6 курс / Судебная медицина / Cудебно_медицинская_травматология_руководство_под_ред_Громова_А

вопрос: произошло ли свободное падение тела или ему пред­ варительно было придано дополнительное ускорение (напри­ мер, выталкивание или выбрасывание, прыжок). От разреше­ ния этого вопроса во многом зависит выяснение обстоятельств происшествия. Свободное падение, т. е. падение без приданно­ го телу ускорения, обычно наблюдается при несчастных слу­ чаях. Падение с первоначально приданным телу ускорением чаще имеет место в случаях самоубийства или убийства.

Падение на ноги. При падении на ноги образуется ряд ха­ рактерных повреждений. Так, нередко при этом возникает кольцевидный перелом основания черепа вокруг большого за­ тылочного отверстия вследствие надвигания черепа на позво­ ночник. При таком переломе повреждаются мозговые оболоч­ ки и отмечается ушиб — размозжение основания мозга.

Вследствие удара и сотрясения тела по длине ломаются бо­ лее укрытые, менее подвижные ребра (I и II у мест их при­ крепления к грудине) и нередко XI — XII ребра, фиксирован­ ные в одной точке; возникают кровоизлияния в корни легких, в клетчатку средостения, ушибы легочной ткани. Последние морфологически проявляются подплевральными или внутри­ тканевыми кровоизлияниями в сочетании с интерстициальнои эмфиземой. Иногда встречаются отрывы легких, причем ле­ гочные сосуды вследствие большей эластичности повреждают­ ся реже, чем бронхи.

Повреждения органов брюшной полости, как правило, об­ ширные. Наиболее часто травмируются печень, селезенка и почки. Величина и масса печени, непосредственное ее прилега­ ние на большом протяжении к нижним ребрам и брюшной стенке, крепкий связочный аппарат, значительно превосходя­ щий прочность на разрыве паренхимы печени, и другие осо­ бенности способствуют частому и значительному ее травми­ рованию. В результате резкого смещения печени при прямом или непрямом воздействии силы происходят растяжение и раз­ рывы связок. Чаще наблюдаются кровоизлияния в местах пе­ рехода связки в капсулу печени, реже — надрывы или отрывы участка капсулы с прилежащим слоем паренхимы. Имеется определенная закономерность между числом поврежденных связок и направлением воздействовавшей силы. Следствием общего сотрясения тела являются множественные кровоизли­ яния и разрывы паренхимы печени. Кровоизлияния локали­ зуются в глубине и под капсулой печени. Разрывы часто по­ верхностные, щелевидные, местами по их краям отмечается незначительная отслойка капсулы. Множественные разрывы больше выражены на диафрагмальной поверхности правой доли. Селезенка, скрытая в левом подреберье, хорошо защи­ щена от прямого воздействия силы, но ограниченная ее подвижность, полнокровие и непрочная капсула объясняют сравнительную частоту разрывов печени. Они сопровождают-

311

ся кровоизлияниями под капсулу и в паренхиму. Иногда на­ блюдается размозжение и отрыв селезенки. Разрывы желудка и кишечника редки и обычно сочетаются с повреждениями других органов. Обширность разрывов зависит от степени за­ полнения желудочно-кишечного тракта содержимым. Чаще наблюдаются кровоизлияния под серозную оболочку кишечни­ ка и в ткань брыжейки. Наряду с ними встречаются обширные забрюшинные гематомы. Повреждения почек характеризуют­ ся множественными кровоизлияниями, разрывами ткани и кровоизлиянием в околопочечную клетчатку с одной или обе­ их сторон. Мочевой пузырь разрывается редко.

Наблюдаются симметричные переломы пяточных и таран­ ных костей, переломы костей голени и бедер. При этом отмеча­ ется смещение по длине костных отломков длинных трубчатых костей, возможно, с внедрением одного отломка в другой. Мо­ гут встретиться спиралевидные переломы бедренных и берцо­ вых костей. Для исследования переломов и установления их механизма необходимо тщательно освободить места перело­ мов от мягких тканей.

Часто встречаются непрямые компрессионные и сагитталь­ ные переломы тел позвонков, а также разрывы сочленений таза (лонного и крестцово-подвздошных).

Определенное диагностическое значение может иметь изу­ чение особенностей повреждений крупных сосудов и околосо­ судистых кровоизлияний в нижних конечностях. Эти повреж­ дения можно разделить на две группы: контактные — от не­ посредственного сдавления сосудов при ударе о грунт, и непрямые — от перерастяжения сосудов. В результате сдавле­ ния и смещения тканей сосуды на некотором протяжении от­ деляются от окружающих тканей. Наблюдаются размозжение околососудистой клетчатки, разрывы оболочек, расслоение и закручивание в просвет сосуда краев разрыва. Повреждения, которые возникают в результате перерастяжения сосудов, имеют вид поперечных или косых разрывов интимы с ровными краями без расслаивания последних. Кровоизлияния в около­ сосудистой клетчатке ограниченные и в основном располага­ ются между артерией и одноименной веной. Эти повреждения встречаются в тех местах, где сосуды подвергаются перерас­ тяжению вследствие переразгибания в суставах (под паховой складкой, в устье глубокой бедренной артерии, в отводящем канале и др.)> причем здесь чаще повреждается артерия, чем вена, что объясняется большей прочностью вен на разрыв.

Степень повреждения оболочек сосудов и выраженность околососудистых кровоизлияний зависят главным образом от силы воздействия, а следовательно, и от высоты падения по­ страдавшего. При падении с высоты 10—15 м и более разрывы бывают не только множественными, но и обширными и прони­ кают в толщу рыхлого слоя адвентициальной оболочки. Наи-

312

большие повреждения крупных сосудов встречаются при паде­ нии пострадавших на ноги.

При падении на ноги и последующем ударе передней по­ верхностью туловища наблюдаются ушибленные раны, ссади­ ны, гематомы лица и груди, переломы костей лицевого скеле­ та, ушибы и переломы гортани, непрямые переломы ребер ио передней поверхности, ключиц, разрывы сердца, паренхима­ тозных органов брюшной полости, переломы костей таза, поз­ воночника, костей предплечья. При исследовании поврежде­ ний мягких тканей следует обращать внимание на характер включений и наложений в них (грязь, песок, трава и др.). Это позволяет уточнить особенности грунта, на который упало те­ ло. Для более точной характеристики включений и наложений необходимо пользоваться лупой, стереомикроскопом, а в не­ которых случаях направлять образцы на лабораторное иссле­ дование. Ушибы и переломы гортани возникают в результате прямого насилия. При ударах передней поверхностью шеи о тупые твердые предметы могут наблюдаться односторонние или двусторонние переломы рожков или пластинок щитовид­ ного хряща, а также переломы рожков подъязычной кости на протяжении и по уровню сочленения с ее телом. Локальные разрывы легких и сердца причиняются, как правило, отлом­ ками ребер и грудины, причем разрывы сердца преоблада­ ют на правой его половине вследствие большей тонкости стенок.

Если вслед за падением на ноги имел место последующий удар о грунт задней или боковой поверхностью туловища, то также образуются дополнительные повреждения. Они весьма многообразны. В результате падения на спину возникают множественные прямые переломы ребер на задней поверхно­ сти грудной клетки, повреждения органов брюшной полости, а также сочетанные переломы позвоночника, лопаток и костей таза. При ударе боковой поверхностью туловища повреждения органов и костей в большей степени выражены на стороне удара.

Падение на голову. При ударе о грунт на внутренней по­ верхности мягких тканей головы отмечаются обширные, «тол­ стые» кровоизлияния, нередко с разрывом или размозжением тканей. Наблюдается многооскольчатый перелом свода и осно­ вания черепа, причем линии переломов проследить трудно, а иногда невозможно (рис. 93). Костные отломки частично вы­ ступают из раны наружу, частично внедрены в разрушенное мозговое вещество. При наличии нескольких ран между ними видны кожные «мостики». Характерны открытые переломы нижней челюсти на протяжении зубного ряда. При падении с большой высоты может наблюдаться раздробление верхней челюсти и вклинивание ее в полость черепа, а также почти полное выпадение вещества мозга.

313

Рис. 93. Многооскольчатые переломы костей черепа.

Переломы шейных позвонков, разрывы связок между ними, частичный или полный перерыв спинного мозга образуются по механизмам компрессии, резкого сгибания или переразгиба­ ния позвоночника. В связи с этим важно послойное исследо­ вание мягких тканей шеи и затылочной области, а также свя­ зочного аппарата с обязательным исследованием позвоночни­ ка и спинного мозга.

Переломы ребер и рукоятки грудины возникают вследствие инерции движения туловища при встрече с преградой. Перело­ мы грудины наблюдаются чаще на границе рукоятки и тела и возникают от непрямого действия силы при падении на голову. Это объясняется анатомическими особенностями сочленения тела и рукоятки, образующего тупой угол, открытый в сторону грудной полости. При таком механизме травмы расхождение отломков выражено на наружной поверхности и может быть незаметно с внутренней стороны где, как правило, имеется уз­ кая трещина. При переломах грудины от прямого действия силы наблюдается противоположное явление.

Падение на туловище. При падении на туловище наблюда­ ется несоответствие между степенью выраженности наружных и внутренних повреждений. При относительно небольших на­ ружных повреждениях в виде ссадин, кровоподтеков и неболь­ ших ран отмечаются множественные разрывы внутренних ор­ ганов, переломы костей, массивные кровоизлияния. Известны случаи, когда при обширных разрушениях внутренних органов

314

Рис. 94. Отпечаток узора ткани белья.

на коже повреждения отсутствовали. Это объясняется значи­ тельной эластичностью и прочностью кожи на разрыв (см. гла­ ву VIII). Кроме того, защитную роль играет одежда а также влияют свойства поверхности соударения (например, мягкий грунт). При падении на ровную поверхность на коже иногда отмечается отпечаток узора ткани белья (рис. 94). В некото­ рых случаях на коже удается найти оттиск той поверхности, на которую упало тело, например отпечаток мостовой, решет­ ки колодца и т. п. Более часто на поверхности соударения об­ разуются малохарактерные ссадины и раны. Но иногда они весьма обширные вследствие того, что упавшее тело несколько смещается в сторону.

Переломы ребер, как правило, множественные, двусторон­ ние, по нескольким анатомическим линиям, часть из них пря­ мые, часть —непрямые. В возникновении переломов играют роль как сила инерции движения тела, так и сам удар тулови­ щем о грунт. Грудина ломается главным образом в результате прямого воздействия силы. При этом на коже могут возникать различные кровоподтеки, а в подкожной клетчатке и мышцах массивные кровоизлияния. Если имело место чрезмерное сги­ бание туловища вперед, то повреждения грудины комбиниру­ ются с переломами позвоночника. Переразгибание туловища или, напротив, значительное его сгибание в момент соударения является основным механизмом образования непрямых пере­ ломов грудины. Переломы лопаток, как правило, возникают при ударе спиной о грунт. При этом ломается тело, ость или клювовидный отросток. Ключицы могут повреждаться от уда­ ра областью плечевого сустава.

В момент соударения в результате прямого воздействия си­ лы образуются переломы костей таза, нередко оскольчатые (поперечный перелом подвздошной кости, одной лобковой

315

кости, реже седалищной, перелом стенок вертлужнои впадины, возможно, с центральным вывихом бедра и др.)- Разрывы лон­ ного сочленения чаще отмечаются при падении на спину.

Для суждения о поверхности туловища, на которую упал че­ ловек, используют, помимо особенностей морфологии повреж­ дений, следы внедрения и наложений грунта на одежде и теле.

Повреждения от ударов о препятствия на пути падения.

Повреждения этой группы требуют особого внимания. Их не­ обходимо дифференцировать с повреждениями, которые могут быть причинены до падения человека с высоты, а также от воздействия предметов, выступающих на поверхности грунта. Кроме того, необходимо учитывать, что при задевании во вре­ мя падения выступающих предметов тело может изменять траекторию своего полета. Это важно для решения вопроса, мог ли упавший оказаться на том или другом расстоянии от основания здания. Только тщательное судебно-медицинское исследование трупа и ознакомление с местом происшествия помогают разрешить этот вопрос.

Характер повреждений от встречных на пути падения пред­ метов во многом зависит от конструкции этих предметов, ско­ рости падения тела и области удара (ударов). Среди этих повреждений преобладают ссадины, кровоподтеки, ушиблен­ ные раны, гематомы мягких тканей, переломы длинных труб­ чатых костей конечностей. Переломы, как правило, единичные, ограниченные, иногда оскольчатые. Среди них возможны от­ крытые переломы, причем они нередко располагаются вдали от поверхности соударения тела с грунтом. При ударе о высту­ пающие части зданий (карнизы, строительные леса и др.) мо­ гут образоваться обширные осаднения в виде параллельных сливающихся царапин (рис. 95). Кожные раны в подобных случаях встречаются нечасто; для них характерна отслойка одного из краев в виде лоскута. Важно бывает осмотреть ука­ занные части здания для выявления на них крови, волос, час­ тиц органов и тканей, обрывков одежды и др.

Дифференциальный диагноз. В типичных случаях диагнос­ тика падения тела с высоты по характеру и локализации по­ вреждений возможна и имеет для этого достаточно опорных пунктов. Однако следует помнить, что иногда сходные повреж­ дения могут наблюдаться при автомобильной травме. При па­ дении с высоты наружные повреждения обычно располагают­ ся на одной стороне тела соответственно области или поверх­ ности удара. При автомобильной травме они часто локализу­ ются на двух сторонах тела (на поверхностях соударения с частями автомашины и грунтом) и выражены в большей сте­ пени. Кроме того, при автомобильной травме возможно обнару­ жить специфичные и характерные повреждения (см. главу XI).

В случаях падения с высоты могут возникать раны на воло­ систой части головы, однако более двух ран обычно не бывает.

316

Рис. 95. Обширные осаднения в виде параллельных сливающихся царапин от воздействия выступающих частей здания.

Наличие ушибленных ран в противоположных областях (на­ пример, в затылочной и лобковой) исключает падение. Следу­ ет напомнить, что раны различной локализации могут возни­ кать от воздействия отломков костей черепа, но они не будут иметь признаков ушибленных ран. Против падения с высоты говорит также наличие на голове нескольких ран, особенно расположенных параллельно, что может свидетельствовать о возможном нанесении их посторонней рукой до падения или сбрасывания тела. Большое значение при этом имеет изучение формы ран, характера загрязнений и включений в них посто­ ронних частиц, а также исследование поверхности и предметов на месте падения.

Террасовидные, дырчатые и небольшие вдавленные перело­ мы свода черепа при целости его основания почти всегда гово­ рят о воздействии предмета с ограниченной ударяющей по­ верхностью. Они не характерны для падения с высоты. Однако в каждом таком случае следует исключить возможность их образования от удара головой при падении о выступающие предметы или части здания (например, угол балкона, подо­ конника и др.).

Решение экспертных вопросов. При проведении экспертизы по поводу падения человека с высоты судебно-медицинский эксперт разрешает как общие вопросы (причина смерти, время ее наступления и др.), так и вопросы специального характера. Например, все ли повреждения на трупе могли возникнуть одновременно при падении и ударе о грунт; имеются ли на тру-

317

ГЛАВА XVI

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ПАДЕНИИ НА ПЛОСКОСТИ

При падении человека на плоскости (с высоты роста) наибо­ лее часто возникает черепно-мозговая травма. Она составля­ ет от 20 до 40% всех травм головы, возникших в результа­ те несчастных случаев (Д. Н. Федоров, 1939; В. А. Яралов, 1949).

Повреждения головы от падения человека навзничь харак­ теризуются многообразием: от небольших кровоподтеков и осаднений кожных покровов в месте удара до обширных ран мягких тканей, переломов костей черепа, разрывов мозговых оболочек, внутричерепных кровоизлияний и ушибов головного мозга. Иногда морфологические проявления такой черепномозговой травмы настолько значительны, что вызывают у спе­ циалистов сомнения в возможности их возникновения при па­ дении человека на плоскости.

Хотя данный вид травмы часто встречается в практике су­ дебно-медицинских экспертов и травматологов, установление происхождения и механизма образования имеющихся повреж­ дений по их особенностям в целом ряде случаев вызывает серьезные затруднения. Это в первую очередь связано с тем, что тяжесть и особенности травмы головы при падении на плоскости зависят от многих причин. К ним относятся: рост, масса, конституциональные особенности человека, характер и жесткость поверхности соударения, наличие или отсутствие предшествующего ускорения (толчок, удар), амортизирующее влияние головного убора и волосяного покрова головы, форма головы и форма поверхности соударения, локализация области соударения, толщина мягких тканей головы, толщина костей свода черепа в различных отделах и в месте соударения, со­ левой состав костей черепа и др.

Перечисленные факторы и различные условия падения обу­ словливают многообразие наружных повреждений, переломов костей свода и основания черепа, а также кровоизлияний в вещество головного мозга и под его оболочки. Эти особенности повреждений следует учитывать при ответе на вопросы, кото­ рые ставятся перед экспертизой органами следствия.

Наиболее сложные вопросы относятся к установлению про­ исхождения и механизма возникновения обнаруженных пов­ реждений: могли ли эти повреждения быть причинены при падении человека на плоскости, исходя из конкретных условий места происшествия, и возникли ли они при самопроизвольном падении пострадавшего навзничь или падению предшествова­ ло какое-то ускорение в результате толчка, удара другим че­ ловеком.

319

При самопроизвольном паде­ нии человека на плоскости точ­ ки соударения обычно локали­ зуются в области наружного затылочного бугра. Это связа­ но с тем, что затылочная об­ ласть, обычно имеющая полу­ сферическую или близкую к ней поверхность, исключает воз­ можность удара о плоскость отделами, расположенными ни­ же наружного затылочного буг­ ра. При самопроизвольном па­ дении на плоскости в случаях падения со склоненной к груди головой сначала в соприкосно­ вение с плоскостью приходит спина, а затем и голова. Сле­ довательно, и в таких случаях область наружного затылочно-

Рис. 96. Особенности перелома при го бугра как наиболее выстуударе областью затылочного бугра. Пающая окажется лежащей в

одной плоскости со спиной и поэтому будет местом соударе­ ния о плоскость. Участки, расположенные ниже затылочного

бугра, могут явиться точкой соударения лишь в случаях рез­ кого уплощения затылочной области, слабо выраженного за­ тылочного бугра, при различных асимметриях затылочной об­ ласти, а также при падении на какой-нибудь выступ, напри­ мер бордюрный камень.

При самопроизвольном падении человека навзничь в случа­ ях соударения областями, расположенными по средней линии головы на уровне затылочного бугра, характер и протяжен­ ность перелома существенно зависят от толщины костного об­ разования, расположенного между крестовидным возвышени­ ем и наружным затылочным бугром. При соударении обла­ стью наружного затылочного бугра линия перелома часто раз­ дваивается, симметрично проходит по левой и правой поло­ вине чешуи затылочной кости в расходящемся направлении к яремным отверстиям, причем если толщина костного образо­ вания затылочный бугор — крестовидное возвышение менее 2 см, то перелом локализуется обычно в пределах задней че­ репной ямки. При большей толщине перелом, как правило, распространяется до турецкого седла, где линии перелома встречаются и могут образовать овальный перелом, сходный с переломом при падении человека на ноги (рис. 96).

Раздвоение линии перелома отмечается нередко и в случаях соударения областью, расположенной по средней линии чешуи

320