Глава 7

Иммунология легких и интерстициальные болезни легких

Милтон Д. Россман

Иммунологически обусловленные болезни ВП и легочной паренхимы состав­ляют клинически важную группу нарушений, затрагивающих функцию легких. Во многих случаях иммунологически опосредованные повреждения ВП вызывают со­стояния, сходные с другими обструктивными болезнями, в особенности с бронхи­альной астмой. Хотя количество причин, вызывающих интерстициальные болезни, включая иммунологически обусловленные, велико, существует тенденция приво­дить их к общему патофизиологическому знаменателю, характеризуемому рестрик-i ивным паттерном по результатам функционального исследования легких (гл. 4).

В данной главе рассматриваются иммунные механизмы и связанные с ними патологические процессы в легких. Анализируются изменения легочных объемов, объемных скоростей воздушного потока, обмена газов и результатов нагрузочного тестирования. Кроме того, представляется краткий обзор методов диагностики и лечения интерстициальных болезней легких.

Иммунные механизмы интерстициальных болезней легких

Концептуальной схемой основных иммунных механизмов интерстициальных оолезней легких является классификация Кумбса и Гелла, в соответствии с которой иммунные реакции в легких могут быть разделены на четыре типа: (1) гиперчув-ствительность немедленного типа, (2) антителообусловленная цитотоксичность, (•О пммуннокомплексные реакции и (4) клеточнозависимые иммунные реакции (гибл. 7-1 и рис. 7-1).

Гипврчувствительность немедленного типа

Реакции тперчувстпвительпости немедленною типа, или / тип реакций опо-< редованы иммуноглобулином E (IgE) (рис. 7-1 А). Связываясь своим Fc-фрагмен-;<>м с тучн'ыми клетками либо с базофиламм, IgE вызывает их дегрануляцию при °- мимодействии с антигеном. Последующее высвобождение гистамина, лейкотрие-¹ юп п других растворимых веществ вызывает вазодилатацшо, повышение проница­емости капилляров и бронхоконстрикцию. Как правило, реакции 1 типа протекают в • Ml п приводят к обструктивному паттерну, выявленному при исследовании функ-^!'iiu .четких (гл. /i). Поражение паренхимы легких (т. е. интеостипия") встпечипгя

Таблица 7-1. основные иммунные механизмы___________

Тип иммунной реакции_____________Механизм Болезнь легких

I. Немедленная гиперчув- lgE-опосредованная дегра- Приобретенная ствительность нуляция тучных клеток и бронхиальная астма

базофилов; высвобожде­ние медиатора; lgG-ауто-антитела

II. Антителообусловленная lgG-аутоантитела Синдром Гудпаочера

цитотоксичность

III. Иммунокомплексная Отложение lgG-иммунных Пневмонит, вызванный реакция комплексов; высвобожде- гиперчувствительио-

ние медиатора стью

IV. Клеточнозависимая Т-клеточнозависимое Хронический берил иммунная реакция повреждение лиоз, отторжение

трансплантата

торые приводят к гибели клетки. Макрофаги, или естественные клетки-киллеры., которые связываются с IgG при помощи своих Fc-рецепторов, участвуют в патоге­незе синдрома Гудпасчера. Последний клинически проявляется альвеолярной ге­моррагией и почечной недостаточностью. Для него характерна продукция IgC-анти-те.т к базальным мембранам альвеол и почечных клубочков. Этот синдром представ­ляет собой классический клинический пример реакции II типа

Иммунокомплексные реакции

Иммунные комплексы, состоящие из антигена и связанного с ним антитела, мо-i VI быть растворены или осаждены. Количественное отношение антитела к антигену и размер комплекса являются важными детерминантами его тканевой локализации )! повреждения. Иммунокомплексная болезнь легких, \\т\ реакция III типа, являет­ся результатом локального образования и отложения иммунных комплексов подоб­но тому, как это происходит при пневмоните, вызванном гиперчувстнительпостью (рис. 7-1 В). С другой стороны, иммунные комплексы могут транспортироваться в легкие кровотоком и откладываться в них, как, например, при колллгеновых болез­нях сосудов.

Иммунные комплексы активируют комплемент, вызывая высвобождение гиг-тамина и лейкотриенов, а также привлекая и активируя фагоцитарные клетки. I Ipo-должительное отложение иммунных комплексов или недостаточный их клиренс вы­зывают стойкую воспалительную реакцию. Продолжительное воспаление, к конце концов, приводит к деструкции легочной ткани и фиброзу легких. Хотя точная при­чина идиоматического легочного фиброза остается неизвестной, наличие высоких Уровней иммунных комплексов в крови и легких позволяет предположить их важ­ную роль в патогенезе этого заболевания.

Клеточнозависимые иммунные реакции

I > отличие от иммунологических реакций, вызванных антителами, кдепк)чно;ш-^!'-in'n \ibie иммунные реакции, шш реакции IVшипа, обусловлены активностью Т-лим-

'!" 'ЦПТОВ (рИС. 7- 1 Г). Т-ЛИМ(|)ОЦИТЫ ИДеН ПКЬПНИПУЮГ ИПОПОЛНЫГ ГуГ>ГТ;мпмш м пи-

Рис. 7-1. Четыре типа иммунологических реакций и легких. (А) I иперчувствитслыихть немедлен- | иого типа. (Б) Лнтитслообусловленная цитотоксичность. (В) Опосредованная иммунными коми- | лсксами. (Г) Клеточпозависимая |

/il

редко. IgE-опосредованные реакции в легких вовлечены в патогенез приобретенной | бронхиальной астмы у детей и некоторых форм профессионально обусловленной | бронхиальной астмы (например, вызванной воздействием диизоцианата толуола). | Предполагается, однако, что вышеуказанные реакции имеют меньшее значение при з наследственной бронхиальной астме взрослых. ij

Антителообусловленные цитотоксические реакции |

При антипгелообу словленных цитотоксическш ре акциях, или реакциях II типа, -| образуются молекулы иммуноглобулина С (Ig(^), кото}>ые связываются с "собствен- 1 чк1\/гм" :штмгрнями (\^ш . 7-1 Ы Это взаимолействие вызывает .чибо (фиксацию ком- у]

реакцию, плохо переваривается , то развивается стойкое воспаление, ведущее к образованию гранулемы и фиброза. Хронический бериллиоз является ярким при­мером процесса, при котором в патогенез вовлечен только клеточный иммунитет. Кроме того, саркоидоз, заболевание неизвестной этиологии, по-видимому, имму-нологически подобен хроническому бериллиозу.

Клеточнозависимые иммунные реакции, наряду с гуморальным иммунитетом, имеют большое значение в патогенезе микобактериальных и грибковых заболева­ний. При пневмоните, вызванном гиперчувствительностью, решающую роль играют реакции III и IV типа. Наконец, характер клеточнозависимых реакций весьма важен при трансплантации органов.

Патологическая анатомия интерстициальных легочных заболеваний

Патологические изменения, вызванные иммунологическими реакциями, могут охватывать стенки альвеол, альвеолярные воздушные пространства, кровеносные сосуды и мелкие ВП (табл. 7-2). Преобладающая локализация и природа патологи­ческих изменений зависят от этиологии и иммунного механизма.

Альвеолярные стенки

Альвеолярные стенки состоят из поверхностного слоя сурфактанта, клеток эпи­телия и интерстициального пространства, включающего базальные мембраны, ка­пилляры и интерстициальные клетки (рис. 7-2 и 7-3). Интерстициальные заболева­ния легких, вызванные как известными, так и неизвестными причинами, характери­зуются тремя типами (паттернами) патологических изменений альвеолярных сте­нок.

Воспалительный паттерн отражает ранние и потенциально обратимые процес­сы. Альвеолярные стенки утолщены вследствие накопления воспалительных клеток (нейтрофилов, лимфоцитов и макрофагов), отечной жидкости и других внеклеточ­ных субстанций (рис. 7-4). Воспалительный паттерн имеет варианты проявления, как, например, гранулема при саркоидозе и хроническом бериллиозе, гигантокле-точный васкулит при грануломатозе Вегенера или неспецифичный паттерн при иди­оматическом фиброзе легких.

Фибротический паттерн обнаружен в альвеолярных стенках у некоторых паци­ентов с интерстициальными легочными заболеваниями (рис. 7-5). Интерстиций со­держит большое количество мезенхимальных клеток, объем внеклеточного матрик-са значительно увеличен. Альвеолы выстланы кубоидными (а не плоскими) клетка­ми и альвеолоцитами II типа. В интерстициальном пространстве присутствуют фиб-робласты, а альвеолярные стенки утолщаются вследствие разрастания фиброзной ткани. Обычно данное состояние плохо поддается лечению.

Третий патологический паттерн -легочная деструкция (рис. 7-6). Альвеоляр­ные стенки "исчезают", в легких видны кистозные и эмфизематозные зоны. Рентге­нографически этот тип изменений представляет собой сотовое легкое и характерен для конечной стадии заболевания. Если процесс широко распространен, единствен­ным лечебным вмешательством может стать пересадка легких.

Эти варианты интерстициальных заболеваний легких не являются взаимоиск­лючающими. Распространенность каждого процесса - воспаления, фиброза и дест­рукции - зависит от этиологии болезни, ее продолжительности и успешности тера­пии.

Таблица 7-2. патологические изменения

________________^{ПРИ ИHTE}PCTИЦИAЛJbHЫ^ЗAБOЛ^RAHИGУ _{ЛЕГК их}

Анатомическое Патологические ^л7зн^^е7ких

местоположение__________изменения ьолв-знь легких

Стенки альвеол —~---------------------—---------._

Воспаление Накопление воспалительных Саркоидоз, хронический

клеток и отек бериллиоз

Фиброз Увеличение количества Радиационный фиброз мезенхимальных клеток

Увеличение)внеклеточного матрикса!

Деструкция утрата альнеол Сотовое легкое, эмфизема

Воздушные пространства

Пимфоцитарная Увеличение количества Саркоидо* инфильтрация С04Т-клеток

Увеличением количества Пневмоы, ,т вследствие

CD8 Т-клеток _гиперч, _{/вствительности}

1ейтрофильная Увеличенное количество nrtu,,,u™

и„Фи„„ра_Ц„, „_:грофи,_лов ;ssv ^0б^г^„г_в:^иоГ,^р,ои^ипГ

ровеносные

сосуды васкулит Гранул оматоз Вегенера

1елкие ВП Бронхиолит Облигерирующий бронхиолит

с организующейся пневмо­нией (ОБОП)

_________________Образование гранулемы Сарк.оидоз

1'ис. 7-2. Срс:< нор­мального легкого, ¹ истовой микроскоп < i с'матокс.илип и ">шп; х 200). (||рс-•'«тавлспо L Л. Litz-:_vv, M. О.)

Рис. 7-М, Э.нектроп-IIаи мпкрофотогра-фпя нормальной аль­веолярной с'тснки человека (х 1.1000). Топкая сторона пока­зана стрелкой . Ка-ПИЛЛЯрПЫЙ :>И ЛО'1Ч'-

лий (KN) отделен от шкчшоцита ! типа (1гР, пакопсчпиксг^-лы), интерстиций (IN), эритроцит (RHC). (Предостав­лено Г.. (}. Pie.tr а. М. I).)

Альвеолярные воздушные пространства

Несмотря на то, ч то патологические изменени я при иктерстициалышх заболе­ваниях легких локали. юваны преимущественно в стенках альвеол, в воздушных про­странствах также встр ечаются отчетливые измене ния. Для их оценки применяется метод бронхоользеоля^ного лаважа, при котором дистальные ВП и альвеолярные пространства заполняются физиологическим раствором, затем в аспирируемой 1 жидкости определяется содержание клеток и раст воримых субстанций.

При активных проц ессах воспаления, затрагивающих стенки альвеол, в жидко­сти бронхоальвеолярног 'о лаважа обнаруживается увеличенное количество воспа-1 ли тельных клеток. Если э то обратлмые процессы (например, пневмонит, вызванный 'I гиперчувствительностью ), то эти:ми клетками являются преимущественно лимфо- Щ

Рис. 7-4. Клеточный интсфстициа-дьпый iiiicHMonuT (гематок-силии и :)o:uHi, x 200) j[ и ф(|)у :н 1 ос рас ш и -I к п ис и I ire [Х'тициал ь-иых пространств ны.чнаио плотным хроническим иоспа-литсл1)пым инфильт­ратом, снизанным с гипсрчуиствителыю-стыо к карбиду воль-(|>рама. ис пользуемо­му и промышленнос­ти. (Предостанлс но L. A. Lil/ky, M. !).)

Рис. 7-5. Интгрстици-.чльпый фиброз (три-хром; у 200). Диф­фузное, расширение (*н п'рстипиальпых i. ростпанстн .чызлано Фкброзом. »озлик-|||,чм из-за сюк-ролср-м^ и. Восиалс'пие ми-пи малыю. Дссквама-iinjj¹ эпителия являет­ся i 'осмертпым арте­фактом. (Предостав­ит > L. Л. Liixky, М. D .)

Z и'чес Г^Тс в^ е„"к±^Ц™ „' 7,""°°™ ™* ** ^т<*™» ™°™ •* "— которыввкор^^идГиТа™^^™:;:^^ п.^скиеилеструктив^процессывс^иь^п ¹"^К"'^)а'^МС''^Нафи6р0-

Кровеносные сосуды

•~£ZZZ£Z£££££^

Рис. 7-6. Сотошн

-"'«•кое в конечно;? стадии заболевания ( се м,; т о кс и л и н и >o:inii, x 200). ц_п]). м ал ы «ая арх итектони-ка легкого нарушена. Следует обратить ьпимание на иптер-'-ти/щальпый фиброз '' образование не функциональных бес­порядочно располо­женных воздушных прос-1 рапств, иыст-лаппых М(ч-аплазиро­ма иным :>пи re.incM Н MpvHvrpaiic-i пах '• к or лепим с.| и.-, л , псйтрофилом и мак рофагои ( | [ (х до

лез). Наконец, иш [>аркт легочных сосудов вследствие поражения vasa vasorum мо­жет привести к во спалению, фиброзу и деструкции альвеолярных стенок.

Мелкие воздухоносные пути

При некоторых интерсти циальных заболевай иях легких очаг воспаления возни­кает в мелких В П или бронхи олах. Облитерирующш броносиолит с организующейся пневмонией явл. яется примере >м интерстициалъного заболевания легких, захватыва­ющего бронхио лы. Это состоя ние характеризуется воспалением бронхиол, образова­нием слизисты х пробок и восп алительного экссудата, которые закупоривают просвет бронхиол. Сар 1коидоз также п) появляется поражением бронхиол.

Функциональные изменения

при интерстициалычых заболеваниях легких

Интер стадиальные заболевания легких вызывают изменения, отчетливо выяв­ляемые с помощью функциональных легочных тестов (табл. 7-3).

Функциональные нарушения легких, описанные ниже, встречаются не у всех больных <: интерстициальной болезнью легких, но их общая картина достаточно ха­рактерна. Легочные функдио нальные тесты имеют практическое значение в скри­нингов! - лх обследованиях иве щенке течения болезни.

Легочные объемы

Отличительным патофиг шологическим признаком интерстициальных заболе-вани! i легких является рестр! 1кция (гл. 4). Рестрикция проявляется в уменьшении легочных объемов, включая TLC, FRC. RV и VC (рис. 7-7). В основе механизма этого явления лежит снижен ие растяжимости легких из-за утолщения альвеоляр-ных стенок вследствие воспа тения и фиброза. Кроме того, объем воздушного про­странства снижается из-за npi ггока воспалительных клеток и экссудата. Эти процес­су в совокупности обусловлю шают сдвиг кривой растяжимости вниз и вправо; рас­правление легких до заданно го объема требует большего давления (рис. 7-8).

Поражение паренхимы - - не единственный фактор, вызывающий снижение ле-г -очных объемов при интерст ициальных заболеваниях легких. Так, например, некот горые системные заболевани. я (коллагенозные болезни сосудов) вызывают слабост^ скелетной мускулатуры, вкл; ючая дыхательные мышцы (рис. 7-9).

Таблица 7-3. нарушения легочной функции

ПРИ ИНТЕРСТ ИЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

Отклонение

Показатели

Объемы легких Спирометрия

Диффузионная способность Нагрузочное тестирование

Уменьшены

Величины в норме или уменьшены! если затронуты мелкие ВП ^d

Уменьшена

Уменьшен дыхательный объем Увеличена частота дыхания Снижено артериальное Ро_? г*..._л^,щщ нои-^мкляп^нпй потоеблеШ'

Рис. 7-7. Изменение легочных объемов при иитерстициалыюй патологии легких

Не всегда легко отдифференцировать причину снижения легочных объемов: слабость дыхательной мускулатуры или поражение паренхимы легких. В этом слу­чае оказывается полезным измерение растяжимости легких. При мышечной слабо­сти легочная растяжимость в норме, но ее величина снижается при патологии парен­химы легких. При мышечной слабости RV может быть сохранен, поскольку его ве­личина не зависит от мышечной силы. Следовательно, нормальный RV на фоне сни­жения VC свидетельствует о слабости дыхательных мышц.

Важной причиной мышечной слабости могут быть кортикостероиды, широко используемые в терапии различных интерстициальных заболеваний легких. Дли­тельное применение кортикостероидов в высоких дозах способно вызывать мышеч­ную слабость, которую можно принять за прогрессирующую интерстициальную бо­лезнь легких (если измеряются только легочные объемы).

Наконец, некоторым интерстициальным заболеваниям легких (например, асбе-стозу или ревматоидной болезни легких) сопутствует поражение плевры. Посколь­ку поражение плевры ограничивает расправление легких, их общая емкость может снижаться.

Спирометрия

При интерстициальных легочных нарушениях скорости воздушного потока, как правило, сохраняются. Повышенная ригидность легких способствует сохранению просвета мелких ВП и фактическому увеличению объемной скорости потока при

Рис. 7-8. Растяжимость легких

Рис. 7-9. Максимальная сила вдоха при нервно-мышечной

слабости

малых объемах легких. Поскольку расправление легких ограничено, то VC и FEV, снижены, FEV_t/FVC % нормально или повышено (рис. 7-10).

Несмотря на то, что при интерстициальных заболеваниях легких объемные ско­рости воздушных потоков обычно нормальны, некоторые состояния приводят к их снижению вследствие поражения мелких ВП (например, саркоидоз и хронический бериллиоз). Результаты исследования функции мелких ВП, такие как FEF_2r,% 75% и др. (гл. 4), часто не соответствуют норме. Иногда обструкция ВП может быть основ­ным проявлением интерстициального заболевания легких.

Газообмен

Результатом патологических измененией альвеолярных стенок, воздушных про­странств, кровеносных сосудов и мелких ВП при интерстициальном заболевании легких является гипоксемия. Неоднородный характер большинства интерстициаль­ных расстройств является причиной нарушений вентиляционно-перфузионных от­ношений (гл. 9). Вследствие того, что кривая диссоциации оксигемоглобина криво­линейна (гл. 10), повышенное снабжение кислородом легочных зон, где вентиляция относительно перфузии высока, не в состоянии компенсировать недостаточное снаб­жение кислородом тех зон, где вентиляция относительно перфузии снижена (гл. 13). Для компенсации гипоксемии плохо вентилируемых областей необходимо уве-

Рис. 7-10. Петля поток-объем мри рсстриктивиой болезни лег­ких. Объем легких снижем. Объемные скорости потока воз­духа сохранены или увеличены

личение общей минутной вентиляции. Напротив,линейность кривой диссоциации СОг- гемоглобин (гл. 10) обусловливает уменьшение выделения двуокиси углеро­да в областях, где вентиляция относительно перфузии снижена, компенсируя воз­росшую элиминацию СО₂ в зонах с высокой относительно перфузии вентиляцией. Таким образом, увеличенная минутная вентиляция, необходимая для поддержания уровней артериального кислорода, становится причиной падения уровней артери­альной двуокиси углерода.

Газообмен при интерстициальных поражениях легких может нарушаться из-за увеличения расстояниялиффузии (гл. 9). Жидкость в воздушных пространствах и утолщение альвеолярных стенок вследствие воспаления или фиброза увеличивают расстояние диффузии кислорода до капилляров (рис. 7-11). У здоровых людей кровь в легочных капиллярах полностью оксигенируется после прохождения только од­ной трети длины капилляра. В отсутствие тяжелой интерстициалыюй болезни лег­ких гипоксемия покоя, вызванная нарушениями диффузии, обычно не возникает.

Диффузию газа в альвеолярные капилляры и обратно лучше всего оценить ме­тодом одиночного вдоха окиси углерода, DLCO (гл. 9). Величина DLCO отражает нарушения, связанные не только с утолщением мембраны, но и с изменениями пло­щади легочной поверхности и объема капилляров. DLCO является весьма чувстви­тельным тестом при интерстициальных заболеваниях легких.

Тестирование в условиях физической нагрузки

На ранних стадиях интерстициальной болезни легких одышка отмечается толь­ко при физической нагрузке. По мере прегрессирования болезни одышка развива­ется в состоянии покоя. Тестирование в условиях физической нагрузки является одним из наиболее чувствительных способов контроля тяжести интерстициальных болезней легких (гл. 9).

При физической нагрузке уменьшается время прохода эритроцитов по альвео­лярным капиллярам, и, соответственно, снижается время диффузии кислорода. Если барьер для диффузии утолщается, то возникающая вследствие этого гипоксемия может быть выявлена избирательно во время нагрузочного тестирования. Степень гипоксемии коррелирует с уменьшением транзитного времени эритроцитов (гл. 9).

Рис. 7-11. Электре» i пая микрофотогра­фия (xlSOOO), пока­зывающая утолще­ние альвеолярной сгенки у взрослого больного в рспара-тивной фазе респи­раторного дистресс-синдрома (гл. 14). Интерстициальпые пространства значи­тельно расширены. IN, интерстиций; EN, эидотслиальная клетка; ЕР, иневмо цит J типа (лпители-альная клетка). (Предоставлено G. С. Pietra, M. D.)

Рис. 7-9. Максимальная сила ьдоха при нервно-мышечной слабости

малых объемах легких. Поскольку расправление легких ограничено, то VC и FEV_t снижены, FE\V'FV(". % нормально или повышено (рис. 7-10).

Несмотря на то, что при интерстициальных заболеваниях легких объемные ско­рости воздушных потоков обычно нормальны, некоторые состояния приводят к их | снижению вследствие поражения мелких ВП (например, саркоидоз и хронический 'т бериллиоз). Результаты исследования функции мелких ВП, такие как FEF₂r>% ?s% и Ц др. (гл. 4), часто не соответствуют норме. Иногда обструкция ВП может быть основ- 4 ным проявлением интерстициалыюго заболевания легких.

Газообмен

\ ^}езультатом патологических измененией альвеолярных стенок, воздушных про- | странств, кровеносных сосудов и мелких ВП при интерстициальном заболевании | легких является гипоксемия. Неоднородный характер большинства йнтерстициаль- ;_; ных расстройств является причиной нарушений вентиляциошю-перфузионныхот- ₍* ношений (гл. 9). Вследствие того, что кривая диссоциации оксигемоглобина криво- i •шнеина (гл. 10), повышенное снабжение кислородом легочных зон, где вентиляция ^ относительно перфузии высока, не в состоянии компенсировать недостаточное снаб- ;| жение кислородом тех зон, где вентиляция относительно перфузии снижена (гл»/| 13). Для компенсации гипоксемии плохо вентилируемых областей необход и моуве-* ;|

Рис. 7-10. lk-т.мя и ото к--объем

при рсприктиишш бож'лпи лег­ких. Объем легких снижен. Объемные скорости потока воз­духа сохранен!,i или увеличены

л имение: общей минутной вентиляции. Напротив, лш/емиоггиь кривой диссо! u laiun-i С (), гемоглобин (гл. 10) обусловливает уменьшение выделения двуокиси углеро­да о областях, где вентиляция относительно перфузии снижена, компенсируя воз­росшую элиминацию СО^> в зонах с высокой относительно перфузии вентиляцией. Таким образом, увеличенная минутная вентиляция, необходимая для поддержания уровней артериального кислорода, становится причиной падения уровней артери­альной двуокиси углерода.

Газообмен при интерстициальных поражениях легких может нарушаться из-за увеличения расстояния диффузии (гл. 9). Жидкость в воздушных пространствах и утолщение альвеолярных стенок вследствие воспаления или фиброза увеличивают расстояние диффузии кислорода до капилляров (рис. 7-11). У здоровых людей кровь и легочных капиллярах полностью оксигенируется после прохождения только од­ной трети длины капилляра. В отсутствие тяжелой интерстициальной болезни лег­ких гшюксемпя покоя, вызванная нарушениями диффузии, обычно не возникает.

Диффузию газа в альвеолярные капилляры и обратно лучше всего оценить ме­тодом одиночного вдоха окиси углерода, DLCO (гл. 9). Величина DLCO отражает нарушения, связанные не только с утолщением мембраны, но и с изменениями пло­щади легочной поверхности и объема капилляров. DLCO является весьма чувстви -тельным тестом при интерстициальных заболеваниях легких.

Тестирование в условиях физической нагрузки

На ранних стадиях интсрстициальной болезни легких одышка отмечается толь­ко при физической нагрузке. По мере прогрессирования болезни одышка развива­ется в состоянии покоя, Тестирование в условиях физической нагрузки является одним из наиболее чувствительных способов контроля тяжести ннтерстициальных болезней легких (гл. 9).

11рп физической нагрузке уменьшается время npoxozut эритроцитов по альвео­лярным капиллярам, и, соответственно, снижается время диффузии кислорода. Нел и барьер для диффузии утолщается, то возникающая вследствие этого гипоксемия мо/кет быть выявлена избирательно во время нагрузочного тестирования. Степень гипоксемии коррелируете уменьшением транзитного времени эритроцитов (гл. 9).

Рис. 7-11. Эжчсфом-пая микрофотогра­фия (* 15000). пока-:я.;плошав уто.'М.к--нио a, чьнеилярмои сгснк'и v п:ф..н'.'юго больного в г,".-кара 'шткч! ф;г>: рссин-раторного /u-K'TpL-f с-си!»дрома (гл. М). Интсрстикиа.чь.чьн' прос'грапгтна значп-Iе.'1ыю рас'Н1Ир(М!Ы. IN, интсрстицпй; EN, :)(Г|,()'Г(\'П1а. !ЬНГ|Я к/четка: [ТР, шкмшо

Ц1П¹ I TMlia (.)!(!!ЧЧ'ЛМ-

a.'i ыыя kjic ' !<,а ) ( I ( p v ч n ^ 'i a i' ..ч с п о (}. г: [\i-in, М. !) )

Нагрузочное тестирование может выявить еще одно физиологическое откло­нение при интерстициальных болезнях легких: неспособность к увеличению дыха­тельного объема во время нагрузки. Для большинства интерстициальных болезней легких характерно ограничение расправления легких и неадекватное физической нагрузке увеличение дыхательного объема. Минутная вентиляция увеличивается за счет резкого возрастания частоты дыхания. Значительное ее увеличение сопровож­дается небольшим приростом дыхательного объема, что характерно для интерстици­альных нарушений. Учащенное, поверхностное дыхание неэффективно, так как оно влечет за собой рост вентиляции мертвого дыхательного пространства (гл. 3).

В норме, по мере повышения дыхательного объема, доля вентиляции анатоми­ческого мертвого пространства снижается. При ограничении роста дыхательного объема относительного уменьшения вентиляции мертвого пространства не происхо­дит. Таким образом, физическая работоспособность снижается не только из-заюг-раничения дыхательного объема и минутной вентиляции, но также вследствие ее

неэффективности.

Наконец, физическая работоспособность при интерстициальных заболеваниях легких может снижаться из-за развития легочной гипертензии, вызванной васкули­том, деструкцией паренхимы легких или гипоксемией. При увеличении сердечного 1 выброса во время физической нагрузки давление в легочной артерии повышается. I Это повышение ограничивает сердечный выброс, если правый желудочек не спосо­бен увеличить силу сокращения для поддержания кровотока в малом круге крово­обращения (гл. 12). Левожелудочковый выброс, в свою очередь, уменьшается из-за| снижения наполнения левого предсердия. Таким образом, физическая работоспо­собность при интерстициальных болезнях легких снижается в результате ограниче- ^ ний вентиляции, диффузии и сердечного выброса. |

Избранная литература

-•1

Banks D. Е. Immunologically mediated lung disease. Immunol. Allerg. Clin. North.J Am. 12: 205-489,1992. j

Crystal R. G, Ferrans V. J. Reactions of the interstitial space to injury. In: Fishman A*i P., ed. Pulmonary Diseases and Disorders, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, j 1988:711-738. ' _;j

Fanburg B. L. Sarcoidosis and Other Granulomatous Diseases of the Lung. New York: Marcel Dekker, 1983. >

Jackson L. K., Fulmer J. D. Structural-functional features of the interstitial lungl diseases. In: Fishman A. P., ed. Pulmonary Diseases and Disorders, 2nd ed. New| York: McGraw-Hill, 1988:739-754. |

Lynch J. P., DeRemee R. A. Immunologically Mediated Pulmonary Diseases^ Philadelphia: J. B. Lippincott, 1991. J

Merchant J. A. Occupationally Respiratory Diseases. Department of Health ar Human Services (NIOSH) Publication No. 86-102. Washington, DC: U.5 Government Printing Office, 1986. Schwartz M. I, KingT. E. Interstitial Lung Disease. Philadelphia: B. C. Decker, 19£