5 курс / Сексология (доп.) / Современные_аспекты_диагностики,_лечения_и_профилактики_заболеваний

n^6

УДК 618,1-002.1-07-84 ББК 57.15

П286

Рецензенты:

профессор КГ . Серебренникова, профессор И.Д. Евтушенко

Т.Ю. Пестрикова, Ю.И. Ишпахтин, Т.С. Быстрицкая

П 286 Современные аспекты диагностики, лечения и профилаетики заболеваний женских половых органов воспалительного генеза: Учебное пособие. - Хабаровск; Издательство Дальневосточного государственного медицинского университета, 2003. -

140с.

ISBN 5-85797-061-Х

Учебное пособие посвящено воспалительным заболеваниям женских половых органов - наиболее распространенной патологии в структуре гинекологической заболеваемости, имеющей непосредственное влияние на частоту распространения бесплодия, невынашивания беременности, на показатели перинатальной заболеваемости и смертности, а также на материнскую смертность.

В пособии дана необходимая информация по вопросам этиологии, патогенеза, классифи­ кации, диагностики, лечения и профилактики воспалительных заболеваний женской половой системы. Представлены иммунологические и биологические критерии адаптационной компо­ ненты здоровья, особенности иммунологического статуса женщин, проживающих на территории урбанизированного региона. Изложены некоторые аспекты влияния воспалительных заболева­ ний гениталий на репродуктивное здоровье женщин и репродуктивные потери.

Пособие предназначено для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов.

Табл. - 18. Библиограф.: 109 назв.

УДК 618.1 -002.1-07-84 ББК 57.15

) Издательство Дальневосточного

ISBN 5-85797-061-)( ' : «^ » 4Q | государственного медицинского университета, 2003

3

Глава 1. Современные аспекты адаптационных резервов организма при

1.1.Иммунный статус - биологический критерий адаптационной компоненты

1.2.Функциональные особенности гениталий как фактор защиты от воспалительных

1.4.Фа1аоры риска развития воспалительных заболеваний органов репродуктивной

Глава 2. Актуальные аспекты этиологии, патогенеза, классификации, диагностики,

2.5.Клинические проявления и дифференциальная диагностика воспалительных

2.5.1.Общая семиотика и дифференциальная диагностика расстройств женской

2.5.2.Особенности клинического течения воспалительных заболеваний гениталий на

2.6.2.Преждевременное прерывание беременности (самопроизвольные выкидыши,

2.6.5.Бесплодие, обусловленное поражением органов - мишеней, вследствие

2.6.6.Влияние воспалительной патологии гениталий на формиронание опухолей и

Глава 3. Лечебные и профилактические мероприятия при воспалительных

3.1.Антимикробная и противовоспалительная терапия в лечении воспалительных

3.1.1.Рекомендуемые схемы лечения и критерии излеченности больных с

3.1.8.Комбинации антибиотиков, рекомендуемые для лечения воспалительных

3.1.10.Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия в лечении

3.1.11.Препараты, устраняющие нарушения микробиоценоза кишечника и

3.2.Инфузионно-трансфузионная терапия и терапия, направленная на профилактику

3.6.1.Основные принципы применения экстраиммунной иммунотерапии при лечении

3.7.Преформированные и природные методы лечения воспалительных заболеваний

5

З.В.Особенности хирургической тактики при воспалительных заболеваниях органов

малого таза 3.9.Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в оперативной

практике акушера-гинеколога 3.9.1.Основные факторы риска послеоперационных инфекционных

3.9.4,Использование инфузионного раствора клиона в профилактике инфекционных

ПРЕДИСЛОВИЕ

В общей патологии воспаление принято рассматривать как «ключевой» общепатологический процесс и вместе с тем биологический процесс. Воспаление довольно часто предстает как защитно-приспособительная реакция в своем несовершенном виде. В патологии, будучи чаще реакцией не видовой, а индивидуальной, воспаление зависит от особенностей как повреждающего агента и повреждения, так и неспецифической и специфической реактивности организма. Воспаление в этих условиях из феномена биологического нередко становится чисто медицинским. Особенности повреждающего агента и реактивности организма, получившего повреждение, определяют своеобразие воспаления как конкретной болезни (В.В. Серов, B.C. Пауков, 1995).

Несмотря на значительные успехи в организации лечебного процесса и медицинского наблюдения женщин репродуктивного возраста, во всем мире сохраняется высокая частота острых и хронических заболеваний гениталий воспалительного генеза. Поскольку воспалительные заболевания органов репродуктивной системы являются частой причиной бесплодия, невынашивания беременности, занимают значительный удельный вес в структуре материнской и перинатальной смертности, вопросы их профилактики и терапевтической коррекции продолжают оставаться чрезвычайно актуальными и представляют значительную проблему для здравоохранения.

Данные о частоте воспалительных заболеваний гениталий разноречивы: некоторые авторы выявляют хронические рецидивирующие сальпингоофориты у каждой третьей гинекологической больной, другие считают, что хроническим рецидивирующим сальпингитом страдают от 60 до 90 % женщин, обращающихся в женские консультации, а частота хронических эндометритов, по данным В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович, варьирует от 0,2 до 66,3 %. Вьюокий уровень хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщины обусловлен особенностями их клинического течения, создающими значительные трудности ранней диагностики воспалительного процесса, а также недостаточно высокой эффективностью рутинных мегтодов лечения. Все это способствует переходу острой стадии воспаления в хроническую. Одной из причин затяжного течения воспалительного процесса матки и придатков, частого рецидивирования заболевания является несостоятельность защитных систем организма, которая проявляется в изменении клеточного и гуморального иммунитета, снижении показателей неспецифической резистентности .

Важно отметить, что происходит "омоложение" воспалительных процессов органов малого таза у женщин. Так, по данным Г. М. Савельевой, Л.В. Антоновой (1990), из всех больных с сальпингитом 70% составляют женщины в возрасте моложе 25 лет, 75% из них не рожавшие; частота бесплодия при этом, даже после однократного эпизода воспалительного заболевания, составляет от 5 до 18%,

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями гениталий весьма актуальны, так как рецидивы и хронизация воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является важной социальной и экономической проблемой.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ АДАПТАЦИОННЫХ РЕЗЕРВОВ ОРГАНИЗМА ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИНЫ 1.1. Иммунный статус - биологический критерий адаптационной компоненты

здоровья

Весьма важным источником информации о состоянии резервов организма являются исследования иммунной системы. Как известно, нарушения иммунитета прежде всего проявляются в развитии иммунодефицитных состояний, которые бывают первичными (генетически детерминированными) и вторичными, или приобретенными, например СПИД. Под вторичными иммунодефицитами (P.M. Хаитов и соавт, 1995) подразумевают такие нарушения иммунной системы, которые возникают через определенный промежуток времени после рождения и их развитие связано с воздействием на организм какого-то повреждающего фактора. Вторичные иммунодефициты могут развиваться как у детей, так и у взрослых и быть следствием нарушения как факторов естественной резистентности, так и специфического иммунитета. Эти нарушения проявляются в развитии острых и хронических инфекционных процессов.

Полноценность защиты организма от повреждающих факторов окружающей среды во многом зависит от состояния неспецифической резистентности. В основе ее лежат филогенетически древние механизмы наследственного иммунитета. По данным Г.И. Сидоренко и соавт. (1992), к факторам неспецифической резистентности организма относят:

•"непроницаемость" для микроорганизмов кожных покровов и слизистых оболочек;

•ферментативные системы клеток, которые способствуют разрушению и обезвреживанию чужеродных веществ;

•специальные белки крови, принимающие участие в защитных реакциях

(комплемент, лизоцим, пропердин, трансферрин, интерферон, С-реактивный белок и др.);

•механизмы свертывания крови и фибринолиза и некоторые другие.

Сравнение отдельных факторов неспецифической резистентности демонстрирует разную их чувствительность к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. Наиболее чувствительными являются фагоцитоз и лизоцим слюны. Нормальная микрофлора тела человека также рассматривается как фактор неспецифической резистентности, причем ее роль не ограничивается только проявлением антагонизма к патогенным микроорганизмам и участием в метаболических процессах, формирующих резистентность, но и участием в формировании и поддержании иммунитета. Воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека приводит к нарушению нормальной микрофлоры (дисбиозу), вплоть до развития дисбактериоза На фоне общего снижения неспецифической резистентности это может привести к развитию, в частности, гнойно-септических, полиэтиологических, инфекционных заболеваний. Изменения состояния неспецифической резистентности не исчерпывают всех защитных возможностей организма. Важная роль в реализации этих функций принадлежит иммунной системе.

Оценка гуморального иммунитета основывается на определении уровня иммуноглобулинов. Так, IgG является особенно активным против грамотрицательных бактерий, токсинов и вирусов. С помощью IgG - антител микробы и чужеродные

8

клетки агглютинизируются и лизируются. Комплемент взаимодействует с СН1-И СН2доменами IgG. С помощью СН2- и СНЗ-доменов IgG взаимодействует с Fcрецепторами макрофагов, моноцитов, нейтрофилов, киллеров и клеток плаценты. Так как через плаценту переносится только IgG, новорожденные имеют только материнский IgG. Нижняя его концентрация 400 nag/dl наблюдается к четырем месяцам жизни. Далее уровень IgG повышается, достигая уровня взрослых к восьми годам жизни.

IgA нейтрализует вирусы и бактериальные токсины, может активировать систему комплемента. Он выявляется в слюне, выделениях трахеобронхиальиого, урогенитального, пищеварительного трактов, молозиве, грудном молоке. Концентрация IgA у детей первых лет жизни очень низка, и только к 10-14 годам она приближается к уровню взрослых.

IgM с эволюционной точки зрения является старейшим. Он образуется на ранних этапах иммунного ответа и совместно с комплементом лиаирует бактерии и другие чужеродные клетки. При первичном контакте с антигеном синтезируются сначала IgM-, а затем lgG-антитела. При повторном введении того же антигена IgGантитела синтезируются быстрее и в большем количестве, чем антитела к IgM.

IgE относится к минорным компонентам сывороточных иммуноглобулинов. При взаимодействии IgE с антигеном происходит освобождение вазоактивных аминов из этих клеток, т.е. IgE является главным иммуноглобулином, участвующим в аллергических реакциях. Синтез IgE стимулируется при гельминтозных инфекциях. Полагают, что IgE - антитела участвуют в борьбе против паразитарных инфекций.

IgD так же, как IgE, относится к минорным иммуноглобулинам. Этот laiacc иммуноглобулинов выполняет определенную роль по защите слизистых оболочек от инфекционного агента.

Нарушение синтеза иммуноглобулинов ведет к повышению чувствительности организма к пиогенным микробам. Под последними подразумевают возбудителей, в борьбе с которыми главная роль принадлежит нейтрофилам, действующим совместно с иммуноглобулинами и комплементом. К пиогенным микробам относят: St.aures, St.epidermids, Str.Viridas, Н.influenzae, E.Coli, Klebsiella, Klostridium, Bacteroides, C.albicans и другие.

Нарушение синтеза иммуноглобулинов наблюдается при ряде заболеваний. Наиболее простыми, но небезопасными, причинами этого дефекта могут быть термические ожоги, обширные кровоизлияния, экссудативные энтеропатии, заболевания почек, эксфолиантный дерматит. Лечение ряда заболеваний с помощью цитостатических препаратов, стероидов, рентгеновского облучения может вызвать существенное снижение уровня иммуноглобулинов.

Так же, как и в случае гуморального, нарушения клеточного иммунитета могут быть количественными и качественными, и, как правило, они развиваются вследствие воздействия на организм какого-либо повреждающего фактора или развития патологического процесса. Можно выделить следующие причины нарушения клеточного иммунитета:

•старение;

•недостаточность питания;

•цитомегаловирусная инфекция, злокачественные заболевания лимфоидных органов;

•лечение кортикостероидами, цитотоксическими препаратами, применение антитимоцитарного глобулина, облучение,

Свозрастом функциональная активность Т-лимфоцитов существенно снижается, что проявляется в слабом пролиферативном ответе на Т-митогены и

способности продуцировать иммунорегуляторные цитокины, необходимые для развития клеточного и гуморального иммунного ответа.

Следствием этого является ослабление с возрастом иммунологического надзора, осуществляемого Т-лимфоцитами,снижение функциональной активности Т- супрессорного звена клеточного иммунитета, Т-киллеров и, как результат, снижение цитокинсинтезируюш,ей функции Т-клеток, существенное снижение активности естественных киллеров. Именно поэтому для старости характерна печальная триада: снижение клеточного иммунитета, развитие аутоиммунных и злокачественных процессов. В настоящее время становится очевидным, что преждевременное старение с соответствующими изменениями иммунной системы вызывается длительным воздействием на организм неблагоприятных факторов.

Важным следствием снижения клеточного иммунитета (P.M. Хаитов и соавт,,1995) является повышение чувствительности организма к оппортунистическим инфекциям, вызываемым условно-патогенными микробами. Так эти микробы называются потому, что они не вызывают заболевание в нормальном здоровом организме, а вызывают патологический процесс при нарушении клеточного иммунитета. К таким микробам относятся:

бактерии (L.monocytogenes, Mycobacterium);

грибы (Candida sp., Torulopsis, Mucor sp., Aspergilleus sp.); вирусы (H.simplex, H. zoster, CMF);

простейшие (Pn.carenii, T.condii);

прочие (легионеллы, микоплазмы, хламидии).

Практически все вышеперечисленные причины нарушения клеточного иммунитета ведут к повышению чувствительности организма к оппортунистическим

инфекциям.

Как мы отмечали ранее, первым фактором естественной резистентности являются слизистые оболочки, их повреждения могут носить как механический (травмы, ранения, ожоги, тканевая гипоксия, развивающаяся при диабете, воспалительных заболеваниях), так и физиологический (при ухудшении дренированности менструальной крови, при обтурации лоханочно-мочеточникового сегмента и т.д.) характер. Как механические, так и функциональные нарушения эпителиального покрова создают возможность для его колонизации патогенными и условно-патогенными микробами, их проникновения в подслизистую оболочку и развития патологического процесса. Практически все слизистые оболочки являются высокочувствительными к ухудшению их дренирования и секреции, что создает усло­ вия для заселения их микроорганизмами. Колонизация слизистых оболочек способствует исчезновению с их поверхности эндогенных микроорганизмов, что часто возникает при применении антибиотиков.

Другим важным фактором защиты организма является фагоцитоз. Изменения фагоцитарной системы могут быть количественными и качественными и касаться как подвижных, так и фиксированных фагоцитов. Так, например, нарушение одной из стадий фагоцитарного процесса-хемотаксиса развивается при наличии у больных хронических вирусных (СПИД, грипп, герпес и др.) и грибковых инфекций, а также при плохом питании, диабете, злокачественных заболеваниях. Временная недостаточность хемотаксической активности наблюдается у новорожденных, их нейтрофилы обладают слабой способностью реагировать на хемоаттрактанты и, следовательно, накапливаться в воспалительном очаге. Эта недостаточность особенно характерна для первых 10 дней жизни ребенка. Так же, как в случае хемотаксиса, снижение адгезивных свойств нейтрофилов наблюдается при многих хронических инфекциях вирусной, грибковой и бактериальной природы.

P.M. Хаитов, Б.В, Пинегин, Х.И. Истамов (1995) на основании проведенных клинико-иммунологического и лабораторно-иммунологического обследований выделяют три группы людей.

10

Первая группа включает людей, имеющих клинические признаки нарушения иммунитета в сочетании с изменениями иммунологических показателей.

Во вторую группу входят люди, имеющие только клинические признаки нарушений иммунитета и/или заболевания внутренних органов, связанные с изменениями в иммунной системе, не выявляемые принятыми лабораторными

тестами.

В третью группу входят люди, имеющие только изменения иммунологических показателей без клинических признаков недостаточности иммунной системы.

На основании вышеизложенного авторы предлагают в группу риска по иммунной недостаточности с ведущим инфекционным синдромом включать обследуемых с хроническими рецидивирующими, часто повторяющимися, непрерывно текущими бактериальными, вирусными, грибковыми инфекциями. Опорными клиническими признаками при этом являются:

•бронхиты хронические, часто повторяющиеся, с пневмониями в анамнезе в качестве монозаболевания или в сочетании с хронической инфекцией ЛОРорганов (гнойными синуситами, отитами, периодически встречающимися лимфаденитами);

•бронхиты хронические в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ и

«бронхоспастическим компонентом или без него; пневмонии, часто повторяющиеся, хронические; бронхоппевропневмонии;

бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки (пиодермии, фурункулез, абсцессы, флегмоны, септические гранулемы, рецидивирующий парапроктит у взрослых); урогенитальная инфекция (хронические гнойные вульвовагиниты, часто

повторяющиеся пиелонефриты); рецидивирующий гнойный конъюнктивит;

грибковые поражения кожи и слизистых оболочек (кандидоз), паразитарные инвазии;

афтозные терапевтические резистентные стоматиты в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ;

рецидивирующий герпес различной локализации с повышенной чувствительностью к ОРВИ; ОРВИ с частотой заболевания до 3-4 раз в год и более;

гастроэнтеропатии с хронической диареей неясной этиологии, дисбактериозом; длительный субфебрилитет, лихорадка неясной этиологии; генерализованные инфекции (сепсис, гнойные менингиты и перенесенные бактериальные инфекции другой локализации); перенесенные воспалитепьные заболевания органов малого таза;

хирургические операции; длительная антибактериальная терапия.

Таким образом, одной из причин вьюокой частоты воспалительных заболеваний вообще, и воспалительных заболеваний репродуктивной системы в частности, их затяжного течения является несостоятельность защитных сил организма, которая проявляется в изменении клеточного, гуморального иммунитета. При иммунодефицитных состояниях в результате ослабления функционирования систем, контролирующих защитные реакции организма, нарушается течение воспалительных и репаративных процессов, снижается устойчивость к инфекции и эффективность работы органов детоксикации, что, в конечном итоге, приводит к стойкому подавлению обмена веществ в тканях и развитию патологических изменений.

И

1.2. Функциональные особенности гениталий как фактор защиты от воспалительных заболеваний

В физиологическом аспекте тазовое дно, внутренности, заключенные в половой щели, влагалище и шейка матки - весьма сложная, многогранная, взаимосвязанная система, объединенная общностью анатомических структур, кровоснабжения, иннервации, особенностями топографии. Система одновременно выполняет опорную, экскреторную, барьерную функции.

Наружные половые органы, кроме того, что относятся к органам чувств, служат мощным биологическим фактором защиты от инфекционных процессов. Сюда относится сомкнутое состояние половой щели, обеспечиваемое тонусом мышц промежности, суживающих вульварное кольцо, и соприкосновение больших и малых половых губ. Наличие кератина в клетках плоского эпителия обеспечивает прочность слизистой оболочки и тем самым ее защитную функцию. Осуществлению защитной функции способствует и продуцирование кислоты во влагалище за счет метаболизма гликогена с участием влагалищных лактобактерий (В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская, 2001). Секрет бартолиниевых желез и влагалища под воздействием молочнокислых бактерий (палочек Додерлейна) становится кислым за счет образования молочной кислоты, последняя обеспечивает бактерицидные свойства содержимого влагалища (В.И. Краснопольский и соавт., 1997).

Таким образом, нормально функционирующая микробиологическая экосистема является важным барьером на пути инфекции.

В случае нарушения этого барьера или при поступлении большого количества патогенных агентов с высоким инфекционным индексом начинает действовать защитный механизм шеечного фактора, эффект которого связан с особенностями строения цервикального канала и его секрета. Для оплодотворения необходима щелочная среда (рН 7,0-8,5) шеечной слизи. Низкое значение ее рН, наблюдаемое при воспалении, приводит к иммобилизации сперматозоидов, что иногда ошибочно расценивают как действие антиспермальных антител (A.Mirillj at al.,1995).

Внутренняя поверхность цервикса выстлана цилиндрическим эпителием, который образует большое количество ложных желез - крипт, значительно увеличивающих его внутреннюю поверхность. Полагают, что здесь существует локальная, независимая система выработки антител к вирусам и ряду патогенных микроорганизмов (Б.В. Пинегин, Г.Н. Минкина, О.А. Сапрыкина, 1994).

Иммунная система, осуществляющая контроль за гомеостазом организма, принимает активное участие в предупреждении большинства заболеваний, определяет характер патогенеза в тех случаях, когда не в состоянии предотвратить развитие патологического процесса.

Иммунологическая реактивность - биологический процесс, обусловленный взаимодействием множества различных клеточных и гуморальных факторов, имеющих ведущее значение в регуляции динамического постоянства внутренней среды. Материальным субстратом иммунной системы, по мнению В.И. Говало (1987), служат функционально специализированные клетки, антитела и комплекс цитокинов первой фазы иммунного ответа.

В слизи цервикального канала определяются антитела всех классов, основным из которых является секреторный иммуноглобулин А (s-lgA), устойчивый к действию протеолитических ферментов слизи. Защитный эффект антител основан на их способности агглютинировать патогенные агенты, нарушая их репликацию, препятствуя прикреплению и соответстьенно проникновению в клетки, что ведет к невозможности реализации патогенных свойств поспедних. Таким образом, гуморальные иммунные механизмы защиты действуют только на внеклеточно

12

расположенные патогенные агенты.

В случае же проникновения их в клетку активизируется клеточный иммунитет, основными критериями которого в данном случае служат фагоцитоз и степень его завершенности (M.Matilsky et al., 1993).

При хронических воспалительных заболеваниях гениталий возникает вторичный иммунодефицит, который проявляется нарушением как местного, так и общего гомеостаза (В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 1995).

На определенных участках полового тракта в норме вегетируют разпичные микроорганизмы. Их количественное сочетание определяется различными условиями в среде плоского эпителия влагалища, цилиндрического эпителия канала шейки матки и особой средой желез шейки. Во влагалище здоровой женщины обитает большое количество микроорганизмов. Многие из них обладают синергизмом друг к другу. Например, некоторые виды анаэробов выделяют в.ходе метаболизма производные янтарной кислоты, которую используют для своей жизнедеятельности. Микрофлора влагалища в норме содержит:

Реже встречаются клебсиелла, энтеробактерии и представители рода Proteus, кишечная палочка, доминирующая среди факультативных анаэробных палочек, а также грибы рода Candida. Аэробная и анаэробная флора представлены в микрофлоре влагалища почти в одинаковых количествах.

Наличие патогенной флоры не является признаком патологического процесса при отсутствии воспалительной реакции.

Концепция взаимодействия микро- и макроорганизма является осно­ вополагающей для понимания природы воспалительных заболеваний женских половых органов, так как часто именно постоянно вегетирующие в половых путях микроорганизмы являются основными возбудителями ат1«!Х патологических процессов. Эндогенные микроорганизмы, не являясь специфически вирулентными, могут при определенных условиях проявлять свои свойства. Здоровые ткани макро­ организма обладают целым рядом локальных и системных механизмов защиты, предупреждающих микробную инвазию. Защитные механизмы бывают врожденными или приобретенными, т.е. выработанными в процессе постоянного взаимодействия инфекционного агента. В свете изложенного, оппортунистические инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами и сапрофитами, можно рассматривать как своеобразный маркер дефекта защитных механизмов макро­ организма {Е.М. Демидова, 1993).

Для понимания механизма возникновения патологических воспалительных процессов в половых органах женщины необходимы знания нормапьного микроценоза половых путей, изменений микроэкосистемы в ответ на различные неблагоприятные воздействия.

Важнейшая функция нормальной микрофлоры состоит в обеспечении совместно с иммунной системой колонизационной резистентности, обеспечивающей оптимальное количественное соотношение микробных ассоциантов, определяющих нормальную микрофлору каждого биотопа.

По данным В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович (1995), нормальное существование эндогенной микрофлоры обеспечивает:

•блокирование рецепторов адгезии посторонними микроорганизмами;

•конкурирование микроорганизмов за пищевые субстанции;

•стимуляцию подвижности эпителия слизистых и процессов его обновления на поверхности ворсин;

1.3

•продукцию коротко-цепочных жирных кислот, перекисей, бактериоцинов, лизоцима и других антимикробных субстанций;

•детоксикацию ксенобиотиков за счет их адсорбции или биотрансформации;

•индукцию иммунного ответа, имеющего перекрестные реакции в отношении патогенных микроорганизмов;

•продукцию стимуляторов иммуногенеза и активаторов фагоцитарной и ферментативной активности.

На микрофлору влагалища оказывают определенное влияние эндогенные факторы. Под влиянием эстрогенов повышается образование гликогена и муцина, усиливается васкуляризация влагалищной стенки, что стимулирует вирулентные свойства патогенных микробов. Количество аэробов уменьшается в предменструальный период, что также, очевидно, связано с гормональным влиянием. В секреторной фазе цикла отмечены снижение количества условнопатогенных микроорганизмов и стимуляция роста лактобактерий. Таким образом, восприимчивость к инфекциям в первую фазу цикла выше, чем во вторую. Экзогенными факторами, влияющими на микрофлору влагалища, являются химические, термические воздействия при спринцевании или обработке стенок влагалища с контрацептивной целью.

С учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний инфекционной патологии женских половых органов Е.Ф. Кирой (1995) была разработана и использована в работе оригинальная классификация микроскопической характеристики биоценоза влагалища (табл.1).

В ней (табл.1) представлена микроскопическая характеристика 4 типов биоценоза влагалища и соответствующие каждому типу нозологические формы.

Нормоценоз характеризуется доминированием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной флоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличием единичных лейкоцитов и "чистых" эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла. Подобная картина отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища.

Промежуточный тип биоценоза влагалища характеризуется уменьшением или незначительным количеством лактобактерий, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.

Дисбиоз влагалища характеризуется значительным уменьшением или полным отсутствием лактобацилл, обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой, наличием "ключевых клеток", вариабельным количеством лейкоцитов, отсутствием или незавершенностью фагоцитоза. Соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза.

Вагинит характеризуется полимикробной картиной мазка, большим количеством лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличием выраженного фагоцитоза, морфологическим пейзажем воспалительного процесса. Соответствует неспецифическому вагиниту. При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор выставляется соответствующий этиологический диагноз.

Предложенная классификация достаточно проста и информативна, так как сочетает в себе микробиологическую интерпретацию влагалищного мазка, характеристику клинической картины и соответствующую конкретную нозологическую форму (Е.Ф. Кира, 1995).

14

Таблица 1. Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища

Таким образом, экосистема влагалища представляет собой важный фактор защиты внутренних органов репродуктивной системы от инфицирования. ЕЕще в начале века для оценки микробного пейзажа влагалища А.F.Maun Heurlein (1910) была предложена классификация степеней чистоты влагалища с учетом количества лактобацилл, лейкоцитов, эпителиальных клеток. В определенный период эта классификация имела положительное значение, однако в настоящее время очевидна ее условность и недостаточная информативность. Так, само понятие "степень чистоты" имеет силу только для I степени - физиологического состояния экосистемы влагалища у здоровой женщины (табл.2). При III и IY степенях, характеризующихся наличием гнойных выделений с весьма пестрой микрофлорой, совершенно неадекватно использовать термин "степень чистоты", а правильнее было бы использовать термин "степень загрязнения".

Мощным фактором защиты является шейка матки. Содержащаяся в ее канале слизистая пробка обладает бактерицидной, протеолитической активностью за счет присутствия в ней лизоцима, компонента лактоферрина (Г.М. Савельева и соавт.,1987).

Кроме того, во влагалищном содержимом и в слизи цервикального канала выявляются иммуноглобулины всех классов, которые, по-видимому, игракзт важную роль в местной защите от инфекции. Однако до настоящего времени в литературе продолжается полемика о месте продуцирования иммуноглобулинов. Предполагают (В.И. Краснопольский, В.Е. Радзинский с соавт., 1997), что основным местом их синтеза является слизистая оболочка тела матки или слизистая оболочка цервикального канала. Микроценоз цервикального канала, особенно его нижних отделов, у здоровых женщин практически не отличается от микроценоза влагалища, однако количество лейкоцитов в канале меньше, чем во влагалище, и превалируют в

15

нем аэробно-анаэробные ассоциации. Наиболее часто вегетируют лактобактерий, коринебактерии, бактероиды, пептострептококки, некоторые условно-патогенные микроорганизмы (эшерихии, клебсиеллы, коагулазоотрицательные стафилококки, микоплазмы). Число стерильных биотопов увеличивается по мере удаления места их взятия от наружного зева, а число бактерий обратно пропорционально близости места взятия к наружному зеву.

По-видимому, локальные факторы защиты в цервикальном канале способствуют поддержанию стерильности эндометрия и создают оптимальные условия для развития здорового потомства (В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская, 2001).

Структуру микрофлоры матки и маточных труб в норме определить, по понятным причинам, весьма сложно, поскольку в аспират из матки, как правило, попадает содержимое цервикального канала, Б. Ларсен (1988) считает, что любые виды микрофлоры нижних отделов полового тракта могут обсеменять верхние отдельг Для оценки их вирулентности следует учитывать:

•наличие или отсутствие капсулы, защищающий микроорганизм от фагоцитоза;

•наличие продукции экзо- и эндотоксинов;

•наличие продукции ферментов (коллагеназы, гиалуронидазы, эластазы).

Микроорганизмы, постоянно присутствующие в половых путях, могут при определенных условиях стать вирулентными и участвовать в развитии воспалительного процесса органов репродуктивной системы. Препятствием для их активации и участия в воспалении являются физиологические защитные механизмы.

Кним относятся:

офункциональная десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища, обусловленные влиянием яичниковых гормонов;

•неспецифические антимикробные механизмы, действующие на клеточном уровне (фагоцитоз с помощью макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов). Неспецифические гуморальные факторы (белок плазмы трансферрин, связывающий железо, которое необходимо для роста многих бактерий); опсонины, усиливающие фагоцитарную активность клеток; лизоцим-пептид, обладающий антимикробной активностью; лизин, выделяющийся тромбоцитами в очаге воспаления;

•иммунные механизмы защиты от грибковой, вирусной инфекции, внутриклеточных бактериальных паразитов. К ним относятся Т-лимфоциты, иммуноглобулины, система комплемента.

Следовательно, препятствием проникновения инфекции в верхние отделы органов репродуктивной системы женщины являются защитные механизмы на уровне цервикального канала и эндометрия. Слизистая пробка представляет собой своеобразный барьер, разделяющий нижний и верхний отделы полового тракта. В

16

цервикальной слизи находятся антибактериальные вещества. Содержимое лизоцима в цервикальной слизи в 100 раз выше, чем в плазме крови. Кроме того, в слизи находятся антитела к таким микроорганизмам, как кишечная палочка, гонококки, сальмонелла, вирус простого герпеса, и грибам рода кандида. В матке защитную функцию несет эндометрий, препятствуя проникновению микроорганизмов пе­ риодическим отторжением функционального слоя во время менструации. Определенную защитную роль во время менструации выполняют лейкоциты, инфильтрирующие базальный слой эндометрия. Богатое кровоснабжение матки обеспечивает ее гуморальными факторами защиты.

1.3. Особенности иммунного статуса у жительниц урбанизированного региона

Институтом иммунологии МЗ России, институтом клинической иммунологии со РАМН, регионарными центрами и лабораториями клинической иммунологии, иммунологическими лабораториями НИИ и НИЦ - составите:лями программы "Иммунный статус человека" - с помощью комплекса стандартных и унифицированных тестов изучен иммунный статус около 12000 практически здоровых лиц из 56 городов и 19 территориальных регионов СНГ. На основании средних значений параметров иммунного статуса выведены среднерегиональные показатели, отражающие особенности иммунитета, а также обобщенные знания, принятые за нормоиммунограмму, примерно соответствующую данным ВОЗ. Эти значения равны для Т-лимфоцитов - 61,5±0,07%; В-лимфоцитов - 13,7±0,16%. Для сывороточных иммуноглобулинов основных трех классов показатели составляют: !дМ - 1,27±0,06 г/ л; IgA - 2,06±0 04 г/ Л;' IgG -12,5±0,18г/п.

При исследовании иммунологического статуса у 32 условно здоровых женщин репродуктивного возраста, жительниц г. Хабаровска (Т.Ю. Пестрикова,1998), мы получили следующие результаты: Т-лимфоциты - 40,06±0,07%; В~лимфоциты - 31,63±0,10%; IgM - 2,35±0,05 г/л; IgA - 3,36±0,04 г/л ; IgG - 12,34±0,04 г/л. Соотношение Т-лимфоцитов к В-лимфоцйтам для среднерегиональных показателей соответствует 4,5. Аналогичный коэффициент у жительниц г. Хабаровска равен 1,5. Полученные результаты характеризуют особенности иммунного статуса у жительниц г. Хабаровска (зона Среднего Приамурья), для которого присуще наличие супрессии Т-клеточного иммунитета. Ведущая роль в формировании гуморального иммунитета принадлежит В-лимфоцитам. В нашем исследовании мы получили данные, превышающие среднерегиона]1ьн.ые показатели для В-лимфоцитов в 2,3 раза; для IgM - в 1,9 раза; для IgA - в 1,6 раза. Уровень IgG соответствовал уровню среднерегионального показателя. Как следует из представленных выше данных, в характеристике гуморального ответа присутствует дисиммуноглобулинемия. Следовательно, для территории г. Хабаровска характерен смешанный тип иммунного статуса с супрессией клеточного и активацией некоторых показателей гу­ морального звена иммунитета. В определенной степени объяснение данного факта, помимо особенностей климатогеографической зоны, может быть связано со сформировавшимся экологическим фоном, для которого характерно загрязнение окружающей среды токсическими микроэлементами. Токсические микроэлементы в свою очередь оказывают определенное воздействие на иммунный статус человека. Так, ионы кадмия, марганца способны ингибировать пролиферацию Т-клеток, а ионы свинца, ртути оказывают стимулирующее влияние на митогенез В-лимфоцитов (А.А. Подколзин, В.И. Донцов,1995).

В этой связи считаем уместным представить краткую характеристику экологогеохимической территории г.Хабаровска. Особое внимание мы обращали на выявление и распределение микроэлементов 1-3 классов экологической опасности, включающих свинец, кадмий, ртуть, марганец (табл. 3; 4). Как следует из данных, представленных в табл. 3, 4, большинство токсических микроэлементов.

17

обнаруженных в различных компонентах городской среды, содержатся в количествах, существенно превышающих фоновые показатели.

Распределение каждого из этих элементов происходит неравномерно, с разницей между минимальными и максимальными концентрациями в десятки, иногда в сотни раз. Участки с высокими концентрациями многих микроэлементов в атмосфере, почвогрунтовых и донных осадках гидросети, как правило, пространственно расположены на территории многих жилых массивов с больницами, детскими учреждениями, зонами отдыха, которые близко расположены к территориям промышленных зон и транспортным территориям города.

Загрязнение окружающей среды кадмием происходит главным образом за счет энергетических установок со сжиганием твердого и жидкого топлива, промышленных стоков производства, а также табакокурения.

Таблица 3. Средние фоновые показатели загрязненности токсическими элементами на различных участках территории г. Хабаровска.

Так, поступление кадмия в организм человека может происходить с воздухом, водой, продуктами питания. Наиболее серьезные последствия для организма человека связаны с воздействием кадмия на печень, почки, где этот микроэлемент может накапливаться длительное время, вызывая необратимые изменения в органах. Частыми осложнениями неблагоприятного воздействия кадмия является развитие гипохромной анемии, протеинурии, нарушение обмена кальция. Имеются указания на наличие у данного микроэлемента тератогенного эффекта .

Концентрация кадмия в отдельных территориях города превышала фоновые показатели в почве - в 500 раз; в атмосфере - в 53,6 раза; в донных осадках гидросети - в 10 раз (В.И. Остапчук, В.И. Панасенко,1992).

По результатам эколого-геохимических работ концентрация ртути в жидкой фазе снеговых накоплений превышает фоновые показатели практически по всей территории. Незагрязненные ртутью площади (менее двух фонов) занимают около 15% территории города. Примерно в 20% территории города загрязненность ртутью превышает фоновые показатели в 8 раз, а на 15% территории коэффициент загрязненности ртути составил 32,0-84,0.

Необходимо подчеркнуть, что метилртуть практически вся всасывается в пищеварительном тракте, однако она также хорошо может всасывается и через кожу и растворяться в липидах. Независимо от пути поступления ртути и ее форм, этот элемент накапливается в основном в почках (до 90% общего ее содержания в организме). Органические соединения ртути легко проходят плацентарный барьер и накапливаются в тканях плода, что способствует развитию церебрального паралича

(А.П. Авцын и соавт.,1991).

Свинец также относится к микроэлементам 1 класса экологическаЙ-Циасьясти.