5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Температура_Методичка_А_Бакирова_2022
.pdf
11
ДИАГНОСТИКА
Как понять с чем бороться,
вирус или бактерия?
Кровь и моча реагируют на малейшие изменения тела. Практически любые патологические изменения на клеточном уровне отражаются в анализах. ОАК + ОАМ помогают нам не только провести диагностику, но также дает дают
возможность анализировать течение болезни на фоне проведения лечебной терапии.
При повышении t* лучше сдать кровь на ОАК с лейкоцитарной формулой + ОАМ, далее отслеживать показатели в динамике (можно на дом вызвать лабораторию, цена 500-600р), сдача анализов показана если высокая t* проходит без симптомно!
Бактерия |
Вирус |
- лейкоциты повышены |
- лейкоциты снижены или норма |
- нейтрофилы повышены |
- нейтрофилы снижены |
- лимфоциты снижены или норма |
- лимфоциты повышены |
- СОЭ повышенны в разы |
- моноциты повышены |
- СРБ на уровне от 30-40 мг/л |
- СОЭ в норме или |
- прокальцитонин повышен (норма |
незначительно повышены |
до 0,5) |
- СРБ в норме или повышен |
- также повышаются фебриноген, |
незначительно |
церулоплазмин, иммуноглобулины |
- прокальцитонин отриц. |
Своевременно проведенная диагностика - это ключ к успеху, а также стратегия для точечного лечения.
12
Сдвиг лейкоцитарной формулы. Разбираемся в ОАК с точки зрения инфекции
Сдали ОАК с лейкоцитарной формулой расширенный (точное название анализа).
В первую очередь вам нужно для себя определить, куда идет сдвиг L-формулы - вправо или влево?
Сдвиг вправо: когда больше нейтрофилов (см.на строку абсолютное число, не % содержание) - бактерия
В крови появляются молодые, незрелые нейтрофилы (палочкоядерные), которые в норме присутствуют только в костном мозге и не выходят в кровоток, такое поведение организма наблюдается при бактериальной инфекции или воспалительном процессе (ангина, пневмония, скарлатина, аппендицит, дифтерия), острой кровопотери, интоксикации.
Сдвиг влево: когда больше лимфоцитов - вирус Сниженная защитная реакция организма, в кровотоке увеличивается
количество "старых" нейтрофилов (сегментоядерных), такой сдвиг наблюдается при В12-анемии, дефиците В9, при обструктивном бронхите, болезнь почек и печени.
Обратите внимание на тромбоциты, оптимум 300-350:
-повышение указывает на воспаление, инфекцию, на фоне ОРВИ может присоединиться бактериальная инфекция, как правило вирусы и бактерии часто вместе "поднимают голову", обезвоживание, кропопотерю
-понижение - вирусные инфекции, дефицит В9, В12, при интоксикации, организм не справляется с отводом токсинов, нужно обратить внимание на работу систем детокса
СОЭ нормы: у новорожденных 1- 2 мм/ч , 1 месяц - 2- 4 мм/ч, до двух лет - 4- 10 мм/ч, от 2 до 12 лет - 4-15 мм/час, старше 12 лет - как у взрослых до 10 мм/ч
- повышение указывает на воспалительный процесс, бактериальная инфекция, вирусная, грибы, на фоне приема лекарственных препаратов может повышаться, а также ложно поднимается на фоне приема витамина А
13
Лейкоциты, оптимальные значения: от 0 до 1 мес 9,0- 30,0х10*9/л, 1 мес до 1 года 5,0-19,0х10*9/л, до 1 года 6,0- 17,5х10*9/л, от 1 года до 2 лет 6,0-17,0х10*9/л, от 2 до 4 лет 5,5-15,5х10*9/л, от 4 до 6 лет 5,0-14,5х10*9/л, от 6 до 15 лет 4,5-13,5х10*9/л, после 15 лет 4,0-9,0х10*9/л
-повышение указывает на острое воспаление, признак бактериальной инфекции, интоксикация, хороший уровень указывает на работу иммунной системы
-понижение - вирусное заболевание, при этом если показатель "лежит" на нижней границе надо посмотреть иммунограмму
Нейтрофилы, оптимальные значения: от 0 до 1 мес - 1,0- 20,0х10*9/л, от 1 до 3 мес - 1,0-9,5х10*9/л, от 3 до 6 мес - 1,0- 8,5х10*9/л, от 6 мес до 5лет - 1,5-8,5х10*9/л, от 5 лет до 18 лет
-1,7-7,5х10*9/л
-повышение указывает гнойное воспаление, бактериальную инфекцию
-понижение - вирусное заболевание, при этом если показатель "лежит" на отметке в 1 и даже ниже, это серьезный признак иммуносупрессии, то есть иммунитет по сути выключен
Лимфоциты, оптимальные значения: новорожденный – от 15 до 35%, 1 месяц – 45-70%, от полугода до 12 месяцев – 5070%, от года до 3-х лет – 35-60%, от 3 до 6 лет – 33-55% , от 6
до 12 лет – 30-46%, от 12 лет и взрослые 18-45%
-повышение указывает на вирусные заболевания (в том числе хронический мононуклеоз, цитомегаловирус, аденовирус), аллергические реакции
-понижение - бактериальные инфекции, снижение иммунитета
Еще важный момент: у детей есть два перекрестка в 4-5 дней и в 4-5 лет, в эти периоды преобладают лимфоциты, при диагностике обязательно этот момент учитывайте.
Моноциты, оптимальные значения: для грудничков до 14 дней жизни - от 5 до 15%, от двух недель до одного года - от 4 до 10% , с года до двух лет - от 3 до 10%, старше 2 летот 3 до 9%
- повышение указывает на вирусные инфекции: вирус герпеса, вирус Эпштейн-Барра, цитомегаловирус, хроническое воспаление, длительное увеличение наблюдается при иммунодефиците
14
Разбираемся в ОАМ с точки зрения инфекции
Плотность: 1012-1025 г/л
Цвет: норма соломенно-желтый
-темно-желтый: при застойной почке, отеках, ожогах, поносе, рвоте, интоксикации, лихорадке
-бледно-желтый: сахарный диабет, почечная недостаточность
Прозрачность: норма прозрачная
- если мутная: выпадение в осадок солей, наличие эритроцитов (при МКБ, пиелонефрите, гломерулонефрите), наличие лейкоцитов (цистит, пиелонефрит), большое содержание эпителия в моче (пиелонефрит), недостаточное употребление жидкости
рН: оптимум не менее 6-6,5
- рН ниже 4 (закисление): цистит, пиелонефрит, обезвоживание, инфекции органов малого таза
В норме в моче отсутствуют: белок, кетоновые тела, глюкоза, нитриты, билирубин, соли, бактерии, грибы, паразиты
-белок: поражение почек, инфекции, опухоли
-кетоновые тела: инфекции, вирусы, интоксикация
-глюкоза: сахарный диабет, панкреатит
-нитриты: бактерии в мочевыводящих путях
-билирубин: почечная недостаточность, гепатит, цирроз печени
В норме не должны превышать лабораторного референса: эритроциты, лейкоциты, уробилиноген, эпителиальные клетки
рассматриваем показатели с точки зрения, когда значительно повышены уровни*
-эритроциты: инфекция мочевыводящих путей, цистит
-лейкоциты: воспаление, бактериальная инфекция, пиелонефрит
-уробилиноген: патологические процессы в кишечнике, функциональные патологии печени, интенсивный распад гемоглобина, эритроцитов
-эпителиальные клетки: пиелонефрит, МКБ, цистит, уретрит
15
Клинические примеры
Все описанные случаи реальны, в основном пациенты дети разных возрастов, от 3 мес и старше. Пример даю лишь для того, чтобы сложилась общая картинка по диагностике. В случае чего, вы сами сможете сдать все анализы и обратиться к врачу с результатом.
Пример - 1
Больной (взрослый 27 лет) поступил в больницу с высокой t*. Оценка общего состояния выявила: состояние средней тяжести, выражены симптомы интоксикации, вялость, слабость, резко снижен аппетит.
Осмотр: катаральных явлений нет, зев не гиперемирован, носовое дыхание свободное, одышки нет, в легких дыхание проводится с двух сторон.
Оценка со стороны ЦНС: очаговой и менингиальной симптоматики нет. Анализ мочи норма, проведена рентгенография грудной клетки, отоскопия патологии не выявили.
Проведен анализ крови и острофазных белков (анализы на 2-3 сутки): нейтрофилы (с/я – 70%, п/я – 4%), лейкоциты – 25,1•10*9/л, СОЭ – 15 мм/ч, СРБ – 174 мг/л (при норме – до 20 мг/л), уровень прокальцитонина – 5 нг/мл (при норме менее 0,5 нг/мл) - здесь можно уже заподозрить бактериальную инфекцию без видимого очага.
Пример - 2
Больная (ребенок 2 года) поступила в больницу с повышением t* в первые сутки до 40*.
Оценка общего состояния выявила: состояние средней тяжести за счет лихорадки, симптомы интоксикации, резкое снижение аппетита, нет желания пить воду, активность сохранена, капризы.
Осмотр: кожные покровы чистые, отсутствие катаральных явлений, зев умеренно гиперемирован, носовое дыхание свободное, в легких дыхание проводится с двух сторон, хрипов нет, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Очаговой и менингиальной симптоматики нет. Физиологические отправления в норме, ото- и риноскопия без патологии, рентгенография грудной клетки без инфильтративных изменений.
Проведен анализ крови и острофазных белков (анализы на 2-3 сутки): лейкоциты – 40,5•109/л при 89% нейтрофилов, СРБ – 80 мг/л, прокальцитонин – более 10 нг/мл. Все указывает на бактериальную инфекцию без видимого очага.
На следующее утро появились отек левой глазной щели, отек левой щеки, указывающие на наличие острого гнойного синусита (диагноз был подтвержден компьютерной томографией придаточных пазух носа).
16
Пример - 3
Больной (ребенок 1,5 года) поступил с жалобами на высокую t* 40 в течение последних 10 дней. Дома он получал симптоматическую терапию и жаропонижающие.
Оценка общего состояния: кожные покровы и слизистые чистые, дыхание через нос свободное, в легких хрипов нет, одышки нет. Тоны сердца не изменены, ритмичные, ЧСС – 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Менингиальной и очаговой симптоматики нет. Отоскопия, рентгенограмма грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и сердца – без патологии.
В связи с отсутствием очага инфекции и длительностью лихорадки помимо стандартных исследований были взяты биохимические, ревматологические и вирусологические (включая серологию на вирус Эпштейна-Барра) пробы.
Проведен анализ крови и острофазных белков(анализы на 10 сутки): нарастание лейкоцитоза с 16•109/л на 7-й день лихорадки до 26,1•109/л, нейтрофилов - 4% п/я и 64% с/я , выросли СОЭ – 22 мм/ч на 10-й день, уровень СРБ – 107 мг/л, уровень прокальцитонина в норме, но был поставлен вопрос о возможной скрытой бактериальной инфекции.
Также на бактериальную инфекцию указывали анализы:
высокий уровень фибриногена – 8,08 г/л (при норме 1,72–4,00 г/л), РФМК (растворимые фибрин – мономерные комплексы) – 280 мкг/мл (30–40 мкг/ мл) и уровень D-димера – 399 нг/мл (255 нг/мл).
Пример - 4
Больной (ребенок 3 мес), поступил в больницу с жалобами на резкое повышение t* 39 в течение суток.
Оценка общего состояния: состояние среднетяжелое за счет лихорадки и незначительной интоксикации (капризен, аппетит снижен, но пьет охотно).
Осмотр: катаральных явлений нет, зев не гиперемирован, дыхание через нос свободное, в легких хрипов нет, кровообращение удовлетворительное, гепатоспленомегалии нет. Менингиальной и очаговой симптоматики нет. Физиологические отправления в норме. Общий анализ мочи, отоскопия – без патологии.
17
Проведен анализ крови и острофазных белков (анализы на 2 сутки): нейтрофилы (п/я – 3%, с/я – 78 %) лейкоциты – 15•109/л, СОЭ – 2 мм/ч, уровень С-реактивного белка – 6 мг/л, в мазоке из зева патогенная флора не выявлена, посев мочи тоже отрицательный, в РНИФ (растворимые фибрин – мономерные комплексы) были обнаружены антигены вируса Коксаки А, что указывает на инфекцию вирусного характера.
Через четверо суток от начала болезни у ребенка на коже лица и туловища появилась мелкая пятнисто-папулезная сыпь с одновременным снижением температуры тела, что подтвердило диагноз энтеровирусной инфекции.
Пример - 5
Больной (ребенок 1,8 года), поступил в больницу с высокой t* 39,5.
Оценка общего состояния: состояние средней тяжести за счет лихорадки, самочувствие ребенка в норме, аппетит умеренно снижен. Катаральных явлений нет. В соматическом статусе - без патологии.
Осмотр со стороны ЦНС: менингиальной и очаговой симптоматики нет. Отоскопия, рентгенография грудной клетки - без патологии.
Проведен анализ крови и острофазных белков (анализы на 2-3 сутки): гемоглобин - 120 г/л; эритроциты - 4,73; лейкоциты - 11•109/л, п/я - 4%, с/я- 59%, лимф. - 33%, мон. - 9%; СОЭ -14 мм/ч, С-реактивный белок - 12 мг/л; прокальцитонин - отрицательный. Здесь анализы нормальные для t* 39,5.
Выводы: состояние не тяжелое, несмотря на высокую t*, очага бактериальной инфекции нет + маркеры на бак.инфекцию отрицательные. Лечение симптоматическое с уклоном на вирусную инфекцию.
Через 3 суток температура тела нормализовалась и появилась мелкая пятнисто-папулезная сыпь на лице, на шее и туловище - по типу внезапной экзантемы (детская Розела). Далее этот диагноз был подтвержден положительными данными ПЦР на герпес 6-го типа.
18
Пример - 6
Больной (ребенок 3 года), поступил в больницу с повышенной t* 40 в течение 5 дней без признаков катара или других проявлений.
Оценка общего состояния: среднетяжелое за счет лихорадки, ребенок отказывался от еды. Объективно кроме лихорадки и незначительного покраснения в горле других признаков, указывающих на очаг инфекции, не было. В общем анализе мочи – без изменений, рентгенография грудной клетки – без инфильтративных изменений, отоскопия в норме.
Проведен анализ крови и острофазных белков (анализы на 5 день): лейкоциты – 12,6•109/л, нейтрофилы п/я – 4%, с/я – 63,7%, лимфоциты – 30%, моноциты – 6%; гемоглобин – 117 г/л, эритроциты – 4,3•10*9, тромбоциты – 376 000, СОЭ – 4 мм/ч, уровень С-реактивного белка – 68,4 мг/л, уровень прокальцитонина – менее 0,5 нг/л Здесь ситуация складывается в сторону вирусной инфекции.
На 6 сутки на нижней губе появилась герпетическая везикула, диагноз первичной герпесвирусной инфекции был подтвержден.
Как видите всегда важна клиническая картина ситуации, важно оценивать общее состояние больного, его анамнез.
Анализы - это прекрасный инструмент в диагностике, при возможности смотрите в динамике, целесообразней начинать сдавать на 2-3 сутки, но опять же, все очень индивидуально.
Помните, что высокая t* - это защитный механизм, но также важно понять ее природу, почему она возникла, причины, факторы.
Далее в процессе изучения материала вы еще не один раз вернетесь к этому разделу, для повторного анализа клинических случаев.
19
ДОЗИРОВКИ
Дозирование добавок для детей, это на случай, если у вас дома добавки ориентированные на взрослых, со взрослыми дозами:
-от рождения до года назначают 1/24 - 1/12 дозы взрослого
-в 1 год - 1/12
-в 2 года - 1/8
-в 4 года - 1/6
-в 6 лет - 1/4
-в 7 лет - 1/3
-в 14 лет - 1/2
-в 15-16 лет - 3/4 дозы взрослого
ВАЖНО
-обязательно внимательно изучить дозировки
-в схемах представлены ТОЛЬКО активные формы добавок, самостоятельная замена на добавки с менее чистым составом или на не активную форму может снизить эффективность схемы лечения или завести лечение в тупик
-используйте только активные формы добавок
-схему можно дополнять препаратами предложенными лечащим врачом
-убирать витамины из схемы лечения бессмысленно, мы все и так прекрасно знаем, какую пользу они несут для организма (пандемия это продемонстрировала)
Сочетание добавок и нюансы приема
-витамин Д3 нельзя совмещать с А, поскольку они нейтрализуют действие друг друга
-витамин В2 приводит к окислению В1
-витамин В1 если комбинировать с В12, может вызвать аллергическую реакцию
-витамин Д3 не усваивается, если принимать его с витамином Е
-витамин В12 ликвидирует свойства С
железо, медь взаимодействуют с витамином А
- витамин B2 повышает лечебные свойства цинка, который улучшает всасывание A
20
-магний взаимодействует с витаминами группы В, за исключением витамина В1
-бром повышает абсорбцию фосфора, кальция и магния
-хорошее сочетание имеет цинк и селен в комплексе с А и Е, омега-3
-витамин В1 плохо совместим с магнием и кальцием
-витамин В9 вместе с цинком способствует образованию нерастворимых соединений, что нарушает их всасывание
-железо, медь и марганец делает витамин В12 малоактивным
-витамин С усиливает выведение меди из организма
-аминокислоты - индивидуально, чаще за 15 минут до еды
-жирорастворимые витамины (А, Е, Д3, К2) - во время еды преимущественно с жирами
-цинк и медь - во время еды
-пищеварительные ферменты - во время приема пищи
-желчегонные за 20-30 минут до еды
-сорбенты - между приемами пищи и препаратов (около 1,5 часа)
Утро:
-витамины группы В, лучше принимать сразу после завтрака, можно и в обед, если утро занято другими добавками
-карнитин + CoQ10
-витамин Д3 лучше принимать во время завтрака с жирной пищей, прием вечером подавляет синтез мелатонина, ребенок не уснет или будет беспокойный, поверхностный сон
-витамин Д3 в больших дозировках всегда принимается с К2 и магнием
-витамин С (можно и на вечер перенести прием)
-йод
-аминокислоты
День:
-микроэлементы
-медь (может подташнивать, во время еды)
-цинк можно днем или вечером
-рыбий жир
-витамин Е
Вечер, ночь:
-железо (можно и утром)
-кальций (усваивается ночью)
-магний (улучшает сон)
-витамин А
*прием витамина А и Е в больших дозировках необходимо прикрывать антиоксидантами - витамин С, CoQ10, биофлавоноиды