Лечение обострений бронхиальной астмы

Т.В.Барановская

Минск 2003

Вопросы лечения бронхиальной астмы представляют интерес для врача-терапевта, так как астма - достаточно часто встречающееся заболевание, а оказание помощи при ее обострении (приступе удушья) не всегда приносит быстрый и ощутимый результат. Тяжелые обострения возникают у 3-5% больных бронхиальной астмой, и летальность при них достигает от 1 до10% (4).

Сегодня большинству больных (да и врачей) бронхиальная астма представляется хроническим неуклонно прогрессирующим тяжелым заболеванием, которое не только приводит к утрате трудоспособности, но может привести к гибели в момент обострения. И хотя подобное представление в последнее десятилетие потеряло большинство своих мрачных красок благодаря новой концепции диагностики и лечения больных, проблема оказания квалифицированной своевременной помощи в момент обострения остается острой и не всегда решаемой. Тревожно и то, что, несмотря на низкие показатели смертности от астмы (0,4-0,6 на 100 000 (1), в ряде стран отмечается устойчивый рост смертности (1). Причины этого видят в увеличении доли тяжелой астмы, неадекватном базисном лечении, а также в лекарственных осложнениях в ходе оказания помощи.

По данным Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи, в России частота вызовов по поводу бронхиальной астмы (БА) составляет 3–5%. При этом 10–12% пациентов госпитализируются.

Обострения бронхиальной астмы (приступы удушья) - это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки или комбинация этих симптомов. При обострениях происходит сужение просвета бронхов, что сопровождается снижением скоростных показателей функции внешнего дыхания (ФВД) – пиковой скорости выдоха (ПСВ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Причем эти измерения могут служить более надежным индикатором тяжести бронхоспазма, чем выраженность симптомов.¹

Причинами обострения обычно служат:

1. плохо подобранное базовое лечение,

2. нечеткое его выполнение,

3. контакт с провоцирующим фактором-триггером (табл.1)

Таблица 1. Факторы, провоцирующие обострения бронхиальной астмы

• Аллергены

• Поллютанты

• Респираторные инфекции

• Физическая нагрузка и гипервентиляция

• Изменение погоды

• Лекарства, пищевые добавки

• Эмоциональные нагрузки

• Курение

Тяжесть обострения может колебаться от легкой до угрожающей для жизни (смертельно опасной).

Как правило, ухудшение нарастает в течение нескольких часов или дней (1 тип – за счет образующихся слизистых пробок в дыхательных путях при инфекциях дыхательных путей, недостаточной противовоспалительной терапии). Клинически это - затяжная нарастающая обструкция с эпизодами острых бронхоспазмов. Такой вариант встречается чаще. Но иногда развитие приступа происходит стремительно, буквально за несколько минут (2 тип – вследствие спазма гладких мышц стенки бронха). Такой вариант может встречаться у молодых пациентов при контакте с аллергеном, психоэмоциональном стрессе, а также вследствие приема препаратов пирозолонового ряда при их непереносимости (аспириновая астма). Прогноз обострений второго типа хуже²

Тяжелые обострения и случаи смерти обычно связаны:

1. с недооценкой тяжести состояния,

2. неправильными действиями в начале обострения

3. неправильным лечением самого обострения.

Под астматическим статусом понимают тяжелое обострение, сохраняющееся более 24 часов (5).

Выделяют группу больных с повышенным риском смерти от астмы. В эту группу входят:

1. принимающие или недавно прекратившие менее 6 месяцев назад прием системных кортикостероидов (тяжелое течение болезни);

2. лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последнего года (60% в течение года опять попадает в больницу, 25-41% после статуса погибает в течение последующих 9 лет, а риск повторной интубации возрастает в 19 раз );

3. больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами, низким социальным, культурным, экономическим уровнем;

4. подростки (15-25 лет) и пожилые люди (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа;

5. не выполняющие назначения врача;

6. постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы (тяжелое течение);

7. допускающие погрешности в приеме кортикостероидов;

8. сочетание астмы с диабетом, эпилепсией;

9. больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа);

10. часто и бесконтрольно принимающие β2-агонисты (более одной упаковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных кортикостероидов.

Больные, относящиеся к этой категории, нуждаются в немедленной помощи при обострениях, тщательном наблюдении и интенсивном обучении.

Причиной гибели больных во время обострения бронхиальной астмы чаще всего бывают: асфиксия (результат обструкции бронхов) и нарушения ритма (следствие гипоксии, ацидоза, гипокалиемии, токсического действия лекарств). Большей частью в этом повинно само заболевание, а не применяемые медикаменты.

В 1960-е годы в некоторых странах часть смертельных исходов была вызвана бесконтрольным приемом аэрозолей с неселективными адреномиметиками, однако в настоящее время такие препараты ушли из обращения.