9.2.4. Дополнительный материал для освоения

Пневмония - это группа различных по этиологии, патогенезу, патоморфологии и клинике локализованных острых инфекционно-воспалительных процессов в легких с преимущественным поражением альвеол и развитием в них воспалительного экссудата

Пневмония - острое респираторное заболевание с фокальными признаками и рентгенологически выявленным затемнением, которое ранее отсутствовало и нет других известных причин его возникновения

Классификация пневмоний

В зависимости от условий и обстоятельств возникновения заболевания, особенностей инфицирования легочной ткани, состояния иммунологической реактивности больного различают:

1. Внебольничные (распространенные, амбулаторные) пневмонии

2. Госпитальные (нозокомиальные, внутрибольничные) пневмонии

3. Аспирационные пневмонии

4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

Патогенетические механизмы развития госпитальной пневмонии

Аспирация секрета ротоглотки

Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы

Гематогенное распространение из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза)

Распространение инфекции из соседних пораженных тканей или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония - пневмония, развившаяся у больного спустя 48 часов пребывания в стационаре или в течение 2-х суток после выписки из него. В общей структуре внутрибольничных инфекций пневмонии составляют 15-20%, в отделении реанимации и интенсивной терапии - до 46,9%. Летальность больных - 30-50%.

Частота нозокомиальных пневмоний (по данным хирургической клиники после плановых операций - 6%, после экстренных и срочных вмешательств на органах брюшной полости - до 34,5%, на фоне острого респираторного дистресс-синдрома - 55%.

Частота возбудителей госпитальной пневмонии

Pseudomonas auruginosa - 25-35% Семейство Enterobacteriaceae - 25-35%

Staphylococcus aureus - 15-35% (60% из них - устойчивы к метициллину, MRSA)

Анаэробы (чаще в сочетании с грам (-) бактериями) - 10-30%

Haemophilus influenzae - 10-20% Streptococcus pneumoniae - 10-20%

Кlebsiella pneumoniae - 11,6%

Наиболее часто встречающиеся возбудителей нозокомиальной пневмонии: Рseudomonas aeruginosa (25-35%), Klebsiella spp., Escherichia coli (15%), Proteus spp. (15%), Streptococcus pneumoniae (10-20%), Haemophilus influenzae (10-20%).

Вызывают раннюю пневмонию (в первые 5 дней после госпитализации): Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus.

Вызывают позднюю пневмонию (свыше 5 дней после госпитализации):

Klebsiella spp., Enterobacter spp., Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp.,

Рseudomonas aeruginosa.

Факторы риска развития нозокомиальной пневмонии

Больной: возраст, иммуносупрессия, нарушение функций органов и систем, нарушение сознания, травма, сопутствующие заболевания (патология легких),

аспирация, перитонит, торакоабдоминальные ранения, алкоголизм, употребление наркотиков, сахарный диабет, цирроз печени, ХПН, хроническая сердечная недостаточность, опухоли, ВИЧ-инфекция, поддерживающая терапия кортикостероидами, цитостатиками, нейромышечные заболевания

Оперативное вмешательство: обширные и длительные торакальные, абдоминальные или торако-абдоминальные операции, экстренные и срочные показания

Дополнительные факторы: состояние после оперативных вмешательств, фактор аспирации содержимого ЖКТ, длительный прием кортикостероидов, нейтропения, бронхоэктазы, муковисцидоз, предшествующая антибактериальная терапия

Стационар: ОРИТ, хирургические отделения, длительный период до операции, общий уход за больным, назогастральная интубация

ИВЛ: длительность, реинтубация, периодичность аспирации мокроты, тип контура, трахеостомия

Пути распространения госпитальной инфекции. Экзогенный: руки медперсонала, аппараты ИВЛ, прочее оборудование и расходные материалы, аэрогенная и экзогенная контаминация.Прямой эндогенный: содержимое ЖКТ, ротоглотки

Вторичный эндогенный: бактериемия, метастатическое поражение нижних дыхательных путей

Диагностические критерии госпитальной пневмонии:

Клинические признаки: Появление хрипов, укорочение легочного звука при перкуссии, рентгенологически выявляемый инфильтрат, гнойная мокрота, влажные мелкопузырчатые хрипы, ослабление дыхания и/или крепитация, выражены интоксикация, ДН, нарушение сознания, лейкоцитоз > 12 *10 ⁹/л, или Л-пения < 4,0 *10 ⁹/л, п/я сдвиг влево > 6% и/или абсолютный нейтрофилез, выделение типичного возбудителя из мокроты, положительная гемокультура

В механизмах развития пневмонии большую роль играют аспирация в дыхательные пути колонизирующего патогена в орофарингеальной области или в желудке. В ранние сроки поступления больного в стационар нозокомиальная пневмония чаще пневмококковой этиологии, в более поздние - стафилококковая с появлением некротических процессов, позднее - возбудителями заболевания являются Рseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae. Заболевание осложняется пиопневмотораксом, эмпиемой плевры, экссудативным плевритом, ателектазом легкого.

Шкала диагностики и оценки степени тяжести госпитальной пневмонии

Показатели	Значения	Баллы
Температура тела	36,0-37,9 38,0-39,0 <36,0 или >39,00	0 1 2
Количество лейкоцитов, 109/л	4,0-10,9 11,0-17,0 или >20 % п/я форм >17,0 или присутствие юных форм	0 1 2
Бронхиальная секреция	+ / - + ++	0 1 2
Респираторный индекс РаО2	>300 300-226 225-151 <1500	0 1 2 3
Инфильтраты легких (рентгенография органов грудной клетки)	Отсутствие локальные, отграниченные сливные, 2-сторонние, с абсцедированием	0 1 2

Оценка 6-7 баллов соответствует умеренной тяжести заболевания,

8-9 баллов - тяжелой пневмонии, 10 и более баллов - крайне тяжелой.

Критерии тяжелого течения госпитальной пневмонии

Госпитализация в ОРИТ,

потребность в ИВЛ,

выраженная дыхательная недостаточность (ЧДД более 30 в мин.),

быстрая отрицательная рентгенологическая динамика,

тяжелый сепсис с гипотензией (САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст.),

полиорганная недостаточность,

Т^о тела свыше 39,5 ^оС или ниже 36,5 ^оС,

нарушение сознания,

мультилобарное, билатеральное поражение легочной ткани,

абсцедирование,

к линические признаки дисфункции органов, гиперлейкоцитоз (свыше 30,0х10⁹/л) или лейкопения (менее 4,0х10⁹/л),

потребность в введении вазопрессоров > 4 ч.,

диурез < 20 мл/ч или < 80 мл за 4 ч.,

гипоксемия (РаО₂ менее 60 мм рт. ст.), лактатдегидрогеназа более 260 ЕД/л, ОПН.

Симптомы, требующие интенсивной терапии госпитальной пневмонии:

Прогрессирующее ухудшение состояния,

ЧДД > 30 в мин.,

ДАД < 60 мм. рт. ст.,

мочевина крови > 7 ммоль/л,

гипоксия РаО2 < 8 кРа,

гиперлейкоцитоз > 30.000 мм³,

альбумины крови < 30 г/л,

появление эпизодов фибрилляции предсердий,

прогрессирующие сливные лобарные очаги в легких

Факторы риска летального исхода при госпитальной пневмонии

Пожилой возраст, гипотензия или шок, нейтропения, сахарный диабет, билатеральное поражение, бактериемия, предшествующее применение антибиотиков, неадекватная антибактериальная терапия, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.

Нозокомиальные пневмонии, связанные с ИВЛ (Вентилятор-ассоциированные пневмонии, ВАП)

В первые 2-е суток ИВЛ риск пневмонии составляет 0,5%, после 72 час. - 50%, к 8-10 суткам - 80%, в течение 2-х недель - 100%. ВАП в отделении реанимации развиваются в 15-65% случаев. Летальность больных соответствует 50-70%.

Этиология: У больных с бактериологически подтвержденной нозокомиальной пневмонией в 73% выявляются бактерии, 4% - грибы и редко - анаэробы. Полимикробный характер имеют 17-40% ВАП. При одинаковой этиологии ВАП летальность выше у тех пациентов, у которых возбудителями являются штаммы микробов с повышенной резистентностью к антибиотикам (Рseudomonas Aeruginosa, Acinetobacter spp.).

Факторы риска ВАП и условия их развития

Снижение резистентности организма (дети, пожилые, тяжелое течение заболевания иммуносупрессия),

Колонизация ротоглотки и желудка (антибактериальная терапия, госпитализация в ОРИТ, заболевания респираторной системы, кома),

Состояния, облегчающие аспирацию или рефлюкс из желудка (эндотрахеальная интубация, назогастральный зонд, горизонтальное положение на спине),

Необходимость продленной ИВЛ с возможной контаминацией аппаратуры и предметов ухода (контаминация или колонизация рук персонала, последующая контаминация оборудования и предметов ухода),

Затруднение нормальной санации трахеи (операции на голове, шее, органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости, иммобилизация)

Диагностика вентилятор-ассоциированной пневмонии

Гнойный характер мокроты,

Т > 38 ^оС или гипотермия < 36^о,

Лейкоцитоз > 11*10³/мл, Л-пения < 4*10³/мл,

> 20% п/я или любое количество юных форм,

респираторный индекс < 300

Аспирационная пневмония

Легочные поражения, возникающие вследствие аспирации контаминированного содержимого носоглотки, полости рта или желудка и развитие за этим инфекционного процесса. Развитие пневмонии определяется количеством аспирированного содержимого и его характером. 11-14% летальных исходов, связанных с наркозом, обусловлено развитием аспирационного синдрома.

Причины:

нарушение сознания, наличие патогенных микроорганизмов в носоглотке, заболевания полости рта, дисфагии, ГЭРБ, заболевания центральной и периферической нервной системы, механические и ятрогенные факторы, повреждающие верхние отделы дыхательных путей и ЖКТ (назогастральное зондирование), травмы лица и шеи, опухоли пищевода, трахеи, рвота любого генеза, бронхиальная обструкция опухолью.

Этиология: в 62-100% случаев - анаэробные микроорганизмы: Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp. Среди больных, находящихся в условиях стационара выявляется грамотрицательная кишечная флора в сочетании с анаэробами.

Клиника: инфекционный процесс в легких характеризуется тяжелым течением с формированием некроза легочной ткани, абсцессов, бронхоплевральных свищей и эмпиемы. У больных с массивной аспирацией нарастает гипоксемия, рентгенологически - сливные легочные инфильтраты, формируется дистресс-синдром (лихорадка, дыхательная недостаточность, продуктивный кашель).

Пневмония на фоне иммунодефицита

Пневмония составляют 30-60 % всех бактериальных осложнений у больных с иммунодефицитом. Клинически значимость заболевания обусловлена не только ее распространенностью, но и тяжестью. Бактериальная пневмония является 2-й по частоте (после сепсиса) причиной летальных исходов у данной категории пациентов.

Наиболее распространенные возбудители: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus viridans, грамотрицательные бактерии (Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и др.). Сочетание нескольких возбудителей наблюдается в 10-20 % случаев.

Клиника бактериальной пневмонии при иммунодефиците отличается выраженным своеобразием. Единственным признаком пневмонии на фоне агранулоцитоза может быть повышение То тела. Кроме лихорадки, пневмония может проявляться непродуктивным кашлем, одышкой и болями в грудной клетке. Выраженность признаков заболевания, выявляемых при перкуссии и аускультации (притупление перкуторного звука, хрипы и пр.), определяется степенью нейтропении и может быть минимальной. Всем пациентам с агранулоцитозом при повышении температуры тела свыше 38,5 ^оС должна быть проведена рентгенография легких. Однако в периоде агранулоцитоза рентгенологическое обследование больного также может быть малоинформативным. Идентификация возбудителя пневмонии у пациента может быть затруднена в связи с непродуктивным кашлем. Получение мокроты возможно после начала антибактериальной терапии, поэтому интерпретация результатов ее микробиологического исследования нередко затруднена.

Стратификация терапии госпитальной пневмоний

Госпитальные пневмонии в реанимационных отделениях.

Вероятные возбудители - Pseudomonas aeruginosa, Escherichia colli, Staphylococcus aureus. Первоначальные антибиотики - цефтазидим (+аминогликозиды), ципрофлоксацин, пиперациллин/ тазобактам. Альтернативные антибиотики - карбапенемы.

Госпитальные пневмонии в травматологических и других отделениях хирургического профиля.

Вероятные возбудители - Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus протей, Serratia, Klebsiella pneumoniae. Первоначальные антибиотики - цефуроксим, цефтазидим, пиперациллин/ тазобактам. Альтернативные антибиотики - ванкомицин.

Пневмонии у больных, получающих антибиотики, стероидные гормоны, цитостатики.

Вероятные возбудители - Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, грибы. Первоначальные антибиотики - цефтазидим, ципрофлоксацин. Альтернативные антибиотики - макролиды 1, 2 поколения, амфотеррицин В, флуконазол.

Пневмонии у проживающих в интернатах.

Вероятные возбудители - Staphylococcus аureus, Наеmophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. Первоначальные антибиотики - цефуроксим, оксациллин, амоксициллин/клавулановая кислота.

Эмпиирическая терапия вентилятор-ассоциированных пневмоний (ВАП)

Раннее начало адекватной антибактериальной терапии, до получения результатов посева (немедленная антибактериальная терапия препаратами, обеспечивающими максимально широкий спектр антибактериального действия; выделение возбудителя из нижних дыхательных путей подтверждает диагноз ВАП, способствует переходу к этиотропной антибактериальной терапии). Эмпирический выбор антибиотиков должен адекватно охватывать всех вероятных возбудителей (особенно после результатов посева). Терапия инфекции, вызванной грамотрицательными и грамположительными возбудителями, включая метициллинрезистентный S. aureus, должна проводиться до тех пор, пока инфекция этими возбудителями не будет исключена микробиологически.Антибактериальная терапия должна применяться обязательно у тяжелых пациентов с клиническими признаками ВАП. Выбор препаратов должен учитывать высокую вероятность резистентной флоры. Комбинированная терапия должна включать препараты, активные в отношении грамотрицательных возбудителей. При положительной динамике процесса, нормализации дыхательного коэффициента и при инфекциях, не вызванных синегнойной палочкой, достаточен 7-8 дневный курс антибактериальной терапии. Отсутствие положительной динамики в течение 48 часов от начала лечения требует пересмотра тактики ведения пациента и, самое главное, схемы антибактериальной терапии.