моцистная или бактериальная пневмония. ЛИП в настоящее время выявляется достаточно редко.

Особенностью этих заболеваний у ВИЧ-инфицированных и пациентов со СПИДом является: возникновение, в большинстве случаев, на фоне иммуносупрессии; скудная клиническая, а иногда и рентгенологическая картина; длительное течение; продолжительное лечение, эффективность которого усиливается при назначении комбинированной антиретровирусной и иммунозаместительной терапии.

Литература:

1. Чистяков Г.М., Чебуркин А.А., Мизерницкий Ю.Л. Поражения легких при ВИЧ-инфекции у детей. // В кн.: Пневмонии у детей / Под ред. С.Ю. Каганова, Ю.Е. Вельтищева. – М.:

Медицина, 1995. С. 221-232.

Современные методы исследования функции внешнего дыхания в педиатрии

Лукина О.Ф. НЦЗД РАМН (Москва)

В современной педиатрической практике у детей с респираторными симптомами широко используется исследование функции внешнего дыхания (ФВД). При заболеваниях бронхолегочной системы функциональные нарушения дыхания могут быть обусловлены вентиляционной недостаточностью, изменением венти- ляционно-перфузионных соотношений и диффузионными расстройствами. При хронических заболеваниях респираторной системы эти причины обычно сочетаются, однако для исследования наиболее доступно изучение состояния вентиляционной функции легких, обеспечивающей доставку кислорода из воздуха в легочные альвеолы и удаление углекислого газа из альвеол в атмосферу. Для этого необходимо достаточное количество функционирующих альвеол, а также отсутствие препятствий на пути воздуха до альвеол и обратно. В соответствии с механизмами нарушения вентиляции выделяют 3 формы вентиляционной недостаточности (ВН): обструктивную, рестриктивную и комбинированную.

Исследование вентиляционной функции легких и, соответственно, диагностика форм ВН проводится на основании изучения структуры общей емкости легких (ОЕЛ). Сегодня это можно осуществить методами бодиплетизмографии, разведения гелия или вымывания азота. Помимо статических обязательно исследуются динамические легочные объемы: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую сек (ОФВ1), их процентное соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ), реже – максимальная вентиляция легких (МВЛ). Все исследуемые параметры выражаются в процентном отношении к должным величинам, которые рассчитываются индивидуально для каждого пациента с учетом его физического развития [Савельев Б.П., Ширяева И.С., 2001]. Степень и форма ВН устанавливаются в зависимости от выраженности отклонений показателей (статических и динамических легочных объемов).

35

Многолетние клинико-функциональные исследования детей с хроническими воспалительными заболеваниями легких показали, что течение этих заболеваний во многом определяется объемом поражения респираторных структур, характером изменений бронхов и частотой и тяжестью обострений. Поскольку хронический процесс в легких у детей, как правило, возникает в раннем возрасте, когда структуры респираторной системы (альвеолы, бронхи, сосуды) продолжают свою дифференцировку и развитие, то компенсаторные возможности у детей гораздо выше, чем у взрослых. Вот почему нарушения функции внешнего дыхания у части детей отсутствуют даже при значительном поражении бронхолегочной системы.

Нередко хронические заболевания возникают на фоне имеющихся пороков развития органов дыхания. Функциональная характеристика у этих детей во многом определяется тем, какие структуры порочны или преимущественно поражены. Так, у детей с синдромом Вильямса-Кемпбелла, синдромом Картагенера, при кистофиброзе в клинической картине доминируют симптомы хронического бронхита, который проявляется более тяжелой по степени обструктивной ВН. Также у этих больных, особенно при муковисцидозе и синдроме Вильямса-Кем- пбелла, развивается очаговый и перибронхиальный пневмосклероз, что в итоге сопровождается комбинированными, рестриктивно-обструктивными расстройствами вентиляции.

УдетейспервичнымииммунодефицитнымисостояниямихарактерВНзависит от вида иммунологической недостаточности, определяющей клинические формы респираторной патологии. При селективном дефиците IgА обострения протекают по типу бронхита, и заболевание чаще всего сопровождается небольшими или умеренными обструктивными вентиляционными нарушениями. Напротив, при гипогаммаглобулинемии у детей обострения чаще протекают по пневмоническому типу, что в функциональном плане проявляется рестриктивной ВН с умеренной или тяжелой гипоксемией.

Поражение альвеолярных структур при альвеолитах приводит к рестриктивной форме ВН, особенно выраженной у детей с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и при хроническом течении экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА). Выраженные вентиляционные расстройства, нарушение диффузии кислорода через измененную альвеоло-капиллярную мембрану при этой патологии нередко сопровождаются значительной гипоксемией (ниже 60-50 мм рт.ст.), реже – гиперкапнией. Это клинически проявляется акроцианозом, выраженной инспираторной одышкой, участием вспомогательной мускулатуры даже при дыхании в покое, наличием симптомов «барабанных пальцев» и «часовых стекол». В случаях острого и подострого течения ЭАА нередко диагностируются комбинированные формы ВН с умеренной или небольшой гипоксемией.

Наибольшие трудности исследования ФВД возникают у детей первых четырех лет жизни, так как они не могут выполнять традиционные дыхательные маневры. Поэтому характеристика дыхательной недостаточности у этой категории пациентов обычно строится на оценке клинических симптомов, анализе газового состава и КОС капиллярной, артериализованной, крови. Однако в последние годы появились и активно используются методы исследования спокойного дыхания. Речь

36

идет о бронхофонографии и импульсной осциллометрии, предназначенных в первуюочередьдлядиагностикинарушенийбронхиальнойпроходимости[Геппе Н.А., Малышев В.С., 2002; Антонова Е.А., 2004].

Среди хронических заболеваний респираторной системы у детей доминирует бронхиальная астма (БА). Принятие Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997) способствовало широкому внедрению функциональных методов исследования бронхиальной проходимости. Самым распространенным из-за простоты обследования является метод, в основе которого лежит регистрация кривой поток-объем при выполнении маневра форсированного выдоха жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Диагностику нарушений бронхиальной проходимости проводят на основании оценки легочных объемов (ФЖЕЛ и ОФВ1) и скоростных показателей (максимальных скоростных потоков в отрезках выдоха 25, 50 и 75% ФЖЕЛ, пиковой скорости выдоха). Стойкое изменение объема легких (ФЖЕЛ) при нескольких визитах и стабильное состояние этого параметра после воздействия бронхолитиков диктует необходимость более углубленного функционального обследования пациента с изучением структуры ОЕЛ. Исследование методом бодиплетизмографии дает информацию о структуре ОЕЛ и бронхиальном сопротивлении, т.е. позволяет диагностировать и обструктивные, и рестриктивные нарушения вентиляции.

В современных приборах можно сопоставить несколько кривых поток-объем, на основании чего судят о правильности выполнения маневра. Совпадение кривых или их тесное расположение свидетельствует о правильности выполнения маневра и хорошей воспроизводимости показателей. В процессе выполнения маневра форсированный выдох выполняется из положения максимального вдоха, при этом время выдоха не устанавливается в отличие от исследования взрослых пациентов. Сам форсированный выдох является функциональной нагрузкой, поэтому между попытками необходимо выдерживать паузы. Но даже в этих условиях иногда можно наблюдать так называемую обструкцию от спирометрии, когда с каждым последующим маневром наблюдается уменьшение площади под кривой и, соответственно, снижение регистрируемых показателей.

Полученные показатели выражаются в процентах от должной величины. Для оценки границ нормальных значений применяют перцентильное распределение [Лукина О.Ф., 2000]. Анализ показателей кривой поток-объем (КПО) позволяет выявить нарушения бронхиальной проходимости, тяжесть или степень этих нарушений, а также уровень поражения бронхов: нарушения проходимости мелких (или периферических) бронхов, крупных (или центральных) бронхов или их сочетание (генерализованные нарушения).

1.Вопрос об обратимости выявленной обструкции дыхательных путей решается с помощью ингаляционных тестов с бронхолитиками (бронходилататорами). Мнение о том, что такие тесты проводить не нужно, на наш взгляд, ошибочно и необоснованно. Для правильной оценки такого теста, если пациент получает бронхолитики, их необходимо до начала исследования отменить: β2-агонисты короткого действия – за 6 ч, β2-агонисты длительного действия – за 12 ч, пролонгированные теофиллины – за 24 ч.

37

Приисходномисследованиифункциилегкихудетейважнообращатьвнимание на воспроизводимость показателей: разница между максимальным и минимальным значением показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ не должна превышать 5%. В случае плохой воспроизводимости кривой, а также у больных с симптомом бронхообструкции от спирометрии, оценка показателей затруднительна и необъективна. До настоящего времени нет единых подходов в оценке бронходилатационного ответа [Калманова Е.Н., Айсанов З.Р., 2000]. Общепринята оценка по абсолютному приросту величины ОФВ1, т.к. этот показатель воспроизводится наилучшим образом. Обычно применяемый 95% доверительный интервал (1,96 сигмы воспроизводимости) составил у детей и подростков 190 мл. Поэтому прирост показателя ОФВ1 (∆ОФВ1) на 190 мл и более следует оценивать как положительный ответ на ингаляцию бронходилататора. Другие предлагаемые способы оценки: прирост ОФВ1, выраженный в % к исходной величине (∆ОФВ1 исх%), отношение выраженного в % абсолютного прироста к должному значению (∆ОФВ1 долж%) – иногда используются в педиатрической практике, однако они очень различаются в возрастном диапазоне.

Существует оценка бронходилатационного ответа по сумме изменений максимальных объемных скоростей в точках 25%, 50% и 75% ФЖЕЛ. Однако превышение суммарной величины воспроизводимости этих параметров (37% и более) может быть использовано при соблюдении двух условий. Во-первых, различия в величине ФЖЕЛ до и после ингаляции не должны превышать 5%. Во-вторых, вклад МОС25, МОС50 и МОС75 в суммарное значение должен превышать воспроизводимость каждого из них (10,0; 12,56 и 13,64 соответственно). Как показывает опыт, на практике второе условие достигается весьма редко. Вклад одного из показателей может достигать половины и более в суммарном значении (37%). Остается открытым вопрос о том, как оценивать тест, если исходно нарушения были минимальными, а после ингаляции бронхолитика все показатели достигли границ нормы. На наш взгляд, такой тест следует оценивать как положительный при условии хорошей кооперации пациента и воспроизводимости кривой потокобъем при исходном исследовании.

Изучение структуры ОЕЛ при БА у детей используется ограничено и показано, как указывалось выше, в случаях стойкого снижения ФЖЕЛ, у больных с тяжелым, резистентным к проводимой терапии, течением болезни. Значительное, стойкое увеличение остаточного объема легких с превышением ОЕЛ границ нормальных значений свидетельствует о гиперинфляции легких и возможной структурной перестройке легочной ткани (функциональные признаки эмфиземы). Аналогичные изменения могут наблюдаться при остром приступе бронхиальной астмы, однако они преходящи, и после купирования приступа структура ОЕЛ нормализуется.

Бронхиальная астма характеризуется гиперреактивностью бронхов. Бронхопровокационный тест (с гистамином или метахолином) может быть использован для выявления преходящей обструкции бронхов у тех пациентов, у которых это невозможно подтвердить другим путем. Это пациенты с исходно нормальными показателями функции внешнего дыхания и пациенты с длительной, в

38

течение нескольких лет, ремиссией болезни. Измерение у них восприимчивости дыхательных путей дает ценную информацию в дополнение к клиническим симптомам и сведениям из анамнеза. Результаты бронхопровокационного тестирования показывают, что средние значения провокационной дозы, вызывающей снижение исходной величины ОФВ1 на 20% (ПД20), у детей с различной клинической тяжестью течения бронхиальной астмы существенно различаются: чем тяжелее протекает заболевание, тем, как правило, ниже ПД20.

Однако эти исследования должны выполняться с осторожностью, в диагностических центрах или в стационарах специально обученным персоналом [Гон-

чарова Н.В., 2001].

Многие дети с бронхиальной астмой жалуются на затруднение дыхания при физической нагрузке. Тест с дозированной физической нагрузкой – хорошо стандартизированный метод и широко используется в функциональной диагностике

удетей [Коростовцев Д.С., 2004; Савельев Б.П., Ширяева И.С., 2001]. В большинстве исследований посленагрузочный (или постнагрузочный) бронхоспазм

(ПНБ) диагностируется при снижении величины ОФВ1 на 10% после физической нагрузки. У детей с ограничением повседневной физической активности ПНБ диагностируют достоверно чаще, также как и у пациентов с клиническими проявлениями неспецифической гиперреактивности бронхов. Существует прямая корреляционная зависимость между тяжестью течения болезни и частотой возникновения ПНБ: провоцируемый физической нагрузкой бронхоспазм достоверно чаще возникает у детей с тяжелым и среднетяжелым течением болезни, нежели при легком ее течении [Коростовцев Д.С., 1998].

Отмечена высокая корреляция между степенью выраженности постнагрузочного бронхоспазма в тесте с дозированной физической нагрузкой и провокационной дозой метахолина.

Согласно современным представлениям о патогенезе бронхиальной астмы и с практической точки зрения классификация болезни по степени тяжести имеет первостепенное значение. Именно тяжесть течения заболевания является «ключевым моментом», так как определяет лечебную тактику и долгосрочный план ведения больного. При решении вопроса о тяжести течения бронхиальной астмы

удетей в Национальной программе рекомендуется учитывать данные анамнеза, а также результаты физикального и лабораторного обследования. При этом в качестве критериев оценки степени тяжести бронхиальной астмы выделяются: частота, степень тяжести и способ купирования приступов; качество и длительность ремиссий; частота ночных приступов; переносимость физической нагрузки; физи-

ческое развитие пациента; диапазон отклонения от нормы ОФВ1 и ПСВ в период обострения; суточные колебания бронхиальной проходимости.

Диагностика и лечение бронхиальной астмы предполагает мониторирование течения болезни с помощью индивидуальной пикфлоуметрии. Этот метод для диагностики степени тяжести болезни является адекватным и доступен для большинства пациентов.

Впериоде обострения бронхиальной астмы показатели функции внешнего дыхания могут быть резко снижены, многие больные в этот период не могут

39

выполнить форсированный выдох, а в период ремиссии показатели функции легких восстанавливаются. В связи с этим эпизодические (или разовые) измерения показателей функции внешнего дыхания могут оказаться малоинформативными для диагностики степени тяжести болезни и определения терапевтической тактики. При мониторинге пиковой скорости выдоха (ПСВ) оцениваются показатели среднесуточной бронхиальной проходимости и показатель суточных колебаний. Измеряемая таким образом лабильность тонуса бронхов является важнейшей характеристикой бронхиальной астмы. Исследования показывают, что данные мониторинга ПСВ в меньшей степени расходятся с клиническими критериями степени тяжести бронхиальной астмы и в целом соответствуют рекомендуемым диапазонам их оценки.

Исследование газового состава крови (обычно в капиллярной пробе, артериализированной посредством искусственной гиперемии) в повседневной практике показано лишь у пациентов в приступном периоде бронхиальной астмы, особенно при затянувшемся приступе. Степень гипоксемии является также одним из критериев перевода пациента на вспомогательную вентиляцию легких. Одновременное с газами крови исследование КОС дает характеристику метаболического компонента, что важно знать при проведении лечебных мероприятий. Кроме того, исследование газов крови и КОС показано у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы и при хронических воспалительных бронхолегочных заболеваниях, так как позволяет судить об эффективности вентиляционной функции легких.

Алгоритм функциональных исследований во многом определяется возможностями и оснащенностью конкретного медицинского учреждения. Функциональные методы исследования легких помогают врачу в диагностике и оценке эффективности проводимого лечения, однако первостепенное значение имеет правильная клиническая оценка и наблюдение больного.

Литература:

1.Антонова Е.А. Диагностика нарушений внешнего дыхания у детей младшего возраста (3-7 лет), больных бронхиальной астмой, по данным импульсной осциллометрии. Автореф. дис…канд. мед. наук. СПб.:2004. 20с.

2.Геппе Н.А., Малышев В.С., Лисицын М.Н., Селиверстов Н.А. и др. Бронхофонография в комплексной диагностике бронхиальной астмы у детей. //Пульмонология, 2002, № 5, 33 39.

3.Гончарова Н.В. Эффективность современных технологий при бронхиальной астме у детей.- Автореферат дис…канд. мед. наук. – М.:2001.

4.Калманова Е.Н., Айсанов З.Р. Исследование респираторной функции и функциональный диагноз в пульмонологии. // Рус. мед. журн., 2000, № 12, с. 510-514.

5.Коростовцев Д.С., Макарова И.В. Мониторинг функции внешнего дыхания – оптимальный метод диагностики степени тяжести бронхиальной астмы у детей и контроля за ее лечением.//Аллергология, 1998; 1:22-26.

6.Коростовцев Д.С., Лукина О.Ф., Трусова О.В., Куличенко Т.В. Применение фармакологических тестов на выявление гипервосприимчивости бронхов у детей, больных бронхиальной астмой. Пособие для врачей М., 2004.29 с.

40