5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ Минздравсоцразвития России Кафедра факультетской терапии лечебного факультета

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ ПУЛЬМОНОЛОГИИ Учебное пособие

Саратов

2016

УДК 616.24-07-08(0758)

ББК 54.12Я73

И328

В данном пособии изложены вопросы этиологии, патогенеза, клинических проявлений, диагностики и лечения основных пульмонологических нозологий – ХОБЛ,

пневмонии, бронхиальной астмы. Вся информация, содержащаяся в пособии,

соответствует принципам доказательной медицины, современному научному уровню,

изложена последовательно и системно, структурирована и иллюстрирована таблицами и схемами, без перегрузки материала подробностями. В пособие включены ситуационные задачи, способствующие более полному усвоению теоретического материала, а также тестовый контроль. Настоящее пособие предназначено для студентов средних и старших курсов лечебного факультета.

Авторский коллектив: Ю.Г. Шварц, Я.А. Кац, Е.Н. Корсунова, Т.Ю. Калюта, О.П.

Решетникова, В.С. Довжанская.

Под общей редакцией профессора Ю.Г. Шварца

Рецензенты:

Список принятых сокращений

АГ – антиген АМТ – антимикробная терапия

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент АТ – антитело АТО Американского торакального общества

АОИБ Американского общества инфекционных болезней США. АХ – ацетилхолин БА – бронхиальная астма

БАБ – бета-адреноблокаторы БАВ – биологически активные вещества

БРА – блокаторы ангиотензиновых рецепторов ВП - внебольничной пневмонии ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ГК – глюкокортикоиды ДСМ – дисфункция скелетных мышц

ДСТ – дисплазия соединительной ткани ЖК – жирные кислоты

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИГ – иммуноглобулины ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды ИЛ – интерлейкины ИК – иммунные комплексы

ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМТ – индекс массы тела

ИФВД – исследование функции внешнего дыхания КВБрА – клинически выраженная бронхиальная астма ЛТ – лейкотриены МИ – мозговой инсульт

МОС – минутная объемная скорость МС – метаболический синдром НЖК – насыщенные жирные кислоты

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ОКС – острый коронарный синдром ОРИТ отделение реанимации интенсивной терапии

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду ПОС – пиковая объемная скорость ПСВ – пиковая скорость выдоха ПФМ – пикфлоуметрия ПЦР – полимеразная цепная реакция СД – сахарный диабет СРБ – с-реактивный белок

РР – длительно неразрешающаяся пневмония ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХЭ – холинэстераза ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ФАТ – фактор активации тромбоцитов ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ФНО (TNF- а) – фактор некроза опухоли альфа цАМФ – циклический аденозинмонофосфат цГМФ – циклический гуанозинмонофосфа

Введение.

Распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) растет во всем мире. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости ХОБЛ в России. Наиболее важной причиной этого является ежегодное увеличение числа курящих людей. Также доказанным является роль загрязнения атмосферной среды и низкое социально-экономическое положение. Медико-социальная значимость заболевания огромна, т.к. это заболевание имеет высокий уровень инвалидности и смертности. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. К большому сожалению, больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью часто на поздних стадиях заболевания, когда возможности терапии крайне ограничены. Поздняя диагностика нередко связана и с врачебными ошибками. Только в 25 % случаях заболевание диагностируется своевременно. Большое распространение ХОБЛ в клинической практике определяет важность изучения этой проблемы.

Большая распространенность пневмоний в клинической практике определяет важность их изучения в программе обучения в медицинском университете. В пособии представлена современная классификация пневмоний, патогенез. Внедрение в последние годы «медицины, основанной на фактах», позволило внести некоторые изменения в подходы к лечению больных пневмониями. В частности, в данном учебном пособии рассматриваются только принципы антибактериальной терапии пневмоний в зависимости от особенностей возбудителя, как метода, подтвердившего свою эффективность в клинических исследованиях.

Концепция доказательной медицины

Выбор источников достоверной информации имеет решающее значение для эффективной медицинской деятельности на всех ее уровнях. Предложенная в начале 90-х гг. концепция доказательной медицины подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. Подобный подход позволяет уменьшить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практических врачей, администрации лечебных учреждений и юристов, а также снизить расходы на здравоохранение.

Обоснование каждой из рекомендаций в главе «Лечение больных» проводится с учетом уровня доказательности в соответствии с системой, принятой в доказательной медицине. Уровень доказательности. Удобным механизмом, который позволяет каждому специалисту легко оценить качество каждого клинического исследования и достоверность полученных данных, является предложенная в начале 90-х гг. рейтинговая система оценки клинических исследований. Для непосредственной оценки исследования используется понятие — уровень доказательности. Обычно выделяют от 3 до 7 уровней доказательности, при этом с возрастанием порядкового номера уровня (обозначается латинскими числами) качество клинического исследования снижается, а результаты представляются менее достоверными или имеют только ориентировочное значение.

К I уровню в доказательной медицине принято относить хорошо разработанные, крупные, рандомизированные, двойные слепые, плацебоконтролируемые исследования. К этому же уровню доказательности принято относить данные, полученные в ходе мета-анализа нескольких рандомизированных, контролируемых исследований.

Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования (в том случае, когда получить статистически корректные результаты не удалось из-за малого числа больных, включенных в исследование) относят ко II уровню доказательности, а исследования «случай-контроль» или когортные исследования — ко II или III уровню. Наконец, данные, содержащиеся в отчетах экспертных групп или консенсусах специалистов, принято относить к III или IV уровню.

Взависимости от мнения составителей (национальные общества доказательной медицины, общества специалистов) одно и то же исследование в различных рейтингах может относиться к разным уровням, однако общий порядок распределения исследований практически везде одинаков. Так, в каждом из этих рейтингов первое место принадлежит крупным, рандомизированным, двойным слепым, плацебоконтролируемым исследованиям (как наиболее достоверным источникам информации), а завершается каждый рейтинг мнениями отдельных специалистов и данными крупных руководств по клинической практике.

Всистеме доказательной медицины отдельные практические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний также имеют свой рейтинг — степень убедительности рекомендаций (обозначаются латинскими буквами). Система рейтинга рекомендаций в англоязычной литературе обозначается как сила рекомендаций (Strength of recommendation). При этом рекомендации, вытекающие из исследований I уровня, обозначаются как А, II уровня — В и т.д. Кроме того, к рекомендациям В относятся экстраполяции из исследований I категории доказательности, а рекомендации С строятся как на основании исследований III уровня доказательности, так и на экстраполяции данных исследований I и II уровней. Таким образом, рекомендации уровня А представляются вполне убедительными, так как опираются на веские доказательства, у рекомендаций уровня В — убедительность относительная, а для рекомендаций уровня С имеющихся доказательств недостаточно, но и эти рекомендации могут использоваться с учетом определенных обстоятельств. Положения, относимые к уровню D и Е, представляются доказанными недостаточно.

Общие положения

В настоящих методических рекомендациях рассмотрены современные взгляды на этиологию, патогенез ХОБЛ. Раскрыты многообразные этиологические факторы, генетические маркеры болезни с оценкой значимости отдельных факторов риска. Представлена современная классификация ХОБЛ, изложены критерии диагноза, дана клиническая и функциональная характеристика стадий заболевания и типов болезни. Освещены вопросы медикаментозной терапии в соответствии с принципами доказательной медицины. В методических рекомендациях нашли отражения основные положения Доклада рабочей группы Всемирной Организации Здравоохранения и Национального Института Сердца, Легкие и Кровь «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких» (в английской аббревиатуре – GOLD), Федеральной программы РФ «ХОБЛ» и международных достижений по проблеме ХОБЛ.

Данные раздел будет в большей мере посвящен внебольничной пневмонии (ВП), так как согласно данным Минздравсоцразвития России в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерли 44 438 человек, что составляет 31 случай на 100 тыс. населения.

В настоящее время в клиническую практику внедряются рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины. Предоставление доказательной базы необходима для разработки лечебно-диагностических и профилактических подходов к ведению больных, что, в частности, выполнено в рекомендациях Американского торакального общества (АТО) и Американского общества инфекционных болезней США (АОИБ). Эта цель преследуется в настоящее время и при создании национальных руководств. Применяется трехуровневая шкала, построенная на оценке качества исследований (уровни доказательности 1-3), однако эксперты эксперты, исходя из личного практического опыта, рассматривают выдвигаемые положения как "сильные"- абсолютно рекомендованные, а также "умеренной силы" и "слабые".

Внебольничная пневмония (ВП) занимает 4-8 место в ряду частых причин смерти в мире и приводит к наибольшему числу летальных исходов от инфекционных заболеваний.

Заболеваемость ВП у молодых и лиц среднего возраста составляет 1 – 11,6 %, но увеличивается до 25 – 51% в старшей возрастной группе, т.е. в среднем с учетом всех возрастных групп заболеваемость в по данным МЗ РФ в 2003 году реально составила 14 - 15%, т.е.1.5 млн человек в год, из которых 10% требует лечения в ОРИТ (отделение реанимации интенсивной терапии).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Определение

ХОБЛ – экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, характеризующееся ограничением воздушного потока с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией. Болезнь развивается у предрасположенных лиц, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. Согласно рекомендациям Американского торакального общества и Европейского респираторного общества, ХОБЛ — заболевание, которое можно предупредить и

лечить. Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и связано с характерным для ХОБЛ воспалительным ответом дыхательных путей на вредные частицы или газы, чаще всего связанные с курением. ХОБЛ характеризуется не только повреждением легких, но и системными проявлениями. Хронический обструктивный бронхит входит в понятие ХОБЛ. Поэтому необходимо пользоваться термином ХОБЛ.

Классификация

ХОБЛ подразделяется по степени тяжести на легкую, средне-тяжелую, тяжелую и очень тяжелую.

Таблица №1. Тяжесть течения ХОБЛ

Выделяют две клинические формы ХОБЛ бронхитическую и эмфизематозную. Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. При эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более поздних стадиях по сравнению с бронхитической формой. Следует отметить, что в клинических условиях чаще встречаются больные со смешенной формой заболевания. В диагнозе также указывается осложнения: хроническое легочное сердце, дыхательная недостаточность.

Этиология.

Этиологические факторы ХОБЛ подразделяются на две большие группы: экзогенные факторы или факторы окружающей среды и факторы, обусловленные индивидуальными особенностями организма или генетические факторы. ХОБЛ развивается вследствие взаимодействия этиологических факторов внешней среды и генетической предрасположенности.

Экзогенные факторы риска

Основными экзогенными факторами риска являются: курение, воздействие вредоносных внешних и производственных факторов, алкоголь, социальноэкономический статус, респираторные инфекции.

Значительная роль в повреждении легочных структур, в формировании хронического воспалительного процесса дыхательных путей отводится поллютантам. Среди поллютантов наибольшее значение имеют диоксид серы и диоксид азота (SO2, NO2), основными продуцентами которых являются тепловые станции и транспорт. Ингаляционный путь проникновения поллютантов приводит к повреждению мембран эпителиальных клеток, что способствует выходу воспалительных медиаторов, происходят нарушения в системе оксиданты – антиоксиданты. Другими факторами окружающей среды, которые приводят к развитию ХОБЛ является черный дым и озон. Повышение концентрации озона связывают с использованием в быту фреона. В период жаркой погоды

ватмосфере происходит фотохимическая реакция диоксида азота с ультрафиолетовым потоком, в результате чего образуется озон. Озон провоцирует воспалительные реакции слизистых дыхательных путей.

Активное табакокурение является одним из наиболее агрессивных факторов развития ХОБЛ. Табачный дым вызывает миграцию нейтрофилов, включая терминальный отдел дыхательных путей. Был проведен подсчет количества нейтрофилов до и после курения с помощью бронхо-альвеолярного лаважа. Количество нейтрофилов возрастает на несколько порядков и повышается концентрация нейтрофильной эластазы. Другой повреждающий механизм при хроническом курении связан с накоплением в альвеолярных макрофагах элементов смолы табачного дыма. Макрофаги курящего человека приобретают песочный цвет. Элиминация смолы из макрофагов затруднена. Она персистирует от старого гибнущего альвеолярного макрофага к молодой фагоцитирующей клетке. Проведено большое количество исследований, которые показывают, что через 1520 лет курения наступают легочные изменения как бронхитического, так и эмфизематозного характера.

При длительном воздействии химических компонентов табачного дыма происходит метаплазия эпителия, нарушается мукоцилиарный клиренс, что способствует колонизации бактериальной флоры. Если человек выкуривает в день 15 сигарет, то двигательная активность ресничек мерцательного эпителия прекращается. Табачный дым

ввоздухе может вызвать серьезные нарушения здоровья у некурящих. Пассивное курение отрицательно влияет на дыхательную систему. Шанс развития ХОБЛ увеличивается с числом выкуриваемых сигарет в день. Очень важно обратить внимание на возраст начала курения, его продолжительность, количество и качество сигарет, социальный статус курильщика. Эти факторы могут служить прогностическими признаками ХОБЛ.

Важную роль в формировании ХОБЛ играют некоторые профессиональные факторы. Известно более 100 видов производств, на которых повышен риск развития ХОБЛ. Воздействие пыли (угольной, текстильной), паров или растворителей, контакт с кремнием, кадмием, асбестом являются факторами риска возникновения ХОБЛ.

Одними из наиболее агрессивных поллютантов являются аэрозоли, содержащие соединения кадмия. Нередко наблюдается кумулятивный эффект нескольких факторов риска, воздействующих на протяжении жизни. Наибольший неблагоприятный эффект достигается при сочетании холодового и производственных факторов с курением.

Роль респираторных инфекций в развитии ХОБЛ.

Развивающиеся структурные изменения воздухоносных путей и легочной ткани под воздейтсвием аэроирритантов у предрасположенных лиц, нарушение мукоцилиарного транспорта, функциональные изменения различных звеньев местного иммунитета создают условия для колонизации микроорганизмов. Респираторная инфекция у значительного числа больных выступает в качестве ведущей причины обострений заболевания и осложнений. Обострения заболевания могут быть вызваны неинфекционными факторами

– массивным воздействием аэроирритантов. Инфекция играет важную роль в обострениях ХОБЛ. Этиологическая роль инфекционного фактора в развитии ХОБЛ имеет достаточно высокий уровень доказательности. При обострении заболевания выявляется большое количество бактерий и нейтрофилов в мокроте, повышение титров антимикробных антител в крови.

Среди бактериальных возбудителей ХОБЛ наиболее часто выявляется гемофильная палочка, пневмококк, моракселла катарралис, на долю которых приходится до 70 % обострений. Современные эпидемиологические исследования рассматривают H.influenzae в качестве наиболее часто встречающегося возбудителя при обострении ХОБЛ. На втором месте находятся S. pneumoniae и M. сatarrhalis. Частота выделения микроорганизмов в периоды обострения заболевания существенно превышает таковую в период ремиссии. Хотя и вне обострения из мокроты / бронхиального секрета больных ХОБЛ достаточно часто выделяются пневмококк и гемофильная палочка. В период обострения в мокроте больных в ряде случаев выделяют также стрептококки, энтеробактерии. Этиологическими агентами при обострении могут быть микоплазмы пневмонии, хламидии пневмонии и легионеллы.

Обострения, ассоциируемые с гемофильной палочкой, характеризуются наиболее тяжелым течением. Среди больных, которым в связи с тяжестью обострения требовалась госпитализация более, чем в половине случаев в их бронхиальном секрете выявляли гемофильную палочку; в 20-30% случаев этот возбудитель резистентен к пенициллинам и макролидам. У пациентов пожилого возраста, при наличии хронических сопутствующих заболеваний (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность) в этиологии обострений возрастает удельный вес грамотрицательных энтеробактерий.

Существенную роль в инициации хронического процесса придается вирусному повреждению. Респираторные вирусы могут играть самостоятельную роль в патогенезе ХОБЛ или выступать в ассоциации с бактериальной флорой. В этиологической структуре инфекционно-зависимых обострений вирусным респираторным инфекциям отводится до 30%. Среди них – вирусы гриппа, парагриппа, RC-вирус, риновирусы, коронавирусы.

Инфекционный процесс занимает особое место в патогенезе воспаления при ХОБЛ. Дейтсвие инфекционных агентов многогранно: повреждающее, провоспалительное. Некоторые продукты жизнедеятельности микроорганизмов, например, пневмоплазмин, выделяемый пневмококком приводят к замедлению цилиарных колебаний, а синтез липополисахаридов вызывает гибель эпителиоцитов. Персистенция микроорганизмов ведет к повреждению факторов защиты. Рецидивирующие респираторные инфекции приводят к нарастанию бронхиальной обструкции.

Генетические маркеры ХОБЛ

Среди многочисленных факторов, приводящих к поражению респираторных путей, важную роль принадлежит наследственности. Помимо курения частых респираторных вирусных инфекций в детском возрасте, загрязнения окружающей среды, несомненно имеет значение генетическая предрасположенность. Известно, что не все «злостные» курильщики страдают ХОБЛ. И лишь у трети пациентов с хроническим необструктивным бронхитом развивается ХОБЛ.

ХОБЛ относится к мультифакториальным заболеваниям со сложным полигенным механизмом наследования. Лишь небольшой процент случаев может быть связан с дефектом одиночного гена или одиночным фактором внешней среды. В большинстве случаев заболевание вызывается взаимодействием многих генов и факторов внешней среды. Большая или меньшая склонность отдельных индивидуумов к развитию ХОБЛ, различная степень их чувствительности к табачному дыму и другим агрессивным факторам внешней среды могут быть обусловлены сочетанием нескольких генетических дефектов. Роль наследственных факторов в возникновении ХОБЛ подтверждают обширные семейные и близнецовые исследования.

Среди генетических факторов, принимающих участие в патогенезе ХОБЛ важное место занимает мутация гена, кодирующего @1 – антитрипсин, который является основной антипротеазой организма, главным ингибитором эластазы нейтрофилов. В настоящее время установлена отчетливая связь данной мутации с предласположенностью к ХОБЛ и бронхоэктазам. @1 – антитрипсин относится к белкам «острой фазы», его концентрация в сыворотке увеличивается при воспалительных процессах в два-три раза. Это позволяет предотвратить повреждения ткани протеолитическими фегментами в местах острого воспаления. Недостаточное возрастание уровня @1 – антитрипсина способствует повреждению тканей протеазами, в том числе эластазой нейтрофилов, в результате чего развивается эмфизема легких.

Нормальным вариантом является М-аллель. Лица с ММ-генотипом [PiMМ (Pi - protease inhibitor)] имеют наибольший уровень @1 – антитрипсина в сыворотке. Известны Z и S мутации. Гетерозиготные генотипы Pi MS и Pi MZ являются факторами риска ХОБЛ. У лиц с вышеуказанными генотипами отмечается умеренное нарушение синтеза 1 – антитрипсина (80% от нормы и 60% соответственно). У гомозиготных индивидуумов по Z мутации (Pi ZZ) имеется резкое снижение уровня @1 – антитрипсина, который

составляет 15% от нормы.

Кнаследственной патологии, способствующей развитию ХОБЛ в молодом возрасте

стяжелым, быстропрогрессирующим течением относится первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера). В основе этой патологии лежит нарушение функции ресничек мерцательного эпителия, что приводит к резкому снижению мукоцилиарного клиренса. У больных выявляется риносинусит в сочетании с полипозом носа, хронический гнойно-обструктивный бронхит. Нередко наблюдается внелегочная симптоматика: декстракардия, нарушение подвижности сперматозоидов.

Больные с дефицитом иммуноглобулина А, как селективным, так и в сочетании с дефицитом иммуноглобулина G, подвержены рецидивирующим респираторным инфекциям. Основными клиническими симптомами наследственных дефектов в системе комплемента (С) являются повышенная склонность к инфекциям, системные заболевания. Повышенная склонность к инфекциям, в том числе к бронхо-легочным, является одним из клинических признаков при дефиците С2, С3, С5, С8. Так, при дефиците С3 имеет место выраженный дефект опсонизации грамотрицательных микроорганизмов, снижение бактерицидной активности и хемотаксиса нейтрофилов. В настоящее время расшифрован ряд наследственных нарушений в системе фагоцитоза: изменение бактерицидности фагоцитов вследствие нарушенной продукции кислородных радикалов, нарушение хемотаксиса фагоцитов и дегрануляции лизосом.

Высокий риск развития ХОБЛ наблюдается при муковисцидозе – наследственном заболевании, обусловленным системной дисфункцией экзокринных желез. Муковисцидоз является одним из самых частых моногенных заболеваний среди европейцев.

Муковисцидоз развивается в результате мутации гена, кодирующего трансмембранный регуляторный белок, расположенного на длинном плече седьмой хромосомы. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Установлено, что у носителей гена муковисцидоза имеют место нарушения регуляции транспорта воды и ионов в респираторном тракте. Вследствие этого секрет в бронхах становится густым и вязким, что приводит к нарушению мукоцилиарного клеренса. Имеющиеся изменения провоцируют развитие бактериальной колонизации, приводят к снижению защитных противомикробных систем. Наиболее частые возбудители при муковисцидозе – золотистый стафилококк, синегнойная палочка.

Приведенный набор генетических факторов, способствующих развитию ХОБЛ, является далеко не полным. Он может быть пополнен как уже описанными генетическими нарушениями, так и новыми, нуждающимися в расшифровке. К настоящему времени доказана безусловная роль гена – ингибитора протеиназ в развитии ХОБЛ. Изучение других генов – кандидатов и поиск новых активно продолжается. Анализ факторов риска, генетических маркеров у конкретного больного позволит подобрать индивидуальную терапию, существенно повлиять на течение болезни, прогнозировать риск развития бронхообструктивного синдрома на доклиническом этапе 0 и I стадия ХОБЛ по классификации GOLD.

Патогенез.

В патогенезе ХОБЛ важную роль играет состояние мукоцилиарного клиренса бронхов. Эффективность мукоциллиарного клиренса бронхов зависит от 2-х основных факторов: мукоцилиарного эскалатора, определяемого функцией реснитчатого эпителия слизистой, и реологических свойств бронхиального секрета, его вязкостью и эластичностью. У практически здорового человека клиренс бронхов является важной частью механизмов саногенеза. В результате деятельности мерцательного эпителия слизистая оболочка бронхов очищается от чужеродных частиц, микроорганизмов.

Интенсивное и длительное воздействие аэрополлютантов (табачного дыма, пыли) на слизистую бронхов приводит к гиперфункции секреторных клеток, в результате чего, возникает гиперкриния, увеличивается объем бронхиального содержимого. Наряду с гиперкринией неизбежно возникает дискриния – возрастает вязкость секрета, снижается эластичность. Изменение вязко-эластических свойств бронхиального секрета сопровождается снижением содержания в секрете неспецифических факторов местного иммунитета: интерферона, лактоферина, лизоцима; уменьшается содержание секреторного иммуноглобулина А. Нарушения мукоцилиарного клиренса и явления местного иммунодефицита создают условия для колонизации микроорганизмов. В результате действия на мерцательный эпителий патогенных респираторных вирусов и токсического влияния аэрополлютантов нарушается двигательная активность ресничек, вплоть до полной остановки, а затем возможна и гибель реснитчатых клеток. На слизистой оболочке образуется так называемые «лысые пятна». В этих местах появляется возможность прилипания (адгезии) к поврежденным участкам слизистой оболочки условно-патогенных бактерий, в первую очередь, пневмококков, гемофильной палочки. Повреждение эпителия создает благоприятные условия для колонизации микрофлоры.

Таким образом, при формировании ХОБЛ происходит значительная гипертрофия и увеличение числа подслизистых желез, гиперплазия бокаловидных эпителиальных клеток. Обильная секреция слизи, изменение ее состава и вязкости и повреждение стенки бронхов нарушают мукоцилиарный транспорт. Нарушение мукоцилиарного транпорта, наряду с другими механизмами патогенеза, способствуют формированию обструктивного синдрома, активации инфекции.