5 курс / Сексология (доп.) / Современные_аспекты_диагностики,_лечения_и_профилактики_заболеваний

38

Таблица 13. Алгоритм диагностического обследования при воспалительных заболеваниях шейки матки, влагалища, бартолиновой железы

39

С использованием ПИФ впервые стало возможным быстро и точно выявлять, в частности, хламидийную инфекцию в исследуемом материале за 30-40 минут. ПИФ включает использование меченных флуоресцеином моноклональных антител как к липополисахариду, так и к основному белку наружной мембраны возбудителя. Метод ПИФ высокочувствителен, специфичен, прост в исполнении. Недостатком метода является то, что само обнаружение наружной мембраны возбудителя (хламидии) еще не является доказательством наличия жизнеспособности микроорганизма. Это следует учитывать при установлении излечиваемости от хламидиоза. Кроме того, метод ПИФ недостаточно чувствителен при асимптомной и вялотекущей инфекции.

Диагностика с помощью иммуноферментного анализа основана на улавливании изменения цвета субстрата спектрофотометром. Достоинство ИФА заключается в простоте транспортировки и хранения полученных материалов, объективности оценки результатов, возможности автоматизации и одновременного исследования множества проб. Его недостатками являются невозможность исключения ложноположительных реакций, сложность контроля за качеством исследования, вьюокая стоимость аппаратуры, меньшая чувствительность и специфичность метода, чем реакции ПИФ.

Метод генетических зондов основан на применении генных зондов трех классов: из фрагментов РНК; из клонированных фрагментов ДНК, сконструированных из плазмид и вирусов. Один из тестов, основанный на методе ДНКзондов, состоит из отдельных меченных акридином ДНК-зондов для хламидии, гонококка. Новая методика сравнима или превосходит культуральную и некоторые методы ИФА при исследовании цервикального материала. Ее чувствительность и специфичность равняется соответственно 78-97% и 98-100% . Однако этот метод, как и ИФА, имеет относительно низкую по сравнению с культуральным методом чувствительность при вялотекущей инфекции.

Метод полимеразной цепной реакции и его варианты обнаруживают инфекцию по нескольким молекулам ДНК. Метод применяется как при исследовании цервикальных, уретральных соскобов, соскобов стенок влагалища, так и осадка мочи. На сегодняшний день это наиболее чувствительный, некультуральный метод диагностики генитальной хламидийной, микоплазменной, уреаллазменной инфекций, а таюке других возбудителей инфекций, передаваемых половым путем.

Лигазная цепная реакция - молекулярно-биологический метод выявления хламидии, который включает использование двух пар зондов, комплементарных двум коротким, близко расположенным нуклеотидным последовательностям ДНКмишеней. ПЦР основана на зависимой от мишени амплификации с использованием термостабильной ДНК-лигазы, выделенной из термофильной бактерии Thermus thennophiius. Чувствительность и специфичность метода по сравнению с культуральным соответственно равняется 94,7% и 99,8%.

Тестом будущего в диагностике инфекций со сходными клиническими проявлениями, вызываемых различными микробными агентами, может стать мультиплексная молекулярная амплификация.

При УЗИ воспалительных изменений матки, придатков акустическая картина характеризуется значительным полиморфизмом. На эхограммах определяются толстостенные неправильной формы, с размытыми контурами образования в области придатков. В 40% случаев определяется интимная связанность тубоовариальных воспалительных образований с маткой, которая нередко становится практически невидимой. На частоту выявления воспалительных заболеваний придатков матки с помощью УЗИ оказывает влияние тяжесть воспалительного процесса. При нерезко выраженных патологических изменениях придатков точность УЗИ составляет 65%, при средней тяжести - 80%, при тяжелой 90%.

40

В настоящее время для диагностики различных патологических состояний эндометрия широко используется метод гистероскопии. Для трактовки данных, полученных при гистероскопии, обязательным является выполнение проце,цуры, так же, как и выскабливания, в первую фагу менструального цикла. Макроскопические изменения слизистой оболочки тела матки при хроническом эндометрите не всегда одинаковы. Неравномерная истонченность и гипертрофия являются результатом двух противоположных компенсаторно-приспособительных реакций ткани эндометрия в ответ на хронический воспалительный процесс, который проявляется у больных обильными менструациями. Скудные менструации и белесоватая, тусклая слизистая оболочка матки при гистероскопии свидетельствуют об исходе воспалительнего процесса.

Гистологическое исследование соскобов эндометрия и цервикального канала остается до настоящего времени наиболее достоверным способом диагностики хронического эндометрита и эндоцервицита. Гистологическими признаками хронического воспаления являются инфильтраты, состоящие преимущественно из плазматических клеток, гистиоцитов и нейтрофилов. Для диагностики хронического эндометрита можно рекомендовать исследование аспирата, полученного из полости матки, с определением количественного состава иммуноглобулинов. Малая иншазивность получения аспирата и высокая информативность метода обу­ славливают его выполнение в амбулаторных усповиях, причем многократно. Количественное содержание иммуноглобулинов классов M,G,A в эндометриальном секрете при хроническом эндометрите в 100 раз превышает показатели содержания иммуноглобулинов у здоровых женщин и в 3 раза - при наличии острого эндометрита.

Сопутствующие гинекологические и соматические заболевания не влияют на уровень IgM, IgG, IgA в содержимом полости матки. Количественное содержание иммуноглобулинов всех трех классов в эндометриальном секрете является диагностическим тестом хронического эндометрита.

Гистеросальпингография обладает высокой диагностической ценностью для диагностики грубых анатомических нарушений маточных труб, особенно, когда речь идет о трубном бесплодии, обусловленном в 65% хроническим сальпингитом. Косвенным признаком заболевания являются данные о состоянии маточных труб, полученные на рентгенограммах: расширение и фиброз ампулярного отдела с образованием сактосальпинкса, извилистый ход, подтянутость кверху, неравномерность распределения контрастного вещества, что является свидетельством спаечного процесса в малом тазу.

Классификация патологии дистального отдела маточной трубы, предложенная J.Donnez и соавт. (1986), вызывает особый интерес, так как она основана только на данных гистеросальпингографии. Эта классификация проста в употребпении и еще до операции позволит хирургу - гинекологу решить, каким методом провести лечение патологии маточных труб (В.И.Кулаков, Л.В.Адамян, О.А.Мынбаев,1998).

Гистеросальпингографическая классификация гидросальпинкса по J- Donnez и соавт. (1986):

*Стадия 1 . Фимоз ампулярного отдепа с сохранением проходимости трубы.

*Стадия 2 . Полная окклюзия проходимости трубы без дилатации ампупы.

*Стадия 3. Расширение ампулярной части трубы до 2,5 см с сохранением

складчаУГОСТИ ампулы, * Стадия 4. Простой гидросальпингс, расширение более чем на 2,5 см с

уменьшением складчатости ампулы.

* Стадия 5. Толстостенный гидросальпингс, складчатость ампулы отсутствует.

41

Внедрение в гинекологическую практику эндоскопических методов диагностики существенно расширяет возможности диагностики воспалительных заболеваний гениталий. Наиболее точным методом диагностики является лапароскопия. В последние годы появляются сообщения об использовании сальпингоскопии для диагностики и проведения лечебных мероприятий при острых и хронических сальпингитах, основываясь на данных сальпингоскопического исследования. Р. Futtemans и соавт.(1987) предложили классификацию состояния оболочки маточной трубы, заключающуюся в следующем :

* 1 степень - видны нормальные слизистые складки;

*2 степень - большие складки раздушены и сглажены, но в остальном нормальны (на самом деле это может расцениваться как 1 степень для трубы, растянутой повышенным интралюминальным гидростатическим давлением);

*3 степень-наблюдаются очаговые спайки между слизистыми складками;

*4 степень-присутствуют обширные спайки между слизистыми

складками и/или рассеянными плоскими участками; * 5 степень-полное отсутствие рисунка слизистых складок.

Состояние эндосальпинкса является наиболее важным прогностическим критерием для прогнозирования репродуктивного результата (В.И.Кулаков, Л.В.Адамян, О.А,Мынбаев,1998).

В результате накопленного опыта в настоящее время разработаны лапароскопические критерии воспалительных заболеваний органов малого таза, и в частности маточных труб: гиперемия маточной трубы, отечность стенки маточной трубы, атония, ригидность, фиброз маточной трубы, наличие гедатид, фиброз фимбрий, нарушение проходимости маточных труб, наличие гидросальпинкса, спаек в области придатков, гиперемия окружающей париетальной брюшины малого таза.

2.5. Клинические проявления и дифференциальная диагностика вос­ палительных заболеваний гениталий

Клинические проявления воспалительных процессов внутренних половых органов разнообразны, при этом некоторые симптомы связаны не столько с изменениями в органах малого таза, сколько с нарушениями в эндокринной, иммунологической, сердечно-сосудистой, нервной и других системах организма, вторично вовлеченных в патологический процесс. Нередко больные с воспалительными заболеваниями гениталий обращаются за помощью к врачам общей практики, хирургам, урологам и другим специалистам.

2. 5 . 1 . Общая семиотика и дифференциальная диагностика расстройств женской половой системы при воспалительных заболеваниях

Гинекологические больные предъявляют обычно немного жалоб. Эти жалобы типичны и укладываются в следующие 7 групп:

•бели;

•боли;

•нарушения менструальной функции;

•нарушения репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности);

•сексуальные расстройства;

•расстройства функции мочевой системы и кишечника;

•сопутствующие общие расстройства.

Вопрос о происхождении белей представляет собой весьма сложную

42

биологическую проблему. Около половины больных, обращающихся к специалистам, жалуются на бели или гиперсекрецию отделяемого из половых органов, и зачастую этот симптом часто является первым и иногда довольно долго единственным признаком существующего заболевания. По месту происхождения принято различать следующие (А.Э. Мандельштам, 1976) виды белей:

•вестибулярные;

•влагалищные;

•цервикальные;

•собственно маточные (корпоральные);

•трубные.

Вестибулярные бели чаще всего зависят от воспалительных заболеваний вульвы, изолированных или встречающихся одновременно с воспалением вышележащих отделов полового аппарата; реже — с гиперсекрецией желез преддверия у сексуально легко возбудимых женщин.

Влагалищные бели встречаются довольно часто, причинами их возникновения являются наличие дисбиоэа влагалища, местной инфекции, а также затяжные заболевания соседних органов, которые могут обусловить вторичные поражения влагалища. Нормальный влагалищный fluor представляет собой транссудат, п^)оисходящий из капиллярной лимфатической сети влагалища, в котором содержатся клетки плоского эпителия, единичные лейкоциты, палочки Додерлейна (пероксидпродуцирующие лактобациллы) и незначительное количество посторонней флоры. Патологические влагалищные бели распознаются по увеличению их количества, изменению консистенции и цвета.

Цервикальные бели занимают по частоте клинического проявления второе место после влагалищных белей. Гиперсекреция слизистой шеечного канала встречается в основном при воспалительных заболеваниях, как при остром, так и при хроническом течении, а также при разрывах шейки матки, особенно с образованием эктропиона; при полипах, при злокачественном поражении шейки матки.

Маточные бели в нормальных условиях не определяются, а встречаются в основном при воспалительных процессах матки, сравнительно редко они могут быть при наличии подслизистой миомы матки, полипов эндометрия, рака эндометрия.

Трубные бели встречаются редко. Они могут быть при так называемых мешотчатых опухолях труб (сактосальпинксах), наполненных гноем или серозной жидкостью, когда происходит их периодическое опорожнение от скопившейся жидкости через маточное отверстие трубы, ранее запаянное (sactosaipinx profluens). В исключительно редких случаях подобные истечения связаны с развитием рака трубьг

Таким образом, жалобам женщин на появление необычных выделений следует уделять достаточное внимание, так как в определенной степени эти проявления могут быть единственным клиническим симптомом, требующим дополнительных методов обследования.

Боли являются одной из основных жалоб больных при воспалительных заболеваниях гениталий. Возникновение болей и их распространение зависит от характера заболевания и особенностей иннервации женских половых органов. При воспалительных заболеваниях боли, как правило, локализованы в нижних отделах живота, но могут иррадиировать в поясничный или крестцовый отделы позвоночника. Боли становятся интенсивными, если воспалительный процесс затрагивает париетальную брюшину. Боли воспалительного характера усиливаются также во время менструации. Особенно сильные боли могут быть при разрыве пиосальпинкса.

Причиной пояснично-крестцовых болей при воспалительных заболеваниях

43

гениталий часто является неврит, сопровождающий воспалительные изменения тазовой клетчатки и брюшины.

Особо следует отметить так называемую кокцигодинию, или копчиковые боли, которые могут достигать большой интенсивности; как правило, они являются следствием остаточных явлений параметритов или хронических периметритов.

Периодически возникающие боли при хронических воспалительных процессах практически всегда превалируют над постоянными. Боли нередко продолжают существовать после исчезновения признаков воспаления и могут усиливаться при охлаждении, интеркуррентных заболеваниях, физических и эмоциональных перегрузках и т.д. Часто интенсивность боли не соответствует характеру изменений в половых органах, боль появляется или усиливается в зоне расположения нервных стволов (невралгии тазовых нервов, вегетативный ганглионеврит). Зачастую боли сопровождаются изменениями в нервно-психическом состоянии больных (плохой сон, раздражительность, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость и т.д.) Для больных становится привычным маршрут по схеме "гинеколог-уролог-терапевт- невропатолог-онколог". У таких больных присутствует высокая степень страха перед онкологической патологией, а отсутствие анатомических изменений в органах, как правило, приводит к рекомендациям, со стороны гинекологов, обратиться к

психиатру.

По данным ВОЗ, каждый 5-й человек в мире страдает хронической болью, а 60% хронических заболеваний сопровождаются болью (Г.И.Герасимович, М.Р Сафина, 1996).

Особую трудность для дифференциальной диагностики представляют боли при хронических воспалительных заболеваниях гениталий, которые следует отличать от болей вследствие наличия эндометриоза, синдрома Аллена-Мастерса; заболеваний органов нервной (радикулит, остеохондроз) и мочевыделительной систем. ; при патологии желудочно-кишечного тракта (колиты, дивертикулиты, опухоли); травматическом повреждении позвоночника; при опущении органов брюшной полости; при "синдроме хронической усталости" и прочем.

Жалобы на нарушение менструальной функции у больных являются одним из наиболее частых симптомов после перенесенных воспалительных заболеваний, которое встречается у них, по данным различных авторов, в 45-55% и выражается в кровотечениях по типу мено- и метроррагий (50%), олиго- и опсоменореи (6,7%) , альгодисменореи (16,7%). Предменструальные и постменструальные скудные кровянистые выделения в течение 1-2 дней часто являются признаком хронического эндометрита (В.А.Аксененко и соавт.,1995).

Тем не менее забывать не следует, что нарушение менструальной функции может быть клиническим симптомом и ряда других заболеваний; миомы матки, недостаточности лютеиновой фазы, гиперпластических процессов эндометрия, аденомиоза, рака эндометрия.

Нарушение репродуктивной функции у данной категории, выражающееся в развитии бесплодия, привычного невынашивания беременности, является не только характерной жалобой, но и одновременно серьезным осложнением воспалительного процесса. Так, по данным ряда авторов, в структуре женского бесплодия частота трубного фактора составляет 30-74%; перитонеального - 9,2 -34%.

Ведущее значение воспалительные заболевания имеют при привычном невынашивании беременности, что подтверждено работами А.С.Анкирской (1999); В.М.Сидельниковой (1993) и других.

Нарушения сексуальной функции у больных, перенесших воспалительные заболевания гениталий, встречаются в 50-70% и проявляются в отсутствии или изменении либидо, аноргазмии, вагинизме, диспареунии, что отражается на психоэмоциональном состоянии женщин, приводит к конфликтам в семье. Данная

44

группа нарушений может быть обусловлена рядом других заболеваний (пороки развития и аномалии положения половых органов, половой инфантилизм, травмы промежности, эндометриоз, психические расстройства).

Являются ли сексуальные нарушения следствием воспалительных за­ болеваний в определенной степени бывает трудно определить из-за отсутствия или незначительности объективных симптомов. Только при диспареунии удается, в отдельных случаях, отметить наличие уплотнения крестцово-маточных связок, болезненность в заднем своде, увеличение и округлость матки, что, впрочем, может быть как следствием заднего параметрита, хронического периметрита, так и ретроцервикального эндометриоза.

Расстройства мочевыделительной функции и функции кишечника, возникающие при различной гинекологической патологии, следует диффе­ ренцировать с рядом соматических заболеваний. Так, боли и рези при мо­ чеиспускании могут быть симптомами уретритов, циститов.

У гинекологических больных часто наблюдаются расстройства со стороны кишечника. Например, поносы наблюдаются при перитонитах, пельвиоперитонитах, при прорывах тубоовариальных абсцессов в сигмовидную и прямую кишку.

Сопутствующие общие расстройства у больных, перенесших воспалительный процесс гениталий, как правило, обусловлены наличием болевого синдрома.

Сформированный при органическом заболевании болевой синдром затем "отрывается" от него и развивается по другим, не связанным с динамикой основного процесса законам. Типична связь хронических болей с вегетативными нарушениями: постоянная болевая импульсация вызывает резкую активацию функции гипоталямогипофизарной, симпатико-адреналовой систем и сопровождается изменениями психики, поведения, эмоциональными проявлениями, изменяется отношение к окружающему миру - "уход больной в боль". Монокаузальная зависимость болевого синдрома сменяется поликаузальной: спровоцировать усиление боли, как мы отмечали ранее, могут переохлаждение, отрицательные эмоции, физические, умственные перегрузки и прочее.

Помимо общего отрицательного влияния, которое оказывает на организм "болевой синдром",н& менее важную роль, в плане влияния на психику женщины, играет бесплодие, в том числе и воспалительного генеза. Психическое неблагополучие проявляется лабильностью нервных центров или заторможенностью, снижением интереса к окружающей среде и работе, возникновением комплекса неполноценности, психосексуальными расстройствами.

2. 5. 2. Особенности клинического течения воспалительных заболеваний гениталий на современном этапе

Воспалительные заболевания гениталий представляют собой серьезную проблему, так как следствием их является такая грозная патология, как бесплодие, внематочная беременность, тубоовариальные абсцессы и прочее. В последнее время значительный удельный вес среди этиологических факторов воспалительных процессов женских половых органов представляют заболевания, передаваемые половым путем. Эти заболевания зачастую не имеют четкой клинической картины.

2. 5. 2 . 1 . Клинические проявления хламидийной инфекции гениталий

Урогенитальный хламидиоз является самым распространенным среди болезней, передаваемых половым путем, что признается ВОЗ и другими исследователями, занимающимися этой проблемой.

45

По оценкам ВОЗ, в 1995 г. в мире зарегистрировано 89 млн новых случаев хламидиоза (A.M. Соловьев, М.А.Гомберг,1999).

Так, в США ежегодно выявляется 4 млн инфицированных, а в Европе - 3 млн. В связи с тем, что 50-70% инфицированных женщин не имеют клинических проявлений, это заболевание представляет исключительную проблему для программы охраны здоровья населения. Будучи недиагностированной и нелеченной, инфекция может сохраняться в течение месяцев и передаваться сексуальным партнерам. Более того, женщины, страдающие цервикальной хламидийной инфекцией, подвержены риску развития внутренних заболеваний органов малого таза, которые могут привести к длительным расстройствам репродуктивной функции, таким как хронические боли в малом тазу, эктопическая беременность, трубное бесплодие.

Дети, рожденные от инфицированных матерей, также подвержены риску инфицирования и развития конъюнктивитов и пневмоний. Стоимость прямых и непрямых затрат на борьбу с генитальной хламидийной инфекцией в США оценивается в 2,4 млрд долларов в год (Р.В.Пилинг, Р.С.Бренэм, 1994).

В России хламидиоз является вторым по распространенности заболеванием после гриппа. Если учесть, что хламидиоз часто протекает без выраженной симптоматики, лабораторно трудно диагностируется, не так просто излечивается,

становится патология, связанная с нарушением иммунорегуляции воспалительного процесса. К такой патологии, помимо трубного бесплодия и эктопической беременности, относятся аутоиммунные нарушения, в том числе самопроизвольные выкидыши на ранних стадиях развития эмбриона, перигепатит, реактивные артриты. Обс),'ждается роль хламидий как кофактора патологии сосудов сердца. Считают, что хламидии обуславливают 60% случаев острого сальпингита и эктопической беремен­ ности и 80% случаев трубного бесплодия .

Как и при других заболеваниях, передаваемых половым путем, самоизлечение при хламидиозе вряд ли возможно. Первичная инфекция не индуцирует длительного иммунитета, и после первичного заражения заболевание часто бывает бессимптомным, следовательно, остается нераспознанным и нелеченным. Без лечения или при неадекватном терапии хламидиоз становится хроническим с персистенцией измененных форм возбудителя, что ведет к склерозированию тканей половой системы и спаечному процессу в малом тазу. Хламидии могут "ускользать" от механизмов иммунной защиты организма-хозяина, поэтому индуцируют аутоиммунные процессы, ведущие к самопроизвольным выкидышам на ранних стадиях развития эмбриона, иммунным формам бесплодия и прочее.

Вотличие от других заболеваний, передаваемых половым путем, диагностика хламидиоза еще недостаточно разработана. Нет общепринятых стандартных методов лабораторной диагностики, объективных критериев интерпретации результатов. Наиболее актуальным является выявление бессимптомного носительства хламидии.

Вэтой связи считаем целесообразным представить краткую характеристику кпинической симптоматики генигального хламидиоза. Инкубационный период для хламидиоза составляет 10-30 дней (у большинства 10-20 дней). При урогенитальном хламидиозе, являющемся преимущественно локальным заболеванием, изменений в клинических анализах крови и мочи (СОЭ, лейкоцитоз, количество эритроцитов и гемоглобина) не наблюдается (В.И. Кисина, 2001).

Всвязи с отсутствием общепринятой клинической классификации заболевания представляется целесообразным пользоваться следующей терминологией (по

48

Носительство микоплазм у практически здоровых людей не может служить противоречием их этиологической роли, так как подобное носительство наблюдается при многих инфекциях.

По данным Т.Я.Пшеничниковой (1991), около 400 бактерий и 150 вирусов могут быть идентифицированы у человека, у которого не отмечается никаких признаков болезни. Однако при определенных условиях, под воздействием различных эндо- и экзогенных факторов, бессимптомные инфекции могут активизироваться, это же самое касается и микоплазм.

Бессимптомно протекающий микоплазмоз (уреаплазмоз) может ак­ тивизироваться при менструации, во время беременности, родов, абортов, переохлаждении, стрессовых состояниях и клинически проявляться в виде воспалительных процессов.

Клиническая картина микоплазменного воспаления не имеет характерных признаков и в этом мало чем отличается от воспалительных заболеваний гениталий другой этиологии. Болезнь протекает с меньшей остротой, большой частотой осложнений и значительной устойчивостью к проводимой терапии. Уреаплазменная инфекция может протекать без симптомов и без субъективных ощущений, а поэтому выявляется уже поздно, в хронической форме. При отсутствии клинических пршнаков воспалительного процесса гениталий у женщин репродуктивного возраста вне беременности высеваемость микоплазм из цервикального канала составляет 13,3%, при вагинитах - 23,6%, при эрозиях и (или) эндоцервицитах - 37,95. У женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, истмикоцервикальной недостаточностью, микоплазмы вне беременности выделяют в 24,6%; во время беременности высеваемость микоплазм возрастает в 1,5-2 раза (И.Ю. Фофанова, 2000).

Ряд исследователей подчеркивают особую значимость микоплазменной (уреаплазменной) инфекции для беременных женщин, поскольку данный возбудитель способен вызвать поражение плодного яйца на разных стадиях его развития, что в свою очередь может вызвать преждевременное прерывание беременности (аборт, роды) или развитие внутриутробного инфицирования.

Самыми частыми возбудителями уретрита у беременных женщин являются Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis (A.M. Савичева, Н.К, Селимян, 2000).

По данным Е.М. Вихляевой (1997), у девочек пубертатного возраста "загрязнение" нижнего отдела половых путей более выражено, чем у взрослой женщины. При развитии вульвовагинита из влагалища часто выделялись микоплазмы и хламидии.

2. 5. 2. 3. Клиническая характеристика герпетического поражения гениталий

Герпес поражает лиц любого возраста, а генитальная герпетическая инфекция отмечается преимущественно у взрослых. Высыпаниям могут предшествовать стресс, физическая утомленность, переохлаждение или перегрев организма, иногда причину установить не удается. Как отмечают некоторые авторы, высыпания на ягодицах бывают связаны с менструапьными кровотечениями. Если появление герпеса гениталий совпадает с ними, то нередко употребляется термин "герпес менструальный". Существует четыре различных вида клинических проявлений заболевания (К.К.Борисенко, 1999):

•I - первичный эпизод первичной генитальной инфекции (в случае, если у пациентки никогда не было контакта с больными, страдающими вирусом герпеса I типа), когда в крови нет антител к вирусу простого герпеса (тип I);

•II - первичный эпизод вторичной генитальной инфекции (супериифекция) - при наличии в крови титра антител к вирусу простого герпеса (тип 1), но ранее в анамнезе не было эпизодов генитального герпеса;

49

•III - рецидивирующая инфекция;

•IV - асимптомный герпес.

Герпес генитальный характеризуется появлением отдельных или групповых везикул на эритематозном или возвышенном основании слизистой оболочки пораженного участка. Везикулы имеют тенденцию к возвратным появлениям на том же месте. Многими исследователями отмечена тенденция перехода везикул в эрозии или язвенные поверхности с серовато-желтым экссудатом и гиперемированныи основанием без инфильтрации.

По данным Е.А. Ивашкова (2002), частота обнаружения вируса простого герпеса (методом ПЦР) имела два подъема: с 7 по 10 день и с 16 по 21 день (соответственно два минимума: на 10-15 день и в конце цикла), причем различие в выявлении на 10-12 день (9,7%) и на 19-21 день (14,7%) было статистически достоверным (Р<0,05).

Клинически трудно дифференцировать первичную инфекцию от первичного эпизода вторичной инфекции, что приобретает особую значимость при возникновении высыпаний во время беременности; если мать является носителем первичной инфекции, то в 50% случаев возможно инфицирование плода. В случае вторичного эпизода инфекции или рецидива аналогичный показатель составляет 8%. По данным Вашингтонского университета, надежным критерием диагностики первичного генитального герпеса является наличие не менее трех из следующих симптомов:

•не менее двух экстрагенитальных симптомов, включающих лихорадку, миалгию, головную боль, тошноту;

•множественные билатеральные генитальные высыпания с выраженной локальной болью и гиперемией в течение 10 дней и более;

•персистенция генитальиых поражений свыше 16 дней; экстрагенитальные герпетические высыпания на пальцах, ягодицах, ротоглотке.

По данным В.И.Козловой и А.Ф.Пухнер (1995), при генитальном герпесе повышение температуры наблюдается у 60% женщин; появление герпетических пузырьков - у 89%: экссудация - у 67,2%; рецидивирующий характер заболевания - у 80%; увеличение регионарных лимфоузлов - у 22,7%.

Эти проявления в большей степени характерны для вируса простою герпеса - тип 1, реже для вируса простого герпеса - тип 2.

Больные с герпесом гениталий часто жалуются на недомогание, головную боль, на наличие субфебрильной температуры, нарушение сна, нервозность.

Герпетическая рецидивирующая инфекция может поражать не только.область наружных половых органов, но и слизистую влагалища, шейку матки, проникать восходящим путем в эндометрий, маточные трубы, уретру, мочевой пузырь.

Клиническая картина герпеса гениталий находится в прямой зависимости от места поражения, интенсивности воспалительного процесса, срока заболевания, способности организма к защитным иммунологическим реакциям и вирулентности штаммов вируса.

При вовлечении в воспалительный процесс придатков матки больные, как правило, отмечают наличие тянущих болей внизу живота и в крестцовой области, возможно как одно-, так и двустороннее поражение придатков матки.

В зависимости от локализации процесса В.И.Козлова и А.Ф. Пухнер (1995) выделяют три стадии распространения процесса :

•I стадия - поражение герпесом наружных половых органов;

•II стадия - герпетические вагиниты, цервициты, уретриты;

•III стадия - герпетический процесс распространяется на матку, придатки,

мочевой пузырь.

По данным литературы, рецидивы герпеса половых органов наблюдаются у

50

50-70% женщин после исчезновения первичных проявлений заболевания.

Частота рецидивов и продолжительность ремиссий весьма вариабельна: от одного раза в 2-3 года до ежемесячных обострений. Частота рецидивов и выраженность клинической картины может быть критерием тяжести течения процесса. При легкой форме хронической герпетической инфекции обострения возникают не чаще 1-3 раз в год; при среднетяжелом течении - 4-6 раз в год; тяжелое течение характеризуется ежемесячным обострением заболевания.

Существует классификация (В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович,1995) частоты рецидивов, в которой выделяются 3 типа течения генитального герпеса:

•Аритмичный тип характеризуется колебаниями длит€;льности ремиссий в широких пределах от 2-3 недель до 4-5 месяцев. При этом максимальная интенсивность клинических проявлений и продолжительность рецидивов наблюдается после длительных ремиссий. И, наоборот, после примерно одинаковых перерывов частые рецидивы характеризовались относительной слабостью клинических симптомов;

•Монотонный тип включает частые рецидивы с малоизмеияющимися ремиссиями. К ним можно отнести менструальный герпес. Заболевание при этом типе характеризуется упорным течением и плохо поддается лечению;

•Стихающий тип является наиболее благоприятным в прогностическом отношении. Его отличают как увеличивающиеся по продолжительности ремиссии, так и уменьшение интенсивности клинических проявлений рецидивов.

Наряду с клинически выраженными формами генитального герпеса, в 30-60 % случаев рецидивирующие формы заболевания протекают атипично или абортивно. Клинически проявляются наличием папулезных элементов или эритематозных пятен, локализующихся в области наружных половых органов и сопровождающихся слабой гиперемией, отечностью, отсутствием везикул .

Беременные, страдающие атипичной формой генитального герпеса, в течение последних 6 недель гестационного периода должны дважды сдать анализы из цервикального канала на наличие вируса.

При смешанной инфекции (генитальный герпес, трихомониаз, гонорея и т.д.) не исключена возможность синергического влияния инфекции в целом. Однако в большинстве случаев сопутствующая инфекция доминирует над герпетической, в какой-то мере стушевывая ее проявления. В отдельных случаях трихомониаз может активизировать герпетическую инфекцию и перенесенная трихомонадная инвазия гениталий может ослабить тканевой иммунитет, сопротивляемость к вирусной инфекции, которая из латентной или инаппарантной формы может перейти в клинически выраженную.

2. 5. 2. 4. Клиника генитального кандидоза

В настоящее время не существует общепринятой клинической классификации урогенитального кандидоза. Г.А.Плахотная и соавт.(1994) рекомендуют различать следующие клинические формы с указанием топического диагноза :

•кандидозоносительство;

•острый урогенитальный кандидоз;

•хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.

Помимо вышеуказанных клинических форм, ряд авторов .(М.В.Леонова, Ю.Б.Белоусова, 1997) выделяют три вида кандидозиых вагинитов:

•первичный;

•антибиотикозависимый (на фоне антибиотикотерапии), как результат суперинфекции;

51

•вторичный, вследствие приема эстрогенов и контрацептивов, при бере­ менности и заболеваниях организма, сопровождающихся иммунными нарушениями.

Под кандидозоносительством (А.А.Антоньев и соавт,, 1988) подразумевают:

•полное отсутствие клинических проявлений кандидоза;

•постоянное обнаружение псевдомицелия в биологических средах, в ос­ новном почкующихся клеток дрожжеподобного гриба, в незначительном количестве и

только изредка.

По мнению В.Н.Прилепской и соавт. (1997), кандидозоносительство в оп­ ределенных условиях может перейти в клинически выраженную форму. Кроме этого, при кандидозоноситепьстве нельзя исключить:

•возможность передачи дрожжевых грибов от матери к плоду;

•возможность инфицирования полового партнера;

•диссеминацию кан,цидозной инфекции из влагалища в другие органы. Кандидозный вульвит и вульвовагинит (без поражения мочевыводящих путей) характеризуются следующими симптомами:

- увеличением количества отделяемого из влагалища;

- необычно белым с "молочными" бляшками цветом отделяемого; - зудом, жжением или раздражением в области наружных половых органов;

-усилением вульвовагинального зуда в тепле (во время сна или после ванны);

-повышенной чувствительностью слизистой к воде или моче;

-усилением зуда и болезненных ощущений после полового акта;

-неприятным запахом, усиливающимся после полового сношения.

По мнению А.А.Антоньева и соавт. (1985), при кандидозном вульвите не­ обходимо выделять следующие клинические формы:

•острый и подострый катарально-мембранозный (типичная форма);

•хронический катаральный (типичная форма);

•хронический краурозоподобный (атипичная форма);

•хронический пруригинозный асимптомный (атипичная форма);

•смешанный острый кандидозно-бактериальный.

Типичные проявления кандидозного вульвита характеризуются зудом, чувством жжения. Зуд обостряется в предменструальный период и исчезает или уменьшается во время менструации или после нее. Между малыми и большими половыми губами могут наслаиваться белые крошковидные, творожистые пленки. При хроническом течении кандидозного процесса слизистые оболочки наружных половых органов находятся в состоянии застойной гиперемии и инфильтрации. Нербэдко отмечается сухость больших и малых половых губ, имеющих белесоватую поверхность.

Атипичные формы кандидозного вульвита для диагностики трудны и поэтому выявляются крайне редко; как правило, для них характерно хроническое течение, У некоторых больных кандидозный вупьвит распространяется на кожу паховобедренных складок и перианальнсй области. Этот процесс наиболее часто наблюдается у больных с хроническим кандидозом, протекающим на фоне сахарного диабета, микседемы, гипофункции яичников.

При кандидозном вагините (цервиците) А.А.Антоньев и соавт. (1985) выделяют четыре основные клинические формы.

•острый и подострый катарально-экссудативно-мембранозно - кандидозный;

•острый и подострый смешанный катарально-экссудативно - кандидозно-

бактериальный;

• подострый и хронический катаральнь^ж или мембранозно - кандидозный;

• хронический асимптомный кандидозный вагинит. ,,

52

Кандидозный вагинит характеризуется пятнистой краснотой слизистой Оболочки влагалища с беловатым густым сметаноподобным отделяемым, а иногда крошковидным налетом, рыхло сидящим на гиперемированной слизистой оболочке. Нередко имеются обширные эрозии влагалищной части шейки матки, зроэированный эктропион и точечные эрозии на стенках и сводах влагалища.

Кандидозный эндоцервицит как самостоятельное заболевание не на­ блюдается, а только совместно с кандидозным вагинитом. Дро^экеподобные грибы проникают по протяжению в глубь цервикального канала. Заболевание наблюдается у женщин с гипофункцией яичников. При типичной форме эндоцервицита в глубине канала имеется большое количество белых крошковидных комочков или густое слизистое отделяемое. При малосимптомной форме кандидозного зндоцервицита обнаруживается очень скудное молочно-слизистое отделяемое.

В ряде случаев при сочетании определенных факторов риска в пато­ логический процесс вовлекаются различные органы. Для генерализованной формы кандидоза (В.П.Прилепская и соавт., 1997) характерно гематогенное инфицирование различных, а иногда и всех, органов с формированием вторичных метастатических очагов. Генерализованный кандидоз отличается торпидностью течения. При этом нередко отмечается выраженная лихорадка, реакция со стороны центральной нервной системы, дисфункция желудочно-кишечного тракта, изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево), изменение гемостаза (активация фибринолиза при незначительной активации отдельных пара­ метров свертывающей системы), появляются метастатические очаги в органах, из которых выделяются культуры грибов рода Candida.

Предрасполагающими факторами развития генерализованного кандидоза являются :

•недоношенность;

•искусственное питание;

•применение антибиотиков, наркотиков, глюкокортикоидов, химиотерапии;

•хирургические вмешательства, послеоперационный перио,ц;

•повреждение кожи и слизистых.

На основании проведенного нами исследования, частота вагинального кандидоза у амбулаторных больных составляет 18,3% (среди небеременных женщин), тогда как у беременных женщин этот показатель Еюзрастает до 33,8%, практически в 2 раза. При беременности течение вагинального кандидоза отличается гораздо большей частотой рецидивов (до 20,6%). Увеличение частоты рецидивов по сравнению с таковыми вне беременности может быть объяснено основными причинами : наличием экстрагенитальных очагов микотической инфекции и выраженной резистентностью к проводимому антимикотическому лечению. Чаще всего под экстрагенитальной локализацией подразумевается оральная, кишечная, анальная локализация микоза, а также - в кожных складках.

В этой связи важными являются полученные нами данные анализа случаев перинатальной смертности, вследствие осложнения гестационного периода декомпенсированной комбинированной плацентарной недостаточностью как первичной (в виде задержки созревания ворсин), так и вторичной (в виде некроза структур плаценты), когда беременность протекала на фоне вагинального кандидоза. Морфологически у младенцев (плодов) обнаруживалось грибковое поражение легких, кишечника, головного мозга, в которых отмечены широкие разветвления псевдомицелия, некробиоз клеток.

Важно отметить, что в последнее время возросла заболеваемость кандидозом у новорожденных. Интранатальное инфицирование до настоящего времени остается основным путем передачи инфекции. Развитие кандидоза у новорожденых, по нашему мнению, происходит в результате эндогенной активации грибов рода

53

Candida после внутриутробного заражения или в результате госпитального заражения. Так, частота случаев перинатальной смертности с морфологическими признаками грибковой (дрожжевой) инфекции за последнее время, по нашим данным, возросла в 2-4 раза (Т.Ю.Пестрикова и соавт.,1998).

Поданным Е.А, Ивашкова (2002), Candida albicans (методом ПЦР) значительно чаще, чем в среднем на протяжении цикла, встречалась на 16-18 день (25,7%) со следовавшим на 19-21 дни падением до 16,8% (Р<0,05), после чего выявляемость возвращалась к «среднестатистической» (17,3%),

2. 5. 2. 5. Бактериальный вагиноз, клинические симптомы

Основным симптомом бактериального вагиноза является усиление влагалищных выделений, обладающих неприятным запахом. Более 42% женщин жалуются на зуд, жжение и неприятные ощущения при половом акте. Воспаление влагалищного эпителия не характерно для этого синдрома, однако у 30% женщин, не имеющих кандидоза, трихомониаза, герпеса, гонореи, хламидмоза, к моменту клинического обследования обнаруживают воспаление вульвы, влагалища или шейки матки. При микроскопическом исследовании влагалищных выделений у 40% женщин находят до 30 лейкоцитов в поле зрения. Хотя бактериальный вагиноз не рассматривается как воспалительный процесс, обнаружение лейкоцитов или признаков раздражения не должно исключать диагноз бактериального вагиноза.

Клинический диагноз основывается на трех из четырех клинических признаков,;

•обнаружении более 20% ключевых клеток;

•рН влагалищной среды составляет 4,5;

•наличия аминового запаха после добавления 10% КОН к влагалищным

выделениям;

• гомогенных кремообразных выделений.

Многие клиницисты при постановке диагноза полагаются только на наличие ключевых клеток, но этот признак не столь специфичен, как оценка всех четырех клинических критериев (Ш.Л.Гилье, 1994).

В последнее время накоплено большое количество данных, свиде­ тельствующих о том, что бактериальный вагиноз является фактором риска возникновения инфекционных осложнений:

•рецидивирующих воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и мочевыводящих путей;

•маточных кровотечений,

•роста осложнений после операции кесарева сечения и на органах малого

таза;

•преждевременного разрыва плодных оболочек во время беременности;

•хорионамнионита;

•послеродового эндометрита;

•снижения массы тела и появления пневмонии у новорожденного.

Механизм возникновения этих осложнений неясен. Полагают, что вьюокая концентрация вирулентных микроорганизмов во влагалище может приводить к проникновению этих бактерий в верхние отделы половых органов. У женщин с бактериальным вагинозом в 2 раза чаще наблюдается инфицирование оболочек плаценты, причем возбудители, ассоциирующиеся с бактериальным вагинозом (Bacteroides, Gardnerella, Mycoplasma, Mobiluncus), могут быть выделены из плаценты (J. Heikkmen et а!.,1989).

Доказано, что эффективное лечение бактериального вагиноза снижает риск рождения ребенка с низкой массой тела.

У женщин, перенесших операцию гистерэктомии, инфицированное воспаление культи шейки матки возникает в 3 раза чаще, если у больных был бактериальный

вагиноз (D.E.Soper et al.,1990). Существует определенный риск возникновения у женщин с бактериальным вагинозом воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

Поскольку у 2/3 женщин, страдающим бактериальным вагинозом, выявляется дисбактериоз кишечника, то можно думать об едином симбиотическом процессе в организме с доминирующим проявлением либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе (В.Л. Тютюник,2001).

2. 5. 2. б.Трихомониаз, особенности клинической симптоматики

Трихомониаз является одной из наиболее распространенных ИППП в мире. Ежегодно в мире заболевают трихомониазом, как минимум, 170 млн человек. Это заболевание способствует передаче ВИЧ при половых контактах, увеличивает риск преждевременных родов и преждевременного роазрыва плодных оболочек (Френсис Дж. Боулен, Джефри П. Гарнет, 2001).

В зависимости от длительности заболевания и интенсивности реакции организма на внедрение возбудителя различают следующие формы трихомониаза :

1.Свежий.

-острый;

f- подострый;

-торпидный (малосимптомный);

2.Хронический (торпидное течение и давность заболевания свыше 2-х меся­

цев);

3.Трихомонадоносительство (при наличии трихомонад отсутствуют объек­ тивные и субъективные симптомы заболевания).

Клиническая картина острого трихомониаза у женщин характеризуется симптомами вагинита, к которому могут присоединиться вестибулит, уретрит, эндоцервицит, эндометрит. При острой форме заболевания женщины жалуются на обильные, раздражающие кожу выделения и значительный зуд наружных половых органов. Беспокоит жжение и болезненность при мочеиспускании. При осмотре находят воспалительные изменения от умеренной гиперемии свода влагалища и шейки матки до обширных эрозий, петехиальных геморрагии, опрелости в области промежности.

Весьма характерным, но не постоянным, признаком является наличие грануломатозных, рыхлых поражений слизистой оболочки шейки матки красноватого цвета - "малиновая шейка матки". В области заднего свода влагалища имеются скопления жидких, серовато-гнойных выделений. При вовлечении в воспалительный процесс уретры, можно при массаже выдавить небольшое количество гнойных выделений.

При торпидной форме трихомониаза субъективные ощущения могут полностью отсутствовать. Слизистые оболочки влагалища и наружных половых органов имеют, как правило, нормальную окраску или слегка гиперемированы; выделения из вагины молочного цвета в незначительном количестве.

2. 5. 2. 7. Гонорея, клинические проявления

Гонорея - распространенное бактериальное заболевание, передаваемое половым путем или перинатально. Заболеваемость гонореей в мире составляет 60 млн. случаев в год. Гонококк в первую очередь поражает слизистые оболочки нижних отделов мочеполового тракта, реже - прямой кишки, ротоглотки, глаз. Восходящая гонококковая инфекция у женщин является одной из причин трубно-перитонеального бесплодия. К другим важным проявлениям гонококковой инфекции можно отнести конъюнктивит новорожденных. Заболеваемость гонореей выше у мужчин, чем у жен­ щин, что связано с более легкой диагностикой данного заболевания у мужчин.

55

поскольку до 90% женщин, страдающих гонореей, практически не имеют никаких клинических симптомов. Несмотря на наличие эффективных противогонококковых препаратов, гонорея считается трудно контролируемым заболеванием. В России за 1997 г. зарегистрировано более 160 тысяч больных гонореей. Однако истинные масштабы заболеваемости гонореей в России намного превышают официально регистрируемые, в связи с широким распространением самолечения и доступностью антибактериальных препаратов (ЛС.Страчунский и соавт.,1999).

В последние годы появление урогенитальных инфекций «второго» поколения (хламидийной, микоппазменной, вирусной и т.д.) как бы отодвинуло гонорею на задний план. Однако клинические данные свидетельствуют о преждевременности подобного отношения к данному заболеванию (В.И. Кисина, 2001).

Особенностями гонорейной инфекции у женщин являются:

•вялое, бессимптомное течение, связанное с пониженной функцией яичников, неадекватной дозой антимикробных препаратов, снижающих вирулентность гонорсокков; образованием L-форм;

•инфекция часто протекает как смешанная (гонорейио-трихомонадная, гонорейно-хламидийная, гонорейно-микоплазменная, гонорейно-кандидозная),

•инфицируется несколько очагов (многоочаговость поражения).

Цервицит и эндоцервицит - наиболее распространенное проявление гонококковой инфекции у женщин. У больных обнаруживается слизисто гнойное отделяемое из цервикального канала. При осмотре с помощью зеркал влагалищной части шейки матки характерно наличие отека, гиперемии, эрозии вокруг наружного зева в виде "красного венчика". Хронический эндоцервицит может протекать без выраженных клинических симптомов и местных воспалительных процессов.

Вестибулит обусловлен гонорейным процессом в ямке и луковице преддверия влагалища, мелких железках в области клитора, в бороздках между малыми половыми губами и в промежуточной части луковицы преддверия влагалища. Слизистая оболочка влагалища, как правило, гиперемирована, отечна, покрыта слизисто-гнойными выделениями.

Бартолинит характеризуется поражением выводного протока железы преддверия. Клинически определяется гиперемированное пятно величиной с горошину с темно-красной точкой в центре, соответствующей устью выводного протока железы. При пальпации воспаленной большой железы преддверия из устья выводного протока удается выдавить каплю мутной слизи. Если выводной проток закрывается, образуется различной величины болезненная киста, наполненная патологическим секретом. Когда в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани, образуется болезненный инфильтрат, располагающийся сбоку от входа во влагалище. Наиболее тяжелая форма бартолинита возникает при смешанной инфекции: гонококковой и хламидийной.

Гонорейный уретрит при острой форме течения заболевания характеризуется наличием режущей боли в начале мочеиспускания, гиперемией и отечностью наружного отверстия мочеиспускательного канала, из последнего появляются

серозно-гнойные или гнойные выделения.

Хроническое течение уретрита либо не сопровождается симптомами, либо они выражены слабо,

Эндометрит при остром течении гонорейного процесса характеризуется повышением температуры тела, наличием лейкоцитоза в крови, У больных постепенно усиливаются боли внизу живота, нарушаются сроки менструации. Из канала шейки матки выделяются слизисто-гнойные или кровянистые выделения. Матка увеличена, тестоватой консистенции, болезненна. При хроническом процессе жалобы менее выражены, боли внизу живота появляются лишь при физических нагрузках или при coitus, отмечается нарушение менструального цикла.

56

г• глубокий гнойный сальпингит;

•подострый сальпингит;

•гидросальпингс;

•тубоовариальное образование.

При катаральном сальпингите поражается слизистая оболочка маточных труб (отек, гиперемия, умеренная секреция); труба отечная, равномерно утолщена, определяется при пальпации. В просвете трубы скапливается серозно-гнойная жидкость, нередко образуются внутренние спайки.

Глубокий гнойный сальпингит характеризуется переходам воспалительного инфильтрата в подсерозный и мышечный слои трубы, которая утолщается и стенки ее уплотняются. При прогрессировании процесса складки трубы отекают, препятствуя прохождению секрета, который при закрытии ампулярного отдела растягивает стенки трубы, при этом развивается гидроили пиосальпинкс. Через ампулярный конец трубы гной может вытекать в брюшную полость, где под воздействием гонотоксина выделяется транссудат с большим количеством фибрина. Между воспаленной трубой, яичником, маткой, петлями кишечника, сальником образуются спайки, что приводит к образованию конгломерата, в котором невозможно различить отдельные органы. Гонококковые сальпингиты могут протекать подостро, вяло, с незначительными симптомами. Больные предъявляют жалобы на ноющие боли внизу живота, иногда схваткообразного характера, усиливающиеся при физическом напряжении, во время менструации, при дефекации. Заболевание может периодически обостряться вследствие употребления алкоголя или после coitus.

При гонококковом сальпиногоофорите больные жалуются на наличие ноющих болей внизу живота и в области крестца. Острая форма заболевания сопровождается повышением температуры тела до 38-39 градусов, периодически беспокоят ознобы. Нарушаются ритм, интенсивность и .длительность менструаций. Гонококки на поверхности яичника вызывают слущивания эпителия, что в последующем из-за слипчивого воспаления между маточной трубой и яичником приводит к образованию спаек. Следствием гонококкового сальпингоофорита может быть непроходимость маточных труб, приводящая к развитию бесплодия, внематочной беременности, ограниченному перитониту.

Гонорейный пельвиоперитонит возникает вследствие инфицирования брюшины гонококками, распространяющимися из ампулярного отдела маточной трубы, в результате вскрывшихся пиосальпинкса, пиовара. Клиническая картина вначале заболевания напоминает симптоматику, "характерную для сальпингита.

Затем присоединяются резкие, схваткообразные боли внизу живота, метеоризм, запоры, тошнота, рвота, повышение температуры до 40 градусов. При этом определяются симптомы раздражения брюшины, с наличием "defansa". При бимануальном исследовании в прямокишечном пространстве определяется выпот, выпячивающий задний свод влагалища и смещающий матку кпереди и вверх. Над симфизом четко определяется верхняя граница выпота. Гнойный выпот может самостоятельно вскрыться в соседние органы (прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище). Одним из последствий гонококкового пельвиоперитонита является первичное или вторичное бесплодие.

57

2. 5. 2. 8. Ассоциированные инфекции, их клинические проявления

Ассоциированные, или смешанные, инфекции начали учитывать лишь в последние годы. Заболевания, обусловленные смешанной инфекцией, клинически прочекают тяжелее, длительнее, на их фоне чаще возникают различные осложнения. Смешанные инфекции не всегда наблюдаются в манифестной форме. Они могут давать большое разнообразие клинических симптомов, что создает трудности в клиническом изучении инфекционной патологии. Смешанную инфекцию можно характеризовать как сложный процесс взаимодействия между двумя или более патогенными агентами и организмом хозяина.

Диагностика смешанных вирусных и вирусно-хламидийных, микоплазменных и других инфекций трудна и часто невозможна без сопоставления клинической картины и данных лабораторного исследования. Лабораторная диагностика основана на изоляции возбудителей и результатах серологических реакций, серологических сдвигов, т.е. прироста титра антител к данному возбудителю.

Частота смешанных инфекций зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, эпидемической ситуации, биологических свойств циркулирующих возбудителей и многих других причин.

При смешанной инфекции клеточных культур на первый план выдвигаются конкурентные отношения между вирусами, хламидиями и микоплазмами за жизненную "территорию обитания".

Смешанную вирусную инфекцию при заболеваниях женских гениталий следует заподозрить в следующих случаях:

•при наличии очень скудной бактериальной флоры или отсутствии патогенных микроорганизмов в генитальном тракте;

•после проведенного лечения, когда острый воспалительный процесс исчез, а остаточные явления наблюдаются долгое время;

•когда антибиотикотерапия и противовоспалительное лечение оказываются безуспешными.

Каждой инфекции свойственны определенные клинические черты. отражающие особенности патогенеза, Моноинфекции свойственна также цикличность течения заболевания. При смешанных инфекциях цикличность нарушается, что приводит к изменению соотношения отдельных компонентов

болезни с удлиненным течением или осложнениями различной тяжести. Тяжесть смешанных инфекций и разнообразие их вариантов определяются характером взаимодействия между различными возбудителями.

Смешанные вирусно-бактериальные ассоциации могут представлять большое разнообразие, что создает определенные трудности при изучении клинических аспектов, лабораторной диагностики, для разработки профилактики и лечения.

Болезнь, вызванная ассоциированной инфекцией, как правило, развивается ме,цленно. Больные обращаются к гинекологу, когда к заболеванию присоединяется какая-либо вторичная бактериальная инфекция. По словам больных, "болезнь до этого не давала о себе знать", т.е. протекала без отчетливых клинических симптомов. У части больных, жаловавшихся на слизистые выделения из гениталий, рези при мочеиспускании и тупые боли з области крестца, при бактериологическом исследовании в урогенитальном тракте не удавалось обнаружить патогенной мик­ рофлоры, но наблюдался небольшой венчик гиперемии вокруг наружного зева шейки матки.

Микробиологические исследования у больных с вялотекущими вос­ палительными заболеваниями придатков матки, по данным Ю.В.Цвелева и соавт. (1997), позволили выявить следующие микробные ассоциации: сочетание хламидий и стафилококка - 24,9%; хламидий и грибов -15,3%; хламидий и кишечной палочки -

58

По данным R.Paisarntantiwong и соавт.(1995), большое значение в развитии острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин играет сочетание Chlamydia trachomatis и Trichomonas vaginalis. Причем в данной ассоциации ведущее значение в развитии восходящей инфекции отдается Trichomonas vaginalis. Авторами доказано, что именно коинфекция Trichomonas vaginalis может быть причиной острых воспалительных заболеваний матки и придатков.

По мнению В.И.Козловой и А.Ф.Пухнер (1995), в отдельных случаях трихомониаз может активизировать герпетическую инфекцию, и перенесенная трихомонадная инфекция гениталий может ослабить тканевой иммунитет, сопротивляемость к вирусной инфекции, которая из латентной или инаппарантной формы может перейти в клинически выраженную ,

Ассоциативные взаимоотношения меж,цу возбудителями (вирусами, бактериями) могут быть самыми различными, значительные трудности представляет диагностика хронических воспалительных заболеваний, поэтому огромное значение в этой связи приобретает лабораторная диагностика. Лабораторные исследования проводятся не только для выявления наличия смешанной инфекции, но и для решения вопроса о рациональной терапевтической тактике.

2. 5. 2. 9. Клиническая характеристика неспецифических воспалительных заболеваний

Неспецифические заболевания - это инфекционно-воспалительные заболевания гениталий, обусловленные действием условно-патогенных микроорганизмов (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и др.). Выделяют острую, подострую и хроническую формы заболеваний.

Возникновению вагинита способствуют нарушения трофики тканей влагалища, вызванные общими или местными причинами. Чаще всего встречаются две формы воспаления влагалища: vaginitis simplex (серозно-гнойный вагинит) и vaginitis granularis (диффузный вагинит).

Симптомы вагинита в зависимости от тяжести воспалительного процесса могут быть различными. Выделения (основной симптом заболевания) могут быть жидкими, водянистыми, гнойными, иногда пенистыми. При сильном слущивании эпителия они могут быть густыми, часто зловонными, в тяжелых случаях появляются кровянистые выделения.

Больные, как правило, жалуются на наличие зуда, чувство жжения, ощущение давления, тяжести и жара в половых органах малого таза. Возможны дизурические расстройства. Слизистая оболочка при vaginitis simplex резко утолщена, отечна, гиперемирована на всем протяжении, местами покрыта плотно лежаа(ими серыми пленками. Эти налеты можно удалить соскабливанием, вызвав небольшие ссадины и кровотечения. При vaginitis granularis отечные сосочки имеют вид ярко-красных мелких зернышек, возвышающихся над слизистой оболочкой.

При хронической форме воспаления боли отсутствуют. Еюльные в основном жалуются на бели, зуд, жжение и на небольшие изъязвления в области вульвы и нижней трети влагалища. Именно эта форма неспецифического вагинита наиболее часто напоминает бактериальный вагиноз.

Эндометрит развивается при инфицировании внутренней поверхности матки, в основном базального слоя эндометрия. Однако воспалительный процесс может захватывать прилегающую к эндометрию мышечную оболочку матки. Воспалительная реакция характеризуется расстройствами микроциркуляции в пораженных тканях (расширение сосудов, замедление тока крови, тромбы), выраженной экссудацией (серозно-гнойный, гнойный экссудат). Наблюдаются

59

отечность и нейтрофильная инфильтрация миометрия. При присоединении анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия.

Острый эндометрит проявляется, как правило, на 3-4 день поспе занесения инфекции и выражается повышением температуры, тахикардией, наличием в крови лейкоцитоза, сдвигом формулы влево, ускорением СОЭ. Матка умеренно увеличена, болезненна при пальпации, особенно по боковым поверхностям, т.е. по ходу крупных лимфатических сосудов. Выделения серозно-гноевидные или сукровичные, что связано с задержкой регенерации слизистой оболочки. Острая форма эндометрита продолжается 8-10 дней, при правильном лечении процесс заканчивается, при неадекватном печении - переходит в хроническую форму. Кроме этого, эндометрит может протекать в легкой или абортивной форме, особенно при применении антимикробных препаратов.

Хронический эндометрит, как правило, возникает вследствие не вылеченного до конца острого послеродового или послеабортного эндометрита, часто его развитию способствуют повторные внутриматочные вмешательства в связи с маточными кровотечениями. Кроме этого, хронический эндометрит может быть следствием оставшихся фрагментов костной ткани после прерывания беременности больших сроков или шовного материала после операции кесарева сечения. Клиническая картина показывает, что часто роль первичного возбудителя при хроническом воспалении утрачивается с усилением роли вторичного инфицирования. Нередко течение хронического воспаления может быть отягощено проявлением дисбактериоза, вследствие отрицательного побочного действия лекарств и суперинфекцми (аутоинфекция условно-патогенными микробами).

Большинство хронических эндометритов протекает латентно и не имеет клинических проявлений инфекции. При использовании обычных бактериологических методов не всегда удается выявить инфекционный агент. Для его обнаружения необходимо использовать более тонкий иммуноцитохимический метод.

Хронический неспецифический воспалительный процесс в различных тканях и органах имеет многообразные морфологические варианты. Последние определяются локализацией воспаления, особенностями реакции организма и тканевой реактивностью, продолжительностью течения, обострения процесса и степенью его выраженности.

Хронический эндометрит, по мнению В.П.Сметник и Л.Г.Тумилович (1995), является клинико-анатомическим понятием. Выделяют следующие его морфологические варианты :

•атрофический, при котором отмечается атрофия желез, фиброз стромы, инфильтрация ее лимфоидными элементами;

•кистозный, если фиброзная ткань сдавливает протоки желез, содержимое их сгущается, образуются кисты;

•гипертрофический, если слизистая в результате хронического воспаления подвергается гиперплазии.

При проведении гистероскопии на поверхности эндометрия могут наблюдаться серозые, геморрагические или гнойные выделения. Эндометрий может быть утолщен и давать обильный материал при выскабливании матки. В определенных случаях могут встречаться фиброзные спайки, которые являются причиной частичкой облитерации полости матки, а также причиной бесплодия. В таких случаях при вьюкабливании стенок матки получают мало материала.

По мнению Е.Д. Демидовой, А.С.Анкирской, Л.С.Ежовой (1992), хронические эндометриты имеют специфическую морфологическую картину с типичной инфильтрацией стромы плазматическими клетками и лимфоцитами.

Вследствие неполноценности трансформации эндометрия нарушается процесс десквамации и регенерации функционального слоя. Нарушение -этих