Программа «ЭЛЬФ» – эффективность и безопасность использования препарата Эреспал

(фенспирид) при ОРЗ у детей

Геппе Н.А.

Московская медицинская академия им .И.М.Сеченова.

Программа «Эльф» получила название из широкомасштабного открытого контролируемого исследования, посвященного совершенствованию терапии респираторных заболеваний у детей: «Наблюдение за Эффективностью и безопасностью использования препарата Эреспал (фенспирид) при ОРЗ в педиатрической практике».

Целью данной программы было:

-демонстрация эффективности и безопасности терапии Эреспалом на большом контингенте детей;

-получение достоверных научных данных;

-совершенствование лечения ОРЗ в педиатрической практике.

Для многих детей характерны частые заболевания респираторного тракта. Болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемостидетейиподростков.Ежегоднокаждыйребенокпереноситнесколько респираторных инфекций. В среднем у 1 ребенка до 14 лет за год регистрируется 2 новых случая заболевания органов дыхания. Практически каждый ребенок до возраста 5 лет один или более раз переносит острый средний отит. Выделяется также группа детей (до 30% по данным разных авторов) склонных к более частым, чем в среднем в популяции, респираторным заболеваниям [Альбицкий В.Ю. Баранов А.А., 1986]. Нередко эта ситуация связана с началом посещения организованного учреждения (детский сад, школа). C 1992 года по 2002 год (данные диспансеризации 2002 г.) распространенность болезней органов дыхания в Российской Федерации среди детей до 14 лет выросла в 1,2 раза; среди подростков – в 1,3 раза [О Состоянии здоровья детей в РФ (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г.), 2003]. Нередко респираторные инфекции протекают с вовлечением нижних дыхательных путей (бронхиты, бронхиолиты, пневмонии). Болезни органов дыхания одна из основных причин госпитализаций (33% от всех госпитализаций детей 0-17 лет) и составляет 7% от всех причин смерти детей 0-17 лет в стационарах.

Роль воспаления при ОРЗ. Как известно, воспаление в респираторном тракте, которое развивается в процессе заболевания, сопровождается образованием метаболитов арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены) и цитокинов, среди которых фактор некроза опухоли (ТNF-α) – один из наиболее мощных провоспалительных цитокинов. В процессе воспаления при участии хемотаксических факторов привлекаются новые клетки, которые вновь высвобождают провоспалительные вещества, что приводит к дальнейшему развитию воспаления. Воспаление, обусловленное респираторными вирусами, вызывает возрастание aльфа-адренергической и снижение бета-адренергической активности симпатических нервных окончаний. Стимуляция aльфа1-адренорецепторов ведет к повышенному образованию слизи, с развитием кашля, бронхиальной обструкции,

112

а активация Н1-рецепторов, наряду с усилением отека слизистой оболочки и бронхоконстрикции, приводит к увеличению объема секрета.

Воспаление является важным защитным механизмом, однако неконтролируемый воспалительный процесс может быть причиной развития серьезных патологических изменений органов и тканей. Даже нетяжелое ОРЗ, протекающее с явлениями воспаления на разных уровнях респираторного тракта (ринит, ларингит, бронхит), может стать причиной выраженных нарушений в состоянии ребенка, развития осложнений: острого ларингоспазма, бронхиальной обструкции, гиперсекреции слизи с нарушением мукоцилиарного клиренса, наслоения суперинфекции.

Подходы к терапии ОРЗ. Большинство лекарственных средств при ОРЗ относятся к так называемым симптоматическим. Для неосложненных ОРЗ характерны проявления, наличие которых не требует назначения антибактериальных препаратов. Нередкой является рекомендация по использованию для облегчения симптомов «домашних» средств. Высокая частота аллергических проявлений у современных детей не способствует использованию средств народной медицины, основанных на фитотерапии, сильно пахнущих и т.п. Наиболее эффективными являются методы этиотропной терапии, позволяющие воздействовать непосредственно на возбудителя инфекции. Однако, при ОРЗ отсутствует возможность немедленной идентификации возбудителя и эмпирическая антибиотикотерапия нередко является данью традиции и неправомерной убежденности врачей в профилактическом эффекте антибиотиков. Такой подход повышает вероятность возникновения инфекции вызванной устойчивыми штаммами не только у ранее леченных антибиотиками, но и других детей. Более того, возможно заселение дыхательных путей устойчивой флорой, что повышает риск развития осложнений.

Важным принципом патогенетической терапии ОРЗ является использование противовоспалительныхсредств,позволяющихмодулироватьвоспалительныйпроцесс, а также обладающих противоотечным, гипосенсибилизирующим действием. Эреспал, активным началом которого является вещество фенспирид (диазоспиродеканон), является противовоспалительным средством, действующим, главным образом, на слизистую оболочку дыхательных путей. Противовоспалительные свойства связаны с влиянием на метаболизм арахидоновой кислоты (точка приложения – фосфолипаза А2). При ингибировании активности фосфолипазы А2 фенспиридом уменьшается синтез не только простагландинов, но и лейкотриенов, и, таким образом он оказывает противовоспалительное действие. В клинических исследованиях было показано также подавление высвобождения гистамина из тучных клеток и снижение проницаемости сосудов дыхательных путей и экссудации, уменьшение лейкоцитарной инфильтрации и выхода тромбоксанов. Фенспирид обладает также спазмолитическим эффектом.

При острых респираторных заболеваниях основной задачей является быстрое устранение клинических симптомов, причиняющих множество неудобств больному ребенку. Комбинация спазмолитических, антиаллергических и противовоспалительных свойств определяет показания к использованию фенспирида при острых (атакжеихронических)заболеванияхверхнихинижнихдыхательныхпутей(ринофарингитов, ларингитов, бронхитов, отитов и синуситов, бронхиальной астмы, рес-

113

пираторных нарушений при коклюше, гриппе), в том числе у грудных детей и детей дошкольного возраста [Brems HM, Thomas JR, 1982].

Дизайн программы. Программа «Эльф» проводилась в сезоны наибольшей заболеваемости респираторными инфекциями (осень – зима). В программе приняли участие 1230 врачей из 35 городов России. В результате скрининга 8600 детей в программу были включены 5541 детей в возрасте от 3 мес. до 14 лет с ОРЗ легкой

исредней степени тяжести с клинической картиной ринита, фарингита, ларингита, трахеита, бронхита или их комбинации. Первый пациент был включен 30 сентября 2003 года; дата завершения программы 22 декабря 2003 года. Каждый врач мог включить минимум 7 больных с острым воспалительным заболеванием дыхательных путей: 5 из этих пациентов для лечения получали Эреспал-сироп и у 2-х лечение проводилось без Эреспала.

Врезультате в группу детей, получавших для лечения Эреспал-сироп, вошли 4328 пациентов. Контрольную группу составили 1213 детей, которым врач назначалнеобходимуюсеготочкизрениятерапиювзависимостиотсостояния,изчисла разрешенных препаратов, без Эреспала. Среди детей получавших Эреспал-сироп, выделилось две группы: 3977 детей не применяли антибактериальную терапию, а 351 пациенту врачи применяли комбинацию Эреспала с антибиотиком.

Продолжительность терапии составляла 7 дней (при недостаточном эффекте терапия продлевалась до 10 дней). Эреспал-сироп назначали из расчета 4 мг/кг/ сут (1 чайная ложка содержит 10 мг препарата и 3 г сахарозы, 1 столовая ложка – 30 мг препарата и 9 г сахарозы). У детей раннего возраста Эреспал-сироп можно было добавлять в бутылочку с питанием или непосредственно в пищу. Детям старшего возраста препарат было рекомендовано давать в начале еды.

Как правило, препарат назначали на 2-3 день болезни, когда сохраняющиеся или нарастающие симптомы ОРЗ ставят перед врачом вопрос назначения или изменения медикаментозной терапии.

Контроль эффективности проводился на 3 и 7 день терапии, а в случае необходимости лечение продолжали до 10 дней. Эффективность оценивалась по динамике объективных и субъективных симптомов, зафиксированных до начала, во время лечения и в конце терапии врачом в медицинской документации и пациентами (либо родителями пациента) в индивидуальной регистрационной карте (ИРК) (Табл.1).

Впрограмме не предусматривалось использование дополнительных методов диагностики или лечения, которые выходили бы за рамки использующихся при стандартном ведении больных пациентов детского возраста с ОРЗ.

Статистическая обработка данных проводилась организацией «ИннФарм» (дир. – Судиловский С.Д.).

Впрограмму были включены пациенты, удовлетворявшие всем критериям включения и не имевшие ни одного критерия исключения.

Критерии включения в программу:

1.Возраст до 14 лет.

2.Дети с острыми воспалительными заболеваниями дыхательных путей легкой

исредней степени тяжести (придаточных пазух носа, слизистой оболочки полости носа, горла, небных миндалин, гортани, трахеи, бронхов или их комбинация).

114

3.Больные в первые 5 дней от начала заболевания.

4.Больные, которые по меньшей мере в течение 14 дней до включения в наблюдение, не применяли Эреспал.

5.Больные (или их родители), сознательно выразившие в письменной форме согласие на участие в наблюдении.

Критерии исключения из программы:

1.Повышенная чувствительность к Эреспал-сиропу (фенспириду) по результатам опроса.

2.Возраст старше 14 лет.

3.Отсутствие письменного согласия на участие в наблюдении.

4.Тяжелые формы хронических заболеваний.

5.Больные, тяжесть заболевания которых требует применения иной терапии.

Критерии досрочного исключения пациента:

1.Желание пациента выйти из наблюдения.

2.Отклонение от программы (несоблюдение рекомендаций врача в отношении исследуемого препарата).

3.Появление серьезных нежелательных явлений, требующих отмены наблюдаемой терапии.

4.Серьезное ухудшение состояния пациента, требующее назначения иной терапии.

Разрешенная терапия:

Если врач считал необходимым, разрешалось использование:

-жаропонижающего препарата (парацетамол) – при температуре выше 38-38,5°С

-витаминов;

-антибиотиков системного действия (не более двух препаратов);

-лекарств для лечения сопутствующих болезней, при условии, что они не принадлежат к числу препаратов, не рекомендованных к применению в ходе наблюдения.

-при нарушении сна вследствие затрудненного носового дыхания – сосудосуживающих препаратов в нос.

115

Запрещенная терапия во время участия в программе:

-аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты;

-антигистаминные препараты;

-кортикостероиды (все формы);

-местные антибиотики;

-местные антисептики.

Эффективность терапии оценивалась по следующим параметрам:

1.Объективные и субъективные симптомы ОРЗ на протяжении всего наблюдения: катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, кашель, симптомы интоксикации, наличие хрипов в легких, обструктивные явления.

Выраженность симптомов оценивалась как высокая, умеренная, незначительная, или отсутствие симптома (от 3 до 0 баллов).

2.Суммарная оценка эффективности терапии Эреспалом-сиропом врачом и пациентом (или его родителями).

Результаты исследования. Средний возраст детей составил 5,2±3,7 и 5,3±3,7 в основной и контрольной группах. Основной контингент составляли дети первых 5 лет жизни (61,2 и 60,2%), реже дошкольники (12,8 и 12,7%) и школьники 7-14 лет (24,9 и 26,1% соответственно), с равномерным распределением по полу. Терапия начиналась в первые 2-3 дня заболевания, в среднем на 2,7±2,3 день в 1 группе и 2,6±2,2 день во 2 группе от начала заболевания.

Большинство пациентов лечились амбулаторно: 4007/4328 (92.6%) детей в группе Эреспала и 1123/1213 (92.6%) детей в контрольной группе. Часть детей (7,4%), преимущественно раннего возраста, лечились в стационаре.

Среди пациентов преобладали ОРЗ с клинической картиной ринита и ринофарингита, фарингита (73,7% в основной группе и 77,7% в контрольной группе), ларингита, ларинготрахеита – 22,2% и 18,7% пациентов. ОРЗ с вовлечением нижних дыхательных путей (бронхит, трахеобронхит) наблюдались у 23% пациентов

вгруппе Эреспала и 20,3% пациентов в контрольной группе. В обеих группах преобладали пациенты со средней и легкой степенью тяжести респираторных заболеваний. У части больных в обеих группах (6,4 и 6,8%) ОРЗ протекало на фоне хронической патологии ЛОР-органов. Течение заболевания осложнялось присоединением среднего отита (4,3 и 3,2%) и синусита (3,1 и 3,0%).

Эффективность терапии. К 7 дню завершили наблюдение в связи с выздоровлением и существенным улучшением 71,3% пациентов в группе Эреспала и 53,8% пациентоввконтрольнойгруппе.Терапияпродолженадо10днейвосновнойгруппе у 10% детей, и в контрольной группе – у 20% детей. Выбыли из исследования 2,5% и 1,4% в связи с несоблюдением протокола или отказом от участия. В связи с возникновением нежелательных явлений или ухудшением состояния исключены 1,7%

восновной и 0,2% в контрольной группе.

Симптомы заболевания, по данным, зарегистрированным в ИРК (боль и першение в горле, гиперемия и отек ротоглотки, выделения из носа, заложенность носа, кашель, осиплость голоса, физикальные изменения в легких) быстрее исчезали у детей получавших Эреспал. Достоверно быстрее Эреспал действовал на такие сим-

116

птомы как кашель, гиперемия и отек слизистой ротоглотки, заложенность и выделения из носа.

Оценка динамики суммарного балла выраженности симптомов показывает статистически достоверное снижение в обеих группах к моменту завершения исследования, однако более значительным снижение было в группе Эреспала (р<0.001).

В стационаре лечились 217 детей основной группы, и 51 ребенок контрольной. Через 10 дней выздоровление констатировано у 77% детей в основной группе и 45% детей в контрольной группе.

Сопутствующая терапия. Наиболее часто в обеих группах назначались жаропонижающие средства (парацетамол). В основной группе 284 (6.6%) больных получали Эреспал в комбинации с антибиотиком, в контрольной группе – 169 (13.9%). Антибиотики назначались при более выраженных проявлениях заболеваний у части детей раннего возраста, лечившихся условиях стационара. Сосудосуживающие капли, муколитики, гомеопатические препараты чаще использовались в контрольной группе – 66% детей получали 3 и более лекарств (до 6 наименований). В то же время в основной группе в комбинированной терапии чаще использовались витамины. Таким образом, использование Эреспала, обладающего разносторонним эффектом, позволяет добиться выздоровления при ограничении числа медикаментозных препаратов, каждый из которых может вызвать нежелательные реакции у больного ребенка.

117

Оценка терапии врачами и пациентами. В большинстве случаев врачами была дана отличная (40,4%) и хорошая (50.0%) оценка терапии Эреспалом, со стороны пациентов или их родителей соответственно – отличная – у 39% и хорошая – у 49,4%. Удовлетворительно врачи оценили терапию у 7,6%, и без эффекта – 2,0%, родители–8,7%и2,9%.Этопревышалооценкуэффективноститерапиивконтроль- ной группе как врачами (хорошая – 11,5%, отличная – 55,5%, удовлетворительная –

32,6%, нет эффекта – 0,4%), так и родителями (12,5%, 58%, 28,7%, 0,7%).

У большинства пациентов отмечена отличная и хорошая переносимость исследуемой терапии, как с точки зрения врачей (96,6%), так и по оценке родителей (у 96,9%). В период наблюдения за течением ОРЗ и проведения терапии было зарегистрировано 2,4% нежелательных явлений в основной группе (в основном со стороны желудочно-кишечного тракта, а также аллергические высыпания на коже легкого или средне тяжелого характера). Отмена Эреспала в связи с наличием нежелательных явлений потребовалась лишь в 0,4% случаев.

Такимобразом,данныеобэффективностиибезопасностипрепаратаЭреспаласиропа, полученных в ходе многоцентрового открытого контролируемого исследования, свидетельствует в пользу рекомендации применения Эреспала-сиропа в качестве противовоспалительного препарата в терапии ОРЗ у детей различного возраста (от первых месяцев жизни до 14 лет включительно). При лечении детей с ОРЗ Эреспалом отмечается быстрое разрешение основных симптомов заболевания. Быстрый и разносторонний его эффект определяет отсутствие необходимости в других препаратах у большинства детей, тогда как в контрольной группе применяется до 6 наименований лекарств разнонаправленного действия. Отличная и хорошая переносимость исследуемого препарата и по оценке врачей и с точки зрения самих пациентов (либо их родителей) и редкость нежелательных явлений, связанных с приемом Эреспала – говорят в пользу высокого профиля безопасности препарата.

Литература:

1.Альбицкий В.Ю. Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинические и социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986.

2.О Состоянии здоровья детей в РФ (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г.). Доклад МЗ РФ. Москва 2003.

3.Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». М., 2002 г.

4.World Health Organisation. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/FCH/CAH/01.02. WHO.2001.

118