5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Хронические_бронхообструктивные_заболевания (1)

обращения больного за медицинской помощью. Наиболее распространенным симптомом является кашель. Больных с хроническим кашлем необходимо направлять на спирографическое и рентгенологическое обследование.

Основными спирографическими критериями бронхиальной обструкции являются снижение ОФВ1, индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) и ПСВ.

Необходимо помнить, что снижение ОФВ1 может произойти при рестриктивных нарушениях, так как величина показателя зависит от объема полного вдоха пациента. Поэтому снижение ОФВ1 менее 80 % от должной величины считают признаком бронхиальной обструкции только при снижении индекса Тиффно менее 70 %.

Международные рекомендации GOLD призывают оценивать величину соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ, считая его снижение характерным признаком ХОБЛ [253]. Действительно у больных БА этот показатель, как правило, не снижается. Но снижение соотношения можно часто наблюдать при других бронхообструктивных заболеваниях с признаками необратимой бронхиальной обструкции. Снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ возникает при сужении преимущественно дыхательных путей малого калибра и резком увеличении времени выдоха. В результате, при максимальном усилии,

больной может выдохнуть достаточно большой объем воздуха, но за большую продолжительность времени, значительно превышающую 1

секунду. В первую секунду скорость выдоха остается небольшой, что вызывает снижение ОФВ1 по отношению к ФЖЕЛ.

Тест с сальбутамолом проводится у больных, имеющих снижение ОФВ1 при исходном исследовании функции внешнего дыхания. Он оценивает вклад бронхоспазма в развитие бронхообструктивного синдрома.

Положительный тест свидетельствует о преобладающей роли бронхоспазма.

Отрицательный тест заставляет врача думать о других факторах: отеке стенки бронхов, перибронхиальном пневмосклерозе, экспираторном закрытии бронхиол эмфизематозно измененной легочной тканью или обтурации бронхов слизистыми пробками. Положительный тест с

151

сальбутамолом является характерным признаком БА и значительно реже выявляется при других хронических бронхообструктивных заболеваниях, как правило, только в период обострения [124, 193, 279].

В случае выявления признаков необратимой бронхиальной обструкции

(снижение ОФВ1/ФЖЕЛ, отрицательный тест с сальбутамолом),

дифференциальную диагностику необходимо проводить между ХОБЛ,

хроническим пылевым бронхитом (и другими профессиональными заболеваниями), бронхоэктазами, хроническим бронхиолитом, реже другими нозологическими формами. В решении этого вопроса большую помощь оказывает анамнез, позволяющий установить факторы риска ХОБЛ или профессиональной патологии, раннее начало заболевания, что может свидетельствовать в пользу аномалии развития органов дыхания или других врожденных синдромов. Рентгенологическое исследование, дополненное компьютерной томографией, позволяет уточнить локализацию поражения,

состояние стенки бронхов, поражения плевры, состояние легочной паренхимы, исключить сдавление бронха извне. Подозрение на эндобронхиальный рост опухоли или инородное тело бронха заставляет выполнять фибробронхоскопию (ФБС), которая является обязательной при выявлении локальных изменений в легких.

Тяжесть состояния больного бронхообструктивным заболеванием определяется дыхательной и/или сердечно-сосудистой недостаточностью

[267]. Для их диагностики целесообразно выполнять определение сатурации кислорода в тканях (пульсоксиметрия), газового состава артериальной крови.

В случае скрытой дыхательной недостаточности можно выполнить нагрузочные тесты.

Состояние сердечно-сосудистой системы оценивают клинически с определением пульса, АД, возможных признаков недостаточности правых отделов сердца (набухание шейных вен, увеличение печени, отеки и др.).

Эхо-КГ позволяет вывить начальные проявления ЛС, которые заключаются в нарушении диастолической функции правого и левого желудочков (время

152

изоволюмического расслабления левого желудочка (ВИВРЛЖ), отношение средних скоростей наполнения желудочка в фазу ранней диастолы и в фазу систолы предсердий для митрального клапана (Е/А мк) и для трикуспидального клапана (Е/А тк)), а также увеличении давления в легочной артерии. Одновременно необходимо оценивать и другие показатели эхокардиограммы, уточняющие состояние полостей, стенок и сократительную активность миокарда [20, 91, 180, 192].

Диагностика атеросклероза может проводиться неинвазивными методами, включая дуплексное сканирование магистральных артерий

(сонные, плече-головной ствол, подключичные, плечевые, бедренные),

допплерографическим методом при оценке сосудов среднего и малого калибра нижних конечностей [264, 371]. Необходимо определять факторы атерогенеза: концентрации ХС, β-ХС, α-ХС, СРБ, ФНО-α, фибриногена и липопротеида (а) в сыворотке крови. К сожалению, определение ЛВСЛ является трудоемким и не может быть рекомендовано для массовых диагностических целей [45, 140, 191, 324].

4.3.Эффективность различных методов лечения

Каждое хроническое заболевание органов дыхания имеет свои программы лечения, которые отличаются не только при различных нозологических формах, но и в зависимости от тяжести течения заболевания.

Эти программы основаны на особенностях патогенеза того или иного заболевания. В то же время основу таких лечебных комплексов составляют одни и теже препараты, что создает предпосылки ошибочного выбора лекарственной терапии.

Бронхолитики имеют различную эффективность, что обусловлено разными ведущими механизмами бронхиальной обструкции при бронхообструктивных заболеваниях. β2-агонисты (в настоящее время применяются в основном β2-агонисты длительного действия: формотерол или сальметерол) наиболее эффективны в лечении БА, так при этом

153

заболевании спазм гладкой мускулатуры бронхов в большинстве случаев является ведущим механизмом бронхиальной обструкции. У больных ХОБЛ несмотря на то, что их эффективность может превосходить результаты применения ипратропиума бромида (атровент) [354], улучшение бронхиальной проходимости более чем на 10 % от исходной величины измененных показателей или их восстановление, как правило, не происходит

[253]. Длительнодействующие β2-агонисты снижают количество обострений у больных ХОБЛ, но имеют меньшую активность по отношению к комбинации формотерола с будесонидом (симбикорт) [3].

Многие пульмонологи необосновано активно применяют беродуал – комбинированный препарат, уступающий по эффективности монопрепаратам

β2-агонистов по причине низкого содержания активного вещества

(фенотерол 50 мкг, ипратропиума бромид 20 мкг) у больных БА.

Потенцирующее действие препаратов в данной комбинации выражено слабо,

что легко выявляется при спирографическом исследовании до и после применения препарата по сравнению с эффективностью сальбутамола или форматерола. Причем, результаты спирографических исследований могут не соответствовать субъективной оценке результатов лечения, что указывает на необходимость регулярного спирографического контроля.

Холинолитические препараты практически не должны назначаться у больных БА, так как их бронхолитический эффект значительно уступает эффективности β2-агонистов. Холинолитики (ипратропиум бромид или тиотропиум бромид) значительно лучше устраняют гиперсекрецию мокроты,

чем бронхоспазм, поэтому должны назначаться при заболеваниях, где этот механизм бронхиальной обструкции является лидирующим – ХОБЛ,

хронических нагноительных заболеваниях органов дыхания. В большинстве клинических случаев ХОБЛ и хронических нагноительных заболеваний органов дыхания применение беродуала более эффективно, чем монотерапия атровентом, поскольку наряду с обтурацией мелких бронхов слизистыми пробками, достаточно часто имеет место умеренно выраженный

154

бронхоспазм. Но монотерапия тиотропиума бромидом (спирива) может быть более эффективна, чем применение беродуала с помощью карманного дозированного аэрозольного ингалятора. В ряде клинических ситуаций терапию раствором беродуала через небулайзер целесообразно дополнить назначением спирива [153].

Ограничения эффективности β2-агонистов и холинолитиков могут быть обусловлены отеком дыательных путей, который в период обострения заболевания, возникновения респираторной вирусной инфекции становится значительным. В острых ситуациях хороший противоотечный эффект оказывают системные ГК. Ингаляционные ГК такой эффективностью не обладают и даже противопоказаны в период обострения, за исключением небулайзерного введения будесонида (пульмикорт) [274]. Системные ГК назначают которкими курсами (10-14 дней) в средних терапевтических дозах

[124]. Для длительного лечения бронхиальной обструкции, вызванной отеком дыхательных путей можно назначать фенспирид (эреспал) по 80 мг перорально 2 раза в день. Однако препарат достаточно часто вызывает побочные эффекты, среди которых лидируют диспепсические проявления.

Курящие больные практически совершенно не переносят эреспал по причине диспепсии. Кроме этого, эреспал может вызывать тахикардию, что требует осторожности у больных, имеющих сочетанные сердечно-сосудистые нарушения.

В лечении бронхообструктивных состояний следует помнить, что левожелудочковая недостаточность может вызывать и усугублять нарушение бронхиальной проходимости. У больных с дисфункцией левого желудочка дополнительный бронхолитический эффект можно получить добавив к лечению малые дозы ингибиторов АПФ (лизиноприл) или селективных блокаторов рецепторов к ангиотензину II 1-го типа (атаканд). Эффект такой терапии следует ожидать черед 2-3 недели от начала лечения [73].

Антибактериальная терапия применяется в период обострения ХОБЛ и хронических нагноительных заболеваний органов дыхания. Начинают

155

антибактериальную терапию с эмпирического выбора антибиотика, который может быть индивидуальным, с учетом эффективности предыдущих результатов лечения, или ориентированным на эпидемиологические исследования, указывающих на высокую частоту таких возбудителей, как

Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catahralis и Chlamydophila pneumoniae при ХОБЛ и хронических нагноительных заболеваний легких. В такой клинической ситуации рекомендуется назначение амоксициллина или амоксиклава. Если результаты обследования больного указывают на наличие хламидийной или микоплазменной инфекции дыхательных путей, антибиотиком выбора являются макролиды. В

некоторых случаях хронических нагноительных заболеваний органов дыхания удается выявить персистирующую анаэробную инфекцию дыхательных путей. В таком случае эффективными препаратами являются фторхинолоны, иногда в комбинации с β-лактамными антибиотиками

(полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 3-й и 4-й генерации) или карбопенемами [149].

Ингаляционные ГК являются основой базисной терапии БА [3, 124].

Это единственный класс препаратов, изменяющий течение БА,

предупреждающий ее прогрессирующее течение. Но в лечении ХОБЛ эффективность их применения значительно ниже. В настоящее время нет полной уверенности, что этот класс препаратов может изменить течение ХОБЛ у всех пациентов [3, 52, 60, 124, 195, 267, 279, 321]. Органичения,

возможно, связаны с особенностями действия препаратов у курящих пациентов, но, возможно, речь идет о провокации эндобронхиальной инфекции у отдельных пациентов, в том числе ассоциированной с фактором курения. Ингаляционные ГК необходимо ограничивать у больных хроническими нагноительными заболеваниями органов дыхания, что требует тщательной дифференциальной диагностики и дообследования у всех больных хроническими бронхообструктивными заболеваниями.

156

В отношении применения различных классов сердечно-сосудистых препаратов у больных пульмонологического профиля в настоящее время нет четких клинических рекомендаций. Между тем, мы должны отметить высокую вероятность побочных эффектов при назначении β-

адреноблокаторов. Тахиаритмические состояния и стенокардия требуют ограничения дигидроперидиновых производных (блокаторы медленных кальциевых каналов). Не изученным остается вопрос о безопасности длительного назначения статинов у больных хроническими нагноительными заболеваниями органов дыхания с учетом их выраженного эффекта в отношении угнетения ЛВСЛ, играющей важную роль у противоинфекционной защите этих пациентов.

В целом, следует отметить, что проблема эффективности и безопасности лекарственной терапии при сочетанном течении хронических заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы остается малоизученной, что является стимулом для продолжения научных исследований и причиной осторожного применения лекарственной терапии в клинической практике.

4.4.Факторы риска атерогенеза и осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (возраст, курение, инфекционные факторы, липидный спектр крови, липидвысвобождающая способность лейкоцитов, лекарственная терапия)

При хронических заболеваниях органов дыхания выявляется различное участие факторов риска. Возраст относится к немодифицируемым факторам риска. Атеросклероз действительно чаще выявляют в более старших возрастных группах. Это относится к любому хроническому заболеванию легких [65].

Курение сигарет и вдыхание табачного дыма является причиной развития ХОБЛ. Пациенты с БА или хроническими нагноительными

157

заболеваниями органов дыхания значительно реже являются курильщиками.

Компоненты табачного дыма повреждают эпителий дыхательных путей и эндотелиальные клетки, инициируют синтез провоспалительных цитокинов и экспрессию молекул адгезии. Следовательно, курение, независимо от развития ХОБЛ и участия патологических механизмов этого заболевания,

является важным фактором атерогенеза и способствует развитию артериальной гипертонии [11, 12, 267]. Кроме этого, курение способствует хроническому поражения эпителиоцитов, нарушению мукоциллиарного клиренса и хроническому инфицированию дыхательных путей. У курящих людей значительно чаще выявляется хроническая хламидийная инфекция дыхательных путей. Курящие люди чаще подвержены заболеванию хроническим гастритом и язвенной болезнью 12-и перстной кишки и желудка, ассоциированным с хеликобактерной инфекцией. Оба названных микроорганизма могут принимать активное участие в атерогенезе [98, 106,

188]. Тем не менее, среди некурящих людей или отказавшихся от курения можно выявить пациентов, являющихся хроническими носителями названных возбудителей и имеющих выраженные проявления атеросклероза сонных, бедренных артерий или больных ИБС. Следовательно, курение может представлять предрасполагающий фактор, усугубляющий действие других независимых факторов атерогенеза.

Больные хроническими заболеваниями органов дыхания должны быть обследованы на носительство Chlamydophila pneumoniae, Mycoplazma pneumoniae, Helicobacter pylori, которые часто выявляются и относятся к факторам атерогенеза. Наиболее простой способ диагностики – определение антител IgG и IgA в крови методом иммуноферментного или иммунофлюоресцентного анализов. Современные диагностические системы имеют методические указания, позволяющие дать заключение о выявлении антител, значительно превышающие уровень анамнестических (нормальных)

антител или ложноположительные результаты, а также выявить

158

сомнительные результаты, требующие повторного исследования крови больного.

Определение общего ХС, β-ХС и α-ХС, а также ТГ можно считать целесообразным и соответствующим Российским рекомендациям [45]. Но при заболеваниях органов дыхания цитокиновый спектр крови и особенности воспалительной реакции часто приводят к изменениям этих показателей, но не к развитию атеросклеротического процесса. Так у больных БА концентрация β-ХС снижается при увеличении тяжести заболевания и имеет прямую корреляционную зависимость от величины ОФВ1. Такая же тенденция (недостоверная взаимосвязь) отмечена у больных ХОБЛ [99].

Напротив, величина концентрации ТГ соответствует тяжести воспалительной реакции бронхов и обычно превышает нормальные значения у больных, не имеющих никаких проявлений атеросклероза. Величина концентрации α-ХС остается, как правило, высокой независимо от тяжести течения заболевания.

Учитывая отсутствие достаточно убедительных исследований по эффективности и безопасности статинов у больных хроническими бронхообструктивными заболеваниями, сегодня нельзя рекомендовать регулярное исследование липидного спектра крови и назначение гиполипидемической терапии этим больным. Но необходимо продолжать изучение особенностей течения болезни в группах больных с различными проявлениями атеросклероза (ИБС, поражение аорты, артерий нижних конечностей, сахарный диабет 2 типа, осложненный макро- и

микроангиопатией и др.).

Важнейшим фактором атерогенеза при заболеваниях органов дыхания остается ЛВСЛ. Но следует учитывать, что эта функциональная активность лейкоцитов имеет природный смысл и направлена на борьбу с хроническим инфекционным процессом, предупреждая обострения заболевания и распространение инфекции в организме. Этот механизм защитной реакции действует при неэффективности иммунных и других факторов. У больных ХОБЛ отмечаются чрезмерно высокие значения ЛВСЛ в подавляющем

159

большинстве случаев, что обусловлено особенностями цитокиновой регуляции воспалительного процесса в бронхах и легких. Возможно, ЛВСЛ у больных ХОБЛ осуществляется путем избыточного синтеза патологических белков, образующих белково-липидные комплексы. Этот вопрос является перспективой научных исследований.

У больных БА ЛСВЛ снижена. У больных хроническими нагноительными заболеваниями легких ЛВСЛ, как правило, имеет высокие значения, ее снижение отмечается в период обострения заболевания,

развития гнойного процесса. Наши наблюдения указывают на возможный риск снижения ЛВСЛ у больных хроническими нагноительными заболеваниями органов дыхания. Поэтому безопасность длительного применения статинов, обладающих такой активностью согласно полученным нами результатам [107, 109], нуждается в дополнительном исследовании в данной категории больных. К сожалению, определение ЛВСЛ в рутинной практике невозможно. Поэтому сегодня риск сердечно-сосудистой патологии более правильно оценивать общепринятыми тестами с определением концентраций СРБ, ФНО-α и фибриногена в сыворотке крови.

Необходимо проведение изучения влияния различных препаратов,

применяемых в лечении заболеваний органов дыхания и патологии сердечно-

сосудистой системы, включая ЛС, на механизмы атерогенеза и воспалительные механизмы его регуляции, что позволит уточнить рекомендации по длительному ведению больных хроническими заболеваниями органов дыхания с сопутствующей патологией системы кровообращения.

160