6 курс / Судебная медицина / Cудебная_медицина_Руководство_для_врачей_А_А_Матышев,_1998
.pdfОБЩИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ
ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Механические повреждения явля ются результатом воздействия на че ловека различных тел окружающей среды, находящихся в движении. В не которых случаях движется тело чело века, а повреждающий предмет непод вижен или также находится в движе нии.
Взависимости от характера травми рующего механического фактора разли чают повреждения тупыми предметами, орудиями и оружием; повреждения ост рыми предметами, орудиями и оружи ем; повреждения огнестрельным оружи ем. Оружием называют предметы, кото рые специально изготовлены для целей нападения и защиты. К орудиям относят предметы, используемые в процессе тру да и в быту. Все остальные относятся к случайным предметам.
Судебные медики не решают воп рос, были ли повреждения нанесены оружием, орудием или случайным предметом. Поэтому в последние годы получил распространение обобщаю щий термин орудие травмы.
Взависимости от объема травмы врачи-клиницисты подразделяют ме ханические повреждения на следую щие 4 группы:
1)изолированные повреждения (одного участка тела, одного внутрен него органа, одного сегмента опорнодвигателыюго аппарата);
2)множественные повреждения (двух и более органов одной полости или одной функциональной направ ленности, двух и более сегментов опорно-двигательного аппарата);
3) сочетанные повреждения (двух
иболее органов разных полостей или разной функциональной направлен ности, а также внутренних органов в сочетании с травмой опорно-двига тельного аппарата);
4) комбинированные повреждения (от действия двух и более различных по
вреждающих факторов) [Каплан А.В. и др., 1975].
В судебной медицине принято раз личать повреждения с преимущест венно анатомическими или функцио нальными нарушениями.
Повреждения с преимуществен ным нарушением анатомической це лости тканей и органов. В зависимо сти от характера анатомических изме нений различают следующие виды по вреждений: ссадины, кровоподтеки, раны, переломы, вывихи и растяже ния, повреждения внутренних орга нов, размятия (размозжения) и отде ление частей тела.
С с а д и н ы. Поверхностные нару шения целости кожи, захватывающие эпидермис и сосочковый слой дермы, называют ссадинами. Более глубокие повреждения кожи относят к ранам. Не всегда легко отличить глубокую ссадину от поверхностной раны. Иног да это можно сделать лишь после за живления: ссадины не оставляют по сле себя рубца.
Механизм возникновения ссадин разнообразен. Они образуются при ударах, сдавлении, трении различны ми тупыми предметами, при скобля щих движениях лезвий острых пред метов. Острым концом колющих и ко люще-режущих предметов могут быть нанесены царапины — узкие линей ные ссадины.
Ссадины заслуживают серьезного внимания, однако очень часто в меди цинских документах отсутствует описа ние имеющихся у пострадавших сса дин. Между тем судебно-медицинское значение этого вида повреждений вели ко. Прежде всего ссадины — показатель внешнего насилия, как правило, тупы ми предметами. Локализация их ука зывает на место приложения силы, а форма иногда точно отражает травми рующую поверхность предмета (рис. 1). Весьма характерны полулунные ссади ны от ногтей, ссадины от укуса зубами.
Определенная локализация, фор ма и размеры ссадин в некоторых слу чаях помогают установить характер
41
ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
1. Ссадины и кровоподтеки на коже головы (а), причиненные ударом болта (б).
насильственных действий. Так, на пример, для задушения или попыток к задушению харакгерны ссадины от ногтей на шее; при изнасиловании или попытках к изнасилованию — ссадины на внутренних поверхностях бедер.
По ссадинам, возникающим от скользящего по телу предмета, неред ко можно установить направление его движения. В таких случаях наблюдают отслоенный и сдвинутый к одному из краев ссадины эпидермис. Более глу бокие линейные ссадины, идущие па раллельно друг другу, на фоне поверх ностного осаднения кожи, также по могают установить направление дви жения травмирующего предмета или, наоборот, направление движения тела. Это имеет важное значение для восста новления картины происшествия, на пример, в случае падения человека по сле удара автомобилем или другим транспортом.
Немаловажное значение имеют ссадины при установлении давности нанесения повреждений. Для этого ис пользуют данные о процессе заживле ния ссадин, в котором можно разли чать 4 стадии [Тайков А.Ф., 1952]: 1) начальную — обычно продолжается от нескольких часов до одних суток (поверхность ссадины вначале влаж ная, затем подсыхает, она располага
ется ниже уровня неповрежденной ко жи); 2) стадию образования корочки — наступает через 12—24 ч и продолжа ется до 3—4 сут (вначале корочка на ходится на уровне неповрежденной ко жи, а затем приподнимается над ней; микроскопическое изучение показало, что корочка представляет собой в ос новном некротизированное подсох шее дно ссадины, а не только высох шую кровь и лимфу); 3) стадию эпителизации под корочкой (в результате эпителизации, которая начинается с периферии ссадины, края корочки на 4—6-е сутки отслаиваются, а затем на 7—12-е сутки корочка отпадает); 4) стадию следа от ссадины (после от падения корочки на месте ссадины ос тается розовое гладкое пятно, которое на 9—15-й день становится незамет ным).
Приведенные сроки являются средними, процесс заживления ссадин может протекать и быстрее, и медлен нее, в зависимости от их размеров, локализации, инфицирования, состо яния здоровья и возраста пострадав шего и других условий. При прочих равных условиях быстрее заживают ссадины на голове и лице, далее — на туловище и значительно медленнее — на конечностях.
В судебно-медицинской практике приходится дифференцировать при жизненные и посмертные ссадины. Последние представляют собой плот ные подсохшие участки кожи желтого или желто-коричневого цвета, если они располагаются вне зоны трупных пятен. За плотность и цвет их называ ют пергаментными пятнами. В обла сти трупных пятен внешний вид по смертных ссадин напоминает при жизненные. Бесспорными показате лями прижизненности ссадин явля ются признаки заживления. Однако они выражены лишь тогда, когда от момента причинения ссадины до смерти прошло несколько часов. Сса дины, возникшие непосредственно пе ред смертью, не во всех случаях легко отличить от посмертных. К сожале-
42
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ
нию, и микроскопическое исследова ние не всегда помогает решить этот вопрос. На практике большое значе ние придают наличию в области сса дин кровоподтеков, которые сопро
вождают подавляющее |
большинство |
прижизненных повреждений. |
|
К р о в о п о д т е к и . |
В результате |
разрыва кровеносных сосудов и скоп ления крови в коже и подкожной клет чатке образуются видимые кровопод теки. Скопление крови в полостях или межтканевых пространствах называ ют кровоизлиянием или гематомой.
Кровоподтеки легче образуются в тех местах, где под кожей близко располо жены кости и имеется рыхлая жировая клетчатка. Следует иметь в виду, что при патологических состояниях, со провождающихся увеличением лом кости сосудов, кровоподтеки вызыва ются особенно легко.
Кровоподтеки имеют такое же су дебно-медицинское значение, как и сса дины. Они являются показателем на силия — воздействия тупыми предме тами. Локализация кровоподтеков в большинстве случаев указывает на ме сто приложения травмирующей силы. Однако иногда они распространяются и стороны и вниз от места воздействия тупого предмета из-за перемещения крови по рыхлой клетчатке и межфасциальным пространствам. Глубокие кровоподтеки нередко сразу после травмы не видны и появляются на ко же спустя несколько дней, иногда в отдалении от места травмы.
В большинстве случаев кровопод теки имеют неправильную округлую или овальную форму. Иногда они от ражают форму ударяющей поверхно сти предмета. Чаще это наблюдается при внутрикожных и поверхностных подкожных кровоподтеках (рис. 2).
Кровоподтеки со временем меня ют цвет, «цветут». Это связано с пре вращением гемоглобина в излившей ся крови. Свежий кровоподтек имеет синий или сине-багровый цвет («си няк»), который обусловлен восстанов лением гемоглобина из оксигемогло-
2. Кровоподтеки от ударов пряжкой ремня (экс перт Е.Г.Мотовилин).
бииа. Затем появляются зеленый и желтый цвета.
Зеленый цвет зависит от образова ния вердогемохромогена и биливердина, желтый — гемосидерина и били рубина. Прежние представления о том, что кровоподтеки во всех случаях ме няют цвет в определенной последова тельности, оказались несостоятельны ми. Более того, некоторые кровоподтеки не изменяют цвет вплоть до полного рассасывания (большинство кровопод теков под конъюнктивой глаз, под сли зистой оболочкой губ, иногда на шее и других частях тела). Все же в практиче ской экспертной работе цвет кровопод тека может быть использован для ори ентировочного определения давности нанесения повреждения.
Багровый или синий цвет крово подтека выражен интенсивно в первые 1—4 дня, исчезает через 4—10 дней; багровый с присоединением зеленого
43
ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
или желтого цвета отчетливо выражен на 3—8-й день и исчезает к 8—12-му дню; смешанные цвета (багровый с зе леным и желтым) интенсивно выраже ны на 5—9-й день и исчезают на 12—16-й день. Эти сроки приведены по данным Л. С. Свердлова (1950) и отно сятся к небольшим кровоподтекам. Массивные кровоподтеки и гематомы рассасываются неделями и месяцами.
Кровоподтеки являются главным показателем прижизненности по вреждений. Однако нужно иметь в ви ду, что они могут образоваться и в течение некоторого периода после смерти. Отличить их от прижизнен ных не всегда легко. В большинстве случаев прижизненные кровоподтеки расслаивают ткани и содержат свертки крови, тогда как посмертные представ ляют собой пропитывание травмиро ванных тканей жидкой несвернувшейся кровью. О прижизненном проис хождении кровоподтека свидетельст вует также наличие в окружающих тканях травматического отека, эрит роцитов в лимфатических сосудах и регионарных лимфоузлах, устанавли ваемых при микроскопии.
Р а н ы . Повреждение, при котором нарушена целость всей толщины кожи или слизистой оболочки, называется ра ной. Часто при этом повреждаются и подлежащие ткани. Если рана проникает в какую-нибудь полость тела, то ее име1гуют проникающей. Когда раневой ка нал проходит через всю поврежденную часть тела и имеется выходное отверстие — образуется сквозная рана. Сквозными нередко бывают огнестрельные раны, а иногда колотые и колото-резаные. Раны с достаточно длинным раневым кана лом, но не имеющие выходного отвер стия, называют слепыми.
Основной судебно-медицинской классификацией ран является деление их по характеру повреждающего фактора.
I.Раны, причиненные тупыми твердыми предметами: 1) ушибленные; 2) рваные;
3)ушибленно-рваные.
II.Раны, причиненные острыми предмета ми: 1) резаные; 2) колотые; 3) колото-реза ные; 4) рубленые; 5) пиленые.
III. Раны, причиненные огнестрельным оружием (огнестрельные раны): 1) пулевые; 2) дробовые; 3) осколочные.
Эта классификация является опре деляющей при постановке судебно-ме дицинского диагноза ранения. Иногда ставят такие диагнозы, как размозжен ная, лоскутная рана и др. Эти термины не определяют характер повреждаю щего предмета. Так, например, раз мозженная рана может образоваться от воздействия как тупого предмета, так и огнестрельного оружия. Лоскут ная рана может быть причинена ту пым, острым предметом или огне стрельным оружием. Поэтому эти термины не могут быть основными при формулировании диагноза, их можно использовать лишь в качестве дополнительных. Например, рваная лоскутная рана, ушибленная размоз женная рана и т. д.
Раны имеют большое судебно-ме дицинское значение, так как они обла дают высокой степенью информатив ности о характере повреждающего орудия и механизме нанесения по вреждений.
Правильно проведенное изучение раны с применением разнообразных дополнительных методов исследова ния позволяет установить форму, раз меры и другие особенности травмиру ющего предмета, точнее, той его части, которая находилась в непосредствен ном контакте с поврежденной частью тела (рис. 3). На форму и размеры раны значительно влияет степень ее зияния в результате расхождения кра ев, которое зависит от соотношения между длинником раны и направле нием хода основных пучков эластиче ских волокон в дерме, ретракции мышц и даже положения поврежден ной части тела в момент исследова ния. Иногда более полное представле ние об особенностях травмирующего предмета дает изучение раны при сближении ее краев.
Изучение особенностей ран дает эксперту возможность определять ме ханизм травмы, направление движе-
44
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ
ния травмирующего предмета, мини мальное число ударов или движений этим предметом. Локализация ран, их число, глубина, направление движе ния ранящего предмета помогают ре шить вопрос о возможности или не возможности нанесения повреждений собственной рукой покойного.
Постоянным признаком раны яв ляется кровотечение. Направление по теков крови вокруг раны на коже и одежде раненого позволяет решать вопрос о его положении в момент ра нения.
Всудебно-медицинской практике иногда приходится определять время нанесения или давность ран. Делается это на основании исследования степе ни их заживления. В процессе зажив ления ран различают три основных периода.
Впервом периоде в ране развива ются некротические и воспалительные изменения. Однако морфологические признаки некроза можно обнаружить лишь спустя некоторое время после ранения. В мышечной ткани они вы являются микроскопически примерно через 6 ч, в коже и подкожной клетчат ке—через 12—15 ч. Объем тканей, подвергшихся некрозу, обычно увели чивается в течение первых 3 сут за счет расстройства кровообращения в стен ках раны.
Первыми проявлениями воспале ния являются травматический отек и лейкоцитарная инфильтрация. Уже через 1—2 ч в сосудах наблюдается краевое стояние лейкоцитов. В даль нейшем лейкоцитарная инфильтра ция нарастает, к концу суток она ста новится отчетливой. Образуется лей коцитарный вал, отграничивающий инфицированные участки некроза. Ра на очищается путем отторжения не кротических масс.
Второй период заживления харак теризуется развитием пролиферативных процессов на 2—3-й сутки после ранения в виде образования молодой соединительной ткани и пролифера ции покровного эпителия. Этот пери-
3. Раны, ссадины и кровоподтеки на лице и руках (а), нанесенные обухом кухонного топо рика (6).
од заканчивается закрытием раны эпителием. Сроки закрытия разнооб разны. Они определяются характером раны, ее размерами, наличием или от сутствием раневой инфекции, общим состоянием организма. При заживле нии первичным натяжением к 10—15-м суткам раневой дефект эпителизируется и образуется тонкий рубец. За живление вторичным натяжением (через нагноение) длится значительно дольше.
В третьем периоде заживления ра ны происходит формирование рубца. Свежие рубцы, относительно мягкие на ощупь, имеют розовато-синеватую
45
ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
4. Механизм перелома трубчатой кости при сгибании.
окраску. Со временем они бледнеют, становятся плотнее. При микроскопи ческом исследовании можно наблю дать постепенное исчезновение в рубцовой ткани капиллярной сети и кле точных элементов, развитие волокни стой соединительной ткани. На 4—5-й неделе, а нередко спустя 3—6 мес, в рубцовой ткани появляются эластиче ские волокна, количество которых со временем увеличивается. В рубцах давностью до 6 мес соединительная ткань окрашивается по ван Гизону светлее, чем окружающая дерма кожи. Заметные изменения в строении руб цов могут наблюдаться примерно в те чение года. После 8—12 мес рубец из меняется мало и судить о его давности не представляется возможным.
П е р е л о м о м к о с т и называет ся частичное или полное нарушение ее анатомической целости. Одной из раз новидностей перелома является тре щина, когда прилегающие к месту по вреждения поверхности кости не мо гут смещаться. В настоящее время в судебно-медицинской литературе пе релом определяется как разъединение
кости с образованием двух поверхно стей излома, не существовавших ранее и допускающих их смещение относи тельно друг друга по двум или трем степеням свободы.
Переломы костей бывают откры тыми, если они сопровождаются нару шением целости кожи, и закрытыми, когда ее целость в области перелома не нарушена.
По месту образования переломы делятся на прямые (локальные), воз никающие в месте удара или давления травмирующего предмета, и непря мые (конструкционные), образующи еся на некотором отдалении от точки приложения силы.
По характеру переломов костей, особенно с помощью фрактографических исследований, можно устанавли вать вид и механизм травмы, особен ности повреждающего предмета, на правление и силу его воздействия. Ко сти, в силу их малой эластичности, в первую очередь повреждаются в мес тах растяжения костной ткани. На уча стках концентрации сжимающих сил перелом образуется позже, здесь же заметны признаки компрессии кост ной ткани. Края перелома в области растяжения кости относительно ров ные, плотно сопоставляются друг с другом; на месте сжатия — зубчатые, с дефектами костной ткани в виде вы крашивания, скола или отщипа ком пактного вещества. Здесь же могут на блюдаться признаки пластической де формации — «валикообразное вспучи вание» или «желобообразное углубле ние» компактного вещества.
Принято различать следующие ос новные виды деформации костной ткани, приводящие к образованию пе реломов: сгибание, сдавление (сжа тие), сдвиг, скручивание и отрыв.
При сгибании трубчатой кости об разуются характерные поперечнооскольчатые переломы с треугольным (при рассматривании сбоку, в про филь) отломком, обращенным своим основанием к вогнутой стороне кости (рис. 4). Со стороны основания этот
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ
отломок имеет ромбовидную форму. Переломы от сгибания могут быть как прямыми, так и непрямыми.
Сдвиг костной ткани образуется в результате резкого, направленного перпендикулярно к кости, удара. На трубчатых костях образуется попереч ный перелом, а на костных отломках видны множественные трещины, вее рообразно расходящиеся со стороны, противоположной удару. Переломы от сдвига всегда прямые.
Сдавление с большой силой труб чатой кости приводит к образованию раздробленных оскольчатых перело мов (например, при переезде колеса ми рельсового транспорта). Типичные непрямые переломы от сжатия кост ной ткани встречаются на губчатых костях, например, компрессионные переломы тел позвонков при падении с высоты на ноги или ягодицы.
Скручивание — относительно ред кий механизм перелома. Чаще всего такие переломы образуются на костях бедра и голени при прочно фиксиро ванной стопе и резком повороте туло вища, например, у лыжников. Линия перелома имеет винтообразную фор му.
Отрыв — также редкий механизм переломов. При резком мышечном сокращении отрываются костные вы ступы, к которым прикреплены сухо жилия мышц.
Отдельные механизмы переломов костей нередко сочетаются, при этом образуются сложные виды переломов как отдельных костей, так и их комп лексов (черепа, грудной клетки, таза).
Наибольшее судебно-медицинское значение имеют переломы черепа. Сре ди них различают трещины, расхожде ния швов, вдавленные, в частности террасовидные переломы, дырчатые, оскольчатые переломы.
Трещина бывает сквозной или мо жет захватывать только одну из двух пластинок компактного вещества че репных костей. Механизм образова ния трещин различен. Они могуг воз никать от растрескивания кости в ре
зультате вклинения тупого или остро го предмета. При этом, как правило, направление трещин совпадает с на правлением действующих при травме сил (рис. 5). Чем больше сила удара, тем точнее это совпадение. Все же изза неравномерной прочности отдель ных участков кости трещина почти никогда не идет прямолинейно. Тре щина нередко разветвляется, образуя острый угол, который обращен вер шиной в сторону, откуда действовала сила.
Трещина может быть также ре зультатом разрыва кости из-за дефор мации черепа при его сдавлении или ударе. Такая трещина проходит также по направлению действующих сил, но обычно имеет зубчатый, пилообраз ный вид. Наибольшее ее зияние выра жено в средней части, а наименьшее — по концам. Иногда такие трещины об разуются даже на некотором отдале нии от места воздействия внешнего насилия. Так, например, при ударе в область теменных бугров может воз никнуть продольная трещина чешуи затылочной кости [Крюков В.Н., 1971].
Расхождения швов по механизму образования сходны с трещинами и часто сочетаются с последними.
При ударах с относительно не большой силой тупыми предметами с ограниченной поверхностью могут образоваться вдавленные переломы,
представляющие собой углубления в костях черепа, состоящие из костных отломков, которые сохраняют связь как друг с другом, так и с окружающей неповрежденной костью (рис. 6). В не которых случаях костные отломки располагаются в виде ступенек — террасовидный перелом.
Дырчатые переломы возникают при сильных ударах предметами с площадью поперечного сечения не бо лее 9—16 см2 [Райский М.И., 1953]. Иногда такие переломы, особенно в наружной пластинке костей черепа, почти точно соответствуют форме и размерам ударяющей поверхности ту пого предмета или поперечного сече-
47
ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
ния острого орудия. Дырчатые перело мы при огнестрельных ранениях чере па также нередко довольно точно отра жают форму и размеры пули.
Оскольчатые переломы черепа обычно возникают при ударах массив ными тупыми предметами, частями транспорта, при падении с высоты, а также при сдавлении головы тяжелы ми предметами (рис. 7). Оскольчатый перелом может образоваться от мно-
5. Вдавленный перелом теменных костей, рас хождение стреловидного шва и трещина лобной кости от удара тупым предметом со сфериче ской поверхностью.
6. Вдавленный перелом лобной кости. Удар обухом охотничьего топорика.
7. Многооскольчатый перелом черепа, харак терный для сдавления.
Переезд колесом автомобиля.
жественных ударов по голове неболь шим тупым или острым предметом, но в таких случаях обнаруживаются множественные раны мягких покро вов головы, характерные для действия этих предметов.
В ы в и х и и р а с т я ж е н и я . Ре же, чем переломы, в судебно-меди цинской практике наблюдаются выви хи и растяжения. Вывихи обычно воз никают в суставах конечностей в ре-
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ
зультате непрямого действия силы. Так называемые растяжения или, точ нее, надрывы и разрывы связок возни кают изолированно или вместе с вы вихами. Механизмы их образования
сходны с механизмами |
возникнове |
ния вывихов. |
|
П о в р е ж д е н и я |
в н у т р е н |
н и х о р г а н о в могут быть связаны с ранением кожного покрова тела и подлежащих тканей — с проникающи ми ранами. В таких случаях они явля ются частью единого раневого канала
иимеют все характерные признаки воздействия тупых, острых предметов или огнестрельного оружия. Если ко жа остается целой, то возникают за крытые повреждения внутренних ор ганов. К ним относятся кровоизлия ния, отрывы, разрывы и размозжение органов.
Кровоизлияния под капсулу и в па ренхиму внутренних органов встреча ются как самостоятельные поврежде ния или в сочетании с разрывами и размозжениями.
Разрывы внутренних органов чаще возникают непосредственно в месте приложения силы при ударе или сдавлении каким-либо массивным пред метом. Однако они могут образовать ся и при действии сравнительно не больших предметов, таких как палка,
идаже при ударе кулаком, ногой чело века. Нередко разрывы внутренних ор ганов причиняются отломками кос тей. Так, часто наблюдаются разрывы легких отломками ребер, разрывы мо чевого пузыря отломками тазовых ко стей. Повреждения внутренних орга нов могут возникнуть и в результате сотрясения тела, что бывает при транспортной травме и падении с вы соты.
Наиболее часто встречаются раз рывы паренхиматозных органов: пе чени, селезенки, почек.
Реже травмируются полостные ор ганы, особенно если они не заполнены содержимым.
Впрактической экспертной работе иногда возникает необходимость диф
ференцировать травматические раз рывы внутренних органов от так назы ваемых самопроизвольных разрывов. Последние возникают на почве пато логических изменений, которые при макро- и микроскопическом исследо вании в большинстве случаев удается обнаружить.
Чаще всего встречаются самопро извольные разрывы сердца и крупных сосудов.
При непосредственном воздейст вии большой силы, главным образом при сдавлении, возникают поврежде ния с полным разрушением структу ры части или всего органа. Такие по вреждения называются размозжения ми. Обычно это имеет место при пере езде колесами транспорта, при обвалах и т. д.
Легче подвергаются размозжению паренхиматозные органы.
Р а з м я т и е ч а с т е й т е л а воз никает при сдавлении с очень боль шой силой. Размятия отдельных час тей тела или даже всего тела могут наблюдаться при транспортной трав ме, при падении на тело тяжелых предметов, при попадании в движу щиеся механизмы. Размятия характе ризуются значительным размозжением мягких тканей и органов, раздроб лением костей.
Длительное сдавление мягких тка ней, не вызывающее быстрого наступ ления смерти, приводит к развитию симптомокомплекса, который носит название синдрома длительного раз давливания (СДР), или травматиче ского токсикоза. Обычно этот синд ром развивается после длительного пребывания пострадавших под облом ками зданий, под тяжелыми предме тами. Однако иногда даже тяжести собственного тела при длительном не подвижном состоянии достаточно, чтобы вызвать это патологическое яв ление.
Местные изменения при СДР до вольно характерны: мягкие ткани рез ко отечны, частично некротизированы, пропитаны кровью. Общие явле-
49
ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
ния протекают по типу интоксикации с развитием острой почечной недоста точности, причиной которой является закупорка просветов извитых каналь цев миоглобином и рефлекторный спазм кровеносных сосудов коркового слоя почек.
О т д е л е н и е ч а с т е й т е л а и р а з д е л е н и е е г о н а ч а с т и . П р и сильном сдавлении тела твердым ту пым предметом с ограниченной по верхностью, например, колесом рель сового транспорта, нередко происхо дит отделение части тела или разделе ние тела на части. Отделение может быть полным или неполным. В по следнем случае части тела остаются соединенными друг с другом сухожи лиями, размозженными лоскутами кожи, сосудами. Отделение может произойти не только вследствие раз мятая, но и в результате растяжения, например, при попадании частей тела во вращающиеся детали станков, ма шин.
Одним из возможных механизмов отделения частей тела являются отру бы пальцев и частей конечностей ру бящими предметами. Винты самоле тов и кораблей, действующие как ру бящее орудие, вызывают массивные повреждения, вплоть до полного отде ления частей тела и разделения тела на части.
Криминальное разделение трупа на части (расчленение трупа) произ водят для сокрытия преступления. От деления частей тела (отрывы) нередко образуются при взрывах.
По характеру кожной раны, осо бенностям се краев, раневой поверхно сти и повреждениям костей судебномедицинский эксперт имеет возмож ность установить, чем и каким обра зом произошло отделение части тела.
Повреждения с преимущественно функциональными расстройствами. В большинстве случаев повреждения ха рактеризуются выраженными анато мическими изменениями. При этом, как правило, страдает и функция по врежденных органов и целых систем
организма. Однако в экспертной прак тике приходится встречаться с по вреждениями, которые сопровожда ются прежде всего функциональными расстройствами. Морфологических изменений или нет вообще, или они минимальны. К таким повреждениям относят причинение физической бо ли, сотрясение головного мозга, слу чаи смерти от ударов в рефлексоген ные области тела, механическую ас фиксию (последняя рассматривается в гл. 12).
П р и ч и н е н и е б о л и м о ж н о выделять как самостоятельный вид повреждения лишь тогда, когда нет анатомических признаков травмы. В таких случаях эксперт констатирует отсутствие анатомических поврежде ний и определяет, могло ли то или иное насилие, которое устанавливает ся следственным путем, действитель но причинить боль и не оставить мор фологических следов.
С о т р я с е н и е г о л о в н о г о м о з г а является наиболее легким по вреждением мозга и характеризуется сравнительно непродолжительными функциональными нарушениями. Раньше при этом повреждении выде ляли, в зависимости от клинической картины, легкую, среднюю и тяжелую степени, чем затруднялась дифферен циальная диагностика и экспертная оценка сотрясения и ушиба головного мозга.
В настоящее время сотрясение го ловного мозга без подразделения на степени рассматривается как функци ональное повреждение, не сопровож дающееся морфологическими изме нениями. Отсюда трудности судебномедицинской диагностики. Объектив ность таких клинических симптомов, как кратковременная потеря сознания, ретроградная амнезия и однократная рвота, должны критически оценивать ся экспертом.
С м е р т ь о т у д а р о в в р е
ф л е к с о г е н н ы е |
о б л а с т и |
шеи, |
сердца, солнечного |
сплетения |
редко |
встречается в экспертной практике. Ее
50