5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Исследование_функции_внешнего_дыхания_методом_спирографии_Полухина
.pdfпрактически здоровых лиц, по-видимому, является ранним признаком предрасположенности к бронхиальной астме.
Показания к проведению провокационных проб
Диагностика бронхиальной астмы у пациентов, у которых есть типичные симптомы заболевания, но при спирографии не регистрируются нарушения проходимости дыхательных путей.
Диагностика профессиональной бронхиальной астмы и проведение профотбора на работу, связанную с воздействием неблагоприятных производственных факторов.
Эпизоды затрудненного дыхания при физической нагрузке или при контакте с холодным воздухом.
Объективизация эффективности проводимого лечения.
Противопоказания к проведению провокационных проб
Обострение заболевания.
Наличие бронхиальной обструкции (ОФВ1 < 70 % от должного).
При обструкции дыхательных путей, спровоцированной спирографическим исследованием.
ОРВИ менее 1 месяца назад.
Беременность.
Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.
Эпилепсия.
Для пробы с физической нагрузкой также учитываются противопоказания к велоэргометрии (тредмил-тесту).
Противопоказания к проведению спирографического исследования (отсутствие контакта с пациентом, заболевания, при которых пациент не может выполнить маневр форсированного выдоха, травмы и заболевания челюстнолицевого аппарата и пр.).
Провокационные пробы проводятся врачом или в его присутствии. Персонал, проводящий провокационнные пробы, должен обладать навыками своевременного выявления осложнений и методов их купирования. При проведении провокационных тестов кабинет должен иметь вытяжную вентиляцию, быть оснащен подводкой кислорода для проведения экстренной оксигенотерапии при возникновении выраженного бронхоспазма.
Больной должен быть предупрежден о цели теста, о том, что будет труднее дышать. После проведения теста в течение первой половины дня необходимо наблюдение за больным. Необходим отказ от курения в день исследования. Также
71
необходимо воздержаться от употребления крепкого чая, кофе и алкоголя, избегать сильных физических нагрузок. Тест проводится не менее чем через 1 месяц после бронхоскопии. В один день нельзя проводить несколько проб.
Для исключения эффекта плацебо результаты пробы сравнивают с предшествующим вдыханием физиологического раствора. Снижение ОФВ1 после ингаляции физиологического раствора не должно превышать 10 %.
В качестве провоцирующих агентов, с помощью которых можно дать количественную оценку гиперреактивности бронхов, используют обычно ацетилхолин, карбохолин, метахолин, гистамин. В клинической практике наиболее распространен тест с метахолином. Этот тест считается наиболее стандартизованным и безопасным. Проводится он с помощью дозового метода, где на каждом этапе ингалируется определенная концентрация метахолина с последующим выполнением маневра ФЖЕЛ. Определяют чувствительность к метахолину путем установления его пороговой дозы – минимального количества вводимого ингаляционным путем препарата, вызывающего у пациента отчетливый бронхоспазм (падение ОФВ1 более чем на 20 %). Ингаляция M- холиностимулятора метахолина вызывает бронхоспазм у большинства больных бронхиальной астмой, а также у больных с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей. Бронхоспазм при ингаляции метахолина наблюдается менее чем у 10 % здоровых лиц. Он может быть обусловлен недавно перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей, недавней вакцинацией против гриппа, контактом с аллергенами и веществами, загрязняющими воздух.
Ингаляцию метахолина начинают с концентрации 0,075 мг/мл, удваивая ее каждые 5 минут до появления положительной реакции. В отсутствие реакции на максимальную концентрацию метахолина (25 мг/мл) пробу считают отрицательной. При бронхиальной астме бронхоспазм обычно возникает при ингаляции метахолина в концентрации 8–16 мг/мл. ОФВ1 определяют перед проведением пробы и через 2–3 минуты после каждой ингаляции метахолина. Ингаляцию продолжают до появления спирографических признаков бронхоспазма.
Тест останавливается при достижении максимальной дозы вещества или его порогового значения (количество и концентрация вводимого медиатора, которое вызывает достоверное снижение показателей функции внешнего дыхания или возникновение клинических проявлений бронхоспазма). Пробу с метахолином считают положительной, если ОФВ1 снижается более чем на 20 % по сравнению с контролем (ингаляция физиологического раствора). Затем проводят ингаляцию бронхолитического препарата для восстановления показателей
72
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
внешнего дыхания. Пациент может быть отпущен только в случае, если ОФВ1 при повторном исследовании составит не менее 90 % от исходного значения.
Проба с физической нагрузкой
Проба с физической нагрузкой используется для диагностики астмы физического усилия. В основе провоцирующего действия лежит охлаждение и высушивание дыхательных путей при учащении дыхания, вызывающие бронхоспазм. Тест заключается в проведении пробы ФЖЕЛ до и после физической нагрузки на велоэргометре либо на тредмиле.
Перед нагрузкой больному исследуют функцию внешнего дыхания. При снижении основных показателей более чем на 30 % от должных проба не показана. Чаще всего используют непрерывную ступенчато возрастающую нагрузку. Оптимальная продолжительность физической нагрузки в течение 6–8 минут до достижения субмаксимальной ЧСС. Регистрация маневра ФЖЕЛ производится исходно, сразу после прекращения нагрузки, а затем каждые 5 минут до полного восстановления показателей. Появление у больного через 2–5 минут после нагрузки кашля, затрудненного дыхания, снижения ОФВ1 более чем на 15 % от исходного, потоковых показателей более чем на 25 % расценивается как проявление астмы физического усилия. Следует помнить о возможности развития отсроченных реакций через 4–6 часов после физической нагрузки. При обследовании пациентов старше 40 лет необходима регистрация ЭКГ на протяжении теста и после его завершения в течение 5 минут.
Падение ОФВ1 на 15 % и более на любом этапе выполнения теста с физической нагрузкой или после его окончания свидетельствует о наличии у больного синдрома гиперреактивности бронхов и преобладании в патогенезе бронхиальной астмы бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой (астма физического усилия). При этом снижение ОФВ1 на 15–20 % расценивается как снижение легкой степени, 20–40 % – средней тяжести, более 40 % – как тяжелое.
Неблагоприятным является также резкое возрастание ФЖЕЛ после теста, что может свидетельствовать о повышенной склонности бронхов к расширению, нередко наблюдающемуся при бронхите, астматическом синдроме и предрасположенности к бронхиальной астме.
При проведении теста с физической нагрузкой необходимо обеспечить наблюдение пациента опытным врачом во время нагрузки и в восстановительный период. Оптимальным является наблюдение в стационаре в течение суток.
73
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Выберите один или несколько правильных ответов
1. ВНЕШНЕЕ (ЛЕГОЧНОЕ) ДЫХАНИЕ – ЭТО 1) обмен газов между альвеолярным воздухом и внешней средой
2) обмен газов между альвеолярным воздухом и кровью
3) обмен газов между кровью и тканями
4) всё вышеперечисленное верно
2.В СОСТАВ «МЕРТВОГО» ПРОСТРАНСТВА ВХОДЯТ ВСЕ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ОБЪЕМЫ, КРОМЕ
1) объем полости носа
2) объем гортани
3) объем трахеи
4) объем бронхов
5) объем альвеол
3.ПРИ ВДОХЕ ДАВЛЕНИЕ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ СТАНОВИТСЯ
1) равным атмосферному
2) отрицательным
3) положительным
4) более отрицательным
4.ВЫДЕЛЯЮТСЯ ГРАДАЦИИ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА
1)20
2)22
3)23
4)24
5.ИЗ КАКИХ ОБЪЕМОВ СКЛАДЫВАЕТСЯ ЖИЗНЕННАЯ ЕМКОСТЬ ЛЕГКИХ
1)резервный объем выдоха
2)резервный объем вдоха
3)минутный объем дыхания
4)дыхательный объем
5)остаточный объем
74
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.У ОБСЛЕДУЕМОГО ПРИ СПИРОГРАФИИ ПОЛУЧЕНЫ СЛЕДУЮЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ: ДО – 1 л, РОвд – 2 л, РОвыд – 2 л, ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ – 15 В МИНУТУ. ЧЕМУ РАВНЫ ЖИЗНЕННАЯ ЕМКОСТЬ ЛЕГКИХ И МИНУТНЫЙ ОБЪЕМ ДЫХАНИЯ
1) 3 л
2) 5 л
3) 6 л
4)10 л/мин
5)15 л/мин
6)30 л/мин
7.БРОНХОСПАЗМ – ЭТО
1) утрата легкими эластических свойств
2)сужение просвета бронхов, возрастание сопротивления движению воздуха по трахеобронхиальному дереву
3)пролабирование мембранозной части трахеи и крупных бронхов
4) снижение способности легочной ткани к растяжению
8.СИНДРОМ ГИПОТОНИЧЕСКОЙ ДИСКИНЕЗИИ КРУПНЫХ БРОНХОВ – ЭТО
1) утрата легкими эластических свойств
2) ригидность, труднорастяжимость легких
3) пролабирование мембранозной части трахеи и крупных бронхов
4) сужение просвета бронхов, возрастание сопротивления движению воздуха по трахеобронхиальному дереву
9.ЖЕЛ + ООЛ – ЭТО
1) МОД
2) ОЕЛ
3) РО вд.
4) ОФВ
10. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОБЫ ФЖЕЛ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ФОРСИРОВАННЫЙ ВЫДОХ ДОЛЖЕН БЫТЬ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ
1) не менее 3 секунд
2) не менее 6 секунд
3) не менее 10 секунд
75
11. ДОЛЖНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ ЗАВИСЯТ ОТ
1) роста
2) веса
3) возраста
4) температуры воздуха
5)атмосферного давления
12.К β2-АДРЕНОМИМЕТИКАМ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, КРОМЕ
1)беротек
2)фенотерол
3)атровент
4)сальбутамол
13.ПРИ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПО ОГРАНИЧИТЕЛЬНОМУ ТИПУ СНИЖАЕТСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО
1) ОФВ1
2)МОС
3)ЖЕЛ
4) проба Тиффно
14.НАИБОЛЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ ПРИ РАННЕЙ ОБСТРУКТИВНОЙ ПАТОЛОГИИ
1) ОФВ1
2) ФЖЕЛ
3) МОС
4) проба Тиффно
15.ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ
1) ЖЕЛ увеличена, ОФВ1 в норме
2) ЖЕЛ уменьшена, ОФВ1 в норме
3) ЖЕЛ в норме, ОФВ1 уменьшен
16.СИНДРОМ ЛАБИЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ ВНЕГРУДНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ ПРОЯВЛЯЕТСЯ
1) нормальная кривая вдоха и выдоха
2) плато на вдохе, нормальная кривая выдоха
76
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
3) нормальная кривая вдоха, плато на выдохе
4) плато на вдохе и на выдохе
17. ДЛЯ ФИКСИРОВАННОГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ ХАРАКТЕРНО
1) нормальная кривая вдоха и выдоха
2) плато на вдохе, нормальная кривая выдоха
3) нормальная кривая вдоха, плато на выдохе
4) плато на вдохе и на выдохе
18.УВЕЛИЧЕНИЕ ОФВ1 ПРИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ БРОНХОДИЛАТАЦИОННОЙ ПРОБЕ СОСТАВЛЯЕТ НЕ МЕНЕЕ
1)10 %
2)12 %
3)15 %
4)20 %
19.ПРИ ПРОБЕ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫМ ЯВЛЯЕТСЯ ПАДЕНИЕ ОФВ1 БОЛЕЕ
1)10 %
2)12 %
3)15 %
4)20 %
20.УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ МЕЖДУ ФОРМОЙ КРИВОЙ ПОТОК– ОБЪЕМ (ПУНКТИР – УСЛОВНО ИДЕАЛЬНАЯ КРИВАЯ) И ПАТОЛОГИЕЙ
Форма кривой поток–объем |
Патология |
77
а) опухоль трахеи б) норма
в) бронхиальная астма г) патология гортани (голосовых связок)
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Дайте оценку результатов спирографического исследования
1.ЖЕЛ – 90 %, ОФВ1 – 89 %, МОС25 – 83 %, МОС50 – 61 %, МОС75 – 48 %.
2. ЖЕЛ – 73 %, ОФВ1 –56 %, МОС25 – 42 %, МОС50 – 23 %, МОС75 – 18 %.
78
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
3. ЖЕЛ – 52 %, ОФВ1 – 27 %, МОС25 – 19 %, МОС50 – 10 %, МОС75 – 7 %.
4. ЖЕЛ – 69 %, ОФВ1–39 % (0,97 л), МОС25 – 57 %, МОС50 – 18 %, МОС75 –
13 %; проба с адреномиметиком ОФВ1 – 64 % (1,59 л), ОФВ1 долж. – 2,04 л.
79
5. ЖЕЛ – 87 %, ОФВ1 – 68 %, МОС25 – 42 %, МОС50 – 69 %, МОС75 – 50 %.
6
80
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/