5 курс / Сексология (доп.) / Современные_аспекты_диагностики,_лечения_и_профилактики_заболеваний

80

средства дают положительный результат в 98% случаев. Особенно выраженное действие на гонококки оказывает доксициклин. При лечении неосложненнои гонореи доксициклином в курсовой дозе 1,5 г излеченность составляет 100%.

Азитромицин (антибиотик группы макролидов) при неосложненнои гонорее в курсовой дозе 1 - 2 г (однократно) оказывает 95% эффект.

Наиболее эффективный из группы фторхинолонов является ломефлоксацин (максаквин), при неосложненнои гонорее препарат назначают в дозе 600 ш 1 раз в сутки, курсовая доза - 2,4 г, что позволяет добиться 100% терапевтического эффекта.

Лечение гонореи у женщин, желающих сохранить беременность, проводится в условиях стационара антибиотиками пенициллинового ряда {полусинтетические пенициллины) при любом сроке беременности. Во второй половине беременности курсовая доза увеличивается в 1,5-2 раза. Возможно лечение гонореи во время беременности эритромицином. Однако эритромицин не устойчив в кислой среде желудка и относительно гепатотоксичен.

Критерии излеченности;

•отсутствие гонококков при исследовании выделений из уретры, шейки матки, прямой кишки;

•благоприятные результаты клинического и лабораторного исследования в течение 2-3 менструальных циклов;

•отсутствие боли и явных пальпаторных изменений внутренних половых органов, нормальный менструальный цикл. Излеченность определяют через 7-10 дней после окончания лечения антибиотиками. При отсутствии гонококков в исследуемом материале проводят обследование с провокацией.

3 . 1 . 4. Антимикробная терапия при трихомониазе

Препараты выбора:

Метронидазол, трихопол, флагил относятся к препаратам выбора и назначаются по одной из нижеуказанных схем.

Метронидазол:

•по 250 мг 2 раза в день в течение 10 дней; на курс - 5,0 г;

•первые 4 дня по 250 мг 3 раза в день; остальные 4 дня по 250 мг 2 раза в день; на курс - 5,0 г;

•в первый день по 0,5 г 2 раза в день, во второй - по 0,25 г 3 раза в день, в последующие 4 дня - по 0,25 г 2 раза в день; на курс - 3,75 г;

•0,5 г 4 раза в день в течение 5 дней;

•в первый день по 0,75 г 4 раза, во второй день - по 0,5 г 4 раза, длительность лечения 2 дня; на курс-5,0 г;

•метронидазол, 400-500 мг перорально, 2 раза в день (5-7 дней);

•метронидазол, 2 г перорально, однократно.

•100,0 мл раствора метрогила, содержащего 500 мг метронидазола, вводить внутривенно капельно в течение 20 минут 3 раза в сутки на протяжении 5-7 дней (при хроническом, рецидивирующем трихомониазе).

Тинидазол (фазижин):

•однократно по 2,0 г;

•по 0,5 г через каждые 15 минут в течение часа в курсовой дозе 2,0 г;

81

•по 0,5 г 2 раза в день ежедневно в течение недели.

Впериод лечения метронидазслом необходимо избегать употребления алкоголя. Большинство штаммов Т, Vaginalis высокочувствительны к метронидазолу

иродственным ему препаратам. У женщин, в связи с высокой частотой инфекции уретры и парауретральных желез, для достижения стойкого эффекта необходимо проведение курсового лечения. Преимуществом однократной дозы является более высокая степень комплаентности и дешевизна (J.Sherrard,2001).

Альтернативные препараты и схемы лечения:

Клион - Д 100 - препарат содержит 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола (противогрибковый агент). Одна таблетка клиона Д - 100 вводится во влагалище на ночь. Одновременно назначают метронидазол по 500 мг 2 раза в день. Курс лечения составляет 10 дней.

Атрикан 250 - активным элементом препарата является тетонитрозол. Принимается по 1 капсуле утром и вечером в течение 4-х дней. Препарат не противопоказан при беременности.

Тержинан - препарат содержит тернидазол - 200 мг; неомицина сульфат - 100 мг; нистатин - 100000 ЕД; преднизолон - 3 мг, а также масло гвоздики и герани в составе эксципиента. Одна таблетка перед сном вводится во влагалище (таблетку предварительно необходимо смочить в воде 20-30 секунд). Продолжительность непрерывного лечения - 10 дней (во время менструации лечение не прекращают). При сочетании трихомониаза с микозом продолжительность лечения увеличивается до 20 дней.

Критерии излеченности:

•первое контрольное обследование проводится через 7-8 дней после окончания лечения;

•больные считаются излеченными, если в течение 2-3 месяцев при неоднократном обследовании трихомонады не обнаруживаются;

•лабораторное обследование проводится в течение 3 менструальных циклов перед менструацией или через 1-2 дня после ее окончания. Использование метронидазолсодержащих препаратов в клинической практике при лечении патологии полости рта, желудочно-кишечного факта и т.д. требует применения других схем.

'Метронидазол противопоказан в I триместре беременности, при данном сроке беременности успешно можно использовать клотримазол (вагинальные таблетки по 100 мг) в течение 2 недель.

3.1.5.Генитальный кандидоз, антимикробное лечение и критерии излеченности

Внастоящее время для лечения генитального кандидоза (табл.14) используются следующие группы препаратов:

Критериями излеченности урогенитального кандидоза являются исчезновение

микробиологического исследования.

Сроки наблюдения устанавливаются индивидуально в зависимости от

82

длительности, характера клинических проявлений, распространенности урогенитального кандидоза. Следует принимать во внимание возможность хронического рецидивирующего характера заболевания, реинфекции, кандидозоносительства, а также сохранение факторов, способствующих развитию заболевания.

Лечение генитального кандизоза у беременных

Лечение кандидоза у беременных представляет значительные трудности, в связи с необходимостью исключить отрицательное влияние на плод. Для лечения беременных предпочтительнее использовать местную терапию. С этой целью рекомендуются следующие препараты: клотримазол, миконазол, изоконазол, натамицин.

К неспецифическим методам терапии, используемым для лечения беременных женщин, относятся широко известные препараты: тетраборат натрия в глицерине, жидкость Кастеллани, генцианвиолет и другие. Действие их основано на максимальном удалении мицелиальных форм грибов из крипт [шагалиш,а, а также нарушении процесса прикрепления гриба к стенке влагалища и торможении размножения.

< Следует подчеркнуть, что эти методы не являются этиотропными. Кроме того, недостатками • этих методов являются необходимость проведения лечебных процедур медицинским персоналом, многократность обработок, необходимость пациентки ежедневно посещать лечебное учреждение. Тем не менее при этом остается риск задержки в криптах влагалища клеток гриба и возникновение новых рецидивов.

Некоторые исследователи рекомендуют назначать больным влагалищный ионофорез с 10% раствором калия йодида по методике В.Германа. Ионы лекарственного вещества держатся от 6-8 дней до 2 недель. Ионофорез с йодидом калия оказывает местное противовоспалительное, гипосенсибилизирующее действие (2-4 сеанса).

3. 1. 6. Лечение и критерии излеченности бактериального вагиноза

Лечение бактериального вагиноза основано на принципах создания оптимальной физиологической среды влагалища, восстановления нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза. Проводимая терапия должна обеспечивать ингибицию анаэробной микрофлоры благодаря использованию метронидазолсодержащих препаратов. С этой целью применяют:

•метронидазол - по 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней (препарат выбора для лечения бактериального вагиноза);

•клион - Д 100 - по 1 табл. во влагалище, на ночь в течение 10 дней, при недостаточной эффективности курсы терапии можно повторить;

•далацин С - принимается внутрь два раза в сутки по 300 мг в течение 7 дней;

•далацин - вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат) - применяется интравагинально один раз в сутки перед сном в течение 7 дней с помощью одноразовых аппликаторов;

•клотримоксазол (крем) - применяется местно 2 раза в сутки в течение 7 дней;

Для лечения беременных женщин со второго триместра препаратами выбора являются метронидазол и клиндамицин:

•метронидазол - 500 мг 2 раза (per os ) в сутки в течение 3-5 дней; •клиндамицин - 300 мг 2 раза (per os) в сутки в течение 5 дней.

83

В первом триместре беременности применение препаратов per os противопоказано.

Таблица 14. Основные препгфаты, используемые для лечения генитального кандидоза

Примечание;!) Полижинакс состоит из комбинации антимикотика нистатина и двух антибиотиков (неомицина и полиминсина);

2) Пимафукорт - комбинированный препарат, в состав которого входят натамицин, неомицина сульфат и гидрокортизон.

84

Для местного лечения беременным женщинам рекомендуется применять 2% вагинальный крем далацин, вагинальные таблетки клион - Д 100, метронидазол - гель.

Критерии излеченности бактериального вагиноза оцениваются по исчезновению субъективных ощущений, динамике клинических симптомов заболевания, нормализации лабораторных показателей. Первое клиниколабораторное обследование следует проводить через неделю после завершения терапии, повторное - через 4-6 недель.

Во время лечения и контрольного наблюдения рекомендуется использовать барьерные методы контрацепции. ПОЛОЙЫМ партнерам женщин, с бактериальным вагинозом, целесообразно проводить обследование и, при необходимости, лечение.

3 . 1 . 7. Химиотерапия при лечении генитального герпеса

Из противовирусных препаратов базисным препаратом является синтетический пуриновый нуклеозид - ацикловир (зовиракс), который выпускается в таблетках (200 мг, 400 мг, 800 мг); суспензии (5 мл - по 200 мг) во флаконах по 125 мл для приема внутрь; сухое вещество для инъекций - 250 мг в 1 ампуле; крем - 2, 10 г в тубах.

Схемы лечения ацикловиром:

•При первом клиническом эпизоде генитального герпеса ацикловир це­ лесообразно назначать по 200 мг 5 раз в течение 5-10 дней или до достижения клинического разрешения; лечение ацикловиром эффективно, если оно начато в первые часы после проявления первых клинических симптомов заболевания; валацикловир также назначают внутрь по 1 г 2 раза в день в течение 10 дней.

•При рецидивирующем генитальном герпесе эпизодическое лечение заЮ1ючается в назначении ацикловира по 400 мг 5 раз в день в течение 5 дней или по 400 мг 3 раза в день в течение 5 дней, или по 800 мг 2 раза в день в течение 5 дней; лечение целесообразно начинать в продромальном периоде или в первые часы клинических проявлений; супрессивная терапия (для больных, имеющих частые рецидивы) заключается в назначении перманентного метода лечения рецидивирующего герпеса, при котором ацикловир назначают ежедневно по 400 мг 2 раза в день или по 200 мг 4-5 раз в день в течение месяцев и даже лет. При рецидиве заболевания валацикловир назначают внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Ежедневная супрессивная терапия снижает частоту генитального герпеса у 75% пациенток. Подтверждена эффективность и безопасность ацикловира

упациентов, получавших ежедневную терапию в течение 5 лет.

•При наличии диссеминированной инфекции (энцефалит, пневмония, гепатит

ит.п.) следует рекомендовать внутривенное использование ацикловира каждые 8 часов в течение 5-7 дней из расчета 5-10 мг/кг массы тела.

При генитальном герпесе, обусловленном ацикловирустойчивыми штаммами вируса, альтернативными препаратами являются фоскарнет, или фоскавир (фосфономуравьиная кислота), и фамвир (фамцикловир). Фоскарнет при тяжелом течении заболевания применяется внутривенно медленно (в течение 2 -х часов) капельно по 60 мг/ кг массы тела 3 раза в сутки в течение 10-14 дней. Фамвир при острой герпетической инфекции назначают по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7 дней. Больным с повышенным риском развития постгерпетической невралгии рекомендовано принимать препарат по 0,5 г 3 раза в ,цень в течение 7 дней. В период беременности и лактации препарат можно назначать по жизненным показаниям.

85

Другие противовирусные препараты:

•валацикловир (валтрекс) - по 0,5 г, per os 2 раза в день в течение 5-10 дней;

•алпизарин - по 0,1 г (табл.), per os, 3-5 раз в день в течение 15-20 дней;

•флакозид ( из листьев бархата амурского и бархата Лаваля) - по 0,1-0,5 г, per os, 3 раза в день в течение 5-10 дней.

Препараты для наружного использования:

•ацикловир - крем 5% наносить 5 раз в день с интервалом 4 часа, исключая ночное время, в течение 5-10 дней;

•пантенол - аэрозольная упаковка, объем - 140 г; наносится на пораженные участки

срасстояния 10 см 4-6 раз в день в течение 2 недель, рекомендуется начинать применять в острый период или в начале возникновения рецидива;

•мегосин - мазь 3%; местные аппликации 4-6 раз в день в течение 5-7 дней;

•госсипол - линимент 3%; местные аппликации 4-6 раз в день в течение 5-7 ,цней;

•гевизошмазь; наносится на пораженную поверхность 3-5 раз в течение 3-12 дней;

•оксопиновая мазь 0,25% -3%;

•теброфеновая мазь 0,5%-2%;

•алпизариновая мазь 2-5%;

•риодоксоловая мазь 0,25%-1%;

•хелипин 1 или 5% мазь;

•вира-МП 10% гель;

•зпиген-интим (водный экстракт корня солодки) применяется до 6 раз в сутки.

Препараты для наружного лечения следует применять в продромальном периоде и при развитии рецидива до стадии образования эрозий, как правило, от 3 до 4 раз в сутки в течение 5-10 дней. При наличии эрозий или отека необходимо применять примочки с дезоксирибонуклеазой, полуданом, 0,5% раствором сульфата цинка, а также использовать антисептики, анилиновые красители.

Лечение беременных

Лечение беременных обязательно при развитии диссеминированных форм герпетической инфекции (энцефалиты, гепатиты и др.).Ацикловир используется в стандартных дозировках. Кесарево сечение в интересах плода и для профилактики неонатального герпеса необходимо производить или при наличии герпетических высыпаний, или при первичной герпетической инфекции у матери, возникшей за 1 месяц до предполагаемого срока родов. В остальных случаях возможно родоразрешение через естественные родовые пути.

3.1.8. Комбинации антибиотиков, рекомендуемые для лечения воспалительных заболеваний тазовых органов:

Применение новых антибактериальных препаратов сыграло важную роль в борьбе с инфекцией в акушерско-гинекологической практике. Вместе с тем возник ряд сложных задач, обусловленных особенностями инфекционных процессов в современных условиях. Антибактериальная терапия с микробиологических позиций представляет собой как бы селективный пресс, подавляющий чувствительную к антибиотикам микрофлору и способствующий размножению устойчивых микроорганизмов, нередко входящих в состав естественной микрофлоры организма (Б.Л,Гуртовой, В,И.Кулаков, С.Д.Воропаева, 1996).

Опыт применения монотерапии антибиотиками, которые были активны в отношении не всех патогенных бактерий, привел исследователей к выводу, что для

86

лечения воспалительных заболеваний гениталий, особенно при распространении инфекции в верхние отделы (матка, трубы, яичники, тазовая клетчатка, брюшина), необходимо применять такие комбинации антибиотиков, которые активны в отношении анаэробов, грамотрицательных факультативных аэробов, N.gonorrhoea и С.trachomatis.

Разнообразие микроорганизмов, которые могут быть возбудителями воспалительных заболеваний гениталий, медленный рост анаэробов в культуре и необходимость применения сложных микробиологических методов для обнаружения анаэробов и С.trachomatis зачастую приводят к тому, что до начала противомикробной терапии не удается поставить бактериологический диагноз, и поэтому антибиотикотерапия должна быть активной в отношении всех потенциальных возбудителей.

В этой связи Центр по борьбе с болезнями и их профилактике (David Zambrano, l\/ID,PhD,1996) рекомендует при тяжелых воспалительных заболеваниях гениталий применять две схемы антибиотикотерапии: цефг1лоспорины второго поколения (цефокситин, цефотетап) и доксициклин или комбинацию клиндамицин и гентамицин. При легких и умеренных инфекциях рекомендуется применять цефалоспорины второго или третьего поколения в сочетании с доксициклином или же сочетание клиндамицина с фторхинолонами (per os). Такие схемы антибиотикотерапии обеспечивают высокую частоту положительных бактериологических и клинических результатов. Новые исследования показали, что гентамицин можно заменить каким-либо препаратом из группы монобактамов (азтреонам и т.д.); такая схема несколько более эффективна и менее токсична. Кроме этого, клиндамицин в ряде случаев может быть заменен инфузионным раствором клиона (метронидазол) или линкомицином.

Комбинации антибиотиков, рекомендованные Центром по борьбе с болезнями и их профилактике для лечения воспалительных заболеваний гениталий в условиях стационара:

• цефокситин по 2,0 г внутривенно каждые 6 часов или цефотетам по 2,0 г внутривенно каждые 12 часов в сочетании с доксициклином по 100 мг внутривенно или per OS каждые 12 часов; лечение по этой схеме необходимо продолжать не менее 48 часов, после существенного клинического улучшения и далее больные должны принимать внутрь доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки до 14 дня лечения;

• клиндамицин по 900 мг внутривенно каждые 8 часов в сочетании с гентамицином по 2 мг/ кг массы тела внутривенно или внутримышечно (насыщающая доза) и далее по 1,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно каждые 8 часов (поддерживающая доза); лечение по этой схеме необходимо продолжать не менее 48 часов, после существенного клинического улучшения и далее больные должны принимать внутрь доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки или клиндамицин по 450 мг 4 раза в сутки до 14 дня лечения.

Комбинации антибиотиков, рекомендованные Центром по борьбе с болезнями и их профилактике для лечения воспалительных заболеваний гениталий в амбулаторных условиях:

• цефокситин по 2,0 г внутримышечно, однократно с одновременным назначением 1,0 г пробеницида (per os) либо цефтриаксона по 250 мг внутримышечно, либо какого другого цефалоспорина третьего поколения (цефобид, цефотаксим или цефтизосим) в сочетании с доксициклином по 100 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней;

87

• офлоксацин (таривид, заноции) по 400 мг (per os) 2 раза в сутки в течение 14 дней в сочетании с клиндамицином по 450 мг (per os) 4 раза в сутки в течение 14 дней, также в сочетании с метронидазолом по 500 мг (per os) 2 раза в сутки на протяжении 14 дней.

Инфекции тазовых органов зачастую проявляются незначительной симптоматикой или вообще протекают бессимптомно, и их частота, как правило, занижается. Большинство женщин с воспалительными заболеваниями верхнего отдела гениталий получают лечение в амбулаторных условиях, хотя, по данным ряда исследователей, следует полагать, что лечение в стационаре вьюокими дозами внутривенных противомикробных средств и соблюдение пациентками постельного режима должно давать лучшие результаты, чем лечение антибиотиками per os в амбулаторных условиях.

В этой связи госпитализация особенно рекомендуется в следующих случаях:

•диагноз не ясен;

•нельзя исключить такие неотложные заболевания, как аппендицит и эктопическую беременность;

•при подозрении на абсцесс тазовых органов;

•при наличии у пациентки беременности;

•пациентка находится в подростковом возрасте;

•тяжелое течение заболевания исключает возможность проведения лечения в' амбулаторных условиях;

•больная не может наблюдаться амбулаторно;

•состояние больной не улучшается, несмотря на амбулаторное лечение;

•нет возможности организовать клиническое наблюдение на протяжении 72

часов после начала антибиотикотерапии.

Альтернативные комбинации антибиотиков при лечении острых сальпингитов (салъпингоофоритов) в стационарных условиях:

•инфузионный раствор клиона гю 500 мг внутривенно с интервалом в 8 часов

всочетании с генгамицином по 80 мг внутримышечно также с интервалом введения через 8 часов или с гобрамицином по 1,5мг/кг массы тела 2-3 раза в день;

•клиндамицин по 600-900 мг 3 раза в день внутримышечно или внутривенно в сочетании с гентамицином или тобрамицином по 1,5 мг/кг массы тела 2-3 раза в день;

•цефобид (цефаперазон) по 1,0-2,0 г с интервалом введения в 12 часов внутривенно в сочетании с доксициклином по 100 мг 2 раза в день;

•цефотаксим (клафоран) по 1,0-2,0 г 3 раза в день внутривенно или внут­ римышечно в сочетании с доксициклином по 100 мг 2 раза в день,

•цефтамизин по 1,0-2,0 г 2-3 раза в день внутривенно или внутримышечно в сочетании с амоксициллин - клавулановой кислотой (аугментин) по 500 мг 2 раза в день (per OS);

•ципрофлоксацин (ципробай) по 200-400 мг 2 раза в день внутривенно в сочетании с аугментином по 500 мг 3 раза в день (per os).

Комбинации антибиотиков при тяжелых формах эндометритов, в том числе и после операции кесарево сечение:

•ампициллин в сочетании с аминогликозидами или цефалоспоринами;

•полусинтетические пенициллины с ингибиторами р-лактамаз (уназин, сулациллин);

•цефалоспорины I или II поколения в сочетании с инфузионным раствором

88

клиона (метронидазол) или в сочетании с клиндамицином, или линкомицином;

• аминогликозиды в сочетании с инфузионным раствором клиона (метро-

нидазол) или с клиндамицином, или с линкомицином;

• цефалоспорины I или И поколения в сочетании с амнногликозидами и с метронидазолом.

Представленные выше дозировки (суточные и курсовые) антибиотиков рассчитаны на пациентов с нормальным суточным диурезом; при снижении диуреза менее 800,0 мл суточная доза антибиотиков должна рассчитываться по формуле: А = ( В / С )* D, где А - искомая суточная доза антибиотиков при сниженном (менее 800,0 мл ) диурезе; В - величина сниженного суточного диуреза (менее 800,0 мл); С - коэффициент 800, на который необходимо разделить величину В; D - суточная доза антибиотиков для пациентов с нормальным диурезом.

Согласно формуляру антибактериальной терапии и профилактики инфекций в акушерстве и гинекологии (С.В, Яковлев, 2001), для лечения воспалительных заболеваний малого таза должны быть использованы различные комбинации антибиотиков (табл.15).

' Применение антибактериальных средств во время беременности

Кназначению во время беременности противопоказаны:

•доксициклин

•ко-тримоксазол '*

•метронидазол^'

•сульфаниламиды ^'

•тетрациклин

•фторхинолоны

•хлорамфеникол

•эритромицин эстолат.

Применяются во время беременности с осторожностью:

•аминогликозиды

•амфотерицин Б

•ванкомицин

•кетоконазол

•клиндамицин

•линкомицин

•миконазол

•нитрофураны

•рифампицин

•текопланин

•триметоприм

•флуконазол .

Применение во время беременности безопасно:

•карбаленемов

•макролидов •'* •пенициллинов

•цефалоспоринов

90

В определенных ситуациях, при тяжелом течении воспалительных заболеваний в послеабортном, послеродовом и послеоперационном периодах, требующих проведения интенсивной антимикробной химиотерапии, необходимо полное прекращение лактации (аблактация). В подобных ситуациях нами с успехом используется препарат бромкриптин, который назначается по 5 мг в день, т.е. по 1 табл. 2 раза в день, в течение 14 дней. Как правило, снижение секреции молока отмечается на 3-й сутки приема препарата, а полное прекращение лактации (аблактация) у всех больных наступало к 14 суткам приема препарата. Из побочных действий бромкриптина у родильниц нами было отмечено наличие сухости во рту и наличие запоров у 16,7% (Т.Ю.Пестрикова и соавт., 1997).

3. 1. Э.Антибиотики как регуляторы иммунитета

Известно, что антибиотики являются ингибиторами синтеза нуклеиновых кислот и белка, подавляют метаболизм нуклеотидов, аминокислот, липидов и углеводов, а также активно влияют на функции цитоплазматических мембран. Анализ данных литературы (Н.Г. Арцимович, Н.Н.Настоящая,1992) позволяет сделать вывод, что антибиотики в зависимости от дозы, вида и длительности применения могут обладать выраженной иммуносупрессивной или иммуностимулирующей активностью. Для практической медицины особый интерес представляют данные о действии антибиотиков на иммунную систему при исходном иммунодефиците, поскольку многие хронические инфекционные заболевания приводят к вторичной иммунной недостаточности. Применение антибиотиков нередко сопровождается осложнениями, связанными с подавлением иммунитета. Подтверждением служат данные о значительном учащении рецидивов у больных, применяющих антибиотики долго и в больших дозах. В исследованиях П.Г.Арцимович и Н.Н. Настоящей (1992) подчеркивается, что такие антибиотики, как гентамицин и,особенно,сизомицин, амикацина сульфат и роцефин перспективны при использовании у больных со сниженной иммунореактивностью, так как не вызывают усилений иммунодепрессивного эффекта, хотя и в определенной степени супрессируют иммунный ответ.

3. 1. 10. Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия в лечении

инфекционных заболеваний гениталий

Наряду с проведением антимикробной терапии, являющейся базовой в лечении воспалительных заболеваний гениталий, немаловажнук! патогенетическую роль играют противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия.

В лечебный комплекс следует включать иестероидные противовос­ палительные препараты, являющиеся ингибиторами синтеза простагландинов (напроксен, клотам, индометацин, диклофенак, доналгин). Так, индометацин в остром периоде целесообразно назначать по 150-200 мг 3-4 раза в сутки, с последующим снижением дозы и назначением по 75-100 мг препарата до 3 недель общей продолжительности лечения. Диклофенак рационально назначать по 25-50 мг 2-3 раза в день или по 1 свече ректально на ночь. Напроксен назначают в средней суточной дозе по 250 мг 2 раза каждые 12 часов. Доналгин назначают по 1 таблетке 3 раза в день во время или после еды (1 таблетка препарата содержит 250 мг нифлумовой кислоты). При назначении нестероидных противовоспалительных препаратов необходимо помнить, что они имеют ряд противопоказаний для больных, страдающих патологией кишечника, почек, печени.

91

Назначение аитигистаминных препаратов (тавегил, диазолин, теролен, супрастин, димедрол и т.д.) таюке является неотъемлемой частью консервативной терапии, направленной на получение положительного результата в лечении воспалительных заболеваний гениталий.

3. 1. 11. Препараты, устраняющие нарушения микробиоценоза кишечника и влагалища

Нередко течение воспалительных заболеваний гениталий может быть отягощено развитием дисбактериоза в результате побочного действия лекарств и аутоинфекции условно-патогенных микроорганизмов. В связи с этим возникает необходимость обследовать пациенток на дисбактериоз и дополнить базовую терапию препаратами, устраняющими нарушения микробиоценоза кишечника.

К препаратам данной группы относятся: бификол, ацилакт, лактобактерин, бифидум бактерии. Их применяют, как правило, в течение 10-14 дней. Использование эубиотиков стимулирует собственную эндогенную микрофлору, а также проявляется антагонистическая активность в отношении условно-патогенных микроорганизмов.

Для профилактики дисбиоза влагалища используются препараты, обладающие антимикотическим эффектом (см. лечение генитального кандидоза).

Препаратом, регулирующим равновесие кишечной микрофлоры», является хилак форте. Хилак форте способствует регенерации физиологической флоры кишечника биологическим путем, вызывая сдвиг и поддерживание значений рН в желудочно-кишечном тракте в границах физиологической нормы, что создает неблагоприятные условия для жизне,деятельности патогенной микрофлоры, обеспечивает санацию кишечника. На фоне ускорения развития нормальных симбионтов кишечника под действием препарата нормализуется естественный синтез витаминов группы В и К, улучшаются физиологические функции слизистой желудочно-кишечного тракта. Содержащиеся в препарате короткоцепочные летучие жирные кислоты обеспечивают регенерацию поврежденной микрофлоры кишечника при инфекционных заболеваниях последнего, стимулируют синтез эпителиальных клеток кишечной стенки, восстанавливают нарушенный водно-электролитный баланс в просвете кишки. Мы рекомендовали хилак пациенткам во время и после проведения курса антибактериальной терапии. В первые дни лечения препарат назначали по 40-60 капель 3 раза в сутки. После улучшения состояния первоначальная суточная доза хилака форте может быть уменьшена наполовину. Препарат следует принимать внутрь до и во время приема пищи в небольшом количестве жидкости, исключая молоко.

3.2, Инфузионно-трансфузионная терапия и терапия, направленная на профилактику ДВС-синдрома

При лечении тяжелых форм воспалительных заболеваний гениталий особое внимание следует уделять рациональной инфузионно-трансфузионной терапии, которую осуществляют методом управляемой гемодилюции с широким использованием кровезаменителей направленного действия и растворов со сбалансированным ионным составом под мониторным контролем за показателями коллоидно-осмотического состояния.

При гипертермии всегда повышается потеря жидкости. Поэтому до-

94

использованием реополиглюкина, реоглюмана, реомакродекса и т.д. В случаях развития перитонита, бактериального шока и сепсиса необходимо использовать ингибиторы протеаз {контрикал, гордокс и т.д.), которые тормозят эстеразную активность эндогенных и экзогенных протеаз.

Для улучшения микроциркуляции и снабжения кислородом органов и тканей, для купирования хронической формы ДВС - синдрома в комплекс лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков необходимо включать препараты антикоагулянтного и антиагрегантного действия, к которым относятся аспирин, никотиновая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин, гепарин, CxeMbf применения могут быть следующими; гепарин по 5000 ЕД через 8 часов подкожно в течение 3-6 суток, в остром периоде; аспирин по О, 25 г/сутки; дипиридамол по 25 мг 3 раза в сутки; никотиновая кислота по О, 15 г/ сутки; пентоксифиллин назначается per os по 400 мг 2 раза в сутки.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) являются частью молекулы гепарина и занимают приблизительно 1/3 от размера молекулы. По данным А.Д. Макацария и соавт. (2002) НМГ (фраксипарин) обладают рядом преимуществ перед высокомолекулярным гепарином, которые заключаются в следующем;

•f хорошая биодоступность и быстрое всасывание при подкожном введении;

•более предсказуемое антикоагулянтное действие;

•отсутствие необходимости в регулярном лабораторном контроле лечения;

•устойчивость к подавляющему действию активированных тромбоцитов;

•длительность действия и возможность подкожного введения 1-2 раза в сутки;

•более низкая частота тромбоцитопении.

Убольных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, при выявлении активации внутрисосудистого свертывания, целесообразно проводить адекватную антиагрегантную терапию с назначением курантила по О, 075 г 3 раза в день или трентала по 0,1 г 3 раза в день, или аспирина по 60-80 мг 1 раз в сутки. Антиагрегационную терапию следует продолжать в адекватных терапевтических дозах до нормализации показателей гемостазиограммы.

Для улучшения микроциркуляции и купирования гипоксии в жизненно важных органах эффективно применение инфузий актовегина в дозе 160-200 мг (4-5 мл) внутривенно капельно на 200,0 мл физиологического раствора (В.Н. Серов, Н.М.Пасман, Ю.И.Бородин, А.Н.Бурухина, 2001).

3. 3. Экстракорпоральные методы в лечении воспалительных заболеваний гениталий

В настоящее время все большее внимание привлекают немедикаментозные методы лечения:

•плазмаферез;

•гемосорбция;

•ультра- и гемофильтрация;

•гемодиализ;

•аутотрансфузия;

•ультрафиолетовое облучение крови.

Лечебный эффект плазмафереза обусловлен многими механизмами (А.М.Абубакирова, И.И.Баранов,1993):

• удаление из кровяного русла токсических веществ, аутоантител, иммунных комплексов (антиген-антитело), продуктов метаболизма, компонентов разрушенных

95

тканей и клеток;

•деплазмирование клеточных элементов «очищающих» систем и форменных элементов крови;

•повышение функциональной активности и изменение жизнедеятельности кроветворных, стромальных, иммунокомпетентных клеток;

•деблокирование естественных органов «очищения» и фагоцитирующей системы;

•улучшение микроциркуляции;

•устранение феномена оптической мутной плазмы;

•экстракорпоральное воздействие на реинфузируемые форменные элементы крови.

Плазмаферез с одновременным удалением плазмы реологически активными препаратами крови обеспечивает снижение коагуляционной активности, что положительно сказывается на периферической, микроциркуляторной гемодинамике. Удаление бактериальных токсинов и патологических протеолитических ферментов делает плазмаферез эффективным в лечении гнойно-воспалительных, хронических заболеваний гениталий.

С 70 гг. в нашей стране получила широкое распространение сорбционная терапия. Гемосорбция позволяет существенно изменять гемостатические потенциалы периферической крови путем удаления из нее факторов свертывания и противосвертывания, стимулировать клеточное звено иммунитета, регулировать уровень гематокрита, ОЦК, количество тромбоцитов, микрогемоциркуляцию.

В качестве сорбента применяется активированный уголь разных марок, выпускаемый промышленностью в стандартных герметических флаконах. Способность углей поглощать токсические продукты обеспечивается за счет их пористой структуры.

Гемосорбция нашла широкое применение в лечении аллергических и ау1"оиммунных заболеваний, позволяя значительно снизить дозы глюкокортикоидов и других медикаментов. Кроме этого, имеются сообщения о положительном влиянии гемосорбци!.; на систему растворимых антигенов лейкоцитов, на реологические свойства крови с последующей активацией кровообращения в системе микроциркуляции, yMenbUjenneM агрегационных свойств эритроцитов, что позволяет использовать ге.мосорбцию при лечении септических состояний, при хронических и острых воспалительных заболеваниях внутренних половых органов.

Ультрафиолетовое облучение крови обеспечивает бактерицидный эффект, повышение сопротивляемости организма, интенсификацию окис­ лительных процессов в тканях, клетках и активацию ферментативных процессов. Ул1}рафиолетовое облучение улучшает показатели иммунологической реактивности больных, повышает активность фагоцитоза нейтрофилов, Т- и В- клеток, комплемента и лизоцима. Эти процессы ускоряют очищение организма от инфекции. Лечебный эффект данного метода во многом обусловлен нормализацией транспорта кислорода в организме, улучшением микроциркуляции и реологических свойств крови. Ультрафиолетовое облучение аутокрови в большинстве лечебных учреждений РФ выполняется на аппарате «Изольда» Петербургского оптического завода и может применяться как самостоятельный метод лечения гнойно-септических воспалительных заболеваний в акушерско-гинекологической практике или в сочетании с другими Детоксикационными методами, дополняя их лечебный эффект. : i

96

Изолированная ультрафильтрация, предложенная в 1976 г., и гемофильтрация, предложенная в 1975 г., применялись первоначально у больных с почечной недостаточностью, затем использовались для устранения гипергидратации при лечении сердечной недостаточности, при ишемической болезни сердца, резистентности к диуретической терапии, лечении нефротического синдрома, гиперосмолярной комы, тяжелых экзогенных интоксикаций.

Суть этих методов заключается в замене значительной части воды тела и освобождении организма от большого количества растворенных в воде соединений (мочевины, креатинина, молекул средней массы) путем повышенного положительного гидростатического давления со стороны крови или разрежения с внешней стороны полупроницаемой мембраны. Объем выведенной жидкости при гемофильтрации может составлять 20-80 литров, что в 10-20 раз больше, чем при ультрафильтрации. Клиренс мочевины и креатинина при гемофильтрации с заменой 40-50 литров жидкости несколько меньше, чем при гемодиализе, а клиренс молекул средней массы намного выше. Процедуры ультра- и гемофильтрации выполняются путем перфузии гепаринизированной крови пациента через фильтр или диализатор с полупроницаемой мембраной большой поверхности (0,7-2,0 м^). Применение ультра- и гемофильтрации nepcneKTHBt;o у беременных, гестационныи период у которых осложнен тяжелыми формами гестоза, особенно на фоне патологии почек, а также при тяжелых формах воспалительных заболеваний женских половых органов, возникших на фоне гестоза, патологии почек.

Гемодиализ применяется в медицине с середины 40-х годов и заре­ комендовал себя как метод выбора при хронической почечной недостаточности, в том числе у акушерских и гинекологических больных с септическим шоком, как правило, после криминальных вмешательств.

Аутотрансфузия (реинфузия крови), о которой мы указывали выше, также относится к экстракорпоральным методам и позволяет заготовлять и переливать не только цельную кровь пациента, но и ее компоненты (аутоплазм1у, аутотромбомассу и т.д.). Наиболее пристального внимания заслуживают иормоволемическая гемодилюция и аутотрансфузия.

Для беременных женщин, в плане подготовки к оперативному родоразрешению, предпочтительна дробная заготовка аутокрови за 1-2 недели до предполагаемого срока родоразрешения; у гинекологических больных однократно за 2-3 дня до операции.

В последние годы актуальной становится проблема бескровной медицины, когда в хирургической практике с успехом применяют белки, стимулирующие образование эритроцитов, коллагеновые и целлюлозные губки.

3. 4. Гормональная терапия в лечении воспалительных заболеваний гениталий

Известно, что эндокринная регуляция репродуктивной системы представляет очень сложный физиологический процесс, при котором гормоны - антагонисты (эстрогены, прогестерон) продуцируются одним и тем же органом и составляют с ним единую систему. Нарушение хотя бы одного из звеньев в системе регуляции, по нашему мнению, способно усилить патологический эффект микробного агента на ткани половых органов, усиливая уже имеющийся гормональный дисбаланс, связанный не только со снижением концентрации циркулирующих гормонов, но и с нарушением клеточной рецепции.

Нами проведено исследование, целью которого было изучение эф-

97

фективности реабилитационной терапии препаратом три-регол у больных, страдающих воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы малого таза (Т.ЮПестрикова, Т.Д.Ковалева, Л.Н.Калмыкова, 1999).

Под нашим наблюдением находились 84 пациентки: с хроническим сальпингоофоритом - 21 (25%); с хроническим эндометритом - 11 (13,1 ± 3,68%); с хроническим вагинитом (эндоцервицитом) - 30 (35,71 ± 5,23%); с эндометритом после артифициального аборта - 22 (26,19 ± 4,68%) женщины. Длительность заболевания у пациенток представлена следующими показателями: от 1 года до 3-х лет - у 39 (46,43 ± 5,44%) женщин; 4-5 лет - у 18 (21,43 ± 4,48%) женщин; свыше 5 лет - у 5 (5,95 +2,58%) женщин. Больные неоднократно лечились амбулаторно и в стационаре по поводу обострения хронического процесса с использованием антимикробной и противовоспалительной терапии. Как правило, курсы лечения продолжались 7-14 дней. В последующем терапию пролонгировали с назначением физиотерапевтических методов, санаторно-курортного лечения. Тем не менее обострение процесса возникало в связи с переохлаждением, началом менструации, при стрессовых ситуациях и т.д. Больных беспокоил выраженный болевой синдром, нарушение ритма менструаций.

Прово,цимое обследование (биопсия эндометрия, данные базальной температуры) свидетельствовало о наличии у больных ановуляторных циклов, что еще раз подтверждало существование дисфункциональных нарушений в гипоталямо-гипофизарно-яичниковой области и отсутствие адекватной реакции в эндометрии, характерной для овупяторного цикла.

Назначение три-регола проводилось с согласия пациенток, после проведенного обследования и антимикробного лечения.

Продолжительность приема препарата составила 522 менструальных цикла. Эффективность лечебного воздействия три-регола оценивалась на основании купирования болевого синдрома и нормализации ритмики менструальных циклов, уменьшения количества теряемой крови и выделяемых белей.

Так, наличие стойких болей до приема препарата было отмечено у 25% пациенток. Клиническое улучшение самочувствия и исчезновение болей было зафиксировано у отдельных больных через 5-6 недель, однако в среднем данный интервал был равен 9,21±2,7 недели. Нарушение ритма менструации, наличие мажущих кровянистых вьщелений до и после менструаций и кровотечений типа меноррагий бьши отмечены у 66,67 ± 5,14% пациенток.

После приема три-регола восстановление ритма менструаций произошло через 4 недели у всех больных, а уменьшение теряемой крови, продолжительности менструальных вьщелений, исчезновение мажущих кровянистых выделений до и после менструации было отмечено в среднем через 11,6 + 3,1 недели. Уменьшение количества выделяемых белей отметили 75% пациенток, указывающих ранее на их наличие. Средний интервал нормализации данного параметра составил 7,59 ±1,9 недели.

Помимо купирования основных клинических симптомов, 95,24 ± 2,32 % пациенток отмечали улучшение общего самочувствия по сравнению с имеющимися У них до приема три-регола повышенной утомляемостью и раздражительностью. Побочное действие три-регола было зарегистрировано у 29,76 ± 4,99% пациенток; масталгия - у 14,29 ± 3,82%; тошнота - у 9,52 ±3,20%; головная боль - у 5,95 ± 2,58%.

Проведение лабораторного контроля на фоне приема три-регола включало

98

определение отдельных параметров свертывающей системы крови, уровня холестерина. Достоверного отклонения данных показателей от первоначальных величин, полученных до приема три-регола, не было зарегистрировано. Величина артериального давления у пациенток также не была подвержена достоверному изменению.

По данным УЗИ молочных желез на фоне приема три-регола не отмечено побочного пролиферативного действия препарата на ткани молочной железы, даже у пациенток с исходной мастопатией.

Таким образом, динамический контроль за эффективностью реаби­ литационной терапии с использованием препарата три-регол у больных, страдающих воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы малого таза, показал наличие стойкого терапевтического эффекта в отношении болевого синдрома, нормализации ритма менструаций, норма.пизации количества I теряемой крови и уменьшения количества белей, а также улучшения общего самочувствия.

Согласно критериям ВОЗ (1996), использование комбинированных оральных контрацептивов рекомендовано женщинам, страдающим воспалительными заболеваниями органов малого таза или имеющим риск развития подобных заболеваний, а также при наличии подострого течения послеродовой инфекции. Данные препараты оказывают благоприятное воздействие на течение воспалительного процесса и назначать их целесообразно не менее 6 месяцев (В. Н. Серов, С. В. Пауков, 1998).

Поскольку длительное бессимптомное течение воспалительных процессов в эндометрии, как правило, сопровождается снижением концентрации прогестерона в крови, ряд исследователей (Е.М.Демидова, А.С.Анкирская, Л.С.Ежова, 1992; И.С.Савельева, 1999) рекомендуют в комплекс восстановительного лечения включать также гестагенные препараты (норколут, оргаметрил, примолют - нор и другие) с 16 по 25 день менструального цикла или же проводить цию1ическую гормональную терапию: микрофоллин (или его аналоги)-с 5 по 15 день и норколут (или другие аналоги гестагенов)-с 16 по 25 день.

3. 5. Системная энзимотерапия в лечении воспалительных заболеваний

гениталий

Серьезной проблемой большинства клинических дисциплин является все возрастающее применение различных химиопрепаратов, которые, наряду с лечебным эффектом, оказывают множество побочных действий (В.А.Насонова, С.М.Гавалов, 1996), В этом отношении не является исключением и гинекология, где в списке медикаментов первое место принадлежит антибактериальным и гормональным средствам. К использованию данных препаратов предрасполагает природа воспалительных заболеваний, имеющих полимикробную этиологию и сопровождающихся гормональными нарушениями.

При длительном назначении препаратов с различными механизмами действия всегда возникает вопрос о необходимости устранения или уменьшения возможных побочных эффектов, нивелирования или сглаживания неблагоприятного влияния на различные органы и системы (иммунную, систему гемостаза и т.д.). Очевидно, что достичь этого можно двумя путями.

•сочетанным назначением традиционных химиопрепаратов со средствами

системного влияния естественного происхождения, которые, относясь к

99

протеолитическим энзимам, также обладают противовоспалительным, противоопухолевым действием и, вызывая синергический эффект, позволяют уменьшить разовые и курсовые дозы базовых препаратов, а также одновременно защитить организм от побочного воздействия химио - и гормонотерапии;

• отказом в ряде случаев от традиционных лекарств с заменой их препаратами, имеющими те же эффекты (противовоспалительный, противоотечный и другие), но более физиологичными по своему происхождению и механизму действия.

Современная медицина располагает такими препаратами, представляющими собой различные сочетания энзимов, вьщеленных из животных и растительных источников. В виде отдельных лекарственных форм эти препараты, называемые ферментами, длительное время с успехом применяются в нашей стране при воспалительных гнойно-некротических процессах и их последствиях (сальпингоофорит, трубное и перитонеальное бесплодие), при которых используют трипсин, хемотрипсин, ронидазу, рибонуклеазу, коллагеназу, лидазу и другие препараты.

Протеолитические энзимы являются участниками фактически всех иммунологических процессов (К.Рансберг, С.Ной, 1994):

•оказывают воздействие на от,цельные компоненты системы иммунитета, включая иммунокомпетентные клетки, антитела, комплемент и др.;

•обладают иммуномодулирующим эффектом, что обеспечивает именно ту степень иммунного ответа, которая необходима, но не ниже и не выше требуемого уровня;

•влияют на клетки мононуклеарной фагоцитарной системы, оказывая прямое стимул Иру 1С1Щее действие на процессы фагоцитоза, секреторную активность макрофагов, естественных киллеров, других фагоцитов.

Важным свойством протеолитических энзимов является их воздействие на

систему гемокоагуляции и в первую очередь - способность растворять отложения фибрина в сосудах, тем самым восстанавливая периферический кровоток (в случаях две - синдрома), облегчая разрушение тромбов (в случае тормбоза, тромбоэмболических осложнений). Эта особенность энзимов представляется также весьма существенной и при истощении собственного фибринолитического потенциала в организме, что характерно для состояний хронического воспаления, онкологических заболеваний, для лиц пожилого возраста и других, так как нарушение динамического равновесия между свертывающим и противосвертывающим потенциалом резко усиливает риск тромботических осложнений (М.А.Репина, 1996).

Воспалительный процесс протекает с участием различных компонентов иммунной системы: иммунокомпетентных клеток, моноцитов, макрофагов,

адгезивных молекул, иммуноглобулинов и других субстанций - при обязательном их взаимодействии с протеазами организма. Если иммуногенез не нарушен, то уже на ранних этапах воспаления начинаются процессы его обратного развития и регенерации пораженных тканей, которые протекают с обязательным участием макрофагов и протеаз. При недостаточности иммунных механизмов воспалительная реакция полностью не устраняется, процесс переходит в хроническую стадию, развиваются аутоиммунные реакции, сопровождающиеся отложением иммунных комплексов, постоянным образованием антител к измененным тканям, продуктам их распада, поддерживая состояние хронического воспаления и аутоиммунизации (М.А.Репина, 1996).

Эффективным методом воздействия на различные реакции воспаления.