6 курс / Скорая помощь / RUKOVODSTVO_PO_SKOROJ_MEDITsINSKIJ_POMOSchI_DLYa_VRAChEJ_I_FEL_DShEROV

Гипотензивная терапия одним из препаратов:

Снижение АД до

Госпитализация на но-

— раствор нитроглицерина или изосорбида динитрата (изо-

«привычных»

силках в офтальмоло-

кет) в/в через инфузомат или в/в капельно (для этого 10

значений.

гический стационар.

мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия

При отказе от госпи-

хлорида, инфузию начинают с 2–4 кап/мин, постепенно по-

тализации — актив в

вышая скорость введения до купирования боли, но не более

ЛПУ.

30 кап/мин) под мониторным контролем АД;

— урапидил (эбрантил) 0,5% 5–10 мл в/в;

— клонидин (клофелин) 0,01% 0,5–1,0 мл в/в.

Продолжение табл.

1

2

3

снижение или полное отсутствие эффекта от нитратов, снижение переносимости физических нагрузок,

сочетание боли с удушьем, нарушением ритма сердца.

Наиболее точный диагностический критерий ОКС на этапе СМП — динамика ЭКГ в виде изменения положе-

ния конечной части желудочкового комплекса (ST-T) во время ангинозного приступа при сравнении с преды-

дущими ЭКГ. В связи с этим больному необходимо записать ЭКГ во время приступа боли и после ее купирова-

ния, а затем сравнить эти ЭКГ с ранее зарегистрированными пленками вне приступа боли, если они доступны.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (I20–I22)

Термин «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST» включает в себя нестабильную стенокар-

дию и субэндокардиальный ИМ.

1. Обеспечить больному положение сидя, надежный венозный

Уменьшение/

После полного ку-

доступ, при насыщении крови кислородом менее 90% — окси-

устранение ише-

пирования болевого

генотерапия (кислород 40–50 об%).

мии миокарда.

синдрома и оказания

2. Антитромбоцитарные препараты: АСК 250 мг внутрь

Полное купирова-

помощи в полном

(предварительно разжевать), тикагрелор (брилинта) 180 мг

ние болевого син-

объеме — госпитали-

внутрь (2 табл. по 90 мг), при наличии противопоказаний

дрома. Поддержа-

зация в стационар на

или отсутствии тикагрелора — клопидогрел (плавикс) 300 мг

ние АД в пределах

носилках.

внутрь (4 табл. по 75 мг).

120/80 мм рт. ст.

При отказе от госпи-

3. Нитроглицерин или изосорбида динитрат (изокет) по

(для «нормотони-

тализации — актив в

1–2 дозы аэрозоли под язык, при сохраняющемся болевом син-

ков»).

ЛПУ.

дроме и отсутствии артериальной гипотонии нитропрепараты

применяют 3 раза через 5 минут.

Абсолютным противопоказанием для применения нитро-

препаратов при ОКС является предшествующий прием сил-

денафила (виагра)!

Продолжение табл.

1

2

3

1. Помощь по протоколу «ОКС без подъема сегмента ST».

Полное купирова-

После полного ку-

2. ТЛТ (с учетом показаний, относительных и абсолютных

ние болевого син-

пирования болевого

противопоказаний) одним из препаратов:

дрома. Поддержа-

синдрома и оказания

— альтеплаза (актилизе): 15 мг в/в струйно в течение 1 ми-

ние АД в пределах

помощи в необходи-

нуты, затем в/в инфузия 50 мг в течение 30 минут с последу-

120/80 мм рт. ст.

мом объеме — госпи-

ющей инфузией 35 мг в течение 60 минут;

(для «нормотони-

тализация в стационар

— тенектеплаза (метализе): препарат дозируется в соответ-

ков»).

на носилках.

ствии с массой тела пациента (от 30 мг при массе тела 60 кг

При проведении

Во время или после

и до максимальной дозы 50 мг при массе тела свыше 95 кг),

ТЛТ — восстанов-

проведения ТЛТ до

необходимая доза препарата вводится в/в в течение 5–10 се-

ление коронарного

момента передачи

кунд;

кровотока (оценку

больного врачу ста-

— проурокиназа (пуролаза): 2.000.000 МЕ в/в болюс +

эффективности

ционара — монитори-

4.000.000 МЕ в/в инфузия в течение 60 минут.

ТЛТ проводят

рование сердечного

через 90 минут

ритма и АД.

после введения

При отказе от госпи-

фибринолитика

тализации — актив в

в том отведении

ЛПУ.

ЭКГ, где подъем

сегмента ST был

максимальным).

Верапамил (изоптин) 0,25% 2–4 мл в/в или трифосаденин

Восстановление

Госпитализация при:

(АТФ) 1% 1–2 мл в/в болюсом или прокаинамид (новокаи-

синусового ритма.

— впервые возникшем

намид) 10% 5–10 мл в/в.

пароксизме (даже если

Развитие пароксизма наджелудочковой тахикардии у че-

ритм восстановлен на

ловека молодого возраста может являться проявлением

этапе СМП);

синдрома WPW (особенно если ЧСЖ превышает 220 в 1 ми-

— отсутствии эффекта

нуту). В этом случае верапамил противопоказан (!), препара-

от проведенной анти-

тами выбора являются трифосаденин или прокаинамид.

аритмической терапии;

― развитии осложнений

(аритмический шок,

отек легких), требовав-

ших восстановлении

ритма электроимпульс-

ной терапией.

При отказе от госпита-

лизации — актив в ЛПУ.

Пароксизм фибрилляции предсердий (I48)

1

2

3

При ЧСЖ более 120 в 1 минуту и продолжительности

При пароксизме

Противопоказания для

пароксизма менее 2 суток возможна попытка восстановле-

продолжительно-

восстановления ритма:

ния сердечного ритма в/в введением прокаинамида (новока-

стью менее 2 су-

тяжелый онкологиче-

инамид) или амиодарона (кордарон), выбор препарата опре-

ток — восстанов-

ский процесс, психиче-

деляется опытом его применения у конкретного больного и

ление синусового

ские расстройства (если

оснащением бригады СМП:

ритма.

человек не способен

— прокаинамид 10% 5–10 мл в/в (медленно, под контролем

При пароксизме

принимать антиарит-

ЧСЖ и АД), при ЧСЖ более 170 в 1 минуту введению про-

более 2 суток:

мические препараты

каинамида должнопредшествовать в/в введение верапамила

достижение

постоянно), нормали-

(изоптин) 0,25% 2 мл (верапамил противопоказан при раз-

ЧСЖ 60–100 в

зационные тромбоэм-

витии пароксизма ФП на фоне WPW-синдрома!).

1 минуту, преду-

болии в анамнезе; ЧСЖ

Для предупреждения дополнительного («лекарственного»)

преждение тром-

менее 60 в 1 минуту;

снижения АД при введении прокаинамида целесообразно

боэмболических

ПБЛНПГ, наличие би-

предварительное медленное в/в введение мезатона 1% 0,1—

осложнений.

или трифасцикулярных

0,3 мл в 0,9% растворе натрия хлорида.

блокад; непереноси-

— амиодарон (кордарон) 300–450 мг (5% 6—9 мл) в/в.

мость антиаритмиче-

При ЧСЖ менее 120 в минуту и продолжительности

ских препаратов.

пароксизма менее 2 суток антиаритмическая терапия на

Госпитализация при:

этапе СМП не проводится.

— впервые возникшем

При ЧСЖ более 120 в 1 минуту продолжительности парок-

пароксизме (даже если

сизма более 2 суток:

ритм восстановлен

— верапамил (изоптин) 0,25% 2– 4 мл в/в (при отсутствии

на этапе СМП);

признаков недостаточности кровообращения) или дигоксин

— отсутствии эффекта

0,025% 1–2 мл в/в (при наличии признаков недостаточности

от проведенной антиа-

кровообращения);

ритмической терапии;

― АСК 250 мг внутрь (предварительно разжевать);

― развитии осложнений

— гепарин 5.000 Ед. в/в.

(аритмический шок,

отек легких), требовав-

ших восстановления

ритма электроимпульс-

ной терапией;

― развитие пароксизма

ФП на фоне выражен-

ных электролитных на-

рушений или декомпен-

сации тиреотоксикоза.

При отказе от госпита-

лизации — актив в ЛПУ.

Постоянная форма фибрилляции предсердий (I48)

При ЧСЖ менее 60 в 1 минуту: атропин 0,1% 1 мл в/в,

Достижение ЧСЖ

Госпитализация при:

при необходимости повторно через 5 минуту до достижения

60–100 в 1 ми-

― брадиформе с разви-

ЧСС более 60 в 1 минуту или общей дозы 3 мл.

нуту.

тием приступа МЭС;

При ЧСЖ 60–100 в 1 минуту: медикаментозная терапия

― тахисистолии с

не требуется.

развитием острой ле-

При ЧСЖ 100–120 в 1 минуту возможно использование

вожелудочковой недо-

одного из препаратов под контролем ЧСЖ:

статочности.

Продолжение табл.

1

2

3

— при наличии признаков недостаточности кровообращения

При отказе от госпита-

дигоксин 0,025% 1–2 мл в/в;

лиации — актив в ЛПУ.

— при отсутствии признаков недостаточности кровообраще-

ния: анаприлин 40 мг внутрь или метопролол 50 мг внутрь

или метопролол (беталок) 0,1% 5 мл в/в 3 раза с интервалом

5 минут или верапамил (изоптин) 0,25% 2–4 мл в/в.

При ЧСЖ более 120 в 1 минуту:

― при наличии признаков недостаточности кровообраще-

ния: дигоксин 0,025% 1–2 мл в/в;

― при отсутствии признаков недостаточности кровообраще-

ния: метопролол (беталок) 0,1% 5 мл в/в 3 раза с интерва-

лом 5 минут или верапамил (изоптин) 0,25% 2–4 мл в/в.

1. При ТП с проведением 3 : 1 или 4 : 1 и ЧСЖ менее 120 в 1 ми-

Восстановле-

Госпитализация при:

нуту антиаритмическое лечение на этапе СМП не требуется.

ние синусового

— впервые возникшем

При ЧСЖ более 140 в 1 минуту с целью замедления AV-

ритма (однако

пароксизме (даже если

проведения: верапамил (изоптин) 0,25% 2—4 мл в/в.

медикаментозная

ритм восстановлен на

Верапамил (изоптин) абсолютно противопоказан при разви-

антиаритмическая

этапе СМП);

тии пароксизма ТП на фоне WPW-синдрома!

терапия на этапе

— отсутствии эффекта

2. При развитии аритмического шока или отека легких в

СМП чаще всего

от проведенной антиа-

результате пароксизма ТП: обеспечить надежный венозный

оказывается неэф-

ритмической терапии;

доступ, премедикация (фентанил 0,005% 1—2 мл в/в и диа-

фективной).

― развитии осложнений

зепам [сибазон, реланиум] 0,5% 1—2 мл в/в или мидазолам

(аритмический шок,

[дормикум] 0,5% 1—3 мл в/в), после наступления медика-

отек легких), требовав-

ментозного сна — синхронизированная электрическая кар-

ших восстановления

диоверсия (энергия разряда 100 Дж).

ритма электроимпульс-

ной терапией;

― развитие пароксизма

ТП на фоне выражен-

ных электролитных

нарушений.

При отказе от госпита-

лизации — актив в ЛПУ.

Продолжение табл.

1

2

3

1. Обеспечить надежный венозный доступ.

Купирование па-

Антиаритмические

2. При пароксизме ЖТ, который сопровождается аритмиче-

роксизма.

препараты вводят под

ским шоком или отеком легких: премедикация (фентанил

непрерывным кон-

0,005% 1—2 мл в/ви диазепам [сибазон, реланиум] 0,5%

тролем ЧСЖ и АД!

1—2 мл в/в или мидазолам [дормикум] 0,5% 1—3 мл в/в),

Все больные с парок-

после наступления медикаментозного сна — электрическая

сизмом ЖТ (даже если

кардиоверсия (энергия разряда 100 Дж).

пароксизм купирован

3. При пароксизме ЖТ без аритмического шока или невоз-

на этапе СМП) подле-

можности проведения электрической кардиоверсии с целью

жат госпитализации на

медикаментозного восстановления ритма используют введе-

носилках.

ние одного из антиаритмических препаратов:

При отказе от госпи-

― лидокаин 2% 4—6 мл в/в;

тализации — актив в

― амиодарон (кордарон) 5% 6—9 мл в/в;

ЛПУ.

― прокаинамид (новокаинамид) 10% 10 мл в/в (исходно

низкое АД не является противопоказанием для применения

прокаинамида при ЖТ, однако необходимо безукоризнен-

ное соблюдение методики введения этого препарата).

Эффективность ксилокаина с целью купирования пароксизма

ЖТ составляет 13—66% (у амиодарона и прокаинамида —

60—83%). Однако в связи с быстрым развитием антиаритми-

ческого эффекта и высокой безопасностью при внутривенном

введении, ксилокаин может рассматриваться на этапе СМП

как препарат первого ряда для медикаментозного купирова-

ния пароксизма ЖТ на фоне ИБС.