Острые инфекции дыхательных путей

Антибактериальная терапия аспирационных пневмоний у детей

Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Никитин В.В.

Российская медицинская академия последипломного образования (Москва)

Пневмония – острое инфекционное воспаление респираторных отделов легких, диагностируемое на основании синдрома дыхательных расстройств, типичных физикальных данных и характерных рентгенографических изменений [ТаточенкоВ.К.,2001;КагановС.Ю.,1995;«ОРЗудетей:лечениеипрофилактика». Научно-практическая программа, 2002].

Пневмония является одним из наиболее распространенных и серьезных заболеваний легких у детей [WHO, 1995; Мизерницкий Ю.Л., 2005]. Особенно высокий уровень заболеваемости и летальности при пневмонии отмечен у новорожденных и детей первых 5 лет жизни. При этом частота и тяжесть заболевания, а также его прогноз в различных странах мира неодинаковы. Так, по данным ВОЗ (1995) заболеваемость пневмонией у детей раннего возраста в экономически развитых странах не превышает 3-4% и составляет не более 8-9% среди всех причин смерти. В то же время в государствах с низким культурным и социально-экономи- ческим уровнем, неустойчивой политической обстановкой и продолжающимися военными конфликтами частота пневмонии у детей первых 5 лет жизни превышает 10-20%, а удельный вес в структуре причин детской смертности составляет до 25% и более [WHO, 1995]. Учитывая высокий уровень заболеваемости и серьезность прогноза пневмонии у детей, разработка действенных мер профилактики и эффективного лечения данного заболевания по-прежнему является актуальной проблемой современной педиатрии.

Установлено, что эффективность лечения и прогноз пневмонии во многом зависят от адекватной антимикробной терапии. При этом выбор антибиотиков должен определяться, в первую очередь, особенностями этиологии заболевания. Однако на практике своевременно верифицировать этиологию пневмонии, как правило, не удается, поэтому в подавляющем большинстве случаев антибактериальную терапию начинают эмпирически. Принципиальным положением разработанных алгоритмов является выбор препаратов в зависимости от эпидемиологических условий и возраста заболевших. Использование данных рекомендаций при лечении пневмоний позволяет в короткие сроки уменьшить активность инфекционного процесса и значительно снижает риск осложнений. Таким образом, одним из существенных резервов повышения эффективности лечения пневмонии у детей является активное внедрение в повседневную практику алгоритмов антибактериальной терапии.

СущественнымвкладомврешениеданнойзадачивРоссиисталосозданиеиофициальное утверждение в 1995 г. новой классификации пневмонии у детей, в которой впервые появилась эпидемиологическая рубрикация с выделением внебольничной,

100

госпитальной и внутриутробной форм заболевания. Отдельно рассматриваются также пневмонии, развившиеся в результате аспирации (аспирационные пневмонии). Такой подход основан на особенностях этиологии различных форм пневмонии и имеет четкую практическую направленность, т.к. позволяет эмпирически назначать адекватную антибактериальную терапию сразу же после установления диагноза. При этом выбор стартовых антибиотиков в каждом случае соответствует конкретной клинико-эпидемиологической ситуации и осуществляется на основе алгоритмов, разработанных на принципах доказательной медицины.

Так установлено, что наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний у детей дошкольного возраста являются Streptococcus pneumonia и Haemophilus influenzae. Учитывая, что пневмококк и гемофильная палочка (тип b) нередко обладают резистентностью к природным пенициллинам, антибактериальную терапию при этом рекомендуют начинать с амоксициллина или амоксициллина/клавуланата. В то же время у детей школьного возраста стартовая терапия внебольничных пневмоний может проводиться не только аминопенициллинами, но и макролидами, что связано с изменением этиологии заболевания. Так показано, что основными возбудителями внебольничной пневмонии у пациентов данного возраста являются Streptococcus pneumonia и Мycoplasmae pneumonia. При этом известно, что микоплазмы обладают природной устойчивостью к бета-лактамным антибиотикам, но высокочувствительны к макролидам. Кроме этого макролиды эффективно подавляют рост и размножение большинства штаммов пневмококка. Таким образом высокая активность макролидов про-

тив Streptococcus pneumonia и Мycoplasmae pneumonia определяет эффективное их использование при внебольничных пневмониях у детей школьного возраста

[Red Book, 2000].

Этиология госпитальной пневмонии зависит от эпидемиологической обстановки в стационаре. Так установлено, что нозокомиальные пневмонии могут быть вызваны различными представителями энтеробактерий, синегнойной палочкой, пневмококком, золотистым стафилококком и другими госпитальными микроорганизмами. Принимая во внимание разнообразие потенциальных возбудителей стартовую антибактериальную терапию госпитальной пневмонии необходимо проводить препаратами широкого спектра действия. Учитывая это, лечение рекомендуется начинать цефалоспоринами 3 поколения в комбинации с аминогликозидами. В связи с тем, что возбудители госпитальных пневмоний нередко обладают высоким уровнем антибиотикорезистентности, целесообразно при этом использовать те цефалоспорины и аминогликозиды, которые в данном стационаре применяются редко. В тех случаях, когда госпитальная пневмония развивается на фоне применения антибиотиков широкого спектра, препаратами выбора являются карбапенемы [Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 2002].

Выделение в особую группу пневмоний, развившихся в результате аспирации, также имеет четкую практическую направленность и напрямую связано с особенностями этиологии данной формы инфекционно-воспалительного поражения легких. Возникновение аспирационной пневмонии обусловлено массивным поступлением в нижние дыхательные пути содержимого ротовой полости и носог-

101

лотки. При этом развитие пневмонии зависит не только от объема и химических свойств аспирата, но и от степени его микробной обсемененности. В полости рта

иносоглотки, также как и в рвотных массах, всегда имеется большое количес-

тво разнообразных микроорганизмов (Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp. и др.),

которые могут стать потенциальными возбудителями аспирационной пневмонии. Реальные предпосылки для развития пневмонии возникают в тех случаях, когда в результате аспирации происходит инфицирование терминальных бронхиол. При этом этиология аспирационной пневмонии может быть представлена аэробными

(Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus и др.) и неспорообразующими анаэробными (Bacteroides spp., Fusobacterium spp. и др.) микроорганизмами, а также их ассоциациями. Столь широкий спектр потенциальных возбудителей аспирационной пневмонии определяет и особые подходы к антибактериальной терапии. Следует подчеркнуть, что выбор стартовых антибиотиков при этом существенно отличается, по сравнению с другими формами пневмоний. Антибактериальную терапию аспирационных пневмоний рекомендуется проводить лишь теми антибиотиками, которые эффективно подавляют жизнедеятельность как аэробных, так

ианаэробных микроорганизмов.

Аспирационная пневмония в подавляющем большинстве случаев характеризуется тяжелым течением и нередко сопровождается легочными и внелегочными осложнениями. Эффективность лечения и благоприятный прогноз при данном заболевании, также как и при других вариантах пневмонии, во многом зависит от своевременной диагностики и адекватной антибактериальной терапии. В свою очередь для своевременного выявления аспирационного характера пневмонии очень важно детально оценить анамнестические факторы и скрупулезно проанализировать особенности клинического течения заболевания. Целесообразно обратить особое внимание на факторы, позволяющие заподозрить ведущую роль аспирации в развитии пневмонии. Таковыми являются анамнестические указания на наличие у ребенка частых срыгиваний, поперхиваний, нарушения глотания, а также имеющиеся трахеопищеводные аномалии или пороки развития верхней губы, мягкого и/или твердого неба. Возникновение у ребенка в дебюте заболевания приступа апноэ (с цианозом кожных покровов и кашлем), развившегося во время кормления, может указывать на имевший место факт аспирации. В пользу аспирационного синдрома также свидетельствует внезапный приступ кашля, отмеченный во время сна у ребенка с синдромом срыгивания, появление хрипов в легких после кормления. Кроме этого аспирацию можно заподозрить, если у ребенка с рецидивирующим срыгиванием на фоне полного здоровья возникает бронхообструктивный синдром [Рачинский С.В., Таточенко В.К., 1987].

Следует отметить, что в педиатрической практике аспирационные пневмонии наиболеечастовстречаютсяуноворожденных,удетейспораженияминервнойсистемой (бульбарные и псевдобульбарные нарушения, вегето-висцеральные измененияссиндромомсрыгиванияприперинатальнойэнцефалопатииидр.),упациентов с органическими и функциональными нарушениями пищеварения (гастроэзофагальный рефлюкс, ахалазия пищевода, недостаточность кардии и др.), пороками

102

развития (трахео-эзофагальный свищ, диафрагмальная грыжа, незаращение мягкого и твердого неба и др.), а также при нарушении техники проведения наркоза (без предварительной эвакуации содержимого желудка). Для доношенных и переношенных детей, родившихся в асфиксии, признаком вероятного развития аспирационного синдрома являются «загрязненные» (меконием, гноем или кровью) околоплодные воды [Шабалов Н.П., 1996]. Указание на аспирацию в дебюте заболевания, а также особенности клинического течения (отсутствие острого токсикоза

вначале заболевания, зловонный запах мокроты в дальнейшем и др.) дают основание предположить аспирационный характер пневмонии и своевременно назначить адекватную терапию.

Стартовую антибактериальную терапию при этом рекомендуется проводить препаратами широкого спектра действия, которые могли бы ингибировать весь спектр потенциальных возбудителей данного заболевания (аэробные и неспорообразующие анаэробные бактерии). Кроме этого необходимо учитывать, что этиология аспирационных пневмоний нередко представлена микробными ассоциациями,

всостав которых, как правило, входят анаэробные возбудители. Спектр лекарственных средств, разрешенных для применения в педиатрической практике и обладающих антианаэробной активностью, ограничен и представлен метронидазолом, амоксицилин/клавуланатом, карбапенемами и линкосамидами. Режим введения и способ применения данных препаратов у детей представлен в таблицах 1-2.

Таблица 1

Режим дозирования и способы введения антибиотиков с антианаэробным эффектом, используемых в стартовой терапии аспирационных пневмоний у новорожденных детей.

103

Таблица 2.

Режим дозирования и способы введения антибиотиков с антианаэробным эффектом, используемых в стартовой терапии аспирационных пневмоний у детей в постнеонатальном периоде.

Для стартовой антибактериальной терапии аспирационной пневмонии, как правило, используют комбинацию антибиотиков, при которой «перекрывается» практически весь спектр вероятных возбудителей данного заболевания. При составлении комбинаций антибиотиков для лечения аспирационных пневмоний необходимо придерживаться следующих принципов. Препараты должны не только потенцировать антимикробную эффективность друг друга (или не уменьшать ее), но и существенно расширять спектр антибактериального воздействия. Так, сочетанное назначение метронидазола и цефалоспорина 3 поколения позволяет за счет метронидазола воздействовать на анаэробные бактерии (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.), в том числе устой-

чивые к другим антианаэробным препаратам, и на аэробные бациллы и кокки

(Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus и др.) – за счет цефалоспорина 3 поколе-

ния. Благодаря этому создаются условия для антибактериального воздействия практически на весь спектр потенциальных возбудителей аспирационной пневмонии. При выборе антибиотиков для комбинированного использования необходимо также обращать внимание на отсутствие антагонизма между препаратами. Кроме этого выбранные антибиотики не должны потенцировать токсичность [Nelson J.D., 1991; Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В., 1996]. Приведенная выше в качестве примера комбинация антибиотиков (метронидазол + цефалоспорин 3 поколения) полностью соответствует данным критериям.

В стартовых комбинациях антибиотиков при лечении аспирационных пневмоний у детей различного возраста наиболее широко и с успехом используется метронидазол (Метрогил) (табл. 3). Столь широкое применение метронидазола при данной патологии обусловлено высокой его эффективностью и хорошей переносимостью [Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В., 1996].

104

Положительный клинический эффект метронидазола определяется широким спектром антианаэробной активности и медленным развитием к нему бактериальной резистентности. При этом метронидазол ингибирует большинство неспорообразующих анаэробных бактерий (пептококки, пептострептококки, фузобактерии, бактероиды, в том числе и Bacteroides fragilis), которые часто являются этиологическими агентами аспирационной пневмонии. Особо следует отметить, что метронидазол продолжает сохранять активность по отношению к возбудителям, которые устойчивы к другим антианаэробным препаратам. При лечении аспирационных пневмоний метронидазол наиболее часто назначают в комбинации с цефалоспоринами 3 поколения. У детей неонатального периода метронидазол нередко применяют одновременно с комбинацией цефалоспорин 3 поколения + аминогликозид. Кроме метронидазола широким спектром антианаэробной активности обладает клиндамицин. Однако в последние годы появились сообщения о развитии резистентности к клиндамицину представителей Bacteroides spp.. В отечественной педиатрической практике клиндамицин при аспирационных пневмониях используется редко.

Таким образом, уточнение условий, при которых произошло развитие заболевания, корректная оценка анамнестических факторов и детальный анализ клинического течения позволяют своевременно заподозрить аспирационный характер пневмонии и назначить адекватную этиотропную терапию. При этом в стартовую антибактериальную терапию аспирационных пневмоний с целью подавления анаэробных возбудителей могут включаться метронидазол (Метрогил), амоксицилин/клавуланат и линкосамиды. Использование карбапенемов в качестве стартовых антибиотиков при лечении аспирационной пневмонии может быть оправдано лишь в тех случаях, когда заболевание развивается на фоне использования антимикробных средств широкого спектра действия. Активное внедрение в практику алгоритмов выбора стартовой антибактериальной терапии при различных формах пневмонии у детей может существенно повысить эффективность проводимого лечения и снизить риск развития осложнений.

105