Эффективность небулайзерной терапии при бронхиальной астме

Богомолова И.К., Бишарова Г.И., Алатарцев О.В., Гвоздев П.В. Областной консультативно-диагностический центр для детей Областная станция скорой медицинской помощи (Чита)

Цель исследования – изучение эффективности небулайзерной терапии при обострении бронхиальной астмы на догоспитальном этапе.

Под наблюдением находились 82 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 14 лет, обратившихся на станцию скорой медицинской помощи (ССМП) в связи с выраженным бронхообструктивным синдромом. В зависимости от пути введения лекарственных препаратов сформированы 2 группы, равноценные по возрастнополовому составу: 1-я группа (n=46) – бронхоспазмолитические средства вводили через небулайзер; 2-я группа (n=36) – парентеральным путем. В качестве бронхоспазмолитиков в 1-й группе использовали β2-агонисты короткого действия (Беротек) и М-холинолитики (Атровент или Беродуал), во 2-й группе – системные кортикостероиды и эуфиллин.

Медицинский персонал ССМП обучен современным алгоритмам оказания помощи детям с острым приступом бронхиальной астмы (БА), технике небулайзерной терапии и методике работы с пикфлоуметрами. Критерии оценки тяжести обострения БА и тактика оказания экстренной помощи соответствовали положениям Национальной программы и методическим рекомендациям. Для изучения клинико-анамнестических особенностей заболевания, объема терапии осуществлялось анкетирование детей по специально разработанной анкете, включающей элементы опроса и сведения из медицинской документации (формы №112, №110/у). Эффективность лечебных мероприятий оценивалась по динамике клинических симптомов и приросту показателей пиковой скорости выдоха (у детей старше 5 лет), диапазон условных средних значений определялся согласно ростовым стандартам. Статистическую обработку проводили с использованием t-кри- терия Стьюдента, критерия χ2.

Анализ медицинской документации показал, что среди обратившихся за неотложной помощью по поводу бронхиальной обструкции 43 (52,4%) ребенка страдали БА с длительностью заболевания 3,42±0,56 года. В 15 (18,3%) случаях отмечалось расхождение поликлинического (обструктивный бронхит) и клинического диагнозов, при этом эпизоды бронхообструкции отмечались неоднократно на протяжении ряда лет, имели однотипный, повторяющийся характер, сопровождались ночным кашлем и приступами свистящего дыхания, облегчались после приема эуфиллина. В 13% случаев отмечались проявления дермореспираторного синдрома. Полученные данные свидетельствуют, что даже при столь типичной клинической симптоматике диагноз БА в 1/5 случаев неправомерно подменялся понятием обструктивного бронхита, приводя к запоздалой диагностике и отсутствию своевременного лечения. Это косвенным образом подтверждает многочисленные факты несоответствия сведений официальной статистики и высокой истинной распространенности БА y детей.

184

Острый приступ бронхиальной обструкции начали лечить в домашних условиях в 36 (43,9%) семьях. В качестве первого средства экстренной помощи 55,5% пациентов применяли таблетированные формы метилксантинов, аэрозольные дозирующие ингаляторы с адреномиметиками использовали в 10 (12,2%) случаях, десенсибилизирующие и отхаркивающие средства получали 6 (7,3%) пациентов. Низкая эффективность проводимых мероприятий явилась основанием для обращения за специализированной неотложной помощью. По степени тяжести приступы БА, требовавшие вызова врача ССМП, расценены как среднетяжелые у 49 (84,5%), тяжелые – у 9 (15,5%) детей. К моменту обострения лишь 35% больных получали базисную терапию недокромилом или кромогликатом натрия в профилактических дозах. Ингаляционные кортикостероидные препараты в качестве средств контроля заболевания не использовались. Полученные данные позволяют предположить низкое качество базисной терапии, отсутствие плана конкретных действий в случае острого приступа бронхиальной астмы.

При анализе клинической эффективности небулайзерной терапии отмечено, что однократная подача раствора бронхоспазмолитика в течение 7-9 мин приводила к прекращению приступов затрудненного дыхания и исчезновению явлений бронхообструкции у 24 (52,2%) больных. При недостаточном эффекте в течение 20 мин ингаляция повторялась и способствовала улучшению состояния еще у 13 (28,2%) детей. У 9 (19,6%) пациентов в комплексе лечения потребовалось парентеральное введение кортикостероидов. Отмечался прирост показателей пиковой скорости выдоха после проведения экстренных мероприятий с 55,0±4,5% до 80,6±5,3% (р<0,001). Внутривенное введение преднизолона и эуфиллина лишь в 5 (13,8%) случаях привело к полному ответу на проводимое лечение. Недостаточный клинический эффект такого подхода зарегистрирован у 22 (61,1%) пациентов, а в 1/4 случаев – эффект полностью отсутствовал. Очевидно, что одним из существенных преимуществ небулайзерной техники явилась возможность восстановить проходимость бронхов без парентеральных манипуляций в 80% случаев. Данная методика расценивалась родителями больного как психологически щадящая и способствовала достижению комплайенса с пациентом и его родными.

Часть детей после оказания неотложной помощи направлены на лечение в стационар: 15 (32,6%) детей, у которых использовалась небулайзерная техника, 23 (64%) – с традиционным подходом (р<0,01). Помимо изменения удельного веса госпитализированных детей, качественно изменился их возрастной состав. Традиционный подход привел к госпитализации 10 (83,3%) детей раннего возраста и 13 (54,1%) детей старше 3 лет, использование небулайзерной техники – соответственно 11 (55%) и 5 (23,8%) человек. Учитывая, что на территории Читинской области принят единый методологический подход к обязательной госпитализации детей первого года жизни при неотложных состояниях, не представляется возможным оценить ее истинную необходимость в аспекте неэффективности оказанных мероприятий. Более показательным, на наш взгляд, является соотношение числа госпитализированных детей раннего возраста и числа детей старше 3 лет, которое после небулизации бронхоспазмолитиков составило 2,75:1 (против 1,25:1 при традиционном лечении). Очевидно, что внедрение небулайзерной технологии на

185

этапе оказания скорой медицинской помощи при бронхообструктивном синдроме позволило существенно снизить процент госпитализации детей старше 3 лет (16% против 59,1%; р<0,01). Кроме того установлено, что изменение общего числе госпитализированных больных произошло за счет значительного сокращения доли детей со среднетяжелым приступом с 80% до 8,3% (р<0,01).

Таким образом, анализ причин обострения БА, требующих оказания неотложной помощи, выявил позднюю диагностику заболевания, недооценку его степени тяжести и, как следствие, неадекватную базисную терапию, недостаточность контроля лечения. Использование небулайзерной терапии при проведении неотложной помощи детям с БА является предпочтительным, поскольку в несколько раз снижает частоту госпитализации детей при среднетяжелом приступе и предотвращает ухудшения состояния без парентеральных манипуляций в 80% случаев, способствуя улучшению качества жизни больных.

Литература:

1. Неотложнаятерапиябронхиальнойастмыудетей:Метод.письмо/Подред.Н.А. Геппе. –

М.: ООО «Интер-Этон». – 2000. – 16 с.

Ранние клинические эффекты вакцинации против гриппозной и пневмококковой инфекций у лиц с бронхиальной астмой

Костинов М.П., Магаршак О.О., Карпочева С.В., Андреева Н.П. НИИ вакцин и сывороток им.И.И.Мечникова, РАМН (Москва)

Одной из причин неэффективности стандартной противоаллергической терапии нередко является недооценка роли инфекционного фактора. – Исследования последних лет убедительно показали, что люди, страдающие аллергическими заболеваниями, чаще, по сравнению со здоровыми, инфицируются различными микроорганизмами – вирусами, бактериями, грибками, гельминтами. По данным различных авторов, от 6% до 77% случаев обострения бронхиальной астмы (БА) были спровоцированы острыми респираторными заболеваниями [Busse WW., 1993; TuffahaA, 2000; Johnston SL., 1998; Нисевич Л.Л., 1998]. При этом наиболее значимыми являются вирус гриппа, респираторно-синцитиальный и риновирус.

Учитывая наличие взаимосвязи тяжести течения и обострений БА, с интеркурентными инфекциями появилась необходимость повышения резистентности таких больных к инфекционным агентам. Как правило, с этой целью применяют иммуномодулирующие препараты различных групп. Одним из наиболее перспективных вариантов, нам представляется использование вакцинных препаратов. Отчасти наши исследования основаны на хороших результатах, полученных при применении этих вакцин при других заболеваниях органов дыхания, показавших их хорошую переносимость, выраженный клинический эффект и высокую имму-

ногенность [Hanania NA, Sockrider M, Castro M, 2004].

Нами были вакцинированы 104 пациента с атопической БА разной степени тяжести, находящиеся в состоянии ремиссии. В соответствии с выбранной схемой вакцинации были сформированы две группы исследования. В 1 группу мы вклю-

186

чили 72 пациента, из них 53 детей с атопической БА, вакцинированных только препаратом «Pneumo-23».

Во 2 группу были включены 32 пациента, из них 19 детей, с атопической БА, одновременно вакцинированные препаратами «Pneumo-23» и «Vaxigrip».

Таким образом, 72 пациента (из них 53 ребенка), страдающих атопической БА, были вакцинированы препаратом «Pneumo 23», из которых 41 (56,9%) больной (среди них 35 детей) имели лёгкую форму заболевания, 26 (36,2%) больных (из них 15 детей) – среднетяжёлую, 5 (6,9%) больных (из них 3 детей) – тяжёлую форму.

Сочетанную вакцинацию препаратами «Pneumo 23» + «Vaxigrip» получили 32 пациента (из них 19 детей) с атопической формой БА, из которых 13 (40,6%) больных (среди них 9 детей) имели лёгкую форму заболевания, 16 (50%) больных (из них 10 детей) – среднетяжёлую, 3 (9,4%) больных – тяжёлую форму БА.

«Pneumo-23» – полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина производства фирмы Авентис Пастер (Франция). Вакцина «Pneumo-23» представляет собой смесь очищенных капсульных полисахаридов 23 наиболее часто встреча-

ющихся серотипов пневмококка (1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C,19F,19A, 20, 22F, 23F, 33F). По своему серотиповому составу вак-

цина «Пневмо-23» соответствует большинству штаммов пневмококков, обнаруживаемых в России. В I дозе вакцины содержится по 25 мкг полисахарида каждого серотипа пневмококка и не более 1,25 мг фенола в качестве консерванта. Вакцина вводится подкожно или внутримышечно, прививочная доза составляет 0,5 мл для всех возрастов.

«Vaxigrip» – инактивированная сплит-вакцина для профилактики гриппа. Одна доза содержит: активный компонент – вирусы гриппа, культивированные на куриных эмбрионах, инактивированные и расщепленные. Штаммовый состав вакцины соответствует рекомендациям ВОЗ для Северного полушария и решению ЕС по составу гриппозных вакцин соответствующего сезона.

Вакцина вводится внутримышечно или глубоко подкожно, прививочная доза составляет 0,5 мл для взрослых и детей старше 36 месяцев.

Ни у кого из 72 больных с БА, вакцинированных препаратами «Pneumo-23», и 32 пациентов, привитых одновременно вакцинами «Pneumo-23» и «Vaxigrip», в раннем поствакцинальномпериодененаблюдалосьобостренияосновногозаболевания(увеличения частоты, длительности приступов, потребности в медикаментозной терапии).

У 68 (94,4%) пациентов 1 группы поствакцинальный период протекал без особенностей. У 5 (6,9%) пациентов отмечалась местная поствакцинальная реакция в виде болезненности и гиперемии диаметром до 3-5 см. Незначительная болезненность в месте инъекции отмечалась у 27 (37,5%) привитых. У 2 больных в раннем поствакцинальном периоде наряду с местными мы наблюдали легкие общие реакцииввидеслабостииподъематемпературытеладо37,5°Свпервыетроесутокпосле прививки. У 2 (6,3%) пациентов 2 группы, получивших сочетанную вакцинацию «Pneumo-23» и «Vaxigrip» также отмечалась гиперемия диаметром до 5 см и болезненность в месте введения препарата «Pneumo-23», подъем температуры до 37,4°С. Незначительная болезненность в месте инъекции отмечалась у 11 (34,4%) привитых, что не потребовало назначения никакой медикаментозной терапии.

187