6 курс / Судебная медицина / Cудебная_медицина_Руководство_для_врачей_А_А_Матышев,_1998
.pdfПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ИЗМЕНЕНИЙ ДАВЛЕНИЯ ГАЗОВ
сердца. Аэротромбы обладают относи тельной стойкостью к гнилостному расплавлению, поэтому их обнаруже ние позволяет в отдельных случаях ставить диагноз даже при наличии не резко выраженных гнилостных изме нений трупа [Лисакович М.В., 1958].
В процессе вскрытия нередко уда ется обнаружить пузырьки газа в под кожной жировой клетчатке, в клетчат ке забрюшинного пространства, саль ника, брыжейки кишки. Ценным ди агностическим признаком является выделение большого количества пени стой крови с поверхности разрезов внутренних органов.
Диагностика декомпрессионной болезни в случаях поздней смерти об легчена наличием соответствующих записей в медицинских документах. Как правило, поздняя смерть связана с развитием тяжелых осложнений, вы званных газовой эмболией сосудов спинного и головного мозга. На вскрытии в таких случаях выявляются очаги размягчения нервной ткани, ча ще в спинном мозге. Поэтому вскры тие спинномозгового канала и иссле дование спинного мозга в случаях поз дней смерти является обязательным. В связи с параличами ног и наруше нием функций тазовых органов обна руживаются атрофия мышц, развитие пролежней, гнойных осложнений.
Причиной баротравмы легких яв ляется резкое повышение (на 80— 120 мм рт. ст.) или, что бывает реже, резкое понижение внутрилегочного давления по сравнению с давлением ок ружающей среды. В большинстве случа ев она возникает при быстром всплы тии на поверхность с небольших глубин (3—10 м) вне зависимости от времени пребывания человека под водой. Чаще баротравма легких возникает при под водных погружениях, но иногда — и при других обстоятельствах: при дыха нии через противогазы, при примене нии аппаратов искусственного дыха ния, наркозных аппаратов и т. п.
При разрыве легочной ткани в ре зультате баротравмы повреждаются
альвеолы, бронхи и кровеносные сосу ды, возникают кровоизлияния в ле гочную ткань, легочное кровотечение. Газ, проникая через разрывы в ткань легкого, приводит к развитию интерстициальной эмфиземы легкого, эм физемы средостения, а затем и под кожной эмфиземы шеи, груди, лица. Разрыв висцеральной плевры сопро вождается образованием пневмото ракса.
Наиболее грозные симптомы воз никают при попадании альвеолярного газа через разорванные легочные сосу ды в левую половину сердца и в боль шой круг кровообращения. В таких случаях тяжесть травмы зависит от локализации эмболов: попадание га зовых пузырьков в венечные артерии сердца может приводить к его быстрой остановке или развитию инфаркта миокарда; эмболия артерий головного мозга нередко сопровождается разви тием коматозного состояния и быст рой смертью.
Диагностика баротравмы легких в случаях быстрого наступления смерти складывается из выявления картины артериальной газовой эмболии и ха рактерных повреждений легких. Так же как и при диагностике декомпрес сионной болезни, вскрытие рекомен дуется начинать с рентгенографии. Типичная рентгенологическая карти на дает возможность до вскрытия оп ределить характер газовой эмболии (артериальная или венозная) и, следо вательно, заранее наметить опреде ленный план исследования трупа. Са мо вскрытие следует начинать с про изводства пробы на пневмоторакс и пробы на газовую эмболию сердца. Однако газа в левой половине сердца иногда обнаружить не удается, так как он или удаляется при работе сердца, или вытесняется из левого желудочка после смерти в результате трупного окоченения миокарда.
При подозрении на смерть от ба ротравмы необходимо попытаться выявить газовую эмболию сосудов го ловного мозга. Нахождение газовых
ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
эмболов в сосудах мягкой мозговой оболочки диагностического значения не имеет, так как воздух попадает туда при вскрытии черепа. В то же время обнаружение газа в капиллярах сосу дистых сплетений боковых желудоч ков головного мозга является досто верным симптомом артериальной га зовой эмболии. Плавательную пробу с сосудистым сплетением можно прово дить у секционного стола.
Изменения легких при баротравме достаточно характерны. Как правило, они несколько увеличены, полностью заполняют плевральные полости. Под висцеральной плеврой хорошо видны кровоизлияния. Для определения на личия и локализации разрывов легоч ной ткани рекомендуется легочно-сер- дечный препарат, извлеченный из трупа, погрузить в воду и под контро лем манометра нагнетать в трахею воздух. Если при повышении давле ния в легких до 80—100 мм вод. ст. начнется выделение пузырьков возду ха, это будет свидетельствовать о раз рыве легочной ткани.
На поверхности разрезов легких мелкие разрывы легочной ткани обычно не видны, однако хорошо раз личимы участки кровоизлияний. Кро воизлияния определяются также по ходу крупных бронхов и сосудов, в слизистой оболочке трахеи и бронхов. В их просветах почти всегда имеется кровь, кровянистая слизь или кровя нистая пена. Во всех случаях следует производить вскрытие полости сред него уха с обеих сторон и придаточных полостей носа, так как баротравма лег ких нередко сочетается с баротравмой этих анатомических образований: кровоизлияния в слизистую оболочку и в просвет полостей средних ушей и придаточных пазух носа, иногда раз рывы барабанных перепонок.
Обжим водолаза —специфиче ская травма, возникающая при умень шении объема воздуха в водолазной рубахе с одновременным понижением давления под жесткими частями ска фандра (под шлемом) по сравнению с
давлением окружающей воды. Тяже лые формы обжима со смертельным исходом возникают при работе в вен тилируемом или инжекторно-регене- ративном водолазном снаряжении при разрыве верхней части водолаз ной рубахи, при разрыве шланга в со четании с неисправностью невозврат ного клапана, при перевертывании во долаза вверх ногами и т. п.
Уменьшение объема воздуха в во долазной рубахе приводит к сдавлению груди водолаза окружающей во дой. Если одновременно понижается давление под шлемом по сравнению с наружным, то шлем превращается как бы в кровососную банку. Это вызывает быстрое перераспределение крови в организме со значительным прили вом ее к голове и шее, что приводит к увеличению их объема, резкому повы шению внутричерепного давления, кровоизлияниям в мягкие ткани голо вы и шеи. Быстро наступает потеря сознания и смерть. В некоторых слу чаях при сильном перепаде давления происходит как бы вдавливание водо лаза в шлем, что сопровождается пере ломами костей черепа, шейного отде ла позвоночника, ключиц, лопаток, ре бер.
Судебно-медицинская диагности ка обжима основывается на весьма ха рактерных признаках, легко определя емых при вскрытии трупа. Уже при наружном осмотре обращает на себя внимание резкое увеличение объема головы и шеи, синюха и одутловатость лица. На лице, чаще у углов рта, иног да имеются небольшие трещины-раз рывы кожи, в слизистых оболочках глаз — обширные кровоизлияния, резко выражен отек век, иногда неко торое выпячивание глазных яблок изза массивных кровоизлияний в клет чатку орбит. Из отверстий носа и на ружных слуховых проходов — потеки крови. Вдоль ключиц наблюдается об ширный горизонтально расположен ный полосовидный кровоподтек — след от давления манишки снаряже ния.
212
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ИЗМЕНЕНИЙ ДАВЛЕНИЯ ГАЗОВ
При внутреннем исследовании трупа выявляется резко выраженный отек и диффузные кровоизлияния в мягких тканях волосистой части голо вы, лица и шеи. Определяется резкое полнокровие и отек вещества головно го мозга и мозговых оболочек. Неред кая находка — кровоизлияния в мяг кую мозговую оболочку и периваскулярные кровоизлияния в мозговом ве ществе.
Повреждения от местного дейст вия высокого давления. Кроме по вреждений, возникающих от общего действия резких перепадов давления, описаны случаи повреждений, в том числе и смертельных, в результате ме стного действия сжатого газа или воз духа при попадании их через естест венные отверстия тела. В случае про никновения такой газовой смеси в ды хательные пути возникает баротравма легких, а при попадании в желудочнокишечный тракт, например, через зад непроходное отверстие, наблюдаются разрывы кишечника.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ИЗМЕНЕНИЯ ПАРЦИАЛЬНЫХ ДАВЛЕНИЙ ГАЗОВ
Среди повреждений, связанных с изменением парциальных давлений газов, входящих в состав дыхательной смеси, наибольшее значение имеет кислородное голодание в связи с его чрезвычайно большой опасностью для жизни человека, а также относительно высокой частотой встречаемости — при пользовании изолирующими ды хательными аппаратами случаи смер ти от кислородного голодания стоят на первом месте.
Кислородное голодание при спу сках под воду наблюдается при несоб людении правил пользования изоли рующими дыхательными аппарата ми, при неисправностях самого аппа рата, при израсходовании запаса кис лорода. Начальной границей, при ко торой уже могут появиться симптомы
кислородного голодания у здорового человека в покое, принято считать паде ние парциального давления кислорода во вдыхаемой газовой смеси ниже 18,5 кПа (141 мм рт. ст.) или пониже ние его содержания ниже 18,5% по объ ему в пересчете на атмосферное давле ние (в воздухе содержится 20,9% кисло рода по объему при парциальном давле нии 21,2 кПа, или 159 мм рт. ст.).
Особенностью острого кислород ного голодания является его своеоб разная «бессимптомность» — отсутст вие четких субъективных ощущений наступления опасного для жизни со стояния. Наоборот, в начальных ста диях кислородного голодания человек переживает состояние своеобразной эйфории, теряется способность кри тической оценки своего состояния, ок ружающей обстановки. При этом во долаз может совершать неадекватные действия, еще более усугубляющие опасность его положения.
При резком падении парциально го давления кислорода (до 8—6,7 кПа, или 60—50 мм рт. ст.) потеря созна ния наступает внезапно, и водолаз, на ходящийся под водой, в таких случаях не имеет возможности для спасения. Такие же формы кислородного голо дания могут наблюдаться при горной, или высотной болезни у нетренирован ных людей, у пассажиров и экипажей самолетов при полетах на больших высотах без кислородного снаряже ния.
Диагностика смерти от кислород ного голодания трудна, так как какихлибо специфических морфологиче ских признаков его не имеется. Поэто му исключительно важное значение приобретает тщательное изучение и анализ всех обстоятельств происшест вия, учет и оценка данных техниче ской экспертизы водолазного снаря жения при исключении всех других возможных в данном случае причин смерти водолаза.
Отравление углекислым газом развивается в тех случаях, когда содер жание его во вдыхаемом воздухе или
213
ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
газовой смеси превышает 3% по объе му. В связи с тем, что токсическое действие углекислого газа обусловле но в основном величиной его парци ального давления, то при одном и том же процентном содержании СОг во вдыхаемой газовой смеси тяжесть от равления будет нарастать с увеличени ем глубины погружения. Наиболее ча стой причиной отравления углекис лым газом при работе в водолазном снаряжении является плохое качество химического поглотителя и регенера тивного вещества, неполное заполне ние ими регенеративных патронов или их полное отсутствие.
Симптомы отравления углекис лым газом (одышка, чувство жара, «биение» в висках и затылке, головная боль, потливость, усиление слюноте чения и др.) достаточно характерны. Опытный водолаз, обнаружив их у се бя, может предпринять необходимые меры для предотвращения дальней шего развития отравления, в том чис ле и подняться на поверхность.
Судебно-медицинская диагности ка отравления углекислым газом, так же как и кислородного голодания, трудна ввиду отсутствия характерных морфологических признаков.
Отравление кислородом наступает при повышении его парциального дав ления во вдыхаемой газовой смеси. Оно может встречаться не только при работе под водой в кислородных аппаратах, но иногда возникает в процессе оказания медицинской помощи водолазу в рекомпрессионной камере, а также в ле чебных учреждениях при длительном проведении больным сеансов оксигено- и особенно оксигенобаротерапии.
Различают легочную и судорож ную формы отравления. В результате длительного дыхания смесью с уме ренно повышенным парциальным давлением кислорода (в пределах 0,03—0,08 МПа) возникает легочная форма отравления; если же его парци альное давление более 0,3 МПа — в те чение короткого времени развивается судорожная форма.
Начальными симптомами легоч ной формы отравления являются за труднение дыхания, боли за грудиной при вдохе, кашель. Далее развивается картина отека, а затем и воспаления легких со всей соответствующей кли нической и рентгенологической симп томатикой.
Стадия предвестников судорожной формы отравления кислородом харак теризуется понижением чувствитель ности и онемением кончиков пальцев рук и ног, иногда и других частей тела, появлением чувства страха, звона в ушах, извращением вкуса и обоняния, ослаблением зрения и слуха. Далее развиваются приступы судорог эпилептиформного характера с потерей сознания. В дальнейшем наступает за медление, а затем остановка дыхания и смерть.
«Наркотическое» действие индиф ферентных газов. Токсическое («нар котическое») действие азота проявля ется при дыхании сжатым воздухом. Начальные симптомы азотного нар коза у человека возникают при давле нии воздуха в 0,4 МПа (4 ата); при давлении 0,9—1 МПа (9—10 ата) боль шинство людей становятся неработо способными — расстраивается коор динация движений, утрачивается ори ентировка в месте и времени, появля ются галлюцинации. В таком состоя нии водолаз может совершать неадек ватные действия (выброс загубника изо рта, быстрое всплытие на поверх ность и т. п.), которые приводят к раз витию тяжелых патологических со стояний и смерти.
При увеличении давления воздуха свыше 1,1 МПа (11 ата) наступает по теря сознания и наркотический сон. Таким образом, тяжесть наркотиче ского действия азота определяется в основном величиной его парциально го давления, и глубину спусков на сжа том воздухе ограничивает азотный «наркоз». Считается, что безопасно до пустимой глубиной погружения водо лаза при дыхании сжатым воздухом является глубина 60 м, хотя некоторые
214
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ИЗМЕНЕНИИ ДАВЛЕНИЯ ГАЗОВ
тренированные люди могут погру жаться до 80 м.
«Наркотическое» действие гелия выражено значительно слабее, чем азота, поэтому он применяется для со здания искусственных газовых сме сей, используемых для глубоководных погружений.
Каких-либо патоморфологических признаков токсического действия ин дифферентных газов не имеется.
ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ВОДОЛАЗНОЙ ТРАВМЫ
Судебно-медицинская экспертиза назначается для определения причи ны смерти водолаза и решения ряда других вопросов, которые можно све сти в следующие группы: 1) вопросы о состоянии здоровья водолаза; 2) воп росы, направленные на установление воздействия на организм водолаза ка ких-либо повреждающих факторов подводного спуска; 3) вопросы, свя занные с установлением на трупе ме ханических повреждений, их характе ра, механизма и прижизненности;
4)установление наличия и концент рации этанола в крови и органах трупа;
5)вопросы о правильности и своевре менности оказанной медицинской по мощи.
Для получения необходимых дан ных для ответа на поставленные воп росы эксперт должен строить свою ра боту в определенной последовательно сти. Основными этапами судебно-ме дицинской экспертизы водолазной травмы могут быть: изучение обстоя тельств происшествия и медицинских документов, ознакомление с результа тами технической экспертизы водо лазного снаряжения, судебно-меди цинское исследование трупа, произ водство дополнительных исследова ний, оформление заключения.
Изучение обстоятельств происше ствия и медицинских документов. В
случаях водолазной травмы эксперт
должен знать задание водолаза; вид во долазного снаряжения, в котором он находился; особенности обеспечения данного спуска; характер действий во долаза непосредственно перед возник новением и в период развития аварий ной ситуации.
Большое значение имеют данные о состоянии здоровья водолаза непос редственно перед спуском и за не сколько дней до него, о его поведении перед спуском и жалобах. Сведения об этом могут быть установлены по запи сям в медицинской книжке, а также по результатам медицинского осмотра водолаза перед погружением.
Ознакомление с результатами технической экспертиза водолазного снаряжения. Особенности устройства и физиологическая характеристика различных образцов водолазного сна ряжения во многом определяют воз можность возникновения конкретного вида водолазной травмы. Поэтому эксперт должен знать, в каком аппара те водолаз спускался под воду. Кроме того, он обязан ознакомиться с ре зультатами технической экспертизы водолазного снаряжения, и, при необ ходимости, получить консультацию по этому вопросу у врача-физиолога аварийно-спасательной службы.
Необходимость ознакомления с данными технической экспертизы вы текает из того, что при некоторых ви дах водолазной травмы какие-либо ха рактерные патоморфологические при знаки отсутствуют, а при других они бывают недостаточно четко выраже ны. В таких случаях судебно-меди цинское заключение может быть дано только после тщательного анализа всех обстоятельств происшествия с обязательным учетом результатов тех нической экспертизы водолазного снаряжения.
Судебно-медицинское исследование трупа в случаях водолазной травмы должно быть проведено до появления гнилостных изменений, которые зна чительно усложняют диагностику декомпрессионной болезни, баротравмы
ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
и других видов водолазного травматиз ма. При далеко зашедшем гнилостном распаде трупа определение причины смерти становится весьма затруднитель ным, а иногда вообще невозможным.
Наружное исследование трупа проводится по общепринятым в су дебной медицине правилам. При ис следовании кожи в первую очередь об ращают внимание на наличие призна ков воздействия резких перепадов об щего давления: увеличение объема го ловы и шеи, синюхи лица, разрывов- кожи у углов рта, кровоизлияний в конъюнктиву, на наличие характерно го кровоподтека в области ключиц (об жим водолаза); подкожной эмфиземы шеи, груди, лица (баротравма); на на личие распространенной подкожной эмфиземы, газовых пузырьков в под кожных венах, мраморность окраски кожи (декомпрессионная болезнь).
При подозрении на смерть от декомпрессионной болезни и баротравмы легких до начала внутреннего исследо вания проводят рентгенографию голо вы и груди трупа в двух проекциях для выявления наличия и локализации га зовых эмболов. В этих же случаях само внутреннее исследование начинают с производства пробы на воздушную эм болию и на пневмоторакс. Обязательно следует вскрыть крупные венозные
стволы, в которых могут быть обнару жены аэротромбы — важный признак декомпрессионной болезни.
Во время исследования головного мозга производят плавательную пробу с сосудистыми сплетениями боковых желудочков. Вскрытие спинномозго вого канала, исследование позвоноч ника и спинного мозга производят при смерти от обжима (поиск механи ческих повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга), а также при поздней смерти от декомп рессионной болезни (выявление оча гов размягчения и дегенерации веще ства спинного мозга).
В ряде случаев результаты вскрытия трупа существенно дополняет произ водство специальных методов исследо вания: гистологического, рентгеноло гического, судебно-химического, ис следования на диатомовый планктон.
Составление заключения. В заклю чении должны быть отражены подроб ные обстоятельства происшествия, дан ные технической экспертизы водолаз ного снаряжения, результаты вскрытия трупа и дополнительных исследований. После исследовательской части должен быть помещен развернутый судебномедицинский диагноз и составлены мо тивированные выводы с ответами на вопросы, интересукяцие следствие.
Глава 18
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ
К ионизирующим излучениям от носятся излучения радиоактивных ве ществ (а-, /3-, у-лучи), возникающие при ядерных реакциях, космическое, рентгеновское и ультрафиолетовое из лучения. Все они обладают особым свойством — вызывать ионизацию ок ружающей среды. Это определяет сходство их биологического действия. Широкое использование в различных областях науки и техники разнообраз-
ных источников ионизирующих излу чений вызвало к жизни своеобразную группу патологических состояний — лучевые повреждения, под которыми понимают патологические изменения в организме, органах и тканях, разви вающиеся в результате воздействия ионизирующего излучения. Среди них наибольшее практическое значе ние имеют лучевая болезнь и лучевые ожоги.
216
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ
96.Острое лучевое поражение головы и лица.
Пострадавший получил в течение 40 мин 11 000 Р. Смерть через 6 лет от абсцесса правой лобной доли головного мозга, осложнившегося разлитым гнойным менингоэнцефалитом. а — голова больного через 2 мес после облучения; атрофия правого глазного яблока, эпиляция бровей и ресниц; б — голова трупа; некроз мягких тканей лба (наблюдение А.К.Гусь-
ковой и МЯ.Чечелашвили).
Возможности поражения разнооб разны: аварии на атомных реакторах, несоблюдение мер предосторожности в обращении с источниками ионизи рующих излучений, при лучевой тера пии, лечении радионуклидами и про ведении экспериментов. Источники ионизирующего излучения могут на ходиться не только вне, но и внутри организма, куда некоторые из них проникают через желудочно-кишеч ный тракт, легкие, неповрежденную кожу. у-Лучи, жесткие рентгеновские лучи и нейтроны, в отличие от а- и /3-частиц, проникают глубоко в ткани и достигают внутренних органов. Они поэтому играют главную роль в воз
никновении и развитии лучевой бо лезни.
Патогенетическое действие про никающей радиации зависит в первую очередь от величины энергии, погло щенной организмом. Одна и та же доза при общем облучении организма мо жет дать тяжелую форму лучевой бо лезни, а при локальном — только мес тную реакцию.
Сущность действия проникающей радиации на организм сводится к про цессу ионизации, которому могут под вергнуться все элементы организма. Без облучения внутренних органов, особенно кишечника, лучевая болезнь не возникает.
Местные поражения — радиаци онные ожоги — могут сопровождаться лучевой болезнью.
При лучевых ожогах (рис.96) обычно с момента облучения до появ ления видимых изменений проходит до 14 дней. При очень больших дозах этот период сокращается до получаса. От термических лучевые ожоги отли-
ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
чаются геморрагиями. Экссудат пузы рей почти не содержит лейкоцитов при наличии большого количества эрит роцитов.
Некроз тканей глубокий, без чет кой демаркации. В стадии заживления ожоговые поверхности значительно инфицированы, в последующем обра зуются грубые рубцы, склонные к изъ язвлениям, или лучевая язва с затяж ным течением и склонностью к реци дивам.
Общее облучение организма вы зывает л у ч е в у ю б о л е з н ь . Луче вой болезнью называют сложный комплекс взаимосвязанных и после довательно развивающихся измене ний в организме, которые закономер но возникают после облучения в дозах, превышающих допустимые, и харак теризуют собой особую реакцию орга низма на действие радиации [Краевский НА., 1957, 1980]. Лучевая бо лезнь бывает острой и хронической. В зависимости от величины поглощен ной дозы, острую лучевую болезнь по тяжести подразделяют на легкую (доза 100—200 рад), средней тяжести (200— 400 рад), тяжелую (400—600 рад) и крайне тяжелую (более 600 рад). Тя желая и крайне тяжелая формы луче вой болезни могут протекать с лучевы ми ожогами, выпадением волос, кото рые встречаются и при лучевой болез ни меньшей тяжести, но при избира тельном переоблучении отдельных участков тела.
При крайне тяжелой форме луче вой болезни смерть может наступить во время облучения от «лучевого шо ка».
При вскрытии трупа в подобных случаях обнаруживаются резко выра женные гемодинамические расстрой ства, наступающие в результате повы шения проницаемости капилляров и выражающиеся в отеке легких, застой ном полнокровии внутренних органов.
Клиническая картина лучевой бо лезни подразделяется на 4 периода: начальный, или период первичной об щей реакции (длящийся до 1—2 сут);
скрытый, или латентный, период ви димого благополучия (длительностью от 15 дней до 5 нед); период разгара, или выраженных клинических прояв лений, и период восстановления или выздоровления.
Взависимости от дозы облучения
иособенностей организма период раз гара продолжается 2—4 нед , а период восстановления — 3—6 мес, затягива ясь иногда до 2—3 лет.
Хроническая лучевая болезнь разви вается при длительном воздействии излучения в малых дозах, а также мо жет явиться исходом перенесенной острой лучевой болезни.
Наиболее характерными патоморфологическими изменениями при смерти от лучевой болезни являются дистрофические изменения в крове творных органах, множественные кро воизлияния, некротические и дистро фические изменения в различных ор ганах и тканях.
Дистрофические изменения в кро ветворных органах выражаются в ап лазии костного мозга, атрофии лим фоузлов и селезенки. Костный мозг на распиле при ранней смерти полно кровный, при поздней (через 1—2 нед после облучения) — бледный, сухой с красноватыми очагами регенерации. Селезенка уменьшена, на разрезе — сухая, серовато-красная. Лимфатиче ские узлы вначале увеличены, полно кровны, а затем опустошены, атрофичны. Микроскопически определя ется распад лимфоцитов в лимфати ческих узлах, миндалинах, селезенке, фолликулах желудочно-кишечного тракта. В костном мозге уже к 3—5-м суткам остается лишь около 10% кле точного состава, а в период разгара — лишь строма и плазматические клет ки. Геморрагии, некрозы и воспали тельные изменения обнаруживаются в носоглотке, слизистой оболочке всего желудочно-кишечного тракта, дыха тельных путей, в легких, надпочечни ках, почках, других органах и клетчат ке. Массивные кровоизлияния в про свет желудка и кишечника, легкие, над-
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
почечники с их разрушением, в мио кард могут иметь решающее танатогенетическое значение.
В паренхиматозных органах на блюдаются резко выраженные де структивные изменения — белковая и жировая дистрофия. В половых желе зах, особенно мужских, возникают ти пичные изменения — прекращение митотического деления и гибель сперматогенного эпителия. В кале, мокро те, рвотных массах обнаруживается кровь.
Обязательным осложнением луче вой болезни является инфекция, про являющаяся чаще всего в виде пнев монии, некротической ангины, сепси са. Инфекционные осложнения обыч но и приводят к смерти.
При лучевой болезни, развиваю щейся в результате попадания в орга низм радиоактивных веществ аэро генным путем, на первый план высту пает поражение легких, при введении их через пищеварительный тракт — кишечника. Наблюдаемые на высоте развития лучевой болезни патоморфологические изменения в органах и
тканях не являются специфичными для поражения проникающей радиа цией. Некоторые заболевания (гемор рагическая ангина, острый лейкоз, чу ма, сибирская язва) могут иногда иметь сходные морфологические из менения. Поэтому при судебно-меди цинском исследовании трупов лиц с подозрением на смерть в результате воздействия проникающей радиации наряду с обычными (гистологиче ским, судебно-химическим, бактерио логическим) методами исследования необходимо обязательно проводить цитологические исследования крови и костного мозга.
До вскрытия необходимо прово дить дозиметрический контроль, при котором определяется степень зара женности радиоактивными вещества ми одежды и кожи трупа. При зараже нии выше допустимых уровней одеж ду и труп подвергают дезактивации перед вскрытием. Если лучевая бо лезнь развилась в результате внутрен него облучения, то обязательно изы мают кусочки органов и тканей для обнаружения радиоактивных веществ.
Глава 19
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ (ОТРАВЛЕНИЯ)
ЯДЫ И ИХ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Химические вещества, с которыми повседневно соприкасается человек, чрезвычайно разнообразны по своему составу и происхождению. Многие из них являются ядовитыми, способны ми при попадании в организм оказы вать на него повреждающее действие и приводить к функциональным и орга ническим нарушениям.
Яд (ядовитое вещество) — поня тие относительное. Одно и то же ве-
щество в одних случаях причиняет вред здоровью, в других оказывается безвредным, а при определенных ус ловиях может использоваться как ле карство. В судебной медицине приня то ядами называть такие вещества, ко торые, попадая в организм извне, уже в малых количествах в силу своих фи зико-химических свойств вызывают расстройство здоровья (отравление), иногда заканчивающееся смертель ным исходом.
Отравления по своему происхож дению могут быть случайными или умышленными . Среди случайных различают бытовые и производствен-
219
ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
ные отравления. Иногда встречаются медицинские отравления, когда боль ным по ошибке вводят большие дозы сильнодействующего вещества или же вместо одного лекарства больной по лучает в тех же дозах более ядовитое вещество. К умышленным относятся отравления-самоубийства (встречаю щиеся довольно часто в экспертной практике) и отравления-убийства.
Классификация ядов. Классифи цировать яды можно по-разному в за висимости от тех задач, которые эта классификация должна решать. Для целей судебно-медицинской экспер тизы деление ядов на отдельные груп пы должно служить решению основ ной задачи — распознаванию отравле ний. Поскольку для этого эксперт ис пользует клинические проявления ин токсикации и морфологические изме нения внутренних органов и тканей, в основу такой классификации должен быть положен клинико-морфологиче- ский принцип. Однако подобное деле ние ядов носит в известной мере ус ловный характер, так как многие из них обладают сложным и многосто ронним действием с преимуществен ным поражением тех или иных орга нов или систем организма.
В зависимости от характера дейст вия на органы и ткани яды можно под разделить на следующие основные группы: 1) едкие яды, вызывающие преимущественно резко выраженные морфологические изменения в месте их приложения; 2) деструктивные яды, вы зывающие дистрофические, некробиотические и некротические изменения ряда органов и тканей, включая место приложения яда; 3) яды, изменяющие гемоглобин крови; 4) яды, не вызываю щие заметных морфологических изме нений органов и тканей, действующие преимущественно на центральную и пе риферическую нервные системы орга низма, нарушая их функции.
При дальнейшем изложении будут рассмотрены только некоторые яды, чаще других встречающиеся в судеб но-медицинской практике.
УСЛОВИЯ ДЕЙСТВИЯ ЯДОВ
Характер и сила действия яда на организм зависят от многих условий. Нередко одно и то же ядовитое веще ство в различных условиях проявляет себя по-разному. Поэтому при прове дении судебно-медицинской экспер тизы необходимо учитывать в каждом конкретном случае не только свойства введенного яда, но и условия, в кото рых происходило его действие. Наибо лее важными из этих условий являют ся физико-химические свойства яда, общее количество введенного яда, его концентрация, темп введения, пути поступления яда в организм, характер превращения яда в организме, общее состояние организма и его особенно сти, обусловливающие индивидуаль ную чувствительность к яду и др.
Химическая структура ядовитых веществ является основным факто ром, определяющим тот или иной ха рактер действия яда на организм чело века. Однако вещества, близкие по своей химической структуре, могут оказывать неодинаковое действие, а совершенно различные по своей при роде яды нередко дают сходную кли ническую картину отравления.
Существенною роль в развитии от равления играет физическое (агрегат ное) состояние яда. Легче и быстрее всего проникают в кровь газообразные и парообразные вещества при их вды хании. Жидкие и твердые раствори мые вещества, принятые внутрь, по ступают в кровь только после всасыва ния через слизистые оболочки, при чем вещества, принятые в виде по рошка, таблеток, действуют медлен нее, чем их растворы. Нерастворимые вещества не всасываются и, как прави ло, не вызывают отравления. Напол нение желудка пищей затрудняет вса сывание яда и тем самым способству ет более постепенному развитию от равления и некоторому снижению токсического действия яда. Имеет зна чение характер пищи. Белковая пища препятствует всасыванию солей тяже-
220