5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Нарушения_сердечного_ритма_и_проводимости_при_бронхиальной

О.М. Урясьев, В.М.Варварин

Нарушения сердечного ритма и проводимости при бронхиальной астме

Рязань, 2011

О.М. Урясьев, В.М.Варварин

Нарушения сердечного ритма и проводимости при бронхиальной астме

Монография

Рязань, 2011

1

УДК 612.12 – 008.318 ББК 54.101

У 739

Рецензенты:

В.Н., Абросимов д-р мед.наук, проф., заведующий кафедрой терапии ФПДО с курсом семейной медицины ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России Н.Л.Шапорова, д-р мед.наук, проф. кафедры терапии госпиталь-

ной с клиникой имени М.В. Черноруцкого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени ак. И.П.Павлова

Авторы:

О.М. Урясьев, канд. мед. наук, доц., заведующий кафедрой факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии; В.М. Варварин, ассист. кафедры факультетской терапии с курсами

эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии, кандидат медицинских наук

Урясьев О.М. Нарушения сердечного ритма и проводимости при бронхиальной астме / О.М. Урясьев, В.М.Варварин

В монографии изложены современные представления об этиопатогенезе сердечных аритмий у больных с обструктивными заболеваниями легких.

Представлены клинико-функциональные особенности нарушений сердечного ритма и проводимости как у больных с изолированной бронхиальной астмой различной степени тяжести, так и у больных с сочетанным течением бронхиальной астмы и ишемической болезни сердца. Оценены данные функциональных методов исследования (спирометрия, 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру, суточное мониторирование артериального давления, эхокардиография) у больных с сочетанной патологией.

Для врачей общей практики, терапевтов, пульмонологов

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений………………………..….……………..….4

Введение……………………………………….……………...….5

ГЛАВА 1. Бронхиальная астма: современные взгляды…….…......6 ГЛАВА 2. Механизмы развития сердечных аритмий при обструктивных заболеваниях легких………………………………………...9 ГЛАВА 3. Бронхиальная астма и ишемическая болезнь сердца…28 ГЛАВА 4. Структура нарушений сердечного ритма и проводимости среди пациентов с бронхиальной астмой…………………………..31

4.1Нарушения сердечного ритма и проводимости в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы……………………...42

4.2Нарушения сердечного ритма и проводимости в зависимости от длительности течения бронхиальной астмы.………….…..51 ГЛАВА 5. Нарушения сердечного ритма и проводимости при сочетанном течении бронхиальной астмы и ишемической болезни серд-

ца………………………..…….………………………………………..53 Список литературы……………………………..……………............78

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление ЖЕЛ - жизненная емкость легких ЖЭС - желудочковая экстрасистолия

КДР - конечный диастолический размер КСР - конечный систолический размер ЛГ - легочная гипертензия ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка МОС25% максимальная объемная скорость на уровне 25% ФЖЕЛ

МОС50% максимальная объемная скорость на уровне 50% ФЖЕЛ МОС75% максимальная объемная скорость на уровне 75% ФЖЕЛ НЖТ - наджелудочковая тахикардия НЖЭС - наджелудочковая экстрасистолия

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление ОТС - относительная толщина стенки ОФВ1 _ объем форсированного выдоха за 1 секунду ПЖ - правый желудочек ПЗР - передне - задний размер ПП - правое предсердие

ПСВ - пиковая скорость выдоха САД - систолическое артериальное давление СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления CН – стенокардия напряжения

СрДЛА - среднее систолическое давление в легочной артерии СЭС - суправентрикулярная экстрасистола ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ФВ - фракция выброса ФВД - функция внешнего дыхания

ФП - фибрилляция предсердий ЭКГ-ХМ - суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

ЭАС - эссенциальная артериальная гипертензия ЭС - экстрасистола ЭХОКГ - эхокардиография

4

ВВЕДЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных заболеваний дыхательной системы, причем в последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости БА [45,73,78]. Проведенные эпидемиологические исследования свидетельствуют о ее широком распространении как во всем мире, так и в нашей стране. Так, по данным А.Г. Чучалина (2006) БА болеют более 7 млн. человек, из них около 1млн. страдает тяжелой формой заболевания. Для иллюстрации медико-социальной значимости можно привести следующие цифры: БА обуславливает 0,4% от всех обращений за медицинской помощью, 1,4% всех госпитализаций, 1,5% от общего числа инвалидов по всем причинам [9,73].

Еще несколько десятилетий назад БА считалась достаточно тяжелым, но при этом не смертельным заболеванием, хотя о случаях смерти больных и сообщалось в литературе. В настоящее время БА обуславливает около 0,2% общей смертности [9,73]. Необходимо отметить тот факт, что у большого числа больных смерть наступает внезапно, причем среди пациентов достаточно молодого возраста. Однако убедительных объяснений причин смерти найти не удалось. Высокая летальность у данной категории больных, в том числе и внезапная смерть, может быть обусловлена нарушениями сердечного ритма [6]. По данным H.Shin et al. (1988), синусовая тахикардия, нередко встречающаяся при бронхообструктивном синдроме, является одним из основных предикторов летального исхода. Ряд авторов отмечает приближение частоты возникновения опасных для жизни аритмий у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью к таковой при остром инфаркте миокарда [8].

В тоже время нередко наблюдается сочетание обструктивных заболеваний легких с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в том числе и с ишемической болезнью сердца, которая чаще, чем в основной популяции, протекала в виде безболевых форм [7,30,35,40,81]. Однако в настоящее время отсутствуют убедительные данные именно о ведущей роли ИБС в возникновении аритмий сердца [16].

5

ГЛАВА 1.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ

Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения (GINA 2006).

БА входит в число самых распространенных хронических заболеваний, которые представляют довольно серьезную проблему для всего населения планеты [10,11,25,27,31,33,63,79,107,109]. В структуре общей заболеваемости она занимает лидирующие позиции по общему числу дней нетрудоспособности, а также причин инвалидности и занимает четвертое-пятое место среди прочих причин смертности. Широкая распространенность БА во всех странах мира, учащение случаев тяжелых форм, а также высокая смертность определяют ее столь высокое медикосоциальное значение [39].

По данным GINA (пересмотр 2006 года), более 300 миллионов человек во всем мире страдают БА, и число их неуклонно возрастает [67,69,161].

БА занимает второе место по распространенности среди болезней системы органов дыхания у человека после ХОБЛ и, наряду с АГ, ИБС, СД, является одним из самых частых заболеваний (ВОЗ, 2006).

Опираясь на стандартизованные методы оценки распространенности БА, а также заболеваний, которые сопровождаются появлением свистящих хрипов у детей [135] и взрослых [88], можно утверждать, что распространенность БА в разных государствах колеблется в широких пределах - от 1 до 18% [2,51,67,88,119]. Так, отмечается высокая заболеваемость БА в Новой Зеландии, Австралии, США и в ряде других англоязычных странах.

6

Приводятся данные, что в ряде стран мира распространенность БА продолжает возрастать [49,69,111], в то время как в других увеличивалась в недавнем прошлом, однако на настоящий момент стабилизировалась. По данным ВОЗ, не менее 1% общемирового ущерба от БА составляют ежегодные потери 15

млн. так называемых «DALY» (Disability Adjusted Life Year – до-

словно переводится как «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью») [51,161].

БА является причиной смерти не менее четверти миллиона человек в год, однако, при этом общие показатели летальности практически не коррелируют с распространенностью заболева-

ния [21,51,88,161].

Таблица 1

Распространенность бронхиальной астмы на 100 тыс. человек

Многие исследования, которые были проведены в России, также свидетельствуют о широкой распространенности данного заболевания [3,4,64]. По данным Минздравсоцразвития РФ, в последнее десятилетие было зарегистрирован достаточно серьезный рост (практически на 30%) заболеваемости БА (табл.1). Од-

7

нако столь значительное увеличение процента заболеваемости БА может говорить не только об истинном росте, но также может свидетельствовать и об улучшении возможности диагностики данного заболевания [51].

Внастоящее время распространенность БА в России составляет по приблизительным оценкам 7 – 10% по различным категориям (больший процент составляет детское население, меньший – взрослое) и в количественном выражении БА болеет более 7 миллионов человек [51].

Впоследние годы отмечается неуклонный рост не только заболеваемости БА, но и появление ее тяжелых форм, а также связанный с этим рост летальности [5,32,36,57,73,74,77]. Данное обстоятельство имеет место несмотря на то, что в последнее время появилось достаточно большое количество новых и достаточно эффективных лекарственных препаратов [51]. Растущая заболеваемость БА определенным образом сочетается с некоторыми особенностями ее течения, осложнений и исходов. Значительно возросло количество пациентов, у которых дебют болезни возник после 40 лет [72].

Вместе с тем, в последние годы отмечается достоверное увеличение удельного веса больных с сочетанными заболеваниями – болезнями сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной

идругих систем, которые в свою очередь также значительно «помолодели» [14,26,48]. Кроме того, структура хронической патологии в настоящее время характеризуется не только увеличением распространенности каких - либо отдельных заболеваний, но также и ростом их сочетанного течения, что определенным образом приводит к взаимоотягощению течения заболеваний и создает трудности в лечении [54,57]. Механизмы, которые определяют хронизацию болезни, зачастую являются общими, в связи с чем, большее понимание единых звеньев сочетанной патологии позволит преодолеть известные трудности еѐ терапии [37].

8

ГЛАВА 2.

СТРУКТУРА И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНЫХ АРИТМИЙ ПРИ ОБСТРУКТИВНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

По данным крупных популяционных исследований, риск смерти от сердечно-сосудистых патологий у больных с обструктивными заболеваниями легких повышен в 2-3 раза и составляет приблизительно 50 % от общего количества смертельных случаев [1,105,117,123]. У пациентов с ХОБЛ частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) выше, чем при обострении самой ХОБЛ [142,153]. Наиболее частыми причинами обращений больных БА за медицинской помощью являются СН, ИБС, нарушения сердечного ритма и проводимости [1].

Анализ литературных данных позволяет сказать, что у пациентов с обструктивными заболеваниями легких могут наблюдаться практически все виды нарушений сердечного ритма, причем как наджелудочковых (таких как экстрасистолия, пароксизм наджелудочковой тахикардия, фибрилляция/трепетание предсердий и др.), так и желудочковых (экстрасистолия высоких градаций, желудочковая тахикардия и др.), а часто и сочетание нескольких видов нарушений сердечного ритма и проводимости [81,123,151]. Нередки случаи внезапной смерти [16]. ―Болеют легкие, опасность – со стороны сердца ‖ – эта предостерегающая фраза французского врача Ж.Н. Корвизара дошла до нас из 18 века и по настоящий день не потеряла своей актуальности. Все больше данных говорит о том, что нарушения ритма сердца могут определять прогноз жизни таких пациентов [81,128]. Так В.Б. Симоненко и др. (2003) утверждают, что появление у больных БА сложных нарушений сердечного ритма свидетельствует о неблагоприятном клиническом прогнозе. Высказывается мнение, что желудочковые аритмии могут быть причиной внезапной смерти у больных со стабильным течением хронической обструктивной болезнью легких [129].

О нарушениях сердечного ритма при хронических заболеваниях легких одними из первых сообщили L. Corazza (1958). Используя обычное электрокардиографическое исследование, автор выявил нарушения более чем у 30% пациентов имеющих хроническое легочное сердце, отметив при этом прямую зависимость

9