5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Нарушения_сердечного_ритма_и_проводимости_при_бронхиальной

ла обратной. Как следствие этого, среди больных БА легкого течения преобладали пациенты с единичными СЭС, в то время, как среди больных со среднетяжелой, а тем более с тяжелой БА, соотношение наджелудочковых аритмий резко изменилось. Так, среди больных БА тяжелого течения, частота встречаемости групповых наджелудочковых ЭС и пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий в разы превышала таковую в отношении единичной суправентрикулярной ЭС.

По мере утяжеления БА возрастала частота и тяжесть нарушений сердечного ритма. Большую часть из пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий составляли пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий и пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

Желудочковые нарушения сердечного ритма имели место у 67,1% больных БА. Экстрасистолия высоких градаций была выявлена в 11,4%, в то время как низких градаций - в 55,7% случаев. Частота обнаружения ЖЭС низких градаций была максимальной именно среди пациентов с тяжелой БА и практически в 4,5 раза превышала частоту выявления экстрасистолии высоких градаций. Соотношение ЖЭС высоких и низких градаций у больных со среднетяжелой БА была приблизительно равной 1:4, в то время как у больных с легкой БА данное соотношение было на уровне 1:3. Желудочковая экстрасистолия 5-й градации и пароксизмы желудочковой тахикардии зарегистрированы не были.

Из вышесказанного можно сделать вывод, что общее количество ЖЭС имело тенденцию к увеличению по мере утяжеления течения БА, и если, желудочковые нарушения сердечного ритма регистрировались практически у 2/5 больных с легким течением БА, то при тяжелом течении БА они регистрировались более чем у 4/5 пациентов. В отношении комбинации наджелудочковых и желудочковых аритмий среди пациентов с БА нами, было установлено, что сочетания суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма имели место у 57% больных БА.

При сравнении общей частоты встречаемости суправентрикулярных и желудочковых аритмий среди пациентов с БА следует отметить, что суправентрикулярные нарушения ритма сердца регистрировались достоверно чаще, в структуре которых суммарно преобладали ЭС высоких градаций и пароксизмальные

70

формы наджелудочковых тахиаритмий. Таким образом, наши результаты согласуются с данными Е.Н. Чичерина и др. (2004) в том, что суправентрикулярные нарушения сердечного ритма преобладают над желудочковыми аритмиями среди пациентов с БА [71].

Одной из причин развития аритмий является повышение активности симпатоадреналовой системы, что способствует локальному увеличению концентрации адреналина в синусовом узле, в том числе скорости проведения импульсов через АВ-узел. Возможными причинами повышения содержания катехоламинов в крови у данных пациентов являются - выброс эндогенных катехоламинов в ответ на стресс, связанный с возникновением приступов удушья, адренэргический дисбаланс, повышенное выделение катехоламинов из симпатических окончаний вследствие воздействия экзогенных симпатомиметиков, используемых больными для купирования и профилактики приступов бронхоспазма. Поэтому, неудивительно, что при увеличении частоты и тяжести приступов удушья функциональная активность симпатоадреналовой системы может резко возрастать.

Наиболее частым видом нарушений сердечного проведения, является нарушение внутрижелудочкового проведения, которое не коррелировало со степенью тяжести БА. Все остальные виды нарушений сердечного проведения были единичными, и их связи со степенью тяжести БА обнаружено не было.

При анализе нарушений сердечного ритма и проводимости, нами были получены данные, показывающие, что редкие, одиночные СЭС были зарегистрированы преимущественно в группе пациентов с длительностью течения БА менее 10 лет, в то время как частые и групповые СЭС выявлены несколько чаще именно среди пациентов, имеющих длительность заболевания БА более 10 лет БА, однако все выявленные различия не были достоверными.

ЖЭС низких градаций преобладали среди пациентов с длительностью БА менее 10 лет. Среди пациентов с длительным течением БА было выявлено преобладание ЖЭС высоких градаций, тем не менее выявленная закономерность не была досто-

верной (р>0,05).

71

Таким образом, оценивая полученные данные, мы можем отметить тенденцию к увеличению как количества, так и степени градации как суправентрикулярных, так и желудочковых нарушений сердечного ритма по мере увеличения длительности течения БА, которая, однако, не была достоверна.

Проведя сравнительную оценку распространенности и кли- нико-функциональных особенностей нарушений сердечного ритма и проводимости у больных БА в сочетании с ИБС по результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, мы обнаружили следующие закономерности: средняя ЧСС среди пациентов с БА и ИБС, как в дневное (85.3±5.4 /мин), так и в ночное (79.8±4.9 /мин) время, была достоверно выше, чем в группе изолированной БА (80,5±4.3/мин и 74,4±3.9 /мин).

Средняя продолжительность синусовой тахикардии была достоверно выше именно среди пациентов с БА и ИБС (15,1±3,1 ч.), чем в других группах, в то время как продолжительность синусовой брадикардии среди пациентов с сочетанным течением БА и ИБС были наименьшая (0.4±0,2 часа).

Таким образом, среди пациентов с сочетанным течением БА

иИБС отмечаются наибольшие показатели средней ЧСС в дневное и в ночное время, а также средней продолжительности синусовой тахикардии, чем среди пациентов группы изолированной БА и группы ИБС.

При проведении 24-часового мониторирования ЭКГ по Холтеру было выявлено, что частота обнаружения наджелудочковых аритмий была максимальна именно среди пациентов с БА и ИБС

исоставила 100%, в то время как среди пациентов с ИБС – 90%, а с изолированной БА – 87,1%.

Если среди пациентов группы БА преобладали единичные С ЭС, в то время как среди больных с сочетанием БА и ИБС, соотношение наджелудочковых аритмий резко изменилось. Так, среди группы пациентов с БА и ИБС, частота встречаемости групповых СЭС и пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий, многократно превышала таковую в отношении единичной суправентрикулярной ЭС.

Подводя итоги, можно сделать вывод, что при сочетании БА

иИБС достоверно возрастает как частота обнаружения, так и

72

степень тяжести суправентрикулярных нарушений сердечного ритма.

При анализе полученных данных, желудочковые нарушения сердечного ритма наиболее часто выявлялись среди пациентов с БА и ИБС (95,8%), чем среди пациентов других групп (67,1% - БА, 85% - ИБС). Частота обнаружения ЖЭС низких градаций была максимальной именно среди пациентов с БА и ИБС (70,8%) по сравнению с группой изолированной БА (55,7%) и с группой ИБС (65%). При этом количество пациентов с ЖЭС высоких градаций было минимальным среди пациентов с БА (11,4%), в отличие от группы БА и ИБС (25%) и группы ИБС (20%).

Следовательно, общее количество ЖЭС имело тенденцию к увеличению в группе пациентов с БА и ИБС, по сравнению с другими группами, и, если желудочковые нарушения сердечного ритма регистрировались практически у 2/3 пациентов с изолированной БА, то при сочетании БА с ИБС, они регистрировались практически у каждого.

При сравнении общей частоты встречаемости суправентрикулярных и желудочковых аритмий среди пациентов с БА и ИБС следует отметить, что частота регистрации как суправентрикулярных, так и желудочковых нарушений сердечного ритма была приблизительно одинаковой, в то время как при регистрации ЭКГ-ХМ у больных с изолированной БА суправентрикулярные аритмии регистрировались достоверно чаще.

Также необходимо отметить, что тяжелые и прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма (частые групповые СЭС, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, ЖЭС 4-й и 5-й градации) встречались достоверно чаще в группе больных с сочетанным течением БА и ИБС (29,2%), чем в группе изолированной БА (11,4%). В этой же группе большее количество пациентов нуждалось в назначении антиаритмической терапии (37,5%), в отличие от группы изолированной БА (18,7%). По нашему мнению, следует иметь повышенную настороженность в плане развития прогностически неблагоприятных сердечных аритмий у больных с сочетанным течением БА и ИБС.

Полученные нами данные позволяют утверждать, что характер и структура сердечных аритмий в 1-й и 2-й обследуемых

73

группах не имеет четкой связи с половой принадлежностью пациентов.

Таким образом, анализ ЭКГ-ХМ показывает неблагоприятное влияние ИБС на электрофизиологическую функцию сердца у пациентов с БА, что проявляется возрастанием ЧСС, а также количеством и структурой аритмий. Возрастание ЧСС возможно связано с гипоксическими состояниями, наблюдаемыми при обострении БА. Безусловно, трудно исключить влияние традиционной терапии БА (β2-агонисты, метилксантины) на ЧСС и сердечные аритмии, однако, в группах сравнения количество пациентов, получавших как β2-агонисты короткого действия, так и метилксантины были приблизительно одинаковым, что нивелирует влияние данных лекарственных препаратов.

Таким образом, использование суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру позволяет более точно и информативно оценить электрофизиологическую функцию миокарда у больных БА по сравнению с методикой стандартной регистрации ЭКГ, что позволяет более точно оценить прогностическое значение данной аритмии, скорректировать терапию, а также по возможности исключить ятрогенное воздействие препаратов.

По данным ЭХО-КГ фракция выброса (59,8±4,3%) у больных БА и ИБС была достоверно ниже, чем в сравниваемых группах. Многие авторы высказывают мнение, что гипертрофия миокарда является крайне неблагоприятным фактором в плане развития сердечных аритмий. Механизмы развития нарушений сердечного ритма при гипертрофии миокарда левого и/или правого желудочка окончательно не установлены, но они, очевидно, разнообразны и включают в себя как непосредственные изменения электрофизиологических свойств сердечной мышцы вследствие ее гипертрофии и фиброза, так и опосредованные причины, связанные со снижением коронарного резерва, систолической и диастолической дисфункцией, активацией симпатической нервной системы и других нейрогуморальных систем [2,62]. Поэтому в нашем исследовании мы уделили большое внимание структурно-геометрическому изменению (ремоделированию) миокарда левого желудочка. Были получены данные, говорящие о том, что нормальная геометрия ЛЖ была практически у 50% пациентов с БА, в то время, как при сочетании БА И

74

ИБС, N геометрия ЛЖ была лишь у 33,3% пациентов. От появления сердечно-сосудистых заболеваний, гемодинамической сущностью которых является перегрузка давлением, проходит большое количество времени. Концентрическая гипертрофия миокарда носит более благоприятный прогностический характер, однако с момента перехода к эксцентрическому ремоделированию ход событий резко меняется, и возрастает риск осложнений, которые являются тяжелыми и неблагоприятными нарушениями сердечного ритма. При сочетанном течении БА и ИБС ускоряется время перехода, происходит ускорение времени перехода концентрического типа гипертрофии в эксцентрический, тем самым ухудшая прогноз, в том числе и по возникновению прогностически неблагоприятных аритмий сердца.

Выраженной диастолической дисфункции ПЖ у большинства исследуемых не наблюдалось, однако, показатели, которые характеризуют структурно-геометрические изменения ПЖ, были достоверно выше именно среди пациентов с сочетанной патологией (ПЗР 2,17±0,28), чем в группах сравнения, что говорит о развитии I типа диастолической дисфункции. Наличие легочной гипертензии среди пациентов с БА и ИБС (32,24±3,86), также наглядно подтверждает признаки ремоделирования ПД. Это позволило сделать вывод, что дисфункция ПЖ это результат не только артериальной гипоксемии, но и гипервентиляции легких, развивающихся на фоне приступов БА. О такой возможности говорит в своих работах А. Kohama (2006).

Для оценки суточного профиля АД использовалось СМАД. Полученные данные в группе с сочетанным течением БА + ИБС САД за активный период (137,13±5,87 мм.рт.ст.), за период от-

дыха (127,47±2,45 мм.рт.ст.), а также среднее АД (134,2±4,29

мм.рт.ст.) выше, чем в группе с БА или в группе с ИБС. Аналогичная ситуация наблюдается и с диастолическим АД. Преобладает суточный ритм, который характеризует недостаточное снижение АД в ночное время, что позволяет говорить о влиянии на уровень АД парасимпатикотонии. Таким образом, сочетанное течение БА и ИБС неблагоприятно влияет на уровень АД.

При анализе корреляционной зависимости количества СЭС, а также некоторых показателей ФВД было установлено, что одним из наиболее вероятных патогенетических механизмов развития

75

СЭС среди пациентов с БА является гипоксия, обусловленная выраженной дыхательной недостаточностью обструктивного типа. Была выявлена умеренная обратная связь числа СЭС как с ЖЕЛ (r=-0,41), так и с ОФВ1(r=-0,33). Также получена умеренная прямая связь СЭС с размером правого предсердия (r=0,37) и левого предсердия (r=0,31), средним давлением в легочной артерии (СрДЛА) (r=0,30). Выявлена лишь слабая прямая связь (r=0,29) между показателями СрДЛА и градацией ЖЭС. В тоже время имеется умеренная прямая связь градации ЖЭС с индексом массы миокарда левого желудочка (r=0,51), размерами ПЖ (r=0,38), а также со средним САД (r=0,39). Следовательно, можно сделать вывод, что в патогенезе ЖЭС у больных с сочетанием БА и ИБС большая роль принадлежит именно изменению миокарда желудочков как левых, так и правых отделов сердца.

Если в отношении наджелудочковых аритмий наиболее значимыми предикторами были возраст, размеры правых отделов сердца, степень бронхообструкции и АД то степень их влияния на возникновение желудочковых аритмий была значительно меньше. Градация ЖЭС имеет более сильные корреляционные связи с размерами левых отделов сердца, а также в меньшей степени бронхообструкции и АД.

О влиянии выявленных нами параметров на возникновение нарушений сердечного ритма свидетельствуют и работы других исследователей. Так, Lewczuk J. et al. (1999) обнаружили, что у больных БА, имеющих постоянную форму мерцательной аритмии объем правого и левого предсердия был достоверно больше, чем у больных с синусовым ритмом. Прямая зависимость между размером правого предсердия и тяжестью наджелудочковых аритмий выявлена и в нашем исследовании.

Таким образом, оценивая данные, полученные в ходе проведенного исследования, можно сделать вывод, что у большинства больных БА во время обострения имеются различные виды нарушений сердечного ритма, выявляемые преимущественно при ЭКГ-ХМ, и представленные главным образом суправентрикулярными нарушениями. По мере утяжеления течения БА частота обнаружения сердечных аритмий возрастает, также как возрастает степень тяжести нарушений сердечного ритма и проводимости.

76

Проведенное исследование показало, что частота выявления, как суправентрикулярных, так и желудочковых аритмий среди пациентов с БА и ИБС, возрастает. Также отмечена тенденция по увеличению более неблагоприятных в прогностическом плане нарушений сердечного ритма и проводимости среди больных с сочетанным течением БА и ИБС. Именно среди пациентов с БА и ИБС выявлены наихудшие структурно-геометрические и гемодинамические показатели функционирования миокарда, которые оказывают крайне неблагоприятное влияние на электрофизиологическую функцию миокарда.

Таким образом, у 100% больных персистирующей БА в период обострения при ЭКГ-ХМ имеют место различные виды нарушений сердечного ритма и проводимости. В их структуре преобладают прогностически благоприятные суправентрикулярные нарушения сердечного ритма. Наблюдается прямая зависимость частоты и характера аритмий сердца от тяжести БА. Отмечается тенденция к увеличению количества и степени градации суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма по мере увеличения длительности течения БА. ИБС оказывает выраженное негативное влияние на электрофизиологическую функцию миокарда у больных БА: на фоне повышенной частоты сердечных сокращений возрастает количество и градации суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма, при этом число прогностически неблагоприятных аритмий, требующих медикаментозного лечения, выше при сочетанном течении БА и ИБС. Наиболее неблагоприятные струк- турно-геометрические и гемодинамические показатели в плане развития аритмий, были выявлены среди пациентов с сочетанным течением БА и ИБС.

В клинической практике у больных персистирующей БА при обострении целесообразно проведение ЭКГ-ХМ для выявления скрытых нарушений сердечного ритма, которые могут быть не обнаружены при регистрации стандартной ЭКГ. А проведение комплексного обследования у больных с персистирующей БА (ЭКГХМ, СМАД, ЭХО-КГ) позволяет наиболее объективно оценивать состояние пациентов и прогнозировать возникновение различных видов нарушений сердечного ритма и проводимости.

77

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Авдеев С.Н. ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания: механизмы ассоциации / С.Н. Авдеев, Г.Е. Баймаканова // Пульмонология. – 2008. - №1. – С.5-13.

2.Алиева К.М. Внутрисердечная гемодинамика у больных бронхиальной астмой пожилого возраста и влияние небулайзерной бронхолитической терапии на еѐ показатели / К.М. Алиева, М.И. Ибрагимова // Пульмонология. – 2007. - №1. – С.60-63.

3.Антонов Н.С. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний в России / Н.С. Антонов // Пульмонология. – 2006. - №4. – С.7477.

4.Балаганская М.А. Распространенность бронхиальной астмы среди взрослого населения г. Томска / Л.И. Волкова, Н.Г. Польща, А.В. Чиган // Пульмонология. – 2008.- №2. – С. 34-37.

5.Батагов С.Я. Особенности течения бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте: автореф. дис...д-ра мед. наук / С.Я. Батагов. - СПб., 1999. - 40 с.

6.Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология болезней органов дыхания: справочное руководство / Ю.Б.Белоусов, В.В. Омельяновский. – М., 1996. – 176 с.

7.Бова А.А. Хроническая обструктивная болезнь легких и ишемическая болезнь сердца: подходы к лечению сочетанной патологии / А.А. Бова, Д.В. Лапицкий // Клинич. медицина. –

2009. - № 2. - С.8-13.

8.Болезни органов дыхания, эндокринной системы / под ред. Е.В. Гембицкого. – М.: Медицина, 1996. – 528 с.

9.Бронхиальная астма / под ред. Г.Б. Федосеева.- СПБ.: МИА,

1996.- 464 с.

10.Бронхиальная астма. Глобальная стратегия: совм. докл. нац. института Сердце, Легкие, Кровь и Всемирной организации здравоохранения. – М., 2006. - 161 с.

11.Бронхиальная астма в России: результаты национального исследования качества медицинской помощи больным бронхиальной астмой / А.Г. Чучалин [и др.] // Пульмонология. - 2006. - № 6. - С.94-102.

12.Верткин А.Л. Безболевая ишемия миокарда: современные представления и перспективы исследования. / А.Л. Верткин,

78

А.И. Мартынов, А.Б. Элконин // Терапевт. арх. – 1992. - №10. – С.117-120.

13.Гаврисюк В.К. Нарушение сердечно-сосудистой системы у больных БА / В.К. Гаврисюк // Укр. пульмонол. журн. – 2000. – №2 (Доп.) – С. 31-33.

14.Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь: основы патогенеза, диагностики и выбор лечения / Е.Е. Гогин // Consilium medicum. - 2004. - № 5. - С. 324-330.

15.Гроссу А.А. Нарушение сердечного ритма у больных с хроническими обструктивными заболеваниями лѐгких / А.А. Гроссу, А.А. Штырбул // Терапевт. арх. – 1988. - №12. – С. 133-136.

16.Дабровски А.В. Суточное мониторирование ЭКГ / А.В. Дабровски, Б.В. Дабровски, Р.Г. Пиотрович. – М.: Медпрактика,

1999.- 208 с.

17.Доля Е.М. Нарушение сердечного ритма у больных бронхиальной астмой / Е.М. Доля // Вестн. Харьковского нац. ун-та им. В.Н. Карамзина. - Харьков, 2005. - №658. – С. 68-72.

18.Емельянов А.В. Роль формотерола в лечении бронхиальной астмы / А.В. Емельянов // Пульмонология. – 2006. - №4. – С.116-122.

19.Емельянов А.В. Как улучшить помощь больным бронхиальной астмой? / А.В. Емельянов, Г.Р. Сергеева // Consilium Medicum. – 2009. - №1. – С.28-31.

20.Жуков Т.В. / Т.В. Жуков, Л.Б. Лазебник // Состояние коронарного кровотока при остром легочном сердце. – М., 1998. – С.

15-18.

21.Зотов Д.Д. Современные методы функциональной диагностики в кардиологии / Д.Д. Зотов, А.В. Гротова; под ред. Ю.Р. Ковалева. – СПб.: Фолиант, 2005. – 118 с.

22.Зыков К.П. Место комбинированной бронхолитической терапии в современном лечении бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких / К.П. Зыков, Е.И. Соколов

// Consilium Medicum. – 2008. – Том 10. - №1. – С.45-48.

23.Игнатова Г.Л. Фармакоэкономический анализ эффективности лечения бронхиальной астмы тяжелой степени комбинированными ингаляционными глюкокортикостероидами / Г.Л. Игнатова, Л.А. Габбасова, Л.И. Янин // Пульмонология. – 2008. - №1. – С.81-86.

79