6 курс / Скорая помощь / Руководство_по_скорой_мед_помощи
.pdfсайта покупке и прочтению к рекомендаций списке в Книга com/.https://meduniver
Злокачественные новообразования (C00—C97)
Медицинскую помощь оказывают по синдромам:
1.Болевой синдром: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл в/в или
трамадол (трамал) 5% 2 мл в/в. Наркотические анальгетики применяют при назначении их онкологом и наличии этих
препаратов у самого больного или при наличии выраженного болевого синдрома. Все действия проводятся в соответст-
вии с действующими законодательными актами по работе с наркотическими и психотропными веществами.
2.Тошнота или рвота: метоклопрамид (церукал) 0,5%
2–4 мл в/в.
3.Дыхательная недостаочность: оксигенотерапия, при онкозаболевании легких ГКС — дексаметазон 8–16 мг (0,4%
2–4 мл) в/в.
4.Кровотечение из ЖКТ: оказание помощи по протоколу «Пи- щеводно-желудочно-кишечное кровотечение».
5.ОКН: оказание помощи по протоколу «Острая кишечная непроходимость».
6.Перфорация полого органа: оказание помощи по протоколу
«Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки».
7.Наружные кровотечения: наложение тампонирующей повязки.
8.Острая задержка мочи: если больной не находится в преагональном или агональном состоянии, рассмотреть вопрос о
его госпитализации с целью наложения цистостомы.
9.Судорожный синдром: диазепам (сибазон, реланиум) 0,5%
2–4 мл в/в или мидазолам (дормикум) 0,5% 1–3 мл в/в.
Купирование |
Вопрос о госпита- |
(уменьшение |
лизации решается |
выраженности) |
индивидуально. |
соответствующего |
Госпитализации под- |
синдрома. |
лежат больные при |
|
жизнеугрожающих |
|
осложнениях злока- |
|
чественных образова- |
|
ний (ДН, ЖКК, ОКН, |
|
острая задержка мочи, |
|
перфорации полых |
|
органов и т.д.), если |
|
они не являются ес- |
|
тественным финалом |
|
заболевания. |
|
Противопоказаниями |
|
к госпитализации яв- |
|
ляются преагональное |
|
и агональное состоя- |
|
ние больного. |
|
|
ХИРУРГИЯ |
249 |
|
сайта покупке и прочтению к рекомендаций списке в Книга com/.https://meduniver
|
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП |
250 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Окончание табл. |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
|
3 |
|
|
9. Клиническая смерть в финале онкологического заболевания: |
|
|
|
|
|
реанимационные мероприятия не проводят. |
|
|
|
|
Острый лактационный мастит (N61)
Мастит — воспаление молочной железы.
В 95–99% всех случаев развивается острый лактационный мастит.
Различают негнойные (серозная и инфильтративная) и гнойные (абсцедирующая, флегмонозная, гангренозная) формы. Опорные диагностические признаки: боль, лихорадка, озноб, отек и гиперемия кожи молочной железы, подмышечный лимфаденит.
Дифференциальный диагноз проводят с лактостазом: при лактостазе не бывает отека и гиперемии кожи
железы, не развивается подмышечный лимфаденит, не возникают ознобы, общее самочувствие женщины изменяется мало, после опорожнения железы боль в ней уменьшается,
начинают пальпироваться небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, снижается температура тела.
Рекомендации для больных лактостазом: |
Снижение темпе- |
Вопрос о госпита- |
— при лактостазе кормления не должны быть ограничены |
ратуры тела (до |
лизации больных с |
по продолжительности; при наличии симптомов мастита |
38,0ºС), дезинток- |
серозной формой лак- |
кормления прекращают; |
сикация, коррек- |
тационного мастита |
— эффективный вывод молока (путем кормления, ручного |
ция АД. |
решается индивиду- |
сцеживания молока или сцеживания молокоотсосом) каждые |
|
ально. |
3 часа; |
|
Госпитализации под- |
— во время кормления осторожно массировать болезненные |
|
лежат: |
места молочной железы; |
|
— больные с инфиль- |
— избегать физических нагрузок, работы внаклон; |
|
тративной формой |
|
|
острого мастита; |
сайта покупке и прочтению к рекомендаций списке в Книга com/.https://meduniver
—придание молочной железе возвышенного положения (при помощи хорошо подобранного бюстгальтера);
—применение сухого тепла на пораженную молочную железу.
Негнойные формы
При температуре тела до 37,5°С, удовлетворительном состо-
янии больной, длительности заболевания менее трех суток,
наличии инфильтрата, занимающего не более 1 квадранта
железы медикаментозная терапия чаще всего не требуется.
При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости применения жаропонижающих препаратов решается индивидуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»),
сопутствующих заболеваний, общего состояния больной.
При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол, тайленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь или метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м.
Гнойные формы:
― при температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости
применения жаропонижающих препаратов решается индивидуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), сопутствующих заболеваний, общего состояния больной; ― при температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол,
тайленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь или
метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м;
—обеспечить надежный венозный доступ;
—дезинтоксикационная терапия: раствор Рингера (или его мо-
дификации) 400 мл или реамберин 1,5% 400 мл в/в;
—при септическом шоке — оказание помощи по протоколу
«Септический шок».
—больные с гнойными формами мастита;
—больные с любой формой мастита при рецидивирующем те-
чении;
—больные с любой
формой острого ма-
стита и серьезной сопутствующей патологией (сахарный
диабет, пороки сердца
и др.).
При отказе от госпитализации — актив в ЛПУ.
ХИРУРГИЯ |
251 |
|
Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОКАЗАНИИ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Вруках невежды лекарство — яд и по своему действию может быть
сравнимо с ножом, огнем или светом.
Вруках же людей сведущих оно
уподобляется напитку бессмертия.
«Аюрведа» («Знание жизни») Древняя индийская книга.
AN! В разное время трудности лекарственной терапии имели разный характер. В конце XIX века известный российский фармацевт, автор фундаментального руководства по фармакогнозии, академик Юлий Карлович Трапп (1814–1908), покидая по возрасту кафедру и прощаясь со студентами, произнес: «Друзья мои! Знайте, что все действительно помогающие страждущему человечеству средства могут быть записаны на ногтевом ложе вашего большого пальца»1. Ю.К. Трапп, конечно, сознательно полемически заострил формулировку, но рациональное зерно в его словах, безусловно, было.
Прошло более 100 лет, если врачи прошлого испытывали затруднения от нехватки лекарств, то сейчас говорят о затруднениях в связи с их избытком. Врач СМП не является исключением.
1 Цит. по: Вотчал Б.Е. Очерки клинической фармакологии. М.: Медицина, 1965. 491 с.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Материал этого раздела подготовлен на основании Приказа Минздрава России от 22.01.2016 № 36н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи», а также Стандартов скорой медицинской помощи, утвержденных приказами Минздрава РФ.
Основатель клинической фармакологии в СССР академик Б.Е. Вотчал говорил: «Мы имеем все более безопасную хирургию и все более опасную терапию». Это особенно актуально для экстренной и неотложной терапии. В экстренных ситуациях медицинский работник нередко вынужден применять высокоактивные и потенциально опасные препараты, вмешиваясь в физиологию сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем пожилых или ослабленных пациентов. Агрессивная медикаментозная терапия у таких больных может привести к обратным результатам.
Критерием качества лечения может считаться степень безопасности пациента в ходе этого лечения. Применение лечебных стандартов является мерой повышения качества и безопасности медицинской помощи. Современные стандарты разрабатываются с позиций доказательной медицины, поэтому для назначения каждого лекарственного препарата существуют строго определенные показания.
NB! В ряде случаев врачу СМП приходится отходить от рекомендаций по оказанию экстренной медицинской помощи, однако в этих случаях он должен помнить слова академика АМН СССР Е.М. Тареева: «Всякое непоказанное лекарство есть противопоказанное».
Предложенный читателю материал достаточно сложен, как сложна и рассматриваемая проблема. Показания для применения лекарственных средств приведены только при острых заболеваниях. Внутривенно лекарственные препараты вводят только в разведении и медленно. Исключения ого-
253
Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
254
Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП
вариваются отдельно! Следует учитывать, что противопоказания к применению некоторых препаратов в условиях СМП могут стать относительными.
Авторы надеются, что смогли раскрыть основные вопросы применения лекарственных препаратов на догоспитальном этапе.
Адсорбирующие средства
Адсорбирующие средства — лекарственные препараты, способные поглощать своей поверхностью различные вещества из газов и жидкостей.
Основной эффект адсорбирующих средств — детоксикация.
АКТИВИРОВАННЫЙ УГОЛЬ
Форма выпуска: таблетки по 0,25 и 0,5 г.
Активированный уголь + алюминия оксид
Коммерческое название: энтерумин Форма выпуска: порошок для приготовления суспензии
для приема внутрь в пакетах по 5, 10, 100, 150 г. Активированный уголь — наиболее известный неспеци-
фический сорбент, в организме человека не метаболизируется и выводится в течение 24–48 часов.
ДОСТОИНСТВО1: активированный уголь, смешанный с различными ядами в отношении 10:1, в большинстве случаев за несколько секунд адсорбирует их, по крайней мере, на 90% и нередко не уступает применению рвотных средств и промыванию желудка.
В эксперименте активированный уголь, введенный через 5 минут после отравления, снижал всасывание ядов на 73%, а через 60 минут — на 36%. Поэтому препарат наиболее эффективен в первые 30–60 минут после отравления, но его при-
1 Здесь и далее термин «достоинство» применен для объяснения
тех или иных преимуществ данного препарата перед другими препаратами той же группы при оказании экстренной медицинской помощи.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
менение оправдано и в более поздние сроки, если у пострадавшего имеются признаки отравления.
НЕДОСТАТОК1: по эффективности в несколько раз уступает современным энтеросорбентам (например, лигнину гидролизному).
ПОКАЗАНИЯ:
1.Острые пероральные отравления лекарственными препаратами (β-адреноблокаторы, барбитураты, наркотические средства, салицилаты, сердечные гликозиды, сульфаниламиды, трициклические антидепрессанты, эуфиллин и др.), солями тяжелых металлов, ядовитыми грибами с целью проведения энтеросорбции.
2.Кишечные инфекции.
NB! До настоящего времени крупных токсикологических исследований для определения тех видов отравлений, при которых прием активированного угля может принести пользу, не проводилось.
МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: зондовое промывание желудка заканчивают введением через зонд активированного угля из расчета 1 г на 1 кг веса больного (таким образом, пациенту весом 80 кг требуется 160 табл. по 0,5 г). Для этого активированный уголь предварительно смешивают с вазелиновым маслом (для взрослых 100–150 мл) при этом образуется взвесь активированного угля в масле, которую и вводят через зонд.
Вазелиновое масло не всасывается в ЖКТ (в отличие от растительных масел), препятствует образованию конгломератов из угля в полости желудка с уменьшением площади сорбционной поверхности (что вероятно, если активированный уголь смешивают с водой) и оказывает слабительное действие.
1 Здесь и далее термин «недостаток» применен для объяснений тех или иных недостатков данного препарата перед другими препаратами той же группы при оказании экстренной медицинской помощи.
255
АДСОРБИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
256
Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП
Средняя доза активированного угля на курс лечения у взрослых при острых отравлениях составляет 1 кг. Активированный уголь вводится внутрь по 1–2 г/кг каждые 2–4 часа в течение 3–5 дней. Цель приема такой дозы — заполнить ЖКТ, только в этом случае будет достаточная адсорбция токсического вещества.
NB! Активированный уголь неэффективен при отравлениях кислотами, щелочами, бромидами, синильной кислотой и ее солями, этанолом (1 г препарата связывает 0,3 мл этанола, для связывания 500 мл водки необходимо 600 г активированного угля, т.е. 1200 табл. по 0,5 г), этиленгликолем, инсектицидными фосфорорганическими соединениями (карбофос, хлорофос, дихлофос и др.), железом.
Нежелательно применение активированного угля при химических ожогах ЖКТ (низкая эффективность, затрудняет последующую эндоскопию).
ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: после приема внутрь активированный уголь может провоцировать рвоту, в высоких дозах активированный уголь замедляет перистальтику кишечника.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: язвенные поражения ЖКТ, желудочное кровотечение, кома (при невозможности интубации трахеи и высоким риском аспирации или регургитации желудочного содержимого).
ЛИГНИН ГИДРОЛИЗНЫЙ (от лат. lignum — дерево, древесина)
Коммерческие названия: полифепан, энтегнин.
Форма выпуска: порошок для приема внутрь в пакетах по 50, 100 и 250 г.
Первый лечебный препарат на основе лигнина (порлизан) был создан в 1943 году в Германии Г. Шоллером и Л. Меслером. В 1971 году в Ленинграде был создан медицинский лигнин (полифепан).
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
ДОСТОИНСТВА:
—по сорбционной способности в 5–10 раз может превосходить активированный уголь;
—в отличие от активированного угля не замедляет перистальтику кишечника и не требует применения слабительных;
—обладает высокой сорбционной способностью в отношении микроорганизмов (1 грамм препарата может поглощать и удерживать в своей структуре 7.300.000 бактерий).
ПОКАЗАНИЯ:
1.Пероральные отравления лекарственными средствами (подробнее см. «Активированный уголь»), алкоголем, солями тяжелых металлов, алкалоидами.
2.Кишечные инфекции.
МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: зондовое промывание желудка заканчивают введением через зонд лигнина из расчета 0,5 г на 1 кг веса больного, для этого лигнин предварительно смешивают с вазелиновым маслом (для взрослых 100–150 мл) при этом образуется взвесь лигнина в масле, которую и вводят через зонд.
ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: не установлены. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: язвенные поражения ЖКТ, же-
лудочное кровотечение, кома (при невозможности интубации трахеи и высоким риском аспирации или регургитации желудочного содержимого).
Аналептические средства
и стимуляторы ЦНС
Аналептические средства (от греч. analepticos — восстанавливающий, оживляющий) — группа препаратов, возбуждающих в первую очередь сосудодвигательный и дыхательный центры продолговатого мозга.
Аналептические препараты (кофеин и кордиамин) имеют небольшой диапазон между терапевтическими и токсиче-
257
АНАЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА И СТИМУЛЯТОРЫ ЦНС
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
258
Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП
скими дозами (эти препараты в токсических дозах являются судорожными ядами). В настоящее время в связи с возможностью проведения эффективной вентиляции легких и эффективной коррекции АД эти препараты в условиях СМП используются как вспомогательные средства.
НАШАТЫРНЫЙ СПИРТ
Форма выпуска: 10% раствор во флаконах, салфетки с 2% или 10% раствором аммиака.
Летучее вещество, стимулятор дыхания раздражающего действия. Раздражение слизистой оболочки носа рефлекторно вызывает дыхательные движения.
ПОКАЗАНИЯ:
1.Простой (вазодепрессорный) обморок.
2.Алкогольное опьянение легкой или средней степени тяжести.
МЕТОДИКИ ПРИМЕНЕНИЯ: при обмороке вдыхание паров нашатырного спирта (при ингаляции нашатырный спирт проявляет аналептические свойства); при алкогольном опьянении в качестве рвотного средства 5–10 капель 10% раствора нашатырного спирта в 100 мл воды внутрь.
ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: в неразбавленном виде может вызывать ожоги кожи и слизистых, в случае применения для ингаляции высоких концентраций нашатырного спирта возможна рефлекторная остановка дыхания.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: экзема, дерматит в области носа.
КОФЕИН-БЕНЗОАТ НАТРИЯ
Форма выпуска: 20% раствор в ампулах по 2 мл.
NB! Кофе был открыт более 2000 лет назад пастухами Эфиопии. Кофеин был выделен в 1821 году несколькими химиками, но первая публикация об этом принадлежит немецкому химику-органику
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/