6 курс / Скорая помощь / RUKOVODSTVO_PO_SKOROJ_MEDITsINSKIJ_POMOSchI_DLYa_VRAChEJ_I_FEL_DShEROV

1.

Обеспечить проходимость ВДП, оксигенотерапия (кисло-

Купирование

Все больные подлежат

род 40–50 об%).

боли, восста

госпитализации на

2. Надежная остановка наружного кровотечения.

новление гемо-

носилках, спинальном

3.

Уложить пострадавшего на спину, поднять ноги до угла 70°,

динамики, устра-

щите или иммобили-

опустить головной конец носилок.

нение гипоксии,

зационном матрасе.

4.

Обеспечить надежный венозный доступ.

объективными

При отказе от госпи-

5.

Обезболивание:

критериями этого

тализации — актив

― фентанил 0,005% 2 мл в/в (при сохранении болевого син-

являются: АДсист

через 2 часа, при

дрома повторно в той же дозе через 5 минут) или морфин 1%

более 90 мм рт.

повторном отказе —

1 мл в/в дробно (по 0,3–0,5 мл) или трамадол (трамал) 5%

ст., ЧСС 60—100 в

актив в ЛПУ.

2 мл в/в;

1 минуту, адекват-

― при недостаточном эффекте: пропофол (диприван) по

ное сознание и ды-

схеме в/в или ингаляция закиси азота (в соотношении с кис-

хание, сатурация

лородом 1:1).

более 90%.

1

2

3

I. Фибрилляция желудочков (ФЖ)

Восстановление

Во время проведе-

1. Немедленная электрическая ДФ (если она выполнима):

жизненно важных

ния СЛР обеспечить

нанесение электрического разряда с энергией максимальной

функций: сердеч-

собственную без-

мощности для используемой модели дефибриллятора (энер-

ной деятельности,

опасность!

гия первого разряда у детей должна составлять 4 Дж/кг).

дыхания, созна-

В случае успешной СЛР

2. При невозможности немедленного выполнения электриче-

ния.

обеспечить монито-

ской ДФ:

рирование ЖВФ (АД,

― больного уложить на жесткое (непрогибающееся!) основание;

ЧСС, ЭКГ, сатурация).

― освободить грудную клетку пациента от одежды (с этой

Дальнейшее оказание

целью в ряде случаев одежду можно разрезать ножницами с

помощи по протоколу

закругленными концами по направлению от шеи к лону);

«Постреанимационная

― начать ЗМС с частотой 100–120 компрессий в 1 минуту с

болезнь».

соотношением продолжительности компрессии и декомпрес-

Госпитализируют

сии 1 : 1;

больных после воз-

― обеспечить проходимость ВДП: из полости рта удалить

можной стабилизации

слизь, рвотные массы, инородные тела или зубные протезы

состояния непосредст-

(при их наличии);

венно в отделение ре-

― ввести трубку «Combitube» или ларингеальную маску;

анимации, обеспечив

― начать ИВЛ мешком Ambu.

возможность проведе-

Соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30 : 2.

ния постреанимаци-

Важно! Сделать все возможное для максимально бы-

онных мероприятий

строго проведения электрической ДФ! Оптимально,

в процессе транспор-

если ДФ будет выполнена в первые 2 минуты с момента

тировки в полном

развития ФЖ! После каждой ДФ немедленно проводят

объеме.

ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут, только после этого оце-

Особенности

нивают сердечный ритм!

оформления карты

3. Обеспечивают внутривенный или внутрикостный путь вве-

вызова.

дения лекарственных веществ. У взрослых в случае предпо-

Продолжение табл.

1

2

3

лагаемых трудностей обеспечения венозного доступа обеспе-

В случае отказа от

чивают внутрикостный доступ до попыток катетеризации вены

проведения СЛР в

или параллельно по принципу «что первое».

карте вызова указать

4. Адреналин 0,1% 1 мл вводят каждые 3—5 минут в течение

его причину. Напри-

всей СЛР.

мер:

Важно! Введение воздуховода, проведение ИВЛ и обес-

— СЛР не проводи-

печение пути введения лекарственных средств можно

лась в связи с насту-

отложить на время до 10 минут в пользу проведения

плением смерти на

электрической ДФ! При выполнении каких-либо ма-

фоне цирроза печени,

нипуляций нельзя прерывать ЗМС и ИВЛ более чем на

осложненного деком-

10 секунд!

пенсированной пор-

5. Как можно раньше выполняют ДФ (если это не было сде-

тальной гипертензией

лано) с энергией максимальной мощности для используемой

и печеночной комой,

модели дефибриллятора (энергия первого разряда у детей

в карте вызова должна

должна составлять 4 Дж/кг, второго и последующих разря-

быть сделана запись

дов — 4 Дж/кг, но более 200 Дж):

«Реанимационные

5.1. После первого разряда в течение 2 минут проводят ЗМС

мероприятия не про-

+ ИВЛ и оценивают сердечный ритм, если сохраняется ФЖ

водились в связи с

проводят вторую ДФ с энергией разряда максимальной мощ-

развитием смерти на

ности для используемой модели дефибриллятора (энергия

фоне терминальной

второго и последующих разрядов у детей — 4 Дж/кг);

стадии неизлечи-

5.2. После второго разряда в течение 2 минут выполняют

мого заболевания.

ЗМС + ИВЛ, оценивают сердечныйритм, если сохраняется

В «____» ч. «____»

ФЖ — вводят адреналин и выполняют третью ДФ (энергия

мин. констатирована

разрядов см. п. 5.1);

смерть».

6. Если после трех ДФ сохраняется ФЖ, действуют по общей

— СЛР не проводи-

круговой схеме: ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут оценка

лась в связи с нали-

сердечного ритма лекарственные препараты если ФЖ

чием трупных пятен и

сохраняется ДФ (энергия разрядов см. п. 5.1):

трупного окоченения,

6.1. ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут оценка сердечного

в карте вызова должна

ритма адреналин, амиодарон (кордарон) болюсом 300 мг

быть сделана запись

(5% 6 мл) если ФЖ сохраняется четвертая ДФ (энергия

«Реанимационные

разрядов см. п. 5.1);

мероприятия не про-

6.2. ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут оценка сердечного ритма

водились в связи с на-

адреналин если ФЖ сохраняется пятая ДФ (энергия

личием поздних при-

разрядов см. п. 5.1);

знаков биологической

6.3. ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут оценка сердечного ритма

смерти. В «____» ч.

адреналин, амиодарон (кордарон) болюсом 150 мг (5% 3 мл)

«____» мин. конста-

если ФЖ сохраняется шестая ДФ (энергия разрядов см. п.

тирована смерть».

5.1);

В случае прекра-

6.4. ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут оценка сердечного ритма

щения СЛР, которая

адреналин если ФЖ сохраняется седьмая ДФ (энергия

проводилась в течение

разрядов см. п. 5.1);

30 минут, после чего на

6.5. Если ФЖ сохраняется, действуют по схеме: ЗМС + ИВЛ в

ЭКГ зарегистрирована

течение 2 минут оценка сердечного ритма адреналин

асистолия, в карте вы-

ДФ. При развитии асистолии или электромеханической дис-

зова должна быть сде-

социации переходят к следующему алгоритму.

лана запись «Реанима-

II. Асистолия или электромеханическая диссоциация (ЭМД)

ционные мероприятия

Реанимационные мероприятия выполняют по круговой

прекращены в связи с

схеме: ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут + адреналин оценка

невозможностью вос-

сердечного ритма. Одновременно необходимо установить и

становления жизненно

корректировать возможную причину асистолии или ЭМД:

важных функций.

Окончание табл.

1

2

3

— гиповолемия восстановление ОЦК (инфузионная терапия);

В «____» ч. «____»

— гипоксия гипервентиляция;

мин. констатирована

— ацидоз гипервентиляция и инфузия натрия гидрокарбоната;

смерть в присутствии

— напряженный пневмоторакс плевральная пункция;

бригады СМП (или: в

— тампонада сердца пункция перикарда;

присутствии бригады

— массивная ТЭЛА тромболитическая терапия;

в машине СМП)».

— замерзание согревание.

1. Убедиться в адекватной вентиляции легких, с этой целью:

Восстановление

Всем пациентам,

оценить проходимость дыхательных путей,

гемодинамики,

перенесшим КС на

ЧД, симметричность экскурсии грудной клетки при дыхании,

достижение на-

догоспитальном этапе,

насыщение крови кислородом.

сыщения крови

показана экстренная

2. Обеспечить оксигенотерапию (увлажненным кислородом

кислородом более

госпитализация на

40—50 об%) не менее 30 минут или, при необходимости,

94%, купирование

носилках.

проведение ВВЛ и по данным пульсоксиметра убедиться,

(предупреждение)

Недопустимо начи-

что насыщение крови кислородом составляет не менее 94%.

нарушений ритма

нать транспортировку

3. Обеспечить кардиомониторное наблюдение за сердечным

сердца и судорож-

больных без проведе-

ритмом, с целью профилактики развития ЖТ и ФЖ обес-

ного синдрома.

ния первостепенных

печить в/в капельное введение амиодарона (кордарон) 150

мероприятий ПРИТ

мг (5% 3 мл), а при его отсутствии — лидокаина (2% 4 мл в

и уверенности в их

200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, скорость инфузии 40

адекватности.

кап/мин).

Перед началом тран-

4. Обеспечить сохранение надежного пути введения лекар-

спортировки в стаци-

ственных веществ (венозного или внутрикостного доступа)

онар необходимо пре-

и быть готовым к проведению повторных реанимационных

дупредить приемное

мероприятий в полном объеме (чем меньше времени прошло

отделение о доставке

после ФЖ, тем выше опасность ее рецидива).

больного после КС и

5. Обеспечить снижение энергетических потребностей го-

СЛР.

ловного мозга и судорожной активности: диазепам (сибазон,

Больных следует

реланиум) 0,5 % 2 мл в/в или мидазолам (дормикум) 0,5%

доставлять непосред-

1—3 мл в/в.

ственно в реанима-

6. По возможности выявить патологическое состояние, при-

ционное отделение

ведшее к остановке кровообращения (гипоксия, кровопотеря

и «из рук в руки»

и т.п.), и начать его лечение.

передавать дежурному

7. Обеспечить поддержание уровня АД: инфузия норадрена-

реаниматологу.

лина, а при его отсутствии адреналина или дофамина. Ско-

рость инфузии подбирают в зависимости от степени повы-

шения АД и ориентируясь на отсутствие побочных эффектов

(ЧСС более 140 в 1 минуту и гемодинамически значимых

наджелудочковых и/или желудочковых нарушений сердеч-

ного ритма).

8. Нейропротекция: магния сульфат 25% 10 мл в/в капель-

но в составе инфузионных растворов.

1

2

3

1. Уложить больного на спину, поднять ноги до угла 70°,

Достижение уров-

При стабилизации

опустить головной конец.

ня АД в пределах

АД рекомендовать

2. Артериальная гипотония после приема короткодействую-

«привычных» для

больному постельный

щих гипотензивных препаратов (например, нитратов): вды-

больного значе-

режим не менее 2 ча-

хание паров нашатыря, контроль АД через 10 минут.

ний.

сов с последующим

3. При сохранении артериальной гипотонии через 10 минут

контролем АД.

или при артериальной гипотонии после приема длительно

Госпитализация на

действующих гипотензивных препаратов: кордиамин 25%

носилках при медика-

1—2 мл в/в или в/м или мезатон 1% 0,5—1,0 мл в/м.

ментозной гипотонии

4. При АДсист ниже 70 мм рт. ст. у «нормотоника»: меза-

на фоне приема дли-

тон 1% 1 мл в 200 мл 0,9% натрия хлорида в/в капельно

тельно действующих

(скорость инфузии определяется уровнем повышения АД)

гипотензивных препа-

или мезатон 1% 0,5 мл в/м + мезатон 1% 0,3—0,5 мл в/в

ратов.

медленно в 0,9% растворе натрия хлорида.

При отказе от госпи-

Важно: продолжительность действия мезатона при в/м введе-

тализации — актив в

нии до 40—50 минут, при в/в — до 20 минут.

ЛПУ.

5. При ЧСС менее 50 в 1 минуту: атропин 0,1% 0,5—1,0 мл в/в.

1. При отсутствии показаний для госпитализации рекомен-

Восполнение ОЦК,

Показания для госпи-

довать больному соблюдение режима питания и применения

уменьшение обез-

тализации:

сахароснижающих препаратов.

воживания.

― выраженная гипер-

2. При наличии показаний для госпитализации, но отсутст-

гликемия: сахар крови

вии многократной рвоты и выраженного угнетения сознания

более 20 ммоль/л (в

(глубокое оглушение, сопор) медикаментозная терапия на

том числе при отсутст-

этапе СМП не проводится.

вии кетоацидоза);

3. При многократной рвоте и угнетении сознания (глубокое

― кетоацидоз: рвота,

оглушение, сопор):

запах ацетона, в моче

— обеспечить надежный венозный доступ;

ацетон «+ +» и более,

сахар крови более

— натрия хлорид 0,9% 400—800 мл в/в во время транспор-

16 ммоль/л.

тировки;

Госпитализация на

— оксигенотерапия (кислород 40—50 об%) во время тран-

носилках. При отказе

спортировки.

от госпитализации —

актив в ЛПУ.

1

2

3

1.

Обеспечить надежный доступ к вене.

Купирование

Все больные подлежат

2.

Купирование психомоторного возбуждения: диазепам

возбуждения, вос-

госпитализации на

(сибазон, реланиум) 0,5% 2—4 мл в/в или дроперидол 0,25%

полнение ОЦК,

носилках.

1—2 мл в/в.

восстановление

При отказе от госпи-

3.

Снижение симпатоадреналовой активности (артериальная

гемодинамики,

тализации — актив

гипертензия, тахикардия или тахиаритмия): метопролол

снижение темпера-

через 2 часа, при

(беталок) 0,1% 5 мл (5 мг) в/в в течение 2 минут с повторе-

туры тела.

повторном отказе —

нием (после контроля АД и ЧСС) каждые 5 минут по 5 мл

актив в ЛПУ.

0,1% раствора до общей дозы 15 мл (15 мг) или метопролол

100 мг внутрь.