5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Главным следствием действия этиологических факторов является хроническое, диффузное, неаллергическое воспалительное поражение дыхательных путей. Хроническому воспалению принадлежит особая роль в патогенезе ХОБЛ. Хроническое воспаление – главная причина всех функциональных и морфологических проявлений болезни. Под влиянием этиологических факторов практически все клеточные элементы респираторной системы активизируются и участвуют в воспалительном процессе, но ключевая роль в этом процессе принадлежит нейтрофилам. Миграция нейтрофилов определется различными хемоаттрактантами (лейкотриеном-B4, фактором активации тромбоцитов, С5, никотином), самым сильным из них является интерлейкин-8. Наряду с выделением ряда противовоспалительных медиаторов, нейтрофилы выделяют ряд субстанций, обладающих мощным деструктивным потенциальм. Это в первую очередь нейтральные протеазы и кислородные радикалы. Повышается активность миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, интерлейкина-8, туморнекротического фактора. Возникает дисбаланс в системах протеиназы – ингибиторы протеиназ и оксиданты – антиоксиданты. Гигантское скопление нейтрофилов в капиллярной сети альвеол приводит к быстрому истощению антипротеазного потенциала, что способствует разрушению структурных элементов альвеол и формированию эмфиземы легких.

Важным элементом патогенного воздействия нейтрофилов является оксидативный стресс, т.е. выделение большого количества свободных радикалов, обладающих мощным повреждающим действием, практически на все легочные структуры. Наиболее мощным экзогенным источником оксидантов является курение, а эндогенным – нейтрофилы и альвеолярные макрофаги.

После оксидативного или протеолитического повреждения интерстиция происходит пролиферация фибробластов. В поздних стадиях хронического воспаления преобладает фиброз с изменением и в стенках бронхиол. Перибронхиальный фиброз играет большую роль в возникновении обструкции.

В результате хронического воспаления происходит ремоделирование бронхов, которое проявляется:

1)увеличением подслизистого и адвентициального слоя;

2)увеличения размеров и числа слизистых и бокаловидных клеток;

3)увеличение бронхиальной микрососудистой сети;

4)гипертрофия и гиперплазия мускулатуры воздухоносных путей;

5)перибронхиальный склероз.

Особенностью ХОБЛ является вовлечение в процесс терминальных бронхиол и респираторных отделов легких с развитием бронхиальной обструкции (повышение сопротивления движению воздуха по дыхательным путям) и центролобулярной эмфиземы. Нарушение бронхиальной проходимости условно делится на 2 компонента:

-обратимый

-необратимый.

Обратимый компонент складывается из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой бронхов и гиперсекреции слизи.

Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой (из-за нарушения эластических свойств в легких формируется экспираторный коллапс мелких бронхов) и перибронхиальным фиброзом.

Все это создает условия для возникновения неравномерности вентиляционноперфузионных отношений. Хроническая гипоксия приводит к компенсаторному эритроцитозу, нарушению кислородотранспортной функции крови, нарушению микроциркуляции. Со временем развиваются легочная гипертензия, формируется легочное сердце. Весомым компонентом патогенеза ХОБЛ является утомление дыхательной мускулатуры, что в свою очередь усугубляет вентиляционные нарушения, способствует прогрессированию дыхательной недостаточности.

Диагностика ХОБЛ

ХОБЛ – нозологическая форма, имеющая соответствующую стадийность с признаками медленно прогрессирующей необратимой бронхиальной обструкции и нарастающей дыхательной недостаточностью. Особенностью ХОБЛ является отсутствие острого начала заболевания, длительное течение и медленное нарастание симптомов. В соответствие с Британским стандартом для диагностики хронического бронхита продуктивный кашель должен быть не менее 3 месяцев подряд в течение 2 лет.

Прогрессирование болезни, как обязательный признак, проявляется ежегодным снижением ОФВ1 (объем форсированного выдоха за секунду) на 50 мл и более. У здоровых лиц после 35 лет этот показатель снижается на 35 мл в год.

Первым клиническим симптомам обычно предшествует курение – примерно 20 сигарет в день на протяжении 20 лет и более (согласно консенсусу американского торакального общества).

Предшествовать развитию заболевания (период предболезни) могут изменения со стороны верхних дыхательных путей, повторные вирусные инфекции, хронические инфекционные заболевания носоглотки.

Начальный этап заболевания - простой (необструктивный) хронический бронхит. Одними из первых симптомов являются сухой кашель, либо кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты. Эти симптомы наиболее ярко проявляются в утреннее время. При прогрессировании заболевания отмечается увеличение количества отделяемой мокроты. Достаточно четко выражены фазы обострения и ремиссии, типична сезонность обострений (весна и осень), связанная с охлаждением и заражением вирусной инфекцией. Во время обострения заболевания отмечается усиление кашля, мокрота приобретает гнойный характер и увеличивается ее количество. Может наблюдаться появление симптомов интоксикации (повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, слабость, головная боль, изменение лабораторных показателей).

При осмотре больного с хроническим необструктивным бронхитом четких патогномоничных признаков можно не найти. При аускультации легких могут выслушиваться сухие жужжащие хрипы. Поражение бронхов мелкого калибра проявляется появлением признаков хронической бронхиальной обструкции, среди которых ведущим является постепенно прогрессирующая одышка. Для количественной оценки степени выраженности одышки существует шкала диспноэ.

Таблица №2. Шкала диспноэ (Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale)

В периоды обострения одышка может значительно усиливаться. У больных появляется свистящее дыхание, особенно при ускоренном выдохе, надсадный малопродуктивный кашель с трудно отделяемой мокротой. При объективном обследовании обнаруживаются признаки обструктивной эмфиземы легких, удлинение

фазы выдоха, особенно при форсированном дыхании, сухие свистящие хрипы, особенно на выдохе. По мере прогрессирования заболевания у больных нарастает легочная гипертензия, формируется легочное сердце, появляются стойкие признаки дыхательной недостаточности.

Особенности клинической картины и течение заболевания определяются двумя клиническими формами ХОБЛ: эмфизематозной и бронхитической.

Таблица №3. Основная клиническая характеристика типов ХОБЛ

проявлениям ХОБЛ относятся: снижение питательного статуса, дисфункция скелетных мышц (ДСМ), остеопороз, анемия и сердечно-сосудистые эффекты. Механизмы, лежащие в основе данных системных проявлений, достаточно многообразны и пока изучены недостаточно. Важное место среди них занимают гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни и системное воспаление. Снижение питательного статуса (кахексия) — частый спутник больных ХОБЛ. «Необъяснимое» снижение массы тела встречается у 10—15% больных с легкими и среднетяжелыми стадиями ХОБЛ и у 50% больных — с тяжелыми (т.е. при наличии хронической гипоксемии). Основная причина этого — потеря мышечной массы, в то время как уменьшение жировой массы имеет меньшее значение. Снижение массы тела у больных ХОБЛ — важный прогностический фактор, независимый от других маркеров тяжести ХОБЛ — ОФВ1 или Ра О2.

Дисфункция скелетных мышц

ДСМ часто встречается у больных ХОБЛ, особенно при эмфизематозном варианте ХОБЛ. ДСМ характеризуется функциональными (снижение силы и выносливости мышц, изменение активности ферментных систем) и анатомическими (атрофия, нарушение соотношения миофибрилл) изменениями, которые приводят к снижению физической работоспособности.

Традиционно считается, что главной причиной нарушения толерантности к физическим нагрузкам при ХОБЛ является развитие одышки, однако в ряде случаев больные ХОБЛ прекращают выполнять нагрузки из-за утомления мышц ног, в основе чего лежит ДСМ. ДСМ слагается из 2 феноменов: атрофии мышц (митохондриальные нарушения, потеря сократительных белков); нарушения функции «оставшейся» мускулатуры. Распространенность остеопороза довольно высока у больных ХОБЛ. Причинами развития остеопении и остеопороза у больных ХОБЛ, кроме приема стероидов, могут быть: низкая физическая активность, курение, снижение уровня половых гормонов, гиперкапния, снижение массы тела. У больных ХОБЛ потеря нежировой массы тела и плотности костной ткани идут параллельно друг другу и коррелируют с тяжестью заболевания.

ХОБЛ традиционно рассматривается как одна из важнейших причин полицитемии, однако в ряде недавно выполненных исследований показано, что анемия также нередко встречается у больных ХОБЛ. По своему генезу анемия у больных ХОБЛ относится к так называемым анемиям хронических заболеваний, т.е. основной ее причиной является системное воспаление.

Сердечно-сосудистые заболевания обнаруживают не менее чем у 50% больных ХОБЛ. Наличие ХОБЛ у больного повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2—3 раза. Персистирующее системное воспаление, присутствующее при ХОБЛ, вносит свой вклад в патогенез атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХОБЛ. Большое значение в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени бронхиальной обструкции и тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания. Всем больным с ХОБЛ должна проводиться пневмотахоспирография. Обструкция считается хронической, если она регистрируется в течение одного года, как минимум, три раза. Отмечается стойкое снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и отношения ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ). Если это отношение не превышает в период ремиссии 70%, то это свидетельствует об обструктивных нарушениях, независимо от степени тяжести заболевания.

Степень тяжести патологического процесса можно определить также по бронходилятационному тесту – с помощью дозированного ингалятора вводится препарат, обладающий антихолинэргической активностью, и 2 – агонист. Увеличение во время теста ОФВ1 более чем на 15% от исходных цифр характеризует обратимую бронхиальную обструкцию.

Анализ мокроты позволяет оценить активность воспалительного процесса и его этиологию. Для инфекционного обострения характерно повышение содержания нейтрофилов и макрофагов.

К обязательным методам обследования больного относится также клинический анализ крови, состояние газового состава крови. В периоды обострений могут наблюдаться умеренный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, появление СРБ. При тяжелой дыхательной недостаточности наблюдается гипоксемия, гиперкапния, может формироваться полицитемический синдром, который характеризуется повышением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита и вязкости крови.

При постановке диагноза ХОБЛ необходимо применять рентгенологические методы, при которых может выявляться тяжистость и сетчатость легочного рисунка, обеднение его, повышенная прозрачность легочной ткани. Различные формы эмфиземы позволяет выявить компьютерная томография.

При тяжёлом течении ХОБЛ наблюдается повышение давления в легочной артерии с последующим развитием гипертрофии правых отделов сердца. Для диагностики этих состояний применяют ЭКГ и допплерэхокардиографию.

Кдополнительным методам обследования можно отнести:

-бронхоскопию – для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и оценки состояния слизистой бронхов;

-оценку качества жизни - повседневной активности и адаптации к болезни. С этой целью применяются специальные анкеты, а также тест с физической нагрузкой.

Для определения эффективности мукоцилиарного транспорта используются методы, основанные на определении скорости элиминации ингалируемых радиоактивных частиц, а так же тесты, основанные на определении подвижности ресничек in vitro в препаратах, полученных при биопсии носа и трахеобронхиального дерева. Применяется также иммунологическое обследование: уровень иммуноглобулинов, компонентов комплемента,

показатели фагоцитоза, уровень 1 - антитрипсина, а так же медико-генетическое консультирование.

Принципы терапии.

Цели:

1.Уменьшить выраженность симптомов.

2.Предупредить развитие обострений.

3.Поддерживать оптимальную функцию легких.

4.Повысить активность пациента при повседневной жизни, качество жизни, выживаемость.

Представленные принципы лекарственной терапии составлены согласно данным ряда крупных рандомизированных клинических исследований, основанных на методах доказательной медицины и программе GOLD – международной инициативе по ХОБЛ – руководству по клинической практике, подготовленным экспертами Института “Cердце, легкие, кровь” и одобренным Всемирной организацией здравоохранения.

Предшествовать медикаментозным мероприятиям должны:

1.Отказ больного от курения, как ведущего фактора, обусловливающего развитие и прогрессирование ХОБЛ. В случае никотиновой зависимости целесообразно назначение никотинзамещающих препаратов (никорете и др.).

2.Ограничение действия внешних факторов риска (профессиональных полютантов). Базисной терапией при лечении ХОБЛ является применение бронходилятирующих

препаратов: М- холинолитиков (ипратропиум бромид – АТРОВЕНТ, оксипропиум и тиопропиум бромид – СПИРИВА); 2 - агонистов и метилксантинов (теофиллин). Эти препараты увеличивают просвет бронхов путём снижения тонуса гладких мышц. Однако у больных с эмфиземой лёгких и выраженным ремоделированием бронхиальной стенки и развитием необратимой бронхиальной обструкции ответ на 2 - агонисты короткого действия снижается. Между тем сохраняется чувствительность к препаратам пролонгированного действия и М - холинолитикам.

АНТИХОЛИНЭРГИЧЕСКИЕ препараты тормозят бронхоконстрикцию, а также ограничивают секрецию бронхиальной слизи, что способствует улучшению бронхиальной проходимости. В настоящее время применяют четвертичные антихолинэргические препараты, такие как Атровент и Ипратропиум йодид (тровентол). Эти препараты обладают высокой активностью, позволяющей применять низкие дозы, поэтому действия на холинореактивные структуры других органов не происходит. По данным рандомизированных клинических исследований было показано, что при обострении ХОБЛ препараты этой группы эквивалентны и даже более эффективны, чем 2 - агонисты.

У больных со стабильным течением ХОБЛ совместное применение М- холинолитиков и 2 - агонистов более эффективно, чем при использовании их по отдельности.

Селективные 2 - агонисты адренергических рецепторов. Применение препаратов этой группы основано на их способности вызывать расслабление гладкой мускулатуры бронхов и улучшать мукоцилиарный клиренс. В терапии ХОБЛ наиболее оптимальным является ингаляционный путь введения их в организм. В настоящее время используются2 - агонисты пролонгированного и короткого действия. Типичным представителем 2 - агонистов короткого действия является САЛЬБУТАМОЛ, который вызывает быстрое развитие фармакологического эффекта. Вместе с тем, в клинических рандомизированных исследованиях было показано, что скорость начала действия сальбутамола и его продолжительность у больных ХОБЛ значительно меньше, чем у больных бронхиальной астмой.

Для регулярного применения при стабильном течении ХОБЛ используются 2 - агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол).

Лечение обострений проводят с использованием дозированных аэрозолей со спейсером или растворов, которые вводятся в организм через небулайзер.

Данные нескольких рандомизированных клинических исследований показали, что у больных со стабильным течением ХОБЛ более эффективно комбинированное лечение М- холинолитиков и 2 - адреностимуляторами. В настоящее время разработаны комбинированные лекарственные препараты с различным механизмом действия.

Примером таких препаратов являются БЕРОДУАЛ, КОМБИВЕНТ, представляющие собой сочетание симпатомиметика и холинолитика.

Эксперты по программе GOLD считают, что выбор бронхолитиков из разных групп ( 2 -агонистов, М- холинолитиков, теофиллинов) должен проводиться индивидуально. Могут быть использованы одновременно бронхолитики всех трёх групп, что повышает эффективность и снижает риск нежелательных лекарственных реакций.

В настоящее время проводится испытание новой группы препаратов – селективных ингибиторов фосфодиэстеразы четвертого типа: АРИФЛО. Этот препарат характеризуется ярко выраженным бронхолитическим эффектом и меньшим количеством побочных лекарственных реакций.

Большое значение в лечении ХОБЛ отводится в настоящее время муколитикам или бронхосекретолитическим препаратам. Длительное применение муколитических препаратов (по данным рандомизированных клинических исследований) снижает частоту развития обострений и их продолжительность. Муколитические препараты изменяют реологические свойства мокроты, изменяют слизеобразование, консистенцию мокроты – тем самым уменьшают бронхиальную обструкцию, а также вероятность микробной колонизации дыхательных путей. К препаратам этой группы относится АМБРОКСОЛ, АЦЕТИЛЦИСТЕИН, КАРБОЦИСТЕИН, БРОМГЕКСИН.

Всвязи с тем, что глюкокортикостероиды являются одними из наиболее активных противовоспалительных средств, согласно программе GOLD , у больных с умеренным и тяжелым течением ХОБЛ, которые отвечают на лечение увеличением ОФВ1 или уменьшением симптомов, рекомендовано применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Длительное применение ИГКС снижает частоту обострений, улучшает состояние больных, повышает качество жизни. При этом, по данным многочисленных рандомизированных клинических исследований отмечено, что длительное применение ИГКС не влияет на долгосрочное прогрессирующее снижение ОФВ1. Длительное лечение таблетированными глюкокортикостероидами не рекомендовано в связи с отсутствием доказательств их долгосрочной эффективности и изза высокой частоты нежелательных лекарственных реакций, а так же их способности активизировать микробную флору. Эксперты GOLD рекомендуют назначение пероральных кортикостероидных препаратов в период обострения коротким курсом в течении 10 дней в суточной дозе 40 мг преднизолона. Это лечение показано всем больным с обострением ХОБЛ и ОФВ1, менее 50% от должной величины.

Внастоящее время в клинической практике применяются следующие ИГКС - бекламетазон дипропионат (БЕКОТИД, БЕКЛОМЕТ, БЕКЛОКОРТ), БУДЕСОНИД (ПУЛЬМИКОРТ), флунизолид (ИНГАКОРТ), флютиказон пропионат (ФЛИКСОТИД).

Антибактериальная терапия.

Поскольку в большинстве случаев обострения ХОБЛ связаны с вируснобактериальной инфекцией показаниями для назначения антибиотиков являются:

1. Тяжелое и умеренное обострение.

2.Повышение количества и изменение цвета мокроты и (или) лихорадка.

3.Признаки снижения иммунитета, особенно при системном применении глюкокортикостероидов.

4.Дополнительные факторы нарушения дренажной функции бронхов

(бронхоэктатическая болезнь).

Эффективность антибиотиков доказана во всех крупных рандомизированных исследованиях.

Критерии для выбора антибактериального препарата:

1.Природная активность in vitro против основных возбудителей заболевания: H. influenzae, S. pneumoniae, и M. catarrhalis.

2.Уровень приобретённой резистентности возбудителей.

3.Доказанная эффективность в контролируемых сравнительных исследованиях.

4.Возможность проникновения в бронхи.

Показано отсутствие существенной разницы в активности парентеральных и оральных форм антибиотиков по отношению к основным этиологически значимым микробам при данной патологии. Для лечения обострения ХОБЛ используются следующие группы антибактериальных препаратов:

1. B - лактамы – амоксициллин, ко - амоксиклав, пероральные цефалоспорины 2-го поколения (ЦЕФАЛЕКСИН, ЦЕФАКОР) и 3-го поколения (ЦЕФИКСИМ.- новый полусинтетический оральный цефалоспориновый антибиотик).

2.Макролиды (ЭРИТРОМИЦИН, КЛАРИТРОМИЦИН, АЗИТРОМИЦИН). 3.Фторхинолоны (ЦИПРОФЛОКСАЦИН, ЛЕВОФЛОКСАЦИН, МОКСИФЛОКСА-

ЦИН, ГАТИФЛОКСАЦИН).

4. Тетрациклины (наиболее эффективные при нетяжёлых обострениях)-доксициклин Продолжительность антибактериальной терапии не должна, как правило, превышать 7-14

дней. Антибактериальные средства, используемые для лечения обострений ХОБЛ

Одним из новых средств, которые воздействуют на основные звенья воспалительного процесса, обладающим пневмотропным действием, является препарат ЭРЕСПАЛ («Сервье, Франция»). Его противовоспалительное действие доказано при многоцентровых исследованиях.

У больных с выраженной гипоксемией доказано снижение смертности от ХОБЛ при длительном проведении кислородотерапии.

Больным с далеко зашедшей стадией заболевания с выраженными структурными изменениями лёгочной ткани при неэффективности других методов лечения и высоком риске смерти в течение ближайших 2-3 лет показана трансплантация лёгких. Этот метод лечения приводит к резкому улучшению показателей функции лёгких в течение 3-6 месяцев после операции. 70% больных имеют пятилетнюю выживаемость.

Основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ следующие:

•ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения;

•обучение пациентов, исключение факторов риска;

•использование фармакотерапии для улучшения симптоматики и/или уменьшения осложнений;

•бронходилататоры занимают центральное место в терапии ХОБЛ;

•ингаляционные глюкокортикоиды применяются только у пациентов с доказанным клиническим или спирометрическим ответом или при ОФВ1<50% от должной или при повторяющихся обострениях;

•длительное применение системных кортикостероидов не рекомендуется;

•всем пациентам показаны программы физических тренировок;

•для предотвращения инфекционных обострений целесообразна вакцинотерапия;

•при тяжелой дыхательной недостаточности применяется длительная кислородотерапия.

Ингаляционная терапия ХОБЛ (D.Tashkin, CHEST, 2004, #1)

Ситуационная задача №1

Больной К. 50 лет жалуется на кашель с мокротой желто-зелёного цвета, который чаще проявляется по утрам, и на одышку смешанного характера, имеющую место, как при незначительных физических нагрузках, так и в состоянии покоя, на повышение температуры до субфебрильных цифр. Больной курит с 18 лет по 1 пачке в день.

Кашель по утрам с выделением сначала светлой, а затем гнойной мокроты беспокоит его уже в течение 20 лет. Последние годы отмечены появление одышки сначала при физических нагрузках, а затем и в состоянии покоя. Наблюдаются обострения в холодное время года 2-3 раза в год.

При объективном обследовании число дыхательных движений - 26 в минуту. Форма грудной клетки бочкообразная, межрёберные промежутки расширены, над- и подключичные ямки втянуты. Дыхание жесткое, выдох удлинён. По всем легочным полям прослушивается большое количество жужжащих и свистящих хрипов. Имеются признаки гипертрофии правого желудочка, положительный симптом Плеша.

Вопросы:

1.КАКОЙ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ У БОЛЬНОГО?

1)Инфекционно - зависимая бронхиальная астма

2)ХОБЛ

3)Атопическая бронхиальная астма

4)Хроническая сердечная недостаточность

5)Туберкулез лёгких

2.ОПРЕДЕЛИТЕ ОСНОВНОЙ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР

1)Курение

2)Курение и респираторная инфекция

3)Профессиональные вредности

4)Микобактерия туберкулёза

5)Респираторная инфекция

3.ОПРЕДЕЛИТЕ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1)0 - нет

2)1- легкая форма

3)2- средняя

4)3- тяжелая

5)4- очень тяжелая

4.ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ СЛЕДУЮЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1)Анализ мокроты

2)Пневмотахоспирография

3)Рентгенография органов грудной клетки

4)Бронхоскопия

5)Компьютерная томография

5. КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ?

1)Пневмотахоспирография

2)Бронхоскопия

3)Анализ мокроты

4)Рентгенография органов грудной клетки

5)Все вышеперечисленное

5.ОПРЕДЕЛИТЕ НАИБОЛЕЕ ОПТИМАЛЬНУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ

1)Антибиотики

2)Муколитики

3)Бронходилятаторы

4)Противовоспалительные препараты

5)Все выше перечисленное

6.ОПРЕДЕЛИТЕ, КАКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОГО?

1)Дыхательная недостаточность, легочное сердце

2)Пневмоторакс

3)Плеврит

4)Сердечная недостаточность

5)Астматический статус