5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Исследование_функции_внешнего_дыхания_методом_спирографии_Полухина
.pdf
возможным, так как все его спирографические проявления полностью идентичны таковым при обструктивном варианте со снижением ЖЕЛ. Решить вопрос о наличии смешанного варианта можно только на основании исследования структуры ОЕЛ, когда признаки обструкции сочетаются с уменьшением ООЛ и ОЕЛ.
Дыхательные неврозы
Дыхательные неврозы протекают обычно на фоне выраженного функционального нарушения нервной системы и проявляют себя аритмией дыхания, неадекватной вентиляционной реакцией при нагрузке, отказом от выполнения нагрузки при отсутствии на то объективных причин, трудностью усвоения задания при выполнении различных произвольных дыхательных маневров.
Рис. 30. Кривые поток–объем больного с дыхательным неврозом
При дыхательных неврозах обследуемый не может выполнить пробы с произвольным максимально усиленным дыханием, в том числе и пробу ФЖЕЛ. При этом даже многократное повторение не позволяет получить две одинаковые кривые поток–объем: все они различаются по форме, величине и амплитуде, нередко деформированы (рис. 30).
Формирование заключения по результатам спирографического исследования
В современных спироанализаторах должные значения заложены в программу и могут по желанию пользователя выбираться. Чаще всего пользуются должными величинами Американского торакального общества (ATS), Европейского респираторного общества (ERC), Knudson, Л.Л. Шика и Н.Н. Канаева, Р.Ф. Клемента (см. приложение).
61
Для оценки ЖЕЛ из двух показателей (ЖЕЛ и ФЖЕЛ) выбирают наибольший и сравнивают с должным. Изолированное снижение ЖЕЛ без уменьшения скоростных показателей потока позволяет предположить рестриктивный характер нарушений. Однако в заключении по результатам исследования рекомендуется оценивать степень снижения ЖЕЛ, но без указания наличия рестрикции и тем более смешанных нарушений.
Проходимость дыхательных путей оценивают по маневру ФЖЕЛ, учитывая все показатели ЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ, скорости потока. При этом выраженность степени обструкции устанавливается по степени снижения ОФВ1. При анализе скоростных показателей выделяют параметры, характеризующие первую половину форсированного выдоха и отражающие в первую очередь проходимость проксимального отдела дыхательных путей, и показатели второй половины кривой, отражающие проходимость дистальных дыхательных путей. К первой группе параметров относятся ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1/ЖЕЛ, ПОС, МОС25. Проходимость периферического отдела характеризуют МОС50 и МОС75.
Следует учитывать то, что снижение скоростных показателей выдоха – более специфический и чувствительный признак бронхиальной обструкции, чем снижение ОФВ1 и ОФВ1/ЖЕЛ. Нижней границей нормы МОС следует считать 60 % от должной величины.
60–40 % – умеренное снижение МОС;
39–20 % – значительное снижение;
19 % и менее – резкое снижение.
Изменения показателей начальной части кривой (снижение ПОС и МОС25) при отсутствии изменений средней и конечной части кривой указывают на возможность обструкции верхних дыхательных путей.
Изменения показателей начальной, средней и конечной частей кривой (снижение ПОСвыд, МОС25, МОС50 и МОС75) свидетельствуют о наличии распространенной, или генерализованной, бронхиальной обструкции
Изменения показателей средней и конечной частей кривой (МОС50, МОС75) при отсутствии изменений начальной части кривой (ПОСвыд, МОС25) рассматривают как признак начальной обструкции, или обструкции мелких бронхов. При этом нередко значения ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ могут еще быть в пределах нормативных значений. С целью уменьшения частоты гипердиагностики обструктивных нарушений варианты со снижением только МОС75 при значениях ОФВ1 и МОС50, находящихся в пределах нормы, следует относить к норме.
62
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Нарушения проходимости дыхательных путей могут развиваться как без выраженного изменения ЖЕЛ, так и на фоне отчетливого ее снижения, вследствие уменьшения РОвыд. Снижение ЖЕЛ вследствие обструктивной патологии обычно связывают с распространенным поражением внутрилегочных дыхательных путей, но оно может быть обусловлено и метаболическими изменениями в дыхательных мышцах (в период обострения воспаления). Как правило, снижение ЖЕЛ при обструктивной патологии отмечается при выраженных нарушениях у клинически тяжелых больных. Снижение ЖЕЛ при обструктивных нарушениях менее значимо, чем при ограничительном синдроме, и всегда сопровождается снижением индекса Тиффно и других показателей.
Смешанные нарушения характеризуются сочетанием снижения ОЕЛ и ΟΦΒ1/ЖЕЛ. Это наиболее сложный в диагностическом плане тип нарушений. Поскольку при анализе результатов только теста ФЖЕЛ составить представление о величине ОЕЛ невозможно, то целесообразно не делать заключений о вариантах нарушений, а проводить отдельно оценку ЖЕЛ и оценку наличия или отсутствия нарушения проходимости дыхательных путей. Наиболее часто встречаются варианты сочетания нормальной или мало измененной ЖЕЛ с разной выраженностью бронхиальной обструкции.
Уменьшение ЖЕЛ при нормальном значении ОФВ1/ЖЕЛ и снижении параметров МОС в конце выдоха может быть обусловлено следующими нарушениями вентиляционной функции легких:
истинной рестрикцией, которая связана с ухудшением растяжимости легочной ткани (в результате пневмонии, альвеолита, фиброза и т.д.), что приводит к уменьшению ЖЕЛ и пропорциональному снижению объемных скоростей выдоха;
смешанным типом вентиляционных нарушений со снижением проходимости дистальных бронхов, при котором уменьшение ЖЕЛ (псевдорестрикция) и ограничение скорости потока в конце форсированного выдоха связано с воспалительными изменениями в респираторном тракте вследствие отека, спазма, гиперсекреции. Данный тип нарушений чаще всего встречается у больных бронхиальной астмой, и при правильно подобранной терапии либо введении бронхолитика больному ЖЕЛ восстанавливается до нормальных значений.
Оценка результатов однократного исследования отражает только те нарушения, которые имели место в определенный момент времени. Состояние же больных меняется вследствие или естественного течения заболевания, или под влиянием различных лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий. Поэтому большое значение приобретает сопоставление результатов первичного и повторного исследований, которое для больного с заболеванием легких
63
столь же важно, как и многократное измерение артериального давления у больного гипертонической болезнью. При сопоставлении результатов двух исследований надо определить, являются ли обнаруженные сдвиги случайными или они обусловлены изменением в состоянии пациента. Для этого обычно рассчитывается разница значений показателя между первым и вторым исследованиями. Таким способом определяется направление сдвигов. При динамическом исследовании обычно оцениваются изменения только ЖЕЛ и ОФВ1. Достоверным считается изменение данных показателей в динамике более чем на 200 мл.
Глава 6. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ
Применяемые в практике клинико-физиологических исследований воздействия на больного для получения ответной реакции системы дыхания называют функциональными пробами. К ним относятся произвольные дыхательные маневры, фармакологические пробы, физическая нагрузка и т.д.
Применяемые в оценке вентиляционной функции легких пробы делятся на бронходилатационные и бронхоконстрикторные (провокационные).
Бронходилатационные пробы
Главное предназначение бронходилатационных проб – выявление обратимости обструкции, характерной для бронхиальной астмы, и индивидуальный подбор бронхолитических препаратов. Бронходилатационные пробы позволяют судить, в какой мере обратимы нарушения бронхиальной проходимости, помогая провести дифференциальную диагностику функциональных изменений от органических. Оценка реакции дыхательных путей на воздействие бронхолитика позволяет провести диагностику β2-адренергического дисбаланса (может встречаться у пациентов, использующих более 4 раз в сутки бронхолитики). В случае наличия клинических проявлений пробы могут проводиться и при нормальных показателях спирограммы для выявления скрытой бронхооб струкции.
Высокая диагностическая ценность, относительная безопасность, доступность и простота применения бронходилатационных проб позволяют широко использовать их не только в специализированных учреждениях, но и в условиях поликлинического приема, при профилактических осмотрах для скрининга бронхообструктивного синдрома.
В качестве бронходилатационных агентов при проведении тестов на обратимость обструкции применяют короткодействующие β2-адреномиметики и М-холиноблокаторы либо комбинацию этих препаратов.
64
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ß2-агонисты короткого действия (беротек, фенотерол, сальбутамол, вентолин). Промышленный выпуск осуществляется в виде дозированных ингаляторов, с подачей 100 мкг активного вещества на 1 ингаляцию. Бронхолитический эффект наступает через 3–5 минут после введения лекарственного вещества, достигает максимума к 15–20 минутам и сохраняется 4–6 часов. Возможные побочные эффекты от введения препарата – тахикардия, тремор рук, головная боль, головокружение, чувство тревоги. Эти симптомы не требуют приема других препаратов и проходят самостоятельно через несколько минут.
М-холиноблокатор (атровент, ипратропия бромид, 20 мкг/доза активного вещества). Бронходилатирующий эффект препарата начинается через 20– 30 минут, достигает максимума через 1,5–2,0 часа и продолжается в течение 6– 8 часов. Возможные побочные эффекты на введение препарата – сухость во рту, повышенная вязкость мокроты.
Комбинированный препарат (беродуал Н – ипратропия бромид + фенотерол, 20 мкг/50 мкг активного вещества в одной дозе). Препарат более благоприятен при проведении исследования пожилым людям.
Проведение проб должно быть стандартизовано, т.е. применяемые дозы и способ введения препарата для всех пациентов должны быть одинаковыми. Это необходимо для того, чтобы стандартизировать оценку значимой реакции на бронхолитик. От способа введения препарата будет зависеть концентрация поступающего в дыхательные пути лекарственного средства, размер частиц, уровень распределения и осаждения фармакологического препарата в бронхах. Наиболее широко для проведения пробы используют дозированные аэрозоли для ингаляций. Лучше использовать ингаляцию через спейсер. У детей и пожилых людей оправданно использование небулайзера, позволяющего производить вдох и через рот, и через нос (рис. 31). Если используется метод введения препарата через спейсер или небулайзер, доза удваивается.
а |
б |
Рис. 31. Спейсер (а) и небулайзер (б) для ингаляций
65
Показания к проведению бронходилатационных проб
Определение обратимости обструктивных нарушений, выявленных при спирографии.
Диагностика гиперреактивности дыхательных путей (выявление скрытого бронхоспазма), когда по данным спирографии показатели в пределах нормы, но есть клинические признаки измененной реактивности бронхов.
Диагностика β2-адренергического дисбаланса.
Подбор оптимальной терапии, определение ее потенциального эффекта.
Оценка эффективности лечения.
Противопоказания к проведению бронходилатационных проб
Заболевания, при которых противопоказано применение бронходилатирующего препарата (нарушения сердечного ритма, высокая степень артериальной гипертензии, сердечно-сосудистая недостаточность, тиреотоксикоз, эпилептические припадки, закрытоугольная глаукома и пр.).
Аллергическая реакция в анамнезе на препарат, используемый для проведения пробы.
Острые респираторные заболевания.
Противопоказания к проведению спирографического исследования (отсутствие контакта с пациентом, заболевания, при которых пациент не может выполнить маневр форсированного выдоха, травмы и заболевания челюстнолицевого аппарата и пр.).
Пробы выполняются по направлению врача. Введение препарата в дыхательные пути пациента осуществляется медицинским работником. Перед проведением исследования пациент должен быть хорошо информирован о самой процедуре и тех побочных эффектах, которые могут возникнуть при выполнении ингаляционных проб. Условия проведения методики должны строго соблюдаться в плане отмены принимаемых пациентом лекарственных препаратов во избежание искажения результатов пробы.
Перед употреблением баллончик обязательно встряхивается с целью равномерного поступления действующего препарата. Пациенту предлагается слегка закинуть голову назад и приподнять подбородок, глубоко спокойно выдохнуть, губами плотно обхватить мундштук ингалятора и сделать глубокий медленный вдох через рот с последующей задержкой дыхания желательно до 10 секунд (не менее 5 секунд) на высоте вдоха. Введение вещества из баллончика выполняется в начале вдоха, затем мундштук изо рта пациента удаляется. Выдох осуществляется медленно через сжатые губы. При последующей ингаляции
66
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вся процедура повторяется. Рекомендуется использовать 4 дозы препарата. Использование разных препаратов выполняется в разные дни.
Наиболее частые ошибки при выполнении ингаляции
Неправильное расположение баллончика.
Несогласованность вдоха с подачей ингалируемого вещества.
Неполный или слишком быстрый вдох.
Отсутствие задержки дыхания, дыхание сразу же через открытый рот.
Вдох выполнен пациентом через нос.
Отсутствие лекарственного вещества в баллончике.
Обязательным условием является проверка баллончика ингалятора на количество оставшегося активного вещества. Баллон рассчитан на 200 ингаляций. Двойной контроль необходим, так как уменьшение или отсутствие в баллоне активного вещества может привести к неправильной интерпретации результатов пробы. Один из способов проверки – погружение баллончика (без защитного колпачка) в воду (рис. 32). Если баллончик ингалятора плавает под углом 30° и менее, то он подлежит замене.
Рис. 32. Проверка баллончика на количество оставшегося активного вещества
При ингаляционном пути введения действующего вещества бронходилатационный ответ оценивается по данным повторного спирографического исследования через 15–20 минут. При использовании антихолинергических препаратов (ипратропия бромид) бронходилатационный ответ оценивается через 30–45 минут.
После выполнения пробы рассчитывают абсолютный прирост ФЖЕЛ и ОФВ1 до и после фармакологического теста. Тест считается положительным, если прирост ОФВ1 происходит не менее чем на 200 мл и более чем на 12 % в сравнении с исходным показателем.
67
Некоторыми авторами рекомендуется у пациентов с исходным значением ОФВ1 более 70 % от должного рассчитывать прирост показателя после пробы по отношению не к исходному, а к должному значению ОФВ1. У пациентов с исходными значениями ОФВ1 менее 70 % для уменьшения числа ложноотрицательных результатов пробы рекомендуется рассчитывать прирост ОФВ1 по отношению к исходной его величине.
Прирост ФЖЕЛ в случае положительной пробы должен быть более 150 мл и более 8 %.
Обратное развитие обструктивных изменений при проведении фармакологических проб с бронхолитиком или на фоне лечения у больных с преходящей генерализованной обструкцией может реализовываться двумя основными путями. В первом случае наблюдается отчетливое увеличение потоковых показателей при сохранении исходных значений ФЖЕЛ; подобный тип отмечается при диффузном уменьшении степени бронхоспазма и, возможно, отека бронхиального дерева под влиянием бронхолитика или лечения. Второй тип характеризуется крайне незначительным приростом или даже отсутствием прироста потоковых показателей, но существенным увеличением ФЖЕЛ. Это происходит вследствие «раскрытия» ранее выключенных из вентиляции участков легкого при сохранении или незначительном уменьшении бронхоспазма и отека в других отделах. В повседневной практике эти два варианта регрессии обструкции встречаются в чистом виде редко, чаще наблюдается сочетание этих механизмов с преобладанием одного из них.
После проведения бронходилатационного теста результат пробы может быть положительным, отрицательным и сомнительным.
Положительный результат пробы свидетельствует о наличии брон-
хоспазма и указывает на сохранную чувствительность адренергических рецепторов к стимулирующим воздействиям. При исходно нормальных показателях бронхиальной проходимости положительная проба указывает на латентный (скрытый) бронхоспазм и имеющуюся измененную реактивность дыхательных путей.
Отрицательный результат пробы с бронхолитиком свидетельствует о доминирующей роли в генезе обструктивных нарушений отека слизистой оболочки и гиперсекреции слизи. Он также может указывать на блокаду β2- адренорецепторов бронхов и снижение чувствительности пациента к конкретному препарату.
68
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Парадоксальный результат документируют в случае ухудшения показа-
телей бронхиальной проходимости после проведенного бронходилатационного теста. Подобный эффект может быть отмечен у пациентов с синдромом гипотонической дискинезии трахеи и крупных бронхов, а также при наличии синдрома «рикошета» в случае предшествующего использования высоких доз бронхолитиков либо бесконтрольного их приема пациентом более 4 раз в сутки.
В случае положительной пробы желательно указать, до какой степени улучшились функциональные показатели (до нормальных значений или до бронхиальной обструкции меньшей степени). В случае недостаточного прироста ОФВ1 и ФЖЕЛ проба не может быть расценена как положительная, но указывается степень прироста показателей, что может быть важно в лечении пациента.
Пример положительной бронходилатационной пробы приведен на рисунке 33.
Обратимость бронхиальной обструкции является важнейшим дифферен- циально-диагностическим отличием бронхиальной астмы от хронического обструктивного бронхита. Поэтому большое значение имеет функциональная диагностика обструкции и количественное выделение обратимой и необратимой ее части. Однако при хроническом обструктивном бронхите почти всегда выявляется и функциональный (обратимый) компонент обструкции наряду с необратимым (основным). Даже у больных с эмфизематозным вариантом обструктивного синдрома обнаруживают функциональный компонент при проведении фармакологических проб с бронхолитиками. При бронхитическом варианте обратимый компонент обструкции может быть обусловлен не только бронхоспазмом, но и отеком, воспалительной инфильтрацией стенок бронхов, скоплением слизи в просвете дыхательных путей. В этих случаях положительная динамика спирографических показателей отмечается не при проведении пробы с бронхолитиками, а при повторном функциональном исследовании после проведения лечения.
69
Рис. 33. Пример положительной пробы с бронхолитиком. Исходно (толстая линия) выраженная степень обструкции: ОФВ1 40 % (0,97 л). После пробы (тонкая линия) – умеренная степень обструкции: ОФВ1 65 % (1,59 л). Прирост ОФВ1, 620 мл (64 %)
Следует подчеркнуть, что нормализации ОФВ1 в тесте с бронходилататорами у больных хроническими обструктивными болезнями легких практически никогда не происходит. В то же время отрицательные результаты пробы не исключают увеличения ОФВ1 на большую величину в процессе длительного адекватного лечения. Важным методом, позволяющим проводить наблюдения за пациентами с хронической обструктивной болезнью легких, является мониторирование ОФВ1 – многолетнее повторное измерение этого показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное снижение ОФВ1 в пределах 30 мл в год. Проведенные крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных хронической обструктивной болезнью легких характерно ежегодное снижение показателя ОФВ1 более чем на 50 мл в год.
Провокационные пробы
Провокационные пробы проводят с целью выявления скрытой готовности бронхов к спастическим реакциям. При многих заболеваниях легких отмечается повышенная чувствительность пациентов к воздействию ряда факторов (медикаменты, запахи, изменения атмосферных условий и т . п . ) , на которые здоровые люди обычно не реагируют. Бронхиальная гиперреактивность – повышенная реакция бронхов на различные физические, химические или фармакологические раздражители, проявляющаяся бронхоспазмом. Причинами гиперреактивности бронхов чаще всего являются бронхиальная астма, воспаление, контакт с агрессивными поллютантами и аллергенами, вирусные инфекции. Изменение реактивности у
70
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/