5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Нарушения_сердечного_ритма_и_проводимости_при_бронхиальной

Клинические наблюдения показывают, что диагностика БИМ вызывает определенные трудности среди пациентов с хроническими бронхолегочными заболеваниями, в результате того, что изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ не являются чисто специфическими и могут быть результатом как метаболических сдвигов в миокарде в результате гипоксии, гипоксемии и изменений кислотно-щелочного состояния, так и истинной коронарогенной ишемии миокарда [12].

У коронарных артерий в результате атеросклероза значительно снижается способность к дилатации при возникновении артериальной гипоксемии и гиперкапнии, изменений рН крови, что в свою очередь может приводить к гипоксии миокарда. Сниженная оксигенация и ацидоз на субклеточном уровне вызывают истощение энергетических запасов. Вследствие этого изменяется функционирование натрий-калиевого насоса. Потенциал покоя достигает своего порогового уровня. Данные изменения способствует возникновению угрожающих жизни нарушений ритма сердца [84].

Таким образом, анализируя вышеизложенное, можно сделать заключение, что сочетание обструктивных заболеваний и ИБС нередкое явление, однако имеется ряд спорных моментов о влиянии БА и ИБС друг на друга, что требует дальнейшего изучения.

30

ГЛАВА 4. СТРУКТУРА НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ

С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Несмотря на применение современных лекарственных средств для лечения больных бронхиальной астмой летальность среди них остается высокой и имеет тенденцию к росту. Одной из причин этого считают возникновение у больных БА нарушений сердечного ритма. Однако, анализ данных литературы не позволяет получить ясного представления о характере аритмий у больных Б А, а также этиологических факторах и механизмах их развития.

Большая часть исследований была посвящена изучению частоты и характеру нарушений сердечного ритма в общей популяции больных ХОБЛ. Обследовались больные с осложненной патологией и на поздних этапах развития заболевания, когда на первый план выходила тяжелая дыхательная недостаточность [Hudson L.D., 1996; Kleiger R.E. et al, 1999; Klitzke A.K., 2003].

Работы, посвященные изучению аритмий, именно у больных бронхиальной астмой единичны и затрагивают небольшие по объему контингенты обследуемых [Гембицкий Е.В. и соавт., 1986; Синопальников А.И. и соавт., 1987]. Механизмы развития нарушений сердечного ритма у больных БА могут иметь свои особенности, выделяющие их из общего контингента больных ХОБЛ - повышенный выброс в кровь эндогенных катехоламинов при развитии приступа удушья, адренэргический дисбаланс, развитие легочного сердца на более поздних этапах течения заболевания, характер применения бронхо-литических средств и др. Противоречивые мнения относительно механизмов возникновения аритмий у больных БА могут быть связаны с неоднородностью групп обследуемых, разнообразием методических подходов (анализ дискретной ЭКГ, различная продолжительность времени мониторирования ЭКГ, использование мониторов с разным типом записи и т.д.).

Имеют место различные взгляды относительно аритмогенного потенциала бронхолитических средств. До конца не определены факторы аритмогенеза у больных БА, не выяснена роль симпато-

31

адреналовой системы и симпатической системы сердца, отсутствует единая тактика лечения аритмий у больных БА.

Все вышесказанное и вызвало наш интерес к данной проблеме. Целью исследования явилось изучение частоты и структуры

нарушений сердечного ритма и проводимости у больных БА в период обострения заболевания, и определение клинико - функциональных особенностей сочетанного течения БА и ИБС.

Было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 228 пациентов, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом и терапевтическом отделениях ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница».

С целью сравнительного анализа нарушений сердечного ритма и проводимости все пациенты были разделены на группы:

Первая группа – 140 больных изолированной БА; Вторая группа – 48 больных БА в сочетании с ИБС; Третья группа – 40 больных ИБС;

Диагноз БА устанавливался на основании жалоб пациента, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, показателей спирографии в соответствии с международными согласительными документами (GINA, 2006, международная классификация болезней X пересмотра). При оценке степени тяжести БА были использованы критерии GINA пересмотра 2006 года.

Диагноз ИБС устанавливался на основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, анамнеза жизни пациента, данных объективного и инструментального обследований, в соответствии с Российскими рекомендациями и рекомендациями Европейского общества кардиологов, а также на основании Международной классификации болезней X пересмотра.

Однако следует добавить, что нельзя полностью исключить сопутствующую ИБС, так как нагрузочные тесты были противопоказаны в связи с резко выраженным бронхообструктивным синдромом. Коронарография данным пациентам также не проводилась.

32

Первую группу составили 140 пациентов: 36 мужчин (25,7%) и 104 женщины (74,3%) в возрасте от 28 до 75 лет (средний воз-

раст 54,8±4,4 года).

Для оценки клинико-функциональных особенностей нарушений сердечного ритма и проводимости при сочетанном течении БА была обследована группа больных БА и ИБС. Вторую группу составили 48 человек: 32 женщины (66,7%) и 16 мужчин (33,3%) в возрасте от 41 до 78 лет (средний возраст 58,2±5,3 года).

Третью группу составили 40 пациентов с ИБС: 18 мужчин (45%) и 22 женщины (55%) в возрасте от 48 до 77 лет (средний возраст 60,2±4,3 года).

Обследование больных проводилось на первые сутки от момента поступления в стационар. Всем пациентам с подозрением на заболевание щитовидной железы проводилась консультация эндокринолога. Пациенты с диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом (гипертиреоидный тип) в исследование не включались.

Исследуемые группы достоверно не различались по половому составу (р>0,05) и возрасту (р>0,05) и, следовательно, могут быть использованы для сравнительной оценки.

С целью выявления клинико-функциональных особенностей сердечных аритмий у больных БА после ознакомления и подписания ими информированного согласия, проводилось общепринятое клиническое обследование пациентов:

сбор анамнеза; осмотр;

физикальное обследование; лабораторные методы исследования:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

общий анализ мокроты;

рентгенография органов грудной клетки ЭКГ

дополнительное комплексное инструментально-лабораторное обследование:

Исследование ФВД

33

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру ЭХО-КГ Суточное мониторирование АД

Полученные результаты исследования обработаны вариаци- онно-статистическим методом. При статистической обработке вычислялись средняя арифметическая величина сгруппированного ряда (М), среднее квадратичное отклонение (σ), средняя ошибка средней арифметической (m). При оценке достоверности различий между средними величинами вычислялся коэффициент достоверности (р) по критерию Стъюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различий 95% (р<0,05). Для оценки силы связи между явлениями использовался коэффициент корреляции (r) (от 0 до +1 при положительной связи, от 0 до -1 – при отрицательной связи).

Клиническая характеристика больных.

С учетом этиопатогенеза заболевания были выявлены следующие формы БА: смешанная форма БА была выявлена у подавляющего числа обследованных первой и второй групп в 64,3% и 67,8% случаев соответственно.

Рис. 5. Распределение пациентов в группах по форме БА

Значительно реже встречалась аллергическая форма – у 27,1% пациентов первой группы и у 25% второй группы. Неаллергическая форма БА была выявлена у 8,5% и 4,2% пациентов первой и второй группы соответственно (рис.5).

34

Длительность БА колебалась от 1 года до 20 лет и составила в среднем 7,65±4,25 года (табл.3).

БА длительностью от 5 до 10 лет наиболее часто встречалась среди пациентов 1-й и 2-й групп в 38,5% и 41,6% случаев. Длительность БА не превышала 5 лет – в 27,1% и 25% случаев в 1-й и 2-й группе соответственно. Длительность течения БА более 10 лет была выявлена в 34,3% и 33,3% случаев соответственно.

Таблица 3

Длительность БА

Сопутствующие заболевания у обследованных пациентов с БА представлены в таблице 4.

Пациенты поступали на стационарное лечение через 5-11 (в среднем 8,7) суток после начала обострения БА, которое выражалось в появлении или учащении приступов удушья, утяжелением и удлинением их, появлением или увеличением количества мокроты, усилением одышки. Наиболее частыми жалобами были сухой, приступообразный кашель и одышка. 78,5% пациентов группы БА, 75% пациентов группы БА+ИБС и 10% пациентов группы ИБС предъявляли жалобы на сухой кашель. Одышка среди пациентов 1-й, 2-й и 3-ей группы встречалась у 85,7%, 87,5% и 55% соответственно. Значительно реже пациенты предъявляли жалобы на кашель с мокротой, чувство стеснения в груди и пробуждения ночью.

Аускультативно везикулярное дыхание выслушивалось у 20 больных (14,3%) 1-й группы и у 6-и (11,4%) больных 2-й группы и у 40 больных (100%) 3-й группы. Ослабленное везикулярное дыхание выслушивалось у 80 больных (57,1%) с изолированной БА и у 24 больных (50%) БА и ИБС. Сухие свистящие хрипы на момент обследования выслушивались у 118 больных (84,3%) БА первой группы и у 42 больного (87,5%) второй группы. Среди больных 3-й группы хрипы обнаружены не были. Частота дыхательных движений колебалась от 16 до 24 в минуту в группах с БА. В группе ИБС ЧДД колебалась от 14 до 18 в минуту.

При исследовании мочевыделительной системы отклонений от нормы выявлено не было.

Проведенные лабораторные исследования обнаружили в общем анализе крови лейкоцитоз в 23,7%, эозинофилию в периферической крови в 24.2 % случаев в группе изолированной БА, а в группе БА + ИБС в 16,7% случаев соответственно.

Рентгенологические признаки эмфиземы легких выявлены у 50 (35,7%) больных в группе изолированной БА, 16 (33,3%) пациентов в группе с сочетанной патологией и у 4 (10%) пациентов в группе с ИБС. Рентгенологические признаки пневмосклероза легких выявлены у 44 (31.4%) больных в группе изолированной БА, 14 (29.1%) пациентов в группе с сочетанной патологией и у 4-х (10%) пациентов в группе с ИБС.

37

Наиболее частой причиной, приводящей к обострению БА, является респираторная инфекция верхних дыхательных путей: 42,8% пациентов 1-й, 45,8% пациентов 2-й группы больных высказали мнение о связи обострения БА с ОРВИ. 12,8% больных изолированной БА в 1-й, 12,5% больных во 2-й группах связывают обострение течения заболевания с полученным переохлаждением. У 6,4%, 8,3% больных БА 1-й и 2-й групп соответственно обострению течения БА предшествовал непосредственный контакт с аллергеном (домашняя пыль, животные и др.). Изменения, вносимые пациентами в проводимую терапию, прежде всего резкое снижение, либо полная отмена лекарственных препаратов повлекли к обострению болезни в 6,4% , 12,5% в первой и второй групп соответственно. Не смогли назвать причину ухудшения состояния больные БА в 28,6%, 20,9% случаев 1-й и 2-й групп соответственно.

Анализ полученных данных показал, что в большинстве случаев (87,5%) появлению и диагностированию ИБС в группе больных с сочетанной патологией предшествовало развитие БА и лишь у 12,5% больных развитие ИБС предшествовало развитию БА.

Отдельным блоком проводилось выявление заболеваний со стороны сердечно - сосудистой системы. Ишемическая болезнь сердца у больных была представлена в виде стабильной стенокардии напряжения I-III ФК (табл.5).

38

Таблица 5 Заболевания сердечно-сосудистой системы в исследуемых группах

Нарушения сердечного ритма и проводимости из анамнеза были выявлены у 25% пациентов 2-й и 10% пациентов 3-й групп. Повышение АД из анамнеза было у 62,8%,75% и 70% пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп соответственно.

Жалобы пациентов со стороны сердечно-сосудистой системы, которые могут быть связанны с нарушениями сердечного ритма и проводимости представлены в табл.6.

Под кардиалгиями подразумевались болевые ощущения в области сердца, которые не носили явный ангинозный характер.

При анализе данных, представленных в таблице 6 видно, что из кардиальных жалоб, предъявляемых больными всех трех групп, наиболее часто встречались сердцебиения: у 68,6% пациентов в 1-й группе, у 75% пациентов 2-й группы и у 70% пациентов 3-й группы. Загрудинная боль/дискомфорт была только у пациентов 2-й и 3-й групп в 75,7% и 85% случаев соответственно.

39