5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Средства доставки лекарственных средств

При лечении бронхиальной астмы ингаляционный путь доставки бронхолитиков и противовоспалительных препаратов является более предпочтительным, чем назначение этих лекарственных средств перорально или парентерально (А). В последние годы существенно расширился арсенал средств доставки ингаляционных препаратов. Условно принято выделять аэрозольный дозированный ингалятор (применяются со спейсером или без него), порошковые ингаляторы (турбухайлер, дискхайлер, циклохайлер и т.д.) и небулайзер.

Лечение контролируемой БА

Ступенчатый подход к терапии БА вне обострения

Лечение БА может проводиться с применением средств ингаляционного, перорального или инъекционного путей введения. При этом наибольшими преимуществами обладают препараты, предназначенные для ингаляционного введения, поскольку они создают наивысшую концентрацию действующего вещества именно в дыхательных путях с минимизацией системных побочных эффектов.

На каждой ступени лечения БА для быстрого купирования симптомов БА необходимо применять симптоматические средства – короткодействующие и пролонгированные бронходилататоры с быстрым началом действия. Однако частое использование симптоматических средств может также свидетельствовать об утяжелении течения БА и необходимости усиления контролирующей терапии. Таким образом, уменьшение применения или отмена симптоматических средств является важной целью лечения и критерием его эффективности. На сегодня для лечения пациентов на 2-5-й ступенях одобрено достаточное количество контролирующих средств.

Ниже приводятся рекомендации по ведению пациентов с БА с позиций доказательной медицины, где буквами А, В, С, D - обозначены категории доказательности: А – данные получены из мета-анализов и нескольких больших рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), В – данные получены из единичных РКИ, С – данные получены из нерандомизированных и небольших исследований, D – рекомендации основаны на мнении экспертов.

Ступень 1. Применение симптоматических средств по требованию Для большинства пациентов, находящихся на 1-й ступени, для симптоматического

лечения рекомендуется применение быстродействующих ингаляционных β2-агонистов (А). Ингаляционные антихолинергические препараты, короткодействующие оральные β2агонисты или короткодействующий теофиллин могут рассматриваться как альтернативное лечение, несмотря на то что они имеют более медленное начало действия и больший риск побочных эффектов (А).

Ступень 2. Симптоматическая терапия плюс одно из контролирующих средств В качестве начальной контролирующей терапии БА для пациентов всех возрастов рекомендуется применение ингаляционных глюкокортикоидов (А).

Альтернативные контролирующие средства – лейкотриеновые модификаторы (А) – показаны пациентам, которые не могут или не желают использовать ингаляционные глюкокортикоиды или имеют выраженные побочные эффекты на фоне их применения, например персистирующую осиплость голоса. Кроме того, лейкотриеновые модификаторы показаны больным БА с сопутствующим аллергическим ринитом (С).

Противовоспалительная и контролирующая эффективность теофиллина длительного высвобождения продолжается не более одной недели (В) и часто ассоциируется с различными побочными эффектами – от незначительных до невыносимых. Кромоны

(недокромил натрия и натрия кромогликат) имеют сравнительно более низкую эффективность, однако более выгодный профиль переносимости (А).

Ступень 3. Симптоматические средства плюс один или два контролирующих препарата рекомендуется назначение комбинированной терапии низкими дозами ингаляционных глюкокортикоидов одновременно с ингаляционным β2-агонистом пролонгированного действия – либо при помощи комбинированного ингалятора, либо раздельно (А). В связи с аддитивным эффектом такой комбинации использования низких доз глюкокортикоидов вполне достаточно, и только в случае если на фоне такой терапии контроль БА не достигается в течение 3-4 месяцев, дозу препарата необходимо повысить (А). Пролонгированный β2-агонист формотерол, характеризующийся быстрым началом действия при применении отдельно или в комбинации с будесонидом в одном ингаляторе, показал себя более эффективным при обострении БА по сравнению с β2-агонистами короткого действия.

Другим подходом является применение средних доз ингаляционных глюкокортикоидов (А). Рекомендовано введение средних или высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов при помощи специальных устройств – спейсеров, четко дозирующих действующее вещество при нажатии и улучшающих его доставку в дыхательные пути, благодаря чему уменьшаются орофарингеальные побочные эффекты и степень системной абсорбции препарата (А).

Кроме того, на 3-й ступени может проводиться комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и модификаторами лейкотриенов (А) или альтернативное лечение теофиллином длительного высвобождения в низких дозах (В).

Ступень 4. Симптоматические средства плюс два или более контролирующих препарата По возможности, пациентов, не достигших адекватного контроля БА на 3-й ступени лечения, следует проконсультировать у специалиста для проведения экспертизы назначенного лечения, выяснения альтернативного диагноза и/или причин БА, терапия которой затруднена.

Предпочтительной терапией на 4-й ступени является комбинация ингаляционных глюкокортикоидов в средних или высоких дозах и длительно действующего ингаляционного β2-агониста. Однако у большинства пациентов повышение доз ингаляционных глюкокортикоидов до средних и высоких дает относительно небольшую прибавку в эффективности (А).

Длительное применение высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов также ассоциируется с повышением риска возникновения потенциальных побочных эффектов. Для большинства, но не для всех ингаляционных глюкокортикоидов при применении их в средних и высоких дозах необходим двукратный прием (А). Эффективность будесонида может быть повышена путем применения его 4 раза в сутки (В).

Добавление к получаемому лечению ингаляционными глюкокортикоидами в средних дозах модификаторов лейкотриенов повышает эффективность лечения, которая все равно уступает терапии при помощи β2-агонистов длительного действия (А). Эффективность терапии также может повышать добавление к ингаляционным глюкокортикоидам, применяемым в средних или высоких дозах, пролонгированного теофиллина в низких дозах и длительно действующего β2-агониста (В).

Ступень 5. Симптоматические средства плюс дополнительные воздействия, направленные на достижение контроля БА Добавление оральных глюкокортикоидов к принимаемым больными другим

контролирующим препаратам может повышать эффективность лечения (D), но ассоциируется с тяжелыми побочными эффектами (А). В связи с этим такое лечение показано только тем пациентам с БА, которые не достигли контроля заболевания на фоне терапии, соответствующей 4-й ступени, имеющим ограничение активности днем и частые

обострения. Пациентам следует сообщать о потенциальных побочных эффектах и других возможных альтернативных схемах лечения.

При невозможности достижения контроля аллергической БА с помощью комбинированной терапии, включая высокие дозы ингаляционных или оральных глюкокортикоидов, оправдано добавление препаратов анти-IgE (омализумаб) (А).

Согласно ступенчатому терапевтическому подходу каждой степени тяжести течения БА

соответствует определенная схема лечения:

Лечение неконтролируемой БА

Больным БА необходимо настоятельно рекомендовать при обострении болезни как можно скорее обращаться за помощью к своему лечащему врачу или в организацию, оказывающую медицинскую помощь на местном уровне, при этом желательно, чтобы это учреждение располагало отделением интенсивной терапии, в котором имеется возможность проводить активную терапию астматического состояния. Пациенты с обострениями БА легкой степени, характеризующимися уменьшением потоковой скорости выдоха менее чем на 20%, наличием приступов удушья в ночное время и вынужденно частым использованием короткодействующих β2-агонистов, должны получать терапию в стационаре. В случае если пациент дает положительный ответ после применения первых доз ингаляционных бронходилататоров в увеличенных дозировках, нет необходимости помещать его в стационар, но обязательным является последующее наблюдение у врача общей практики с непременным назначением ингаляционных глюкокортикоидов.

В зависимости от тяжести состояния пациента терапия обострения включает повторное назначение быстродействующих ингаляционных глюкокортикоидов, раннее применение системных глюкокортикоидов и кислородотерапии. Целью терапии является как можно более быстрое уменьшение и предупреждение рецидива обструкции дыхательных путей и гипоксемии. Такое лечение показано пациентам:

•с наличием астматического статуса в анамнезе, потребовавшего интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

•имевшим госпитализации или вызовы «скорой помощи» за последний год;

•использующим или недавно окончившим прием оральных глюкокортикоидов;

•нерегулярно пользующимся ингаляционными глюкокортикоидами;

•зависимым от быстродействующих ингаляционных β2-агонистов, особенно расходующим более одного баллончика сальбутамола (или эквивалента) в месяц;

•имеющим психические заболевания в анамнезе или психосоциальные проблемы, в том числе использование седативных препаратов;

•с наличием плохого комплайенса по отношению к предложенной врачом схеме в анамнезе.

Терапию следует усиливать вплоть до возврата показателей ПОСВ или ОФВ1 к исходному (идеальному для данного пациента) или хотя бы стабильному уровню с последующим принятием решения о снижении дозировок или количества принимаемых препаратов. В случае позитивного эффекта терапии в течение первых 2 ч необходимо принять решение о дальнейшем местопребывании пациента.

Бронходилататоры. Для осложнений БА легкой или умеренной степени тяжести повторное назначение быстродействующих ингаляционных β2-агонистов (2-4 вдоха каждые 20 мин в течение первого часа) является наилучшим и недорогим методом быстрого достижения уменьшения бронхообструкции. Через час лечения необходимая доза β2-агониста зависит от тяжести обострения БА. Для терапии обострения БА легкой степени достаточно 2-4 вдохов каждые 3-4 ч, при обострении умеренной тяжести – 6-10 вдохов каждые 1-2 ч. Лечение следует также титровать в зависимости от индивидуальной чувствительности каждого пациента, при этом, если состояние больного не улучшается или появляются другие признаки, вызывающие беспокойство у персонала, его следует госпитализировать.

В назначении дополнительных средств к терапии быстродействующими ингаляционными β2-агонистами нет необходимости, если состояние пациента улучшается (ОФВ1 возвращается к значению, равному 80% от прогнозируемого или персонально наилучшему) и улучшение удерживается на стабильном уровне в течение последних 3-4 ч. Глюкокортикоиды. Пероральные глюкокортикоиды (0,5-1 мг/кг/сут в пересчете на преднизолон) следует использовать для лечения обострений БА, особенно в случае их появления после начала приема краткосрочного курса терапии, рекомендованного пациентам со сниженным контролем БА. Если пациент не ответил на терапию бронходилататорами, рекомендован немедленный его перевод в отделение интенсивной терапии (ОИТ), особенно если больной относится к группе риска.

Ведение пациентов в отделениях интенсивной терапии

Тяжелое обострение БА относится к жизнеопасным состояниям, требующим неотложной помощи, лечение которого целесообразно проводить в ОИТ.

Настоятельно рекомендуется проводить оценку функционального состояния на основании измерения ПОСВ или ОФВ1 и сатурации кислородом в артериальном русле, т. к. проведение только физикального исследования не позволяет в полной мере определить тяжесть состояния пациента, особенно уровень гипоксемии. Снижение сатурации кислорода менее 92% является четким предиктором необходимости госпитализации (С).

Нет необходимости в проведении рентгенографии для всех взрослых пациентов, однако она обязательна для пациентов с подозрением на кардиопульмональный процесс,

осложняющий течение БА, нуждающихся в госпитализации, а также с отсутствием ответа на проводимое лечение и подозрением на пневмоторакс.

Хотя исследование газов артериальной крови не показано для всех пациентов, его следует проводить больным с ОФВ1 30-50% от прогнозируемого, с отсутствием ответа на начальную терапию или в случае возникновения беспокойства по поводу дальнейшего ухудшения состояния пациента. Больной должен получать дополнительную кислородотерапию во время проведения этого исследования. РаО2- <60 мм рт. ст. (8 кПа)

инормальное или повышенное РаСО2- (особенно >45 мм рт. ст. (6 кПа) свидетельствуют о наличии дыхательной недостаточности.

Для достижения более быстрого разрешения обострения обычно назначается следующая схема лечения.

Кислород. Для достижения уровня сатурации кислорода в артериальной крови ≥90% кислород следует подавать при помощи назальных канюль или через маску. РаСО2- у некоторых пациентов, получающих 100% кислород, может ухудшаться, особенно при наличии тяжелой степени обструкции дыхательных путей. Кислородотерапию следует титровать для поддержания удовлетворительного уровня сатурации кислорода под контролем пульсоксиметрии.

Быстродействующие ингаляционные β2-агонисты. Быстродействующие ингаляционные β2-агонисты должны назначаться через определенные интервалы (А). Большинство этих препаратов имеет короткую продолжительность действия. Несмотря на это пролонгированный бронходилататор формотерол, характеризующийся быстрым началом и длительной продолжительностью действия, одинаково эффективен без повышения дозы и количества побочных эффектов, хотя он и является более дорогим. Ввиду наличия таких важных отличительных особенностей формотерол в комбинации с будесонидом является препаратом выбора для ранней терапии осложнений БА. Неcколько более сильным бронходилатирующим действием в терапии осложнений БА у взрослых пациентов и детей обладает левабутерол – изомер альбутерола. Сравнительные исследования интермиттирующей и постоянной небулайзерной терапии короткодействующими β2-агонистами при обострении БА дали противоречивые результаты. По данным систематического обзора 6 исследований значительных отличий по выраженности бронходилатирующего действия или частоте госпитализаций между двумя препаратами не было. В одном из исследований у пациентов, нуждающихся в госпитализации, на фоне интермиттирующей по требованию терапии по сравнению с интермиттирующим режимом через 4 ч отмечалось значительное уменьшение длительности пребывания в стационаре, снижение потребности в небулайзерной терапии

иуменьшение выраженности сердцебиения. В связи с этим в настоящее время оправданным считается начало ингаляционной терапии осложнений БА в постоянном режиме с дальнейшим переходом после поступления больного в стационар на интермиттирующий режим по требованию. На сегодня отсутствуют веские доказательства эффективности терапии β2-агонистами внутривенно у пациентов с обострением БА.

Адреналин. Подкожное или внутримышечное введение адреналина показано для неотложного лечения анафилаксии или отека Квинке, но НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ для всех пациентов с обострением БА.

Дополнительные бронходилататоры. Ипратропия бромид. Комбинация небулизированного β2-агониста с антихолинергическим средством (ипратропия бромидом) может оказывать лучший бронходилатирующий эффект, чем применение каждого из этих средств в отдельности (В). Целесообразно назначать эти препараты до начала лечения метилксантинами. Комбинация β2-агониста с антихолинергическим средством обусловливает снижение частоты госпитализаций (А) и увеличение ПОСВ и ОФВ1 (В).

Теофиллин. Принимая во внимание эффективность и относительную безопасность быстродействующих ингаляционных β2-агонистов, применение теофиллина в терапии

обострений БА имеет ограниченное значение. Его использование ассоциируется с тяжелыми и потенциально фатальными побочными эффектами, особенно в случае долговременной терапии теофиллином пролонгированного действия. Кроме того, его бронходилатирующее действие по сравнению с β2-агонистами менее выражено. На сегодня польза от дополнительного назначения этого препарата больным с обострением БА не продемонстрирована.

Системные глюкокортикоиды. Системные глюкокортикоиды приводят к быстрому разрешению обострений и должны использоваться во всех случаях легких обострений БА (А), особенно если:

•начальная терапия быстродействующими ингаляционными β2-агонистами не позволяет достичь длительного улучшения состояния;

•обострение развивается несмотря на отмену перорального приема глюкокортикоидов;

•при предыдущем обострении БА потребовался прием пероральных глюкокортикоидов. Пероральные глюкокортикоиды обычно также эффективны, как и назначаемые внутривенно. Предпочтительно назначение именно пероральных глюкокортикоидов, поскольку их применение менее инвазивно и более доступно по стоимости. В случае возникновения рвоты после назначения пероральных глюкокортикоидов необходимо перейти на их внутривенное введение в эквивалентной дозировке. Для пациентов, переведенных из ОИТ, может быть полезным внутримышечное введение, особенно если от этого зависит комплайенс по отношению к пероральной терапии. Позитивное действие пероральных глюкокортикоидов проявляется как минимум через 4 ч. Суточные дозы глюкокортикоидов, эквивалентные 60-80 мг метилпреднизолона однократно или 300-400 мг гидрокортизона в раздельных приемах, являются адекватными для госпитализированных пациентов, а 40 мг метилпреднизолона или 200 мг гидрокортизона

–адекватны в большинстве случаев (В). Курс терапии обострения БА у взрослых в течение 7 дней по своей эффективности соответствует 14-дневному (В). Согласно имеющимся на сегодня данным постепенное снижение оральных глюкокортикоидов в течение короткого срока или нескольких недель не имеет преимуществ (В).

Ингаляционные глюкокортикоиды. Ингаляционные глюкокортикоиды – эффективные средства терапии осложнений БА. В одном из исследований была продемонстрирована более высокая эффективность комбинации сальбутамола с ингаляционным глюкокортикоидом в терапии обострений БА по сравнению с назначением сальбутамола в качестве монотерапии (В) и комбинации системных глюкокортикоидов с сальбутамолом по всем параметрам, включая частоту госпитализаций, особенно у пациентов с частыми приступами.

В предотвращении рецидивов обострений БА ингаляционные глюкокортикоиды так же эффективны, как и пероральные. Пациенты, переведенные из ОИТ, принимающие преднизон и будесонид ингаляционно, имеют более низкую частоту рецидивов обострений БА по сравнению с больными, находящимися на монотерапии преднизолоном (В). Количество рецидивов обострений БА на фоне приема высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов (2,4 мг будесонида в сутки, разделенного на четыре приема) сопоставимо с количеством, наблюдаемым при приеме 40 мг преднизолона в сутки (А). Стоимость указанного лечения является существенным фактором в использовании высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов, однако для выяснения их потенциальной выгоды и соотношения польза/стоимость в терапии обострений БА необходимы дополнительные исследования.

Магний. Внутривенное введение магния сульфата (обычно в виде однократной инфузии 2 г в течение 20 мин) не является необходимым для всех пациентов с обострением БА, но может способствовать снижению частоты госпитализаций у некоторых взрослых пациентов с ОФВ1 на уровне 25-30% от прогнозируемого при первичном осмотре, а также больных, не ответивших на первичную терапию, и детей, у которых уровень ОФВ1 не удалось поднять выше 60% от прогнозируемого через 1 ч от начала лечения (А).

Сальбутамол, разведенный на изотоническом растворе магния сульфата и подаваемый больному через небулайзер, оказывает больший эффект по сравнению с сальбутамолом, разведенным на растворе натрия хлорида (А). Эффективность внутривенного магния сульфата у детей не исследовалась.

Гелиево-кислородная терапия. Систематический обзор исследований, посвященных определению эффективности комбинации гелия и кислорода по сравнению с использованием гелия самостоятельно, не выявили существенной роли этого подхода в терапии обострений БА. Однако этот подход оправдан для пациентов, не давших позитивный ответ на стандартную терапию.

Модификаторы лейкотриенов. Данные об использовании модификаторов лейкотриенов в лечении обострений БА в настоящее время ограничены.

Седативные средства. Ввиду наличия у анксиолитических и гипнотических средств депрессивного действия на дыхательную систему необходимо избегать их применения в терапии обострений БА. Кроме того, было продемонстрировано наличие связи между использованием этих препаратов и смертностью больных БА.

Тестовый контроль

На каждый вопрос найдите один правильный вариант ответа.

1.В ОТНОШЕНИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ 2-АГОНИСТОВ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ ПРИ АСТМЕ НЕВЕРНО СЛЕДУЮЩЕЕ УТВЕРЖДЕНИЕ

1.это самые эффективные препараты для снятие бронхоспазма

2.использование более одного дозированного ингалятора за месяц означает плохой контроль заболевания

3.они должны использоваться регулярно для предотвращения приступов астмы

4.частое использование их может привести к снижению количества 2- адренорецепторов в легких

2.ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННОГО В КАЧЕСТВЕ СРЕДСТВА УСТРАНЕНИЯ КОНТАКТА С АЛЛЕРГЕНАМИ ДОМАШНЕЙ ПЫЛИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ БА НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ

1.частое вакуумирование

2.использование увлажнителей воздуха

3.использование матрасов и подушек с плотными наперниками

4.кондиционирование воздуха в жаркую погоду

3.ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННОГО БОЛЬШИНСТВУ ПАЦИЕНТОВ С ОБОСТРЕНИЕМ БА РЕКОМЕНДУЕТСЯ

1.метилксантины (эуфиллин)

2.пероральные глюкокортикоиды

3.системное применение антибиотиков

4.физиотерапия на область грудной клетки

5.анксиолитики

4.ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННОГО В ОТНОШЕНИИ ИНГАЛЯЦИОННЫХ КОРТИКОСТЕРОИДОВ НЕВЕРНО

1.уменьшают выраженность симптомов

2.препятствуют развитию ремоделирования дыхательных путей

3.действуют как прямые бронходилататоры

4.их использование ассоциируется с системными стероидными эффектами

5.их использование приводит к увеличению пиковой скорости выдоха

5.ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ К ИНГАЛЯЦИОННЫМ СТЕРОИДАМ НЕ ОТНОСИТСЯ

1.Беклометазона дипропионат

2.флунисолид

3.сальметерол

4.флутиказон пропионат

6.ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ СОСТОЯНИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНГАЛЯЦИОННЫХ КОРТИКОСТЕРОИДОВ НЕ АССОЦИИРОВАНЫ

1.катаракта

2.подавление функции надпочечников

3.нарушение толерантности к глюкозе

4.нарушение минерализации костей

7.ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ПАЦИЕНТА, ИМЕЮЩЕГО СТАБИЛЬНО В ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА ОФВ1 85 % НОРМАЛЬНОГО, ИСПОЛЬЗУЮЩЕГО 2- АГОНИСТЫ ЕЖЕДНЕВНО, НЕ ОТМЕЧАЮЩЕГО НОЧНЫХ ПРИСТУПОВ МОЖНО ОПРЕДЕЛИТЬ КАК

1.легкое интермиттирующее

2.легкое персистирующее

3.средней тяжести персистирующее

4.тяжелое персистирующее

8.ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ПАЦИЕНТА, ЕСЛИ У НЕГО ПРИ ИМЕЮЩЕГО СТАБИЛЬНО В ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА ОФВ1 80 % НОРМАЛЬНОГО, ВОЗНИКНОВЕНИЕ СИМПТОМОВ АСТМЫ В СРЕДНЕМ 2 РАЗА В НЕДЕЛЮ В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ И 3-4 РАЗА В МЕСЯЦ В НОЧНОЕ ВРЕМЯ СУТОК МОЖНО ОПРЕДЕЛИТЬ КАК

1.легкое интермиттирующее

2.легкое персистирующее

3.средней тяжести персистирующее

4.тяжелое персистирующее

9.ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ТЕХНИК ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНГАЛЯТОРОВ НЕПРИЕМЛЕМА СЛЕДУЮЩАЯ

1.расположение ингалятора при вдохе между губ больного

2.применение техники короткого быстрого вдоха

3.задержка дыхания на 10 секунд

4.перерыв не менее одной минуты между вдохами

10.ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННОГО В БОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ КОРРЕЛИРУЕТ С ПРИЗНАКАМИ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ БРОНХОВ СЛЕДУЮЩЕЕ

1.эозинофилия крови

2.атопия в анамнезе

3.хороший ответ на ингаляции атровента

4.воспалительные изменения дыхательных путей

11 ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННОГО НЕ ПОКАЗАНО БОЛЬШИНСТВУ ПАЦИЕНТОВ С ОБОСТРЕНИЕМ БА

1.терапия короткодействующими -агонистами через небулайзер

2.кислородотерапия для достижения сатурации кислорода более 90 % (SaO2 > 90%)

3.муколитики

4.антихолинергические

12.ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННОГО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ ПРИЧИНОЙ ОБСТРУКЦИИ ПРИ АСТМЕ

1.эозинофилия

2.острая бронхоконстрикция

3.отечность дыхательных путей

4.фиброзное ремоделирование дыхательных путей

13.В ОТНОШЕНИИ ДЛИТЕЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИХ 2-АГОНИСТОВ НЕВЕРНО, ЧТО

1.Они особенно эффективны в предотвращении ночных симптомов астмы

2.они не должны использоваться при лечении обострений астмы

3.их использование может помочь многим астматикам прекратить прием стероидов

4.они значительно улучшают качество жизни больных БА

14.ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ СИНДРОМОВ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКИ ВЫРАЖЕННОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО НАЛИЧИЕ

1.необратимой фиброзной обструкции бронхов

2.обратимой пароксизмальной обструкции бронхов

3.полное уплотнение участка легочной ткани

4.внутрибронхиальной инфекции

15.ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПО СЛЕДУЮЩИМ КРИТЕРИЯМ:

1.по частоте дневных и ночных приступов в совокупности с инструментальными показателями функции внешнего дыхания в период ремиссии

2.по частоте дневных и ночных приступов астмы в совокупности с инструментальными показателями функции внешнего дыхания в период обострения

3.по тяжести дыхательной недостаточности в момент приступа

4.по показателям функции внешнего дыхания в период обострения

16.ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭУФИЛЛИНА - ЭТО

1.дилатация бронхов

2.снижение секреции бронхиального дерева

3.противоаллергическое действие

4.адреномиметическое действие

5.антигистаминное действие

17.ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ ВОЗМОЖНЫ ВСЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, КРОМЕ:

1.правожелудочковой недостаточности

2.эритроцитоза

3.дыхательной недостаточности

4.синдрома нижней полой вены

18.ФАКТОР, КОТОРЫЙ НЕ УЧАСТВУЕТ В МЕХАНИЗМЕ УДУШЬЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

1.альвеолярный отек

2.отек слизистой бронхов

3.бронхоспазм

4.повышенная секреция слизи

5.нарушение выделения мокроты

19.НАИБОЛЕЕ УБЕДИТЕЛЬНО БРОНХИАЛЬНУЮ ОБСТРУКЦИЮ ХАРАКТЕРИЗУЕТ

1.диффузионная способность (по СО2)

2.остаточный объем

3.максимальная вентиляция легких (МВЛ)

4.проба Тиффно

5.жизненная емкость легких (ЖЕЛ)

20.ПРИ АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ 1-Й СТАДИИ ПРОВОДИТСЯ СЛЕДУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ, КРОМЕ:

1.эуфиллина

2.ингаляционных стероидов

3.преднизолона внутривенно

4.введения жидкостей

5.коррекции ацидоза

6.введение бета2-агонистов через небулайзер

7.применение кромонов

21.БОЛЬНОЙ 49 ЛЕТ В СВЯЗИ С ОБОСТРЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НАЗНАЧЕН ПРЕДНИЗОЛОН ВНУТРЬ 20 МГ В СУТКИ. ЧЕРЕЗ НЕДЕЛЮ ПРИЗНАКИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ ИСЧЕЗЛИ, НО ПОЯВИЛИСЬ БОЛИ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ, ИЗЖОГА, "КИСЛАЯ ОТРЫЖКА". ПРОВЕДИТЕ КОРРЕКЦИЮ ЛЕЧЕНИЯ:

1.срочно отменить преднизолон

2.вдвое уменьшить суточную дозу преднизолона

3.назначить препарат в той же дозе, но с интервалом в несколько дней

4.назначить Н2-гистаминоблокаторы, антациды, заменить преднизолон бекотидом

5.назначить преднизолон парентерально

22.В ПРОИСХОЖДЕНИИ ПРИСТУПОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ МОГУТ ИМЕТЬ ЗНАЧЕНИЕ ВСЕ ФАКТОРЫ, КРОМЕ:

1.аллергии немедленного типа

2.активации адренергических рецепторов

3.физического усилия

4.химических раздражающих веществ

23.ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С УСПЕХОМ ПРИМЕНЯЮТСЯ ВСЕ НИЖЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ГРУППЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, КРОМЕ:

1.бетамиметиков

2.антагонистов кальция

3.интала

4.глюкокортикоидов

5.отхаркивающих

6.бетаблокаторов

24. ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭУФИЛЛИНА - ЭТО

1.угнетение вагусных влияний

2.блокада медиаторов аллергических реакций

3.угнетение фосфодиэстеразы

4.активация адренорецепторов

5.угнетение дыхательного центра

25.ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ САЛЬБУТАМОЛА (БЕРОТЕКА) - ЭТО

1.снижение тонуса вагуса

2.стимуляция бета2-рецепторов

3.блокада бета2-рецепторов

4.блокада гистаминорецепторов

5.непосредственное влияние на гладкую мускулатуру бронхов

26.ХАРАКТЕР ОДЫШКИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ -

1.экспираторная

2.инспираторная

3.смешанная