5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / БРОНХИАЛЬНАЯ_АСТМА_КЛИНИКА,_ДИАГНОСТИКА_И_ЛЕЧЕНИЕ

зано, что внедрение систем обучения больных БА ведет к уменьшению количества госпитализаций, обострений, вызовов скорой помощи, пропусков рабочих и учебных дней. Кроме того, изменяется спектр применяемых препаратов в сторону более современных, увеличивается число пользующихся ингаляционными кортикостероидами, повышается число пациентов, проводящих пикфлоуметрию и использующих спейсер. Расширяются базовые знания о болезни, что ведет к более точному соблюдению противоаллергического и профилактического режимов; улучшаются психосоциальные показатели, качество жизни больного БА.

Начиная обучение, необходимо определить, какая информация нужна пациенту. Можно сформулировать основные принципы предоставления образовательной информации больным БА, а также их родственникам.

♦Пациент, страдающий БА, а также его родственники имеют право на полноценную и достоверную информацию любого объема о всех аспектах заболевания и особенностях его течения в конкретном случае, за исключением ситуаций, в которых необходимо соблюдение врачебной тайны.

♦Предоставление образовательной информации должно быть безусловным, по первому требованию пациента или другого лица, имеющего на нее право, и осуществляться в требуемом объеме.

♦Для более удобного восприятия информации она должна быть разделена по степени сложности (примитивная, расширенная, углубленная, профессиональная).

♦Образовательная информация должна предоставляться поэтапно в сторону возрастающей сложности, если нуждающийся в ней желает узнать больше о заболевании. Опыт показывает, что

153

большинство пациентов удовлетворяются расширенной информацией, немногие нуждаются в углубленной информации, и единицы – в профессиональной информации.

♦Профессиональная информация не должна быть секретной для заинтересованного лица и должна предоставляться по первому его требованию.

Очень важно совместно с пациентами обсудить и определить основные цели лечения:

♦предотвращение неблагоприятных симптомов, включая ночные;

♦поддержание нормальной функции легких;

♦поддержание нормального уровня активности (включая физическую активность), без пропусков школы или работы из-за астмы;

♦предотвращение обострений астмы и уменьшение необходимости в экстренной помощи и госпитализации;

♦подбор оптимальной фармакотерапии с минимальными побочными эффектами;

Для поддержания партнерства очень важными являются следующие мероприятия и действия:

♦образование должно быть непрерывным;

♦демонстрируйте, рассматривайте и корректируйте технику пользования пикфлоуметром, ингалятором, спейсером при каждом визите пациента, так как навыки их применения быстро утрачиваются;

♦общайтесь с пациентом;

♦расспрашивайте о состоянии пациента;

♦рассматривайте достижение целей лечения астмы, обсужденных при первом визите;

154

♦рассматривайте план действий и шаги, которые предпринимал пациент по его выполнению;

♦при необходимости изменяйте план;

♦обучайте и вновь информируйте пациента об основных вопросах образовательной программы;

♦давайте пациенту простые, короткие письменные материалы, касающиеся основных моментов знаний об астме.

155

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Неадекватные диагностика и лечение являются основными факторами, повышающими риск развития осложнений и смерти больных бронхиальной астмой. Адекватная терапия, которую проводят по ступенчатой схеме, у большинства больных предполагает постоянное применение противовоспалительных средств (исключение составляют пациенты с интермиттирующей астмой, которым рекомендуют использовать b2-адреномиметики по мере необходимости, то есть для купирования приступов удушья).

Наиболее эффективными противовоспалительными препаратами остаются ингаляционные кортикостероиды, которые показаны всем больным персистирующей среднетяжелой и тяжелой формами астмы. Новыми противоастматическими препаратами являются пролонгированные ингаляционные b2-адреномиметики (используют в дополнение к ингаляционным кортикостероидам при недостаточной эффективности) и комбинированные препараты, в состав которых входят ингаляционные стероиды и бета2-агонисты продленного действия. Необходимо обратить внимание на критическое отношение к пролонгированным препаратам теофиллина, которые являются одними из самых популярных противоастматических средств в нашей стране. Теофиллины не обладают высокой противовоспалительной активностью и не могут заменить ингаляционные кортикостероиды; при их применении существует риск серьезных нежелательных эффектов.

156

Приложение 1

Ключевые клинические показатели для диагностики бронхиальной астмы

•Свистящие хрипы – высокотональные свистящие звуки, возникающие во время выдоха.

•Жалобы на:

*кашель, особенно в ночное время;

*повторные эпизоды свистящего дыхания;

*повторные эпизоды затрудненного дыхания;

*повторяющееся ощущение заложенности в груди.

•Усиление симптомов по ночам, приводящее к пробуждению пациента.

•Появление или усиление симптомов при:

*физической нагрузке;

*вирусной инфекции;

*контакте с шерстью животных;

*воздействии домашней пыли;

*вдыхании табачного или другого дыма;

*запылении воздуха;

*резком перепаде температур;

*сильном выражении эмоций (смехе, плаче);

*воздействии аэрозолей, химикатов.

157

Приложение 2

Ключевые функциональные показатели для диагностики бронхиальной астмы

♦Обратимые изменения бронхиальной обструкции при пробе с бронхолитиками (повышение ОФВ1 или ПСВ более чем на 15% через 15-20 минут после ингаляции β2-агониста короткого действия).

♦Наличие гиперреактивности дыхательных путей, определяемой с помощью бронхоконстрикторных тестов.

♦Суточный разброс ПСВ более 20% (косвенный признак гиперреактивности дыхательных путей).

Приложение 3

158

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ НАЛИЧИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.

АНАМНЕЗ

♦Указания на наличие приступов экспираторной одышки, эффективность β2-агонистов.

♦Указания на затрудненное дыхание, свистящее дыхание, кашель.

♦Симптомы астмы непостоянны в течение дня, возникают при контакте с аллергенами, ирритантами т.д.

♦Симптомы возникают или усиливаются в ночное время.

♦У пациента имеются аллергический ринит или дерматит.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Наличие явной или скрыОтсутствие обструкции1 той бронхообструкции

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Наиболее значимые легочные функциональные тесты для диагностики астмы

♦Наличие бронхообструкции.

♦Выявление обратимости бронхообструкции.

♦Измерение суточной вариабельности ПСВ.

♦Проведение бронхопровокационных тестов.

1 Отсутствие признаков обструкции на момент обследования не исключает наличия бронхиальной астмы.

159

Выявление наличия гиперреактивности дыхательных путей

160

Приложение 4

Примерные вопросы для диагностики астмы (необходимо задать пациенту при сборе анамнеза)

(Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. – М., 1996)

За последние 12 месяцев…

♦Были ли у Вас внезапные эпизоды тяжелого или рецидивирующего кашля, свистящих хрипов в грудной клетке или одышки?

♦Бывали ли простуды, которые «опускались вниз» или продолжались более 10 дней?

♦Беспокоили ли Вас кашель, свистящие хрипы в грудной клетке и одышка в течение определенного сезона или времени года?

♦Бывали ли у Вас кашель, свисты в груди и одышка в каких-то определенных местах или при контакте с определенными факторами (напр., животными, табачным дымом, парфюмерией)?

♦Пользовались ли Вы какими-либо лекарствами для облегчения дыхания? Облегчались ли симптомы после приема этих лекарств?

За последние 4 недели были ли у Вас кашель, свисты в грудной клетке или одышка…

♦Мешающие сну в ночное время?

♦Ранним утром?

♦После бега, умеренной физической нагрузки или другой физической деятельности?

Ответ «да» хотя бы на один вопрос делает

наличие астмы вероятным.

Приложение 5

161

Дополнительные тесты для диагностики астмы

Дополнительные исследования могут быть применимы для:

♦дифференциальной диагностики;

♦выявления провоцирующих факторов;

♦оценки тяжести заболевания;

♦изучения потенциальных осложнений.

162