5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Исследование_функции_внешнего_дыхания_методом_спирографии_Полухина
.pdf
а |
б |
в |
Рис. 18. Последовательность проведения маневра ФЖЕЛ:
а – спокойное дыхание; б – глубокий вдох; в – форсированный выдох
Критерием правильности выполнения маневра является время достижения пиковой объемной скорости (Т ПОС, с). У здоровых людей ПОС достигается за 0,1 секунды. Если время превышает 0,1 секунды, то это свидетельствует о неправильно выполненном маневре ФЖЕЛ, без должного усилия. Дополнительным критерием правильно выполненного маневра ФЖЕЛ служит показатель ПОС, выраженный в процентах от должной величины, который должен быть больше или равен ОФВ1, выраженного в процентах от должной величины. При правильно выполненном маневре должно регистрироваться снижение скоростей выдоха в следующей последовательности: ПОС–МОС25–МОС50–МОС75. Каждый последующий параметр должен быть меньше предыдущего (т.н. каскад скоростей). В редких случаях ПОС и МОС25 бывают равными. В случае, когда последующий параметр больше предыдущего, требуется повторное выполнение маневра. Если МОС25 меньше нормы, а МОС50, МОС75 не снижены, исследование повторяют.
В случае возникновения кашля пробу нужно прекратить и повторить после перерыва. За наилучшие результаты принимается те, в которых ФЖЕЛ и ОФВ имеют наибольшие значения. Повторные попытки можно проводить без отдыха, за исключением больных с сердечно-сосудистой патологией и с выраженными изменениями показателей спирографии. Таким пациентам необходим отдых после каждого маневра. Если после 6–8 маневров, проведенных последовательно, не получено правильного результата, либо различия превышают 20 %, исследование прекращается во избежание снижения показателей из-за утомления дыхательных мышц. Пациенту предлагается 15–30-минутный отдых. Необходимо учитывать, что у лиц с избыточным весом, нетренированных или малоконтактных людей можно не добиться правильного выполнения маневра. При этом в окончательном протоколе исследования необходимо указать на то, что значения показателей в силу определенных причин получены с отклонением от требований методики.
41
Максимальная произвольная вентиляция легких является наиболее нагрузочной частью спирографического исследования. Пациенту предлагают дышать максимально часто и в то же время как можно более глубоко в течение 12 секунд. Исследование проводят только в положении сидя. Рекомендуемая частота дыхания – 40–60 дыхательных циклов в 1 минуту. Дыхательный объем при выполнении этой пробы должен быть больше, чем дыхательный объем при спокойном дыхании. Исследование предполагает выполнение 2 приемлемых попыток.
У ряда больных, особенно при наличии вегетативной дистонии, выполнение маневра МВЛ сопровождается головокружением, потемнением в глазах, а иногда
иобмороком, а у больных с выраженным синдромом бронхиальной обструкции возможно значительное усиление экспираторного диспноэ, поэтому тест должен рассматриваться как потенциально опасный для пациента. Признаком возможного развития бронхоспазма является уменьшение амплитуды дыхательных движений
иснижение частоты дыхания. В этом случае исследование лучше прервать.
На настоящий момент считается, что целесообразность проведения пробы сомнительна. Из всех показателей функции дыхания МВЛ более всего зависит от произвольного волевого усилия пациента. Проба может дать определенную информацию при выявлении нарушений вентиляции, не связанных с уменьшением ОФВ1 (например, при заболеваниях дыхательной мускулатуры). При бронхообструктивных заболеваниях МВЛ высоко коррелирует с ОФВ1, определяемым в более легковыполнимом тесте и имеющим большую воспроизводимость. В связи с этим проба МВЛ не имеет в настоящее время широкого применения. Уровень МВЛ необходимо знать при проведении спироэргометрии для расчета вентиляционного предела, однако при этом предпочитают вместо непосредственного ее измерения вычисление на основе эмпирического отношения МВЛ = ОФВ1 × 40.
После окончания исследования необходимо провести санитарную обработку спирометрического оборудования согласно руководству по эксплуатации прибора и требованиям органов санитарно-эпидемиологического контроля.
Типичные ошибки при выполнении форсированных вентиляционных маневров
•Недостаточно плотное захватывание загубника, приводящее к утечке воздуха.
•Чрезмерное поджатие губ, закрытие мундштука языком, сжатие мундштука зубами.
•Неполный вдох.
•«Довдыхание» во время выполнения пробы.
•Маневр Вальсальвы.
42
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•Отсутствие должного волевого усилия.
•Недостаточная продолжительность выдоха.
•Прерывистый форсированный выдох.
•Возникновение кашля в момент выполнения дыхательного маневра. Косвенным признаком правильно проведенной пробы является ее звук.
При правильно проведенной пробе слышится звук «Х», а не «Ф», и щеки пациента не раздуваются.
Если максимальное усилие развивается не в начале маневра, а позже, кривая по форме становится близкой к колоколу (рис. 19 а). При этом потоки второй половины ФЖЕЛ оказываются больше, чем при правильном выполнении маневра. Необходимо объяснить пациенту, что форсированный выдох выполняется сразу после глубокого вдоха, без паузы.
При недостаточном усилии пациента наблюдается малая крутизна восходящей части кривой в сочетании с закругленной вершиной и иногда с уменьшенным объемом. При этом регистрируется снижение ПОС, а скорости второй половины выдоха, наоборот, завышены (рис. 19 б). Необходимо разъяснение правильности развития максимального усилия.
а
б
в
г
Рис. 19. Форма кривой поток–объем при неправильном выполнении маневра ФЖЕЛ:
а – максимальное усилие развивается не вначале маневра; б – недостаточное усилие пациента; в – кашель во время маневра; г – колебание голосовых связок (фонация)
во время выполнения маневра
43
Достаточно частой проблемой при проведении спирографии является кашель. Если приступ возник уже после проведения дыхательного маневра, то проба может рассматриваться как выполненная правильно. Если кашель возник во время проведения пробы, то ее нужно повторить, так как иначе неизбежно возникнут ошибки при оценке спирографических показателей. При кашле чаще наблюдается падение потока во второй половине ФЖЕЛ, что приводит к деформации кривой поток–объем (рис. 19 в). Если больной не может выполнить исследование без кашля, то в заключении необходимо это указать и рекомендовать повторное измерение при уменьшении кашлевого синдрома.
Форма кривой может существенно искажаться вследствие колебаний голосовых связок (фонация). Чаще наблюдается резкое падение потока в первой части форсированного выдоха (рис. 19 г). Требуются дополнительные разъяснения и тренировка для выполнения беззвучного маневра.
У пациентов с ухудшением проходимости дыхательных путей маневр ФЖЕЛ затягивается, при этом, вследствие снижения потока, трудно определить момент завершения выдоха. В этом случае необходимо сопоставление объема выдоха с величиной ЖЕЛ вдоха и, если к моменту появления уплощения кривой объем выдоха не отличается от ЖЕЛ вдоха больше, чем на 0,5 л, выдох может быть прерван командой оператора.
Глава 5. ОЦЕНКА СПИРОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
Понятие о должных величинах
Для того чтобы составить суждение о состоянии системы внешнего дыхания и ее функций, числовые результаты инструментального исследования необходимо сопоставить с величинами, которые для лиц данного возраста, роста, веса и пола считаются нормальными. При этом можно воспользоваться либо должными величинами, либо нормативами.
Нормативом принято называть диапазон, в пределах которого колеблется значение показателя у здоровых лиц данной категории. Например, для взрослых здоровых людей независимо от возраста, пола и антропометрических данных ЖЕЛ составляет от 3 до 6 л. Такой норматив позволяет лишь в самых общих чертах оценить изменение у пациента данного показателя. Значительные индивидуальные различия, имеющиеся у здоровых людей, вынуждают, как правило, использовать не общую среднюю того или иного параметра, а учитывать пол, возраст, рост и вес обследуемых. Индивидуальный норматив, рассчи-
44
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
танный с учетом влияния нескольких или всех указанных факторов, принято называть должной величиной. Должная величина показателя – теоретически наиболее вероятное его значение, предсказанное по установленной у здоровых людей зависимости между данным показателем, возрастом и антропометрическими характеристиками субъекта.
Должные величины рассчитывают по специальным формулам, выведенным в результате обследования достаточно представительных групп здоровых лиц. Сопоставление фактически обнаруженных у человека показателей с должными дает возможность оценить выраженность отклонений показателя от нормы в процентах от должной величины и составить суждение о тех или иных нарушениях системы внешнего дыхания. Должную величину в каждом конкретном случае принимают за 100 %, а полученную при исследовании – выражают в процентах от должной. Использование должных величин уменьшает, но не устраняет полностью индивидуальных различий здоровых людей, которые для большинства показателей находятся в пределах 80–120 % от должной, а для некоторых – в еще более широком диапазоне. Это создает трудности в оценке спирографических показателей, особенно при диагностике начальных нарушений функции внешнего дыхания. Ситуация меняется, если имеются данные повторных исследований. Даже небольшие отклонения от результатов предшествующего обследования больного могут указать на величину и направленность происшедших изменений.
Поскольку объемы газов зависят от изменения давления и температуры, то должные величины объемов приводятся для условий, соответствующих их значениям при температуре, давлении и влажности тела – система BTPS (Body Temperature, Pressure, Saturation). Измеренные при спирографии фактические значения объемов при комнатной температуре (система ATPS – Ambient Temperature, Pressure Saturated) должны быть приведены к системе BTPS, соответствующие условиям проведения измерения при 20 °С и атмосферном давлении 740–760 мм рт. ст. В современных спироанализаторах пересчеты производятся автоматически. При этом учитывается, что вдыхаемый воздух находится в атмосферных условиях, а выдыхаемый – в близких к условиям BTPS. Поэтому коррекция производится только в одну фазу дыхательного цикла.
Принципы оценки данных спирографического исследования
Оценка состояния вентиляционной функции легких проводится в следующей последовательности:
•Оценка правильности выполнения маневра.
•Качественная оценка спирограммы.
45
•Определение характера и локализации функциональных нарушений.
•Количественная оценка выраженности изменений по отношению к должным величинам.
•Если проводился бронходилатационный тест, то дается оценка обратимости бронхиальной обструкции и степень выраженности бронходилатационного ответа.
•Сравнение с данными предшествующего исследования (если они имеются).
•Оформление заключения.
Результаты спирографического исследования во многом зависят от правильности выполнения дыхательных маневров пациентом. Поэтому для корректной интерпретации полученных результатов необходимо быть уверенным в том, что исследование проведено правильно. В случае отклонения от методики спирограмма не подлежит дальнейшему анализу, и исследование должно быть повторено. Возможные причины некорректной регистрации кривой поток– объем и пути их устранения были представлены в предшествующем разделе.
Принцип качественного анализа кривой поток–объем с определением типичных изменений ее формы и площади под кривой позволяет уточнить тип вентиляционных нарушений, детализировать варианты обструктивного синдрома, выявить так называемые «скрытые» вентиляционные нарушения в случаях, когда значения ЖЕЛ и ОФВ1 находятся в пределах нормы, однако клинические данные заставляют предполагать наличие легочного заболевания.
После качественной оценки спирограммы проводится количественная оценка выраженности отклонений ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1 и скоростных показателей потока по отношению к должным величинам.
По результатам исследования вентиляционной функции легких должно быть сформулировано заключение о наличии, степени выраженности изменений, а также динамики в случае наличия информации о ранее проведенных измерениях. Построение формализованного спирографического заключения облегчает восприятие информации лечащим врачом, а также ориентирует его на оценку ведущего вентиляционного нарушения, что помогает определить тактику терапевтического воздействия.
Изменение спирографических показателей при различной патологии
Характер отношений поток–объем зависит от проходимости воздухопроводящих путей, от эластических свойств легких, от податливости стенок верхних дыхательных путей. Деление спирограммы на обструктивный и рестриктивный типы относительно условно, так как при многих заболеваниях отмеча-
46
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ются сочетанные нарушения. Хронические обструктивные заболевания легких при длительном течении постепенно приводят к вовлечению в патологический процесс паренхимы легких, что, безусловно, отражается на спирографических показателях с появлением признаков рестрикции на фоне ранее имевшихся обструктивных признаков.
Основным признаком обструктивного варианта нарушений вентиляционной способности легких является замедление форсированного выдоха вследствие увеличения сопротивления, оказываемого дыхательными путями потоку воздуха. Кривая ФЖЕЛ становится растянутой, OФВ1 и МОС25–75 уменьшаются. ЖЕЛ при обструкции долгое время остается нормальной, однако при тяжелых обструктивных процессах она всегда снижена. Индекс Тиффно уменьшен, особенно в тех случаях, когда ЖЕЛ еще сохранила нормальную величину.
При обструктивных нарушениях происходит снижение экспираторных потоков, и нисходящая часть кривой располагается под должной экспираторной кривой. При этом обычное линейное снижение скорости потока на кривой по- ток–объем нарушается, нисходящая часть приобретает вогнутую форму, с уменьшением площади под кривой. Выраженность изменений зависит как от тяжести обструктивных нарушений, так и от причины обструкции.
Синдром изолированной обструкции мелких бронхов
Синдром проявляется негомогенностью легких вследствие поражения дистальных отделов дыхательных путей, что существенно не сказывается на общей величине бронхиального сопротивления. Наличие синдрома изолированной обструкции мелких бронхов характерно для больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких на ранней стадии болезни, в период ремиссии бронхиальной астмы, при вирусных инфекциях, для длительно курящих людей, а также практически здоровых лиц старшего возраста.
Отмечается уменьшение максимальной скорости воздушного потока при объеме, близком к остаточному объему легких, изменение показателей равномерности вентиляции. Всё это имеет место при нормальных величинах бронхиального сопротивления, ЖЕЛ и ОФВ1. В ряде случаев удается наблюдать умеренное снижение напряжения кислорода в артериальной крови.
На кривой поток–объем синдром изолированной обструкции мелких бронхов проявляется утратой линейности последней трети выдоха и смещением кривой к оси абсцисс при объеме легких, близком к остаточному объему на фоне сохраненных ФЖЕЛ, ПОС, МОС25. Как правило, регистрируется снижение параметров МОС50 и МОС75 (рис. 20). Кривая форсированного вдоха не изменена.
47
Рис. 20. Схематическое изображение кривой поток–объем при синдроме изолированной обструкции мелких бронхов
Синдром изолированной обструкции мелких бронхов обратим, что подтверждается его ликвидацией при прекращении курения, при выздоровлении после острых респираторных заболеваний и т.д. Если этот синдром встречается у практически здоровых людей, его следует считать проявлением предболезни.
Синдром изолированной обструкции верхних дыхательных путей
Обструкция верхних дыхательных путей часто остается нераспознанной или трактуется неправильно. Клинические признаки, позволяющие заподозрить обструкцию верхних дыхательных путей, включают охриплость голоса, инспираторный стридор, звонкий кашель, припухлость на шее и набухание шейных вен, боль за грудиной, неэффективность бронхолитиков при одышке.
К причинам обструкции верхних дыхательных путей относятся:
Поражение гортани (паралич голосовых связок, воспаление или отек надгортанника, опухоль, полипы).
Экзогенное сдавление трахеи (опухоль средостения, аневризма, медиастинальное кровотечение, отек, абсцесс, зоб щитовидной железы).
Заболевания стенки трахеи (стриктура, перелом, опухоль).
Заболевания, захватывающие просвет трахеи (опухоль, сухой трахеит, инородное тело).
Классификация обструктивных изменений верхнего отдела трахеобронхиального дерева основывается на локализации (интра- и экстраторакальная) и природе патологического процесса (циркулярные опухоли и стриктуры трахеи – стабильная; нециркулярные опухоли, стриктуры, экзогенное сдавление, поражение гортани – лабильная).
Проявления обструкции верхних дыхательных путей зависят от степени сужения дыхательных путей в месте повреждения, локализации обструкции, природы патологического процесса и фазы дыхания.
48
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
С точки зрения физиологии дыхания, экстраторакальные воздухопроводящие пути находятся под влиянием атмосферного давления, тогда как интраторакальные – плеврального. Разница между интратрахеальным и внешним (атмосферным или плевральным) называется трансмуральным давлением. В том случае, когда внешнее давление превышает интратрахеальное (положительное трансмуральное давление), воздухопроводящие пути имеют тенденцию к коллабированию. Наоборот, отрицательное трансмуральное давление «открывает» дыхательные пути, увеличивая их просвет. Внутригрудные дыхательные пути во время вдоха поддерживаются открытыми отрицательным плевральным давлением. Во время форсированного выдоха плевральное давление, окружающее дыхательные пути, становится менее отрицательным, что создает компрессию и уменьшает их диаметр. Следовательно, сопротивление дыхательных путей повышается только во время выдоха. Отрицательное давление в просвете внегрудных дыхательных путей является причиной их сужения на вдохе. Во время выдоха вышеуказанное давление становится положительным, и диаметр дыхательных путей увеличивается (рис. 21).
При подозрении на обструкцию верхних дыхательных путей, например обструкция гортани или трахеи, кроме исследования форсированного выдоха, производится оценка форсированного вдоха.
Вид кривой поток–объем при стенозе верхних дыхательных путей будет зависеть от степени их сужения, локализации обструкции, природы патологического процесса и фазы дыхательного цикла.
Природа патологического процесса, т.е. циркулярный или нециркулярный, предопределяет зависимость обструктивных изменений от фазы дыхания (вдох, выдох). Так, степень стабильной обструкции (т.е. обструкции, геометрия которой остается постоянной) не меняется с фазой дыхания и не зависит от локализации повреждения: экстраторакальное расположение патологического процесса дает такую же картину, как и интраторакальное. То есть при фиксированном стенозе (например, стеноз трахеи вследствие трахеостомии, двусторонний паралич голосовых связок, зоб) происходит ограничение воздушного потока как на вдохе, так и на выдохе. При этом инспираторный и экспираторный потоки нарушаются примерно в равной степени. Верхняя и нижняя части кривой уплощены, ее конфигурация по форме приближается к прямоугольнику, а легко обнаруживаемый в норме пик потока отсутствует. Контур экспираторного потока похож на инспираторный, скорости середины потока как вдоха, так и выдоха приблизительно равны (в норме объемная скорость потока на вдохе выше, чем на выдохе) (рис. 22).
49
а
б
Рис. 21. Переменная внегрудная (а) и внутригрудная (б) обструкция дыхательных путей: а – влияние форсированного вдоха и выдоха на динамическую экстраторакальную обструкцию дыхательных путей. Во время форсированного выдоха интратрахеальное давление (Ptr) превышает давление вокруг дыхательных путей. Во время форсированного вдоха интратрахеальное давление снижается ниже атмосферного, что приводит к усилению обструкции вследствие ограничения воздушного потока; б – во время форсированного выдоха интраторакальное интратрахеальное давление (Ptr) становится меньше, чем плевральное давление (Ppl), что приводит к увеличению обструкции. Во время форсированного вдоха интратрахеальное давление превышает плевральное давление, что приводит к уменьшению выраженности обструкции 7
7 Гриппи М.А. Патофизиология легких. С. 70.
50
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/