6 курс / Скорая помощь / RUKOVODSTVO_PO_SKOROJ_MEDITsINSKIJ_POMOSchI_DLYa_VRAChEJ_I_FEL_DShEROV

Медицинскую помощь оказывают по синдромам:

1.Болевой синдром: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл в/в или

трамадол (трамал) 5% 2 мл в/в. Наркотические анальгетики применяют при назначении их онкологом и наличии этих препаратов у самого больного или при наличии выраженно-

го болевого синдрома. Все действия проводятся в соответствии с действующими законодательными актами по работе с

наркотическими и психотропными веществами.

2.Тошнота или рвота: метоклопрамид (церукал) 0,5%

2–4 мл в/в.

3.Дыхательная недостаочность: оксигенотерапия, при онкозаболевании легких ГКС — дексаметазон 8–16 мг (0,4%

2–4 мл) в/в.

4.Кровотечение из ЖКТ: оказание помощи по протоколу «Пи- щеводно-желудочно-кишечное кровотечение».

5.ОКН: оказание помощи по протоколу «Острая кишечная непроходимость».

6.Перфорация полого органа: оказание помощи по протоколу

«Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки».

7.Наружные кровотечения: наложение тампонирующей повязки.

8.Острая задержка мочи: если больной не находится в преагональном или агональном состоянии, рассмотреть вопрос о

его госпитализации с целью наложения цистостомы.

9.Судорожный синдром: диазепам (сибазон, реланиум) 0,5%

2–4 мл в/в или мидазолам (дормикум) 0,5% 1–3 мл в/в.

ХИРУРГИЯ

249

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

250

ХИРУРГИЯ

251

Материал этого раздела подготовлен на основании Приказа Минздрава России от 22.01.2016 № 36н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи», а также Стандартов скорой медицинской помощи, утвержденных приказами Минздрава РФ.

Основатель клинической фармакологии в СССР академик Б.Е. Вотчал говорил: «Мы имеем все более безопасную хирургию и все более опасную терапию». Это особенно актуально для экстренной и неотложной терапии. В экстренных ситуациях медицинский работник нередко вынужден применять высокоактивные и потенциально опасные препараты, вмешиваясь в физиологию сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем пожилых или ослабленных пациентов. Агрессивная медикаментозная терапия у таких больных может привести к обратным результатам.

Критерием качества лечения может считаться степень безопасности пациента в ходе этого лечения. Применение лечебных стандартов является мерой повышения качества и безопасности медицинской помощи. Современные стандарты разрабатываются с позиций доказательной медицины, поэтому для назначения каждого лекарственного препарата существуют строго определенные показания.

NB! В ряде случаев врачу СМП приходится отходить от рекомендаций по оказанию экстренной медицинской помощи, однако в этих случаях он должен помнить слова академика АМН СССР Е.М. Тареева: «Всякое непоказанное лекарство есть противопоказанное».

Предложенный читателю материал достаточно сложен, как сложна и рассматриваемая проблема. Показания для применения лекарственных средств приведены только при острых заболеваниях. Внутривенно лекарственные препараты вводят только в разведении и медленно. Исключения ого-

253

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

254

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

вариваются отдельно! Следует учитывать, что противопоказания к применению некоторых препаратов в условиях СМП могут стать относительными.

Авторы надеются, что смогли раскрыть основные вопросы применения лекарственных препаратов на догоспитальном этапе.

Адсорбирующие средства

Адсорбирующие средства — лекарственные препараты, способные поглощать своей поверхностью различные вещества из газов и жидкостей.

Основной эффект адсорбирующих средств — детоксикация.

АКТИВИРОВАННЫЙ УГОЛЬ

Форма выпуска: таблетки по 0,25 и 0,5 г.

Активированный уголь + алюминия оксид

Коммерческое название: энтерумин Форма выпуска: порошок для приготовления суспензии

для приема внутрь в пакетах по 5, 10, 100, 150 г. Активированный уголь — наиболее известный неспеци-

фический сорбент, в организме человека не метаболизируется и выводится в течение 24–48 часов.

ДОСТОИНСТВО1: активированный уголь, смешанный с различными ядами в отношении 10:1, в большинстве случаев за несколько секунд адсорбирует их, по крайней мере, на 90% и нередко не уступает применению рвотных средств и промыванию желудка.

В эксперименте активированный уголь, введенный через 5 минут после отравления, снижал всасывание ядов на 73%, а через 60 минут — на 36%. Поэтому препарат наиболее эффективен в первые 30–60 минут после отравления, но его при-

1 Здесь и далее термин «достоинство» применен для объяснения

тех или иных преимуществ данного препарата перед другими препаратами той же группы при оказании экстренной медицинской помощи.

менение оправдано и в более поздние сроки, если у пострадавшего имеются признаки отравления.

НЕДОСТАТОК1: по эффективности в несколько раз уступает современным энтеросорбентам (например, лигнину гидролизному).

ПОКАЗАНИЯ:

1.Острые пероральные отравления лекарственными препаратами (β-адреноблокаторы, барбитураты, наркотические средства, салицилаты, сердечные гликозиды, сульфаниламиды, трициклические антидепрессанты, эуфиллин и др.), солями тяжелых металлов, ядовитыми грибами с целью проведения энтеросорбции.

2.Кишечные инфекции.

NB! До настоящего времени крупных токсикологических исследований для определения тех видов отравлений, при которых прием активированного угля может принести пользу, не проводилось.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: зондовое промывание желудка заканчивают введением через зонд активированного угля из расчета 1 г на 1 кг веса больного (таким образом, пациенту весом 80 кг требуется 160 табл. по 0,5 г). Для этого активированный уголь предварительно смешивают с вазелиновым маслом (для взрослых 100–150 мл) при этом образуется взвесь активированного угля в масле, которую и вводят через зонд.

Вазелиновое масло не всасывается в ЖКТ (в отличие от растительных масел), препятствует образованию конгломератов из угля в полости желудка с уменьшением площади сорбционной поверхности (что вероятно, если активированный уголь смешивают с водой) и оказывает слабительное действие.

1 Здесь и далее термин «недостаток» применен для объяснений

тех или иных недостатков данного препарата перед другими препаратами той же группы при оказании экстренной медицинской помощи.

255

АДСОРБИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

256

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

Средняя доза активированного угля на курс лечения у взрослых при острых отравлениях составляет 1 кг. Активированный уголь вводится внутрь по 1–2 г/кг каждые 2–4 часа в течение 3–5 дней. Цель приема такой дозы — заполнить ЖКТ, только в этом случае будет достаточная адсорбция токсического вещества.

NB! Активированный уголь неэффективен при отравлениях кислотами, щелочами, бромидами, синильной кислотой и ее солями, этанолом (1 г препарата связывает 0,3 мл этанола, для связывания 500 мл водки необходимо 600 г активированного угля, т.е. 1200 табл. по 0,5 г), этиленгликолем, инсектицидными фосфорорганическими соединениями (карбофос, хлорофос, дихлофос и др.), железом.

Нежелательно применение активированного угля при химических ожогах ЖКТ (низкая эффективность, затрудняет последующую эндоскопию).

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: после приема внутрь активированный уголь может провоцировать рвоту, в высоких дозах активированный уголь замедляет перистальтику кишечника.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: язвенные поражения ЖКТ, желудочное кровотечение, кома (при невозможности интубации трахеи и высоким риском аспирации или регургитации желудочного содержимого).

ЛИГНИН ГИДРОЛИЗНЫЙ (от лат. lignum — дерево, древесина)

Коммерческие названия: полифепан, энтегнин.

Форма выпуска: порошок для приема внутрь в пакетах по 50, 100 и 250 г.

Первый лечебный препарат на основе лигнина (порлизан) был создан в 1943 году в Германии Г. Шоллером и Л. Меслером. В 1971 году в Ленинграде был создан медицинский лигнин (полифепан).

ДОСТОИНСТВА:

—по сорбционной способности в 5–10 раз может превосходить активированный уголь;

—в отличие от активированного угля не замедляет перистальтику кишечника и не требует применения слабительных;

—обладает высокой сорбционной способностью в отношении микроорганизмов (1 грамм препарата может поглощать и удерживать в своей структуре 7.300.000 бактерий).

ПОКАЗАНИЯ:

1.Пероральные отравления лекарственными средствами (подробнее см. «Активированный уголь»), алкоголем, солями тяжелых металлов, алкалоидами.

2.Кишечные инфекции.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: зондовое промывание желудка заканчивают введением через зонд лигнина из расчета 0,5 г на 1 кг веса больного, для этого лигнин предварительно смешивают с вазелиновым маслом (для взрослых 100–150 мл) при этом образуется взвесь лигнина в масле, которую и вводят через зонд.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: не установлены. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: язвенные поражения ЖКТ, же-

лудочное кровотечение, кома (при невозможности интубации трахеи и высоким риском аспирации или регургитации желудочного содержимого).

Аналептические средства и стимуляторы ЦНС

Аналептические средства (от греч. analepticos — восстанавливающий, оживляющий) — группа препаратов, возбуждающих в первую очередь сосудодвигательный и дыхательный центры продолговатого мозга.

Аналептические препараты (кофеин и кордиамин) имеют небольшой диапазон между терапевтическими и токсиче-

257

АНАЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА И СТИМУЛЯТОРЫ ЦНС

258

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

скими дозами (эти препараты в токсических дозах являются судорожными ядами). В настоящее время в связи с возможностью проведения эффективной вентиляции легких и эффективной коррекции АД эти препараты в условиях СМП используются как вспомогательные средства.

НАШАТЫРНЫЙ СПИРТ

Форма выпуска: 10% раствор во флаконах, салфетки с 2% или 10% раствором аммиака.

Летучее вещество, стимулятор дыхания раздражающего действия. Раздражение слизистой оболочки носа рефлекторно вызывает дыхательные движения.

ПОКАЗАНИЯ:

1.Простой (вазодепрессорный) обморок.

2.Алкогольное опьянение легкой или средней степени тяжести.

МЕТОДИКИ ПРИМЕНЕНИЯ: при обмороке вдыхание паров нашатырного спирта (при ингаляции нашатырный спирт проявляет аналептические свойства); при алкогольном опьянении в качестве рвотного средства 5–10 капель 10% раствора нашатырного спирта в 100 мл воды внутрь.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: в неразбавленном виде может вызывать ожоги кожи и слизистых, в случае применения для ингаляции высоких концентраций нашатырного спирта возможна рефлекторная остановка дыхания.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: экзема, дерматит в области носа.

КОФЕИН-БЕНЗОАТ НАТРИЯ

Форма выпуска: 20% раствор в ампулах по 2 мл.

NB! Кофе был открыт более 2000 лет назад пастухами Эфиопии. Кофеин был выделен в 1821 году несколькими химиками, но первая публикация об этом принадлежит немецкому химику-органику