6 курс / Судебная медицина / Cудебная_медицина_Руководство_для_врачей_А_А_Матышев,_1998

лых металлов, жирная пища замедля­ ет всасывание этанола, кислая реакция пищевых масс способствует всасыва­ нию цианидов, дубильные вещества, содержащиеся в чае, связывают неко­ торые алкалоиды.

Яд оказывает действие, когда он введен в организм в определенных ко­ личествах. Небольшие дозы называ­ ются индифферентными, так как они не вызывают заметных нарушений здоровья. Минимальное количество вещества, вызывающее отравление, называется токсической дозой. Коли­ чество яда, которое может обусловить смертельный исход, составляет смер­ тельную, или летальную, дозу. На ве­ личину этих доз прежде всего влияет химическая природа яда. Так, одна и та же доза 0,5 г является индиффе­ рентной для поваренной соли или гид­ рокарбоната натрия, лечебной — для хинина, анальгина, ацетилсалицило­ вой кислоты, токсической — для кока­ ина и смертельной — для морфина, атропина. Характер действия некото­ рых ядов на организм зависит и от их концентрации в жидкости или во вды­ хаемом воздухе. Существенное значе­ ние имеет также темп введения яда.

Одно и то же количество яда может дать неодинаковый эффект в зависи­ мости от того, с каким веществом при­ нятый яд смешан. Ослабление или да­ же полное прекращение действия яда может произойти в тех случаях, когда сопутствующее вещество образует с ядом нерастворимое соединение или его нейтрализует. Действие яда усили­ вается, если он хорошо растворим в веществе, с которым принят, или если это вещество ускоряет процесс всасы­ вания.

При последовательном или одно­ временном введении ядов в их дейст­ вии может наблюдаться синергизм или антагонизм. Синергизм — усиле­ ние действия одного яда под влиянием другого, причем степень синергизма может быть различной: от простой суммы эффектов каждого яда до зна­ чительного взаимного усиления их

действия (потенцирования). Например, известно, что этанол усиливает снотвор­ ный эффект морфина, барбитуратов; од­ новременный прием анальгина и амидо­ пирина приводит к более выраженному аналгезирующему действию.

Антагонизм — ослабление дейст­ вия одного яда другим за счет проти­ воположного действия, оказываемого на организм (эзерин и атропин), или химического взаимодействия с дру­ гим веществом, приводящим к ослаб­ лению его ядовитых свойств (напри­ мер, цианид калия и глюкоза).

Интенсивность действия яда зави­ сит от путей его поступления в орга­ низм. Яд может быть введен через рот, парентерально (подкожно, внутримы­ шечно, внутривенно), через легкие, неповрежденную кожу и другими спо­ собами.

Наиболее часто яды поступают в организм через рот. Всасываясь из желудка и тонкой кишки (фаза резор­ бции), они попадают в кровь и затем через систему воротной вены в печень, где частично обезвреживаются. Яды, введенные через прямую кишку или влагалище, минуют печеночный барь­ ер и, следовательно, оказывают более выраженное действие при тех же дозах. Быстрее и почти в неизмененном виде ядовитые вещества поступают в кровь при парентеральном введении. Наибо­ лее быстро и интенсивно оказывается общее действие ядов при внутривен­ ном введении, а для газообразных и парообразных веществ — при вдыха­ нии через легкие. Через неповрежден­ ную кожу проникают только те веще­ ства, которые хорошо растворимы в жирах и липоидах, например, тетраэтилсвинец, фенол, анабазина суль­ фат, гидразин и некоторые другие. При этом имеет большое значение длительность контакта и площадь со­ прикосновения кожи <? ядовитым ве­ ществом.

Находясь в организме, ядовитые вещества под влиянием ферментов и других биологически активных ве­ ществ подвергаются химическим пре-

вращениям (окислению, восстановле­ нию, гидролизу и др.) с образованием чаще всего безвредных соединений. В других случаях образуются промежу­ точные продукты, обладающие более выраженными токсическими свойст­ вами (ацетальдегид, щавелевая кисло­ та, формальдегид соответственно — при отравлении этанолом, этиленгликолем, метанолом). Одним из путей превращения ядовитых веществ в ор­ ганизме является образование свобод­ ных радикалов, обладающих способ­ ностью повреждать внутриклеточные мембраны с последующей гибелью клеток. Как правило, некоторая часть яда выводится из организма в неизме­ ненном виде.

Выделение ядов (фаза элимина­ ции) может происходить различными путями: через почки, легкие, печень, слизистые оболочки, с секретом желе­ зы при внешней секреции. Чаще всего ядовитые вещества и продукты их пре­ вращения, в основном растворимые в воде, выделяются почками. Канальцевый эпителий при этом подвергается дистрофическим, а иногда и некроти­ ческим изменениям (отравление дихлоридом ртути, этиленгликолем), что может обусловить недостаточность выделительной функции почек.

Соли тяжелых металлов частично выделяются через слизистую оболоч­ ку толстой кишки, в которой могут возникать воспалительные и некроти­ ческие изменения (сулемовый колит). Летучие вещества (алкоголь, эфирные масла, синильная кислота и др.), вы­ деляясь через легкие, сообщают выды­ хаемому воздуху свойственный им за­ пах. Печень вместе с желчью выделяет эфирные масла, наркотики, некоторые алкалоиды.

Ряд веществ при повторных введе­ ниях обладают кумулятивным дейст­ вием, т. е. способностью накапливать­ ся в тканях и органах, вызывая более выраженное повреждающее действие.

К индивидуальным особенностям,

влияющим на выраженность симпто­ мов отравления, могут быть отнесены:

пол, возраст, состояние здоровья, по­ вышенная чувствительность организ­ ма и индивидуальная непереноси­ мость некоторых ядов.

Считается, что женщины в общем более чувствительны к ядам. Беремен­ ность и менструальный период пони­ жают сопротивляемость организма к действию ядов.

Чувствительность к ядам зависит также от возраста. Отравления у детей наступают при значительно меньших дозах ядовитых веществ. Это связано не только с меньшей массой тела, но и в значительной мере качественно иной реакцией на большинство ядов, обусловленной особенностями цент­ ральной нервной системы и недоста­ точным еще развитием защитных свойств организма ребенка.

Заболевания сердца, печени, по­ чек, сопровождающиеся нарушением детоксикационной и выделительной функций организма, могут обусло­ вить повышение чувствительности людей к ядам, более тяжелое течение отравления, а также наступление смерти даже от нетоксических доз яда.

В лечебной практике встречаются случаи индивидуальной генетически обусловленной непереносимости ле­ карств (идиосинкразии) или аллерги­ ческой реакции, когда введение лекар­ ственного вещества в обычных и даже малых количествах может вызвать тя­ желое состояние с быстрым наступле­ нием смерти. Такая медикаментозная аллергия наблюдается на многие ле­ карственные вещества: антибиотики, сульфаниламиды, ацетилсалицило­ вую кислоту, амидопирин, димедрол, новокаин и др. В практической работе нередко бывает трудно разграничить отравление большими дозами яда, ал­ лергию и идиосинкразию.

При длительном и частом приеме некоторых ядов может наблюдаться привыкание к ним. Организм посте­ пенно начинает переносить токсиче­ ские и даже заведомо смертельные до­ зы. Возможность привыкания сущест­ вует, очевидно, в отношении многих

ядовитых веществ, однако чаще всего это наблюдается при приеме мышья­ ка, снотворных, обезболивающих, мо­ чегонных, гипотензивных средств.

В основе привыкания лежит зна­ чительное увеличение активности ферментов, участвующих в разруше­ нии вводимого яда, возможно проис­ ходит синтез специальных, так назы­ ваемых индуцированных ферментов. Вследствие относительно малой спе­ цифичности инактивирующих фер­ ментных систем, нередко наблюдается так называемое перекрестное привы­ кание, когда длительный прием одно­ го яда вызывает ускоренное разруше­ ние других ядов, близких по токсиче­ скому действию. Например, привыка­ ние к одному виду снотворного может распространиться на всю группу снот­ ворных веществ, независимо от их хи­ мической природы.

Разновидностью привыкания яв­ ляется болезненное влечение к некото­ рым веществам — так называемое при­ страстие. В основе его лежит способ­ ность отдельных веществ оказывать воздействие на высшую нервную дея­ тельность, например, вызывать при­ ятное возбуждение (эйфорию) или ус­ покоение. Желание повторно воспро­ извести это состояние постепенно ста­ новится непреодолимым, и человек превращается в наркомана. Наркома­ нией называют злоупотребление теми веществами, которые включены в спи­ сок наркотических средств (наркоти­ ческих веществ и наркотических ле­ карственных средств, в том числе син­ тетических и природных). Этот список составляется Постоянным комитетом по контролю наркотиков при Минзд­ раве РФ и периодически пересматри­ вается и дополняется. Пристрастие к другим веществам, не включенным в указанный список (лекарственным препаратам, парам бензина, ацетона, различных средств бытовой химии), называют токсикоманией.

В настоящее время известно боль­ шое число веществ, способных вызы­ вать пристрастие. К их числу относят­

ся: морфин, героин, текодин, омнопон, промедол, снотворные — барби­ тураты (нембутал, барбамил и др.) и небарбитурового ряда (нитрозепам, бромурал), транквилизаторы (сибазон, нозепам, элениум и др.), а также растительные препараты — опий, пре­ параты индийской конопли (гашиш, марихуана, анаша) и др.

Внезапное лишение наркомана привычного для него возбуждающего или успокоительного вещества вызы­ вает особое состояние организма, так называемую абстиненцию (синдром воздержания). Абстиненция сопро­ вождается тяжелым расстройством функций центральной нервной систе­ мы, а также дыхания и кровообраще­ ния. Находясь в состоянии абстинен­ ции, наркоман испытывает непреодо­ лимую потребность приема новых доз наркотика и способен совершить лю­ бое преступление с целью получения яда.

ТЕЧЕНИЕ ОТРАВЛЕНИЙ

По своей продолжительности от­ равления могут быть острыми, подострыми и хроническими.

О с т р о е о т р а в л е н и е насту­ пает обычно при однократном приеме токсических или летальных доз. Оно может развиться в течение нескольких минут и быстро закончиться смер­ тельным исходом (синильная кисло­ та, оксид углерода). Однако чаще от­ равление возникает через некоторый промежуток времени после приема яда, длительность которого зависит от характера яда и скорости всасывания его в кровь. Продолжительность ост­ рого отравления обычно составляет несколько часов или суток.

По д о с т р о е о т р а в л е н ие, как

иострое, возникает обычно от одно­ кратного приема яда, но развивается более постепенно и протекает в тече­ ние 1—3 нед. Такое течение отравле­ ния может быть связано с приемом меньших доз яда, замедленным вса-

сыванием или выделением его из ор­ ганизма (дихлорид ртути). В этих слу­ чаях обычно на первый план выступа­ ют изменения, связанные с поражени­ ем отдельных внутренних органов (го­ ловного мозга, печени, почек и др.).

На длительность отравления и вы­ раженность симптомов существенно влияют различные лечебные меро­ приятия, разработанные и успешно применяющиеся в настоящее время в лечебных учреждениях. К их числу от­ носятся: активная детоксикация (ран­ ний гемодиализ, перитонеальный ди­ ализ, гемосорбция и др.), специфиче­ ская антидотная терапия, неспецифи­

связано с неоднократным поступлени­ ем в организм небольших (субтокси­ ческих) доз яда на протяжении дли­ тельного времени. Картина отравле­ ния развивается постепенно, иногда принимает атипичный характер, ими­ тируя некоторые заболевания цент­ ральной нервной системы, органов кровообращения, дыхания (тетраэтилсвинец, ртутьсодержащие ядохи­ микаты). Смерть обычно наступает через несколько недель и даже месяцев после приема ядовитого вещества.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ОТРАВЛЕНИЙ

При подозрении на отравление су­ дебно-медицинский эксперт должен в первую очередь решить, было ли оно в данном случае. Далее необходимо вы­ яснить, какой яд вызвал отравление, каким путем он попал в организм, в какой дозе и в каком виде, явилось ли данное отравление причиной смерти. Наряду с этими основными вопроса­ ми перед экспертом могут быть по­ ставлены и другие, вытекающие из конкретных обстоятельств происше­ ствия.

Диагностика отравлений, закон­ чившихся смертельным исходом, ча­

сто представляет собой сложную и от­ ветственную задачу. Прежде чем отве­ тить на поставленные вопросы, экс­ перт должен собрать и тщательно про­ анализировать все материалы, относя­ щиеся к данному случаю: следствен­ ные данные об обстоятельствах смер­ ти, сведения о наблюдавшихся симп­ томах отравления, данные судебномедицинского исследования трупа, результаты судебно-химического и других лабораторных исследований.

Интересующие эксперта следст­ венные данные могут содержаться в протоколах допроса свидетелей, на­ блюдавших картину отравления, а так­ же в протоколе осмотра места проис­ шествия.

Из материалов дела можно полу­ чить сведения о профессии умершего, об условиях и обстановке, при которых возникло и протекало отравление, о симптомах его, при каких явлениях наступила смерть. Данные о профес­ сии отравившегося или его родствен­ ников и знакомых могут быть исполь­ зованы для выяснения источника полу­ чения яда. Существенное значение для правильной оценки результатов вскрытия трупа и дополнительных ис­ следований имеют сведения о характе­ ре первой помощи, о вводившихся противоядиях, их составе, применяв­ шихся лекарственных средствах. Кро­ ме того, эксперт должен располагать результатами токсикологического анализа промывных вод, полученных при оказании медицинской помощи.

При неизвестных обстоятельствах наступления смерти большое значе­ ние приобретают данные осмотра ме­ ста происшествия. В результате ос­ мотра могут быть выявлены остатки яда на руках, в окружности рта, на одежде трупа или окружающих пред­ метах. Остатки яда иногда обнаружи­ ваются в оставшейся пище, питье, пу­ стой посуде, пузырьках, вскрытых ам­ пулах, в шприце, различного рода упа­ ковках от лекарств. Рвотные массы и выделения (моча, кал), обнаруженные на месте происшествия, могут содер-

жать принятый яд, поэтому они долж­ ны быть собраны в чистую стеклян­ ную посуду и направлены следовате­ лем в судебно-химическую лаборато­ рию.

Если отравившийся был доставлен

влечебное учреждение, то ценные для эксперта данные могут быть получены из истории болезни. Иногда записи в истории болезни оказываются единст­ венным источником сведений об об­ стоятельствах отравления, сообщен­ ных врачу самим пострадавшим. Для диагностики отравления, особенно ядами, не вызывающими заметных морфологических изменений, боль­ шое значение имеют зафиксирован­ ные в истории болезни клинические проявления и динамика развития от­ равления, результаты токсикологиче­ ских анализов, а также сведения о вво­ дившихся лекарственных средствах и проведенных детоксикационных ме­ роприятиях (гемосорбция, перитонеальный диализ и др.).

Большое значение в диагностике отравлений имеет судебно-медицин­ ское исследование трупа. На вскрытии могут быть выявлены признаки, ха­ рактерные для действия определенно­ го яда или группы ядов. Исследование трупа необходимо начинать с тща­ тельного осмотра одежды, на которой могут быть обнаружены остатки жид­ ких и порошкообразных ядов, рвот­ ных масс, а в карманах — склянки, ко­ робочки, различные упаковки с остат­ ками яда. Одежду и обнаруженные в карманах предметы, подозрительные на содержание яда, следует направлять на судебно-химическое исследование.

При наружном исследовании мо­ гут быть получены ценные признаки, указывающие на характер действовав­ шего яда. Прежде всего обращают вни­ мание на трупные пятна, цвет которых при отравлении некоторыми ядами может быть необычным (оксид угле­ рода, синильная кислота и ее препара­ ты, метгемоглобинобразующие яды). Наличие пергаментных пятен на губах

ввиде потеков, иногда следов от брызг

икапель в окружности рта, на груди и руках может свидетельствовать о при­ еме едких ядов (кислоты, щелочи, фе­ нол). Яд может быть введен путем инъекции под кожу или внутримы­ шечно, поэтому необходимо очень тщательно при достаточном освеще­ нии осматривать кожный покров, на котором в таких случаях обнаружива­ ются точечные ранки от уколов иглой шприца. Естественно, должна учиты­ ваться возможность образования та­ ких следов при оказании первой меди­ цинской помощи или в процессе лече­ ния. Не следует забывать и о необхо­ димости морфологической оценки давности таких следов и соответствии их срокам возникновения предполага­ емого отравления.

При внутреннем исследовании об­ ращают внимание на посторонний за­ пах из вскрытых полостей и от внут­ ренних органов трупа (этанол, уксус­ ная кислота, дихлорэтан, ацетон, си­ нильная кислота, ФОС и др.). Необыч­ ный цвет крови и соответствующий оттенок внутренних органов и тканей позволит заподозрить отравление цианидами или ядами крови (оксид углерода, нитраты, анилин, гидразин

идр.). При отравлении едкими ядами обнаруживаются характерные воспа­ лительные и некротические измене­ ния слизистой оболочки языка, глот­ ки, пищевода, желудка, иногда и тон­ кой кишки. Кроме того, некоторые ед­ кие яды изменяют цвет слизистых оболочек за счет характерной окраски самого яда (азотная кислота) или об­ разования производных гемоглобина — кислого или щелочного гематина (ук­ сусная, соляная кислоты, едкие щело­ чи). Тщательный осмотр содержимого желудка и слизистой оболочки, осо­ бенно в глубине ее складок, позволяет иногда обнаружить частицы нерастворившегося яда, кусочки ягод, листьев, клубней. Яды, вызывающие повыше­ ние проницаемости капилляров (этиленгликоль, фосфор, мышьяк и др. ), приводят к образованию множествен­ ных кровоизлияний во внутренних ор-

ганах и тканях. Для диагностики от­ равления многими ядами существен­ ное значение имеет характер измене­ ний в печени и почках.

Описание обнаруженных изменений внут­ ренних органов целесообразно производить по определенной схеме: 1) локализация измене­ ний (название органа); 2) форма, размеры, мас­ са органа; 3) содержимое — количество, характер, цвет, запах; 4) состояние внутренней поверхности полого органа (его слизистой обо­ лочки) — цвет, рельеф, плотность, влажность, блеск, наложения, целость слизистого и подслизистого слоев (наличие эрозий, язв, их ло­ кализация, форма, глубина, состояние краев, дна); 5) состояние органа на разрезе (для па­ ренхиматозных органов) — цвет, кровенапол­ н е н и е , р и с у н о к т к а н и , о т д е л я е м о е с поверхности разреза.

Нередко при отравлениях во внут­ ренних органах каких-либо морфоло­ гических изменений не удается вы­ явить или же они настолько нехарак­ терны, что не позволяют на основании только секционных данных диагно­ стировать отравление. В таких случа­ ях основное значение приобретают су- дебно-химическое, а при необходимо­ сти и другие лабораторные исследова­ ния: гистологическое, микроскопиче­ ское, ботаническое, фармакологиче­ ское, бактериологическое.

Полученные результаты сопостав­ ляют с обстоятельствами дела, при­ жизненными проявлениями отравле­ ния, характером оказания медицин­ ской помощи, данными судебно-ме­ дицинского исследования трупа и только после этого делают окончатель­ ный вывод о наличии отравления и яде, его вызвавшем.

Важное место в диагностике от­ равлений занимает судебно-химиче- ское исследование. В зависимости от конкретного случая этому виду иссле­ дования могут подвергаться кровь, внутренние органы и их содержимое, кусочки тканей трупа (кожа с подкож­ ной клетчаткой, мышцы), промывные воды, выделения организма, а также ос­ татки различных веществ, обнаружен­ ных и изъятых на месте происшествия.

При отравлении, закончившемся смертью, обязательному судебно-хи-

мическому исследованию подверга­ ются внутренние органы трупа с их содержимым и ткани. Это исследова­ ние регламентируется специальными «Правилами производства эксперти­ зы вещественных доказательств в су- дебно-химических отделениях лабо­ раторий бюро судебно-медицинской экспертизы» (приложение 7 к приказу Минздрава РФ № 407 от 10.12.96 г.). В зависимости от предполагаемого яда, послужившего причиной отравления, на судебно-химическое исследование направляют определенные органы, пе­ речень которых предусмотрен указан­ ными «Правилами», а также приложе­ нием 1 к приказу Минздрава РФ № 407 от 10.12.96 г. В принципе целе­ сообразно направлять на исследование органы (и ткани), через которые яд поступил в организм; органы, в кото­ рых яд обычно депонируется, и те ор­ ганы, через которые ядовитое вещест­ во выводится из организма. При подо­ зрении на отравление неизвестным ядом, а также при комбинированных отравлениях необходимо изымать: в банку № 1 — желудок с содержимым; в банку № 2 — по одному метру тонкой и толстой кишки с содержимым из наиболее измененных отделов; в банку № 3 — не менее х /з наиболее полно­ кровных участков печени, желчный пузырь и его содержимое; в банку № 4 — одну почку и всю мочу; в банку № 5 — /s головного мозга; в банку № 6 — не менее 200 мл крови: в банку №7 — селезенку и не менее /* наиболее пол­ нокровных участков легкого. Если по­ дозревается введение яда через влага­ лище и матку, то следует взять эти органы в отдельную банку; при подо­ зрении на подкожное или внутримы­ шечное введение яда берут участок ко­ жи, подкожной клетчатки и прилегаю­ щих мышц из области предполагае­ мого введения.

Положительные или отрицатель­ ные результаты судебно-химического исследования сами по себе еще не яв­ ляются во всех случаях доказательст­ вом наличия или отсутствия отравле-

ния. Обнаружение яда во внутренних органах и тканях трупа может быть связано не только с отравлением, но и с введением с лечебной целью лекар­ ственных препаратов, в результате профессионального контакта с ядом на производстве, а также посмертно, при попадании в труп различных ядо­ витых веществ до, во время или после вскрытия.

Отрицательный результат судеб- но-химического исследования не иск­ лючает возможности наступления смерти от отравления. Это может быть обусловлено рядом причин.

Взатянувшихся случаях отравле­ ний ядовитое вещество до наступле­ ния смерти может быть полностью выведено из организма, некоторые яды за это время подвергаются раз­ личным превращениям, поэтому они или вовсе не обнаруживаются, или оп­ ределяются в виде продуктов распада. Отдельные яды могут разрушаться посмертно в результате процессов гниения.

Сильнодействующие яды, вызы­ вающие смертельные отравления в очень небольших дозах, могут не от­ крываться существующими методами химического анализа из-за незначи­ тельного содержания их в присланных для исследования биологических объ­ ектах.

Отрицательные результаты иногда могут быть связаны также с допущен­ ными нарушениями правил забора, хранения и выбора объекта для судеб- но-химического анализа.

Гистологическое исследование

внутренних органов и тканей при от­ равлениях следует считать обязатель­ ным.

Водних случаях оно позволяет уточнить характер патологических процессов, вызванных действием яда

вместе его приложения (кислоты, ще­ лочи), в других — выявить характер­ ные, иногда специфические измене­ ния для конкретного яда или группы ядов (деструктивные яды, этиленгликоль).

Кроме того, могут быть обнаруже­ ны морфологические признаки забо­ левания, явившегося причиной скоро­ постижной смерти (микроинфаркт, острый миокардит, токсический грипп и др.).

Микроскопическому исследованию

обычно подвергают рвотные массы, содержимое желудка и кишечника, ос­ татки пищи, изъятые с места проис­ шествия с целью обнаружения в них частиц не растворившихся ядов, мел­ ких частей ядовитых растений.

Ботаническое исследование обна­ руженных растительных остатков дает возможность определить их проис­ хождение. Эти остатки могут служить единственным доказательством от­ равления, так как подобные отравле­ ния, как правило, не сопровождаются заметными изменениями во внутрен­ них органах.

Фармакологическое (биологиче­ ское) исследование дополняет судеб- но-химическое в тех случаях, когда химические реакции оказываются недостаточно чувствительными, что­ бы выявить минимальное количест­ ва яда.

Для этого вытяжки из внутренних органов вводят животным, реагирую­ щим на незначительное содержание предполагаемого яда.

Бактериологическое исследование

объектов, взятых при исследовании трупа, производится при подозрении на пищевое отравление.

Судебно-медицинское освидетель­ ствование при отравлениях, закончив­ шихся выздоровлением, проводится для решения вопросов о том, какой яд вызвал отравление, каким путем и в какой дозе он попал в организм.

Степень тяжести последствий от­ равления определяют с учетом «Пра­ вил судебно-медицинской эксперти­ зы тяжести вреда здоровью» (см. гл. 24).

При освидетельствовании боль­ шое значение имеют следственные материалы и данные медицинских до­ кументов.

ОТРАВЛЕНИЯ ЕДКИМИ ЯДАМИ

Едкие яды обладают выраженным местным действием, которое проявля­ ется в виде химического ожога различ­ ной степени — от гиперемии до некро­ за и даже полного разрушения тканей,

скоторыми соприкасается яд. Наряду

сместным, эти яды после всасывания в кровь оказывают общее действие в результате резкого нарушения обмен­ ных процессов. К едким ядам относят­ ся кислоты (минеральные и органиче­ ские), щелочи, фенол, хлоргексидин.

Кислоты. Кислоты оказывают по­ вреждающее действие свободными во­ дородными ионами. Чем выше кон­ центрация кислоты и степень диссо­ циации, тем сильнее ее действие на ткани. Водородные ионы обезвожива­ ют ткани и свертывают белки, что при­ водит к коагуляционному некрозу.

Повреждающее действие кислот зависит также от продолжительности контакта с тканями. При длительном контакте кислота некротизирует глубжележащие ткани, разрушает сосуды и вызывает изменения гемоглобина крови, который превращается в кис­ лый гематин или гематопорфирин. Некротизированные ткани пропиты­ ваются измененной кровью и приоб­ ретают при этом буровато-красный и даже черный цвет. По периферии по­ раженных участков развивается воспа­ ление. После всасывания в кровь кис­ лота вызывает поражение внутренних органов в результате глубокого нару­ шения тканевого обмена, в связи с рез­ ким сдвигом рН среды в кислую сто­ рону.

Органические кислоты диссоции­ руют слабо и свое повреждающее дей­ ствие оказывают главным образом це­ лой молекулой. Они обычно вызыва­ ют более поверхностный некроз с вы­ раженной воспалительной реакцией.

Смертельная доза кислоты зави­ сит от ее концентрации. Считается, что для крепкой серной кислоты она со­ ставляет около 5 мл, азотной — 5— 10 мл, соляной — 10—15 мл, уксусной (в виде эссенции) — 15—20 мл.

При проглатывании крепкой кис­ лоты отмечаются сильные жгучие бо­ ли по ходу пищевода и в области же­ лудка, неукротимая рвота с примесью крови, иногда частиц некротизированной слизистой оболочки. Общее со­ стояние прогрессивно ухудшается, пульс и дыхание учащаются, наблюда­ ется двигательное возбуждение, посте­ пенно нарастает сердечная слабость. В результате раздражения слизистой оболочки гортани кислыми рвотными массами и парами кислоты появляет­ ся кашель, может наступить спазм го­ лосовой щели и отек слизистой обо­ лочки гортани.

В течение первых часов после при­ ема яда смерть наступает от шока, ас­ фиксии или же от внутреннего крово­ течения. Чаще смертельный исход на­ блюдается к концу 1—2-х суток при явлениях тяжелой общей интоксика­ ции. В более поздние сроки смерть может наступить от пневмонии, ост­ рой почечной недостаточности, а так­ же от тяжелых осложнений, связанных с перфорацией пищевода (медиастинит) или желудка (перитонит). В слу­ чаях выживания отравившегося на по­ раженных участках пищевода и желуд­ ка образуются глубокие язвы с после­ дующим рубцеванием, сужением или развитием непроходимости.

При наружном исследовании тру­ па в окружности рта можно обнару­ жить следы химического ожога в виде желтовато-серых или бурых перга­ ментных пятен; переходная кайма губ, слизистая оболочка полости рта в ме­ стах соприкосновения с ядом плотно­ ватая, серого цвета (рис. 97).

раска и уплотнение слизистой оболоч­ ки пищевода, местами отслоение некротизированных участков ее. В же­ лудке обнаруживается буроватая жид­ кость сильно кислой реакции с при­ месью частичек отторгнувшейся сли­ зистой оболочки. Внутренняя поверх­ ность желудка неровная, местами утолщена, уплотнена, в других участ­ ках лишена слизистой оболочки, изъ­ язвлена, интенсивно пропитана изме­ ненным гемоглобином, отчего имеет бурую, иногда почти черную окраску. На отдельных участках может наблю­ даться разрушение всей стенки желуд­ ка с перфорацией ее. В двенадцатипер­ стной и начальном отделе тонкой кишки обычно обнаруживаются вос­ палительные изменения в виде резко­ го набухания, полнокровия слизистой оболочки.

Внутренние органы полнокровны, с выраженными дистрофическими изменениями. В более поздние сроки смерти (на 2—4-е сутки) наблюдаются тяжелые изменения почек (токсиче­ ский некронефроз, рис. 98), печени (деструкция гепатоцитов, жировая ди­ строфия), пневмония, перитонит.

При отравлении а з о т н о й к и с ­ лотой наблюдается желтая или зелено­ вато-желтая окраска пораженных тканей в результате соединения содержащихся в кислоте окислов азота с белками тканей (ксантопротеиновая реакция).

В практике судебно-медицинской экспертизы чаще встречаются отрав­ ления уксус ной к и с л о т о й из-за ее широкого применения в быту. При отравлении уксусной кислотой некротизированные участки слизистой обо­ лочки желудка, иногда и начальной ча­ сти тонкой кишки диффузно пропи­ тываются кислым гематином, отчего она приобретает буро-темно-красную, почти черную окраску. Отравление этой кислотой часто сопровождается аспирацией паров ее и тяжелым пора­ жением легких (токсическая пневмо-

97. Отравление серной кислотой.

Химический ожог в окружности рта.

98. Отравление уксусной кислотой.

Токсический некронефроз.

ния). Общее действие уксусной кисло­ ты связано с ее выраженным гемолизирующим действием. На вскрытии обнаруживается специфический запах от содержимого желудка, в печени — очаги некроза и кровоизлияний, в почках — некроз канальцевого эпите­ лия, гемоглобиновые цилиндры.

Щелочи. Едкие щелочи (едкий натр, едкое кали и др.) оказывают дей-

ствие своими гидроксильными иона­ ми. При местном действии они вызы­ вают разжижение, расплавление белков

собразованием щелочных альбуминатов (колликвационный некроз). Пора­ женные ткани в результате омыления жиров становятся мягкими, набухши­ ми, скользкими на ощупь. Щелочи лег­ ко проникают в глубь тканей, разруша­ ют эритроциты, превращают гемогло­ бин в щелочной гематин. Некротизированные ткани, пропитанные щелочным гематином, приобретают темно-бурый цвет. Общее действие щелочей связано

сразвитием алкалоза и глубокого нару­ шения обмена веществ.

При приеме внутрь едких щелочей ощущается металлический щиплющий вкус во рту, жгучая боль по ходу пище­ вода и в области желудка. Вслед за этим появляются тошнота, рвота буроваты­ ми сильно щелочными массами с клоч­ ками отторгнувшейся слизистой обо­ лочки. При больших дозах яда обычно быстро развивается шоковое состояние, коллапс. Если отравление длится не­ сколько дней, то нередко присоединя­ ются осложнения в виде пневмонии, гнойного медиастинита, перитонита. Выздоровление протекает очень мед­ ленно, часто развиваются рубцовые су­ жения пищевода и желудка.

На вскрытии в случае ранней смерти наблюдается набухание и серо­ ватый, серовато-зеленоватый цвет слизистой оболочки желудка, глотки, пищевода. В желудке — содержимое буроватого цвета с щелочной реак­ цией. Слизистая оболочка его набух­ шая, мутно-серого, зеленовато-серого или темно-бурого цвета, местами от­ слоена, стенка желудка разрыхлена, мягкая, легко рвется. Аналогичные, но менее выраженные изменения могут наблюдаться в двенадцатиперстной и начальном отделе тощей кишки.

Всвязи с аспирацией паров щело­ чи часто наблюдаются набухание и по­ краснение слизистой оболочки горта­ ни, а также пневмонические фокусы в легких. Смертельная доза едких щело­ чей — 15—20 мл.

Г и д р о к с и д а м м о н и я (на­ шатырный спирт) представляет собой слабую щелочь, поэтому местное дей­ ствие его обычно выражено слабо и проявляется главным образом в виде сильного раздражения и воспаления слизистых оболочек желудочно-ки­ шечного тракта. Быстро всасываясь в желудке, гидроксид аммония попадает в кровь и оказывает выраженное общее действие в основном на центральную нервную систему, сопровождающееся возбуждением и последующим ее па­ раличом.

На вскрытии обычно наблюдается отечность и красная окраска слизи­ стой оболочки рта, языка, глотки, пи­ щевода. В желудке — содержимое кро­ вянистого характера с щелочной реак­ цией и запахом аммиака, слизистая оболочка его резко набухшая, яркокрасного цвета, иногда с участками поверхностного некроза. Большая ле­ тучесть гидроксида аммония обуслов­ ливает резкое раздражение верхних дыхательных путей и развитие токси­ ческой пневмонии.

Смертельная доза водного раство­ ра аммиака — 25—30 мл (в виде 25% раствора).

При смертельных отравлениях кислотами и щелочами на судебнохимическое исследование следует изымать желудок, тонкую и толстую кишку с их содержимым, глотку, пи­ щевод, печень, почку, участки кожи со следами действия яда.

Фенол (карболовая кислота) не диссоциирует с образованием водо­ родных ионов и действует на организм целой молекулой. Фенол может про­ никать в организм через пищевари­ тельный тракт, при вдыхании паров, а также через неповрежденную кожу.

Действуя местно, фенол свертыва­ ет белки и обезвоживает ткани, при этом он очень быстро всасывается, оказывая резко выраженное возбужда­ ющее действие на ЦНС с последую­ щим быстрым параличом дыхатель­ ного центра. Прием фенола внутрь со­ провождается сильными болями по