5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / БРОНХИАЛЬНАЯ_АСТМА_КЛИНИКА,_ДИАГНОСТИКА_И_ЛЕЧЕНИЕ

Дозированный аэрозоль для ингаляций (200 доз во флаконе, 1 доза - 100 мкг). Раствор для ингаляций (20 мл, 40 мл и 100 мл во флаконе, 1 мл – 1 мг фенотерола).

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Способ назначения. Ингаляционный.

Значение в терапии. Применяются в качестве основного бронходилататора у пожилых больных, у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также у больных с наличием побочных эффектов при приеме бета2-агонистов. Достижения последних лет свидетельствуют, что активация холинергических механизмов является существенным звеном патогенеза бронхообструктивного синдрома при бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите. Если бронходилатирующее действие бета-агонистов осуществляется преимущественно на уровне мелких бронхов, где сконцентрировано основное количество β2-рецепторов, то действие антихолинергических препаратов проявляется в большей степени на уровне крупных и средних бронхов, где имеется максимальная плотность холинергических рецепторов. Это, вероятно, и определяет меньшую эффективность холинолитиков при бронхиальной астме, где основной процесс, как известно, осуществляется на уровне мелких бронхов.

Антихолинергические препараты - менее мощные бронходилататоры, чем β2-агонисты и, как правило, они начинают позже действовать (максимальный эффект через 30-180 минут), не эффективны при постнагрузочном бронхоспазме. Ипраторопиум бромид повышает эффективность бета2-агонистов при их совместном применении при обострении астмы.

113

ИПРАТРОПИУМ БРОМИД

Показания к применению. Лечение и профилактика хронических обструктивных заболеваний легких: ХОБЛ, бронхиальная астма легкой и средней тяжести, особенно с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Дозировка и способ применения. Устанавливается индивидуально, с учетом возраста и чувствительности к препарату. Для профилактики приступов назначают по 1-2 дозы 3 раза в сутки. При необходимости можно проводить дополнительно ингаляции по 2-3 дозы аэрозоля.

Побочные действия. Сухость во рту, повышение вязкости мокроты.

ПРЕПАРАТЫ

♦ АТРОВЕНТ Н (Boehringer Ingelheim, Австрия).

Дозированный аэрозоль для ингаляций (1 доза - 0,02 мг) 300 доз в упаковке. Порошок для ингаляций 0,2 мг в капсулах по 100 штук в упаковке.

БЕРОДУАЛ Н (ИПРАТРОПИЙ БРОМИД + ФЕНОТЕРОЛ) (Boehringer Ingelheim, Австрия). Дозированный аэрозоль для ингаляций (200 доз в упаковке).

Значение в терапии. Вызывает выраженный бронхолитический эффект, обусловленный действием входящих в состав препарата компонентов, имеющих различный механизм и локализацию действия. При клинических испытаниях было показано, что беродуал не уступает по эффективности и скорости наступления эффекта фенотеролу. При этом, по сравнению с фенотеролом побочные эффекты наблюдаются значительно реже, что связано с уменьшением его

114

содержания. Синергизм в плане бронходилатации не сопровождается увеличением частоты развития побочных эффектов. Комбинация препаратов приводит к расширению показаний и к увеличению действия беродуала за счет длительного эффекта ипратропиума. Начало действия препарата отмечается уже через 30 сек, максимальный эффект через 1-2 часа после ингаляции, продолжительность действия превышает 6 часов.

Показания к применению. Лечение и профилактика острых приступов удушья.

Дозировка и способ назначения. По 1-2 дозы аэрозоля 3 раза в день.

Побочное действие. Сухость во рту, нарушение аккомодации, тремор пальцев, сердцебиение.

Несмотря на то, что астма - заболевание неизлечимое, можно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут и поддерживаться контроль над заболеванием, который означает:

•минимальное проявление хронических симптомов, включая ночные симптомы;

•минимальные (редкие) обострения;

•отсутствие состояний, требующих неотложной помощи;

•минимальная потребность в применении бронхолитиков;

•отсутствие ограничений физической активности, включая занятия спортом;

•суточные колебания PEF менее 20%;

•нормальные или близкие к ним показатели PEF;

•минимальные проявления или отсутствие побочных эффектов от лекарственных препаратов.

115

Выбор лекарственных препаратов делают в зависимости от тяжести астмы, лечения, которое больной получает в настоящее время, медикаментозных возможностей, доступности противоастматических средств. Поскольку астма - одновременно заболевание хроническое и динамическое, лечебные планы должны учитывать возможные изменения лечения как для всех больных, так и для конкретного больного. Ниже представлена иллюстрация поэтапного подхода к терапии, при котором число препаратов и частота их введения увеличиваются по мере увеличения тяжести астмы. Переход на более высокую ступень терапии показан в том случае, когда на данном этапе не может быть обеспечен контроль над астмой, хотя точно известно, что больной правильно принимает препара-

са пероральных ГК и продолжить лечение по схеме. Вопрос о сокращении объема терапии рассматривается при достижении хороших результатов лечения, которые удается сохранить без перехода на более высокую ступень терапии в течение нескольких недель или даже месяцев.

Цель терапии состоит в том, чтобы путем применения минимума лекарственных средств достичь эффекта. "Шаги" являются лишь общими указаниями, в каждом конкретном случае врач должен разработать индивидуальный план лечения.

С целью обеспечения оптимального контроля астмы и уменьшения до минимума риска нежелательных эффектов используют ступенчатую схему профилактической терапии (табл. 6):

♦число и кратность применения противовоспалительных препаратов определяются тяжестью болезни;

116

♦терапию начинают с более высокой ступени с целью обеспечения быстрого контроля болезни, а затем переходят на более низкую ступень;

♦для достижения адекватного эффекта необходимо постоянное наблюдение за больным (с интервалом от 1 до 6 месяцев);

♦чтобы определить минимальную эффективную терапию, необходимо пытаться перейти на более низкую ступень лечения.

117

Таблица 6

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы

118

Примечание. Ступень 5 – тяжелая астмы, требующая регулярного приема системных стероидов.

119

Существуют два подхода к ступенчатой терапии:

-лечение начинают со ступени, соответствующей тяжести болезни, а при отсутствии эффекта переходят на более высокую ступень (подход step up);

-лечение начинают с более высокой ступени, чтобы добиться быстрого эффекта (например, путем короткого курса системных кортикостероидов или ингаляционного их применения в средней или высокой дозе); после достижения контроля над болезнью переходят на более низкую ступень (подход step down).

Несмотря на отсутствие результатов прямых сравнительных исследований двух подходов, эксперты полагают, что лучше придерживаться тактики step down, которая обеспечивает быстрое подавление воспаления в дыхательных путях и, в итоге, позволяет контролировать течение болезни более низкими дозами противовоспалительных препаратов. Переход на предыдущую ступень лечения должен быть постепенным, учитывая возможность обострения астмы. Как правило, отменяют препарат, который был назначен последним. По мнению экспертов, дозу ингаляционных кортикостероидов можно снижать примерно на 25% каждые 2–3 месяца до минимальной дозы, достаточной для поддержания контроля над астмой. Следует отметить, что при полной отмене ингаляционных кортикостероидов может развиться обострение, поэтому большинству больных персистирующей астмой необходима постоянная противовоспалительная терапия. Пересматривать эффективность терапии следует каждые 3-6 месяцев после того, как достигнут контроль над астмой.

На любом этапе лечения необходимо по возможности устранять действие аллергенов и других факторов, способных вызвать приступы удушья. Очень важное значение имеет обучение больного,

120

который должен иметь четкое представление о плане лечения и методах установления контроля над заболеванием. Непременным условием терапии является постоянное наблюдение за больным.

Ступень 1. При легкой интермиттирующей астме назначают β2- адреномиметики короткого действия, которые используют по мере необходимости для купирования приступов удушья. Если препараты этой группы приходится применять более двух раз в неделю (вне обострений), то переходят на следующую ступень лечения. При обострении астмы, которое может быть спровоцировано респираторной вирусной инфекцией, β2-адреномиметики применяют каждые 4–6 ч, а в более тяжелых случаях проводят короткий курс системной кортикостероидной терапии. При частых обострениях болезни (чаще одного раза в 6 недель) целесообразно начать профилактическую терапию. Пациенты должны четко знать признаки ухудшения (специфические симптомы или величина ПСВ) и иметь план действия при развитии обострения.

Ступень 2. При персистирующей астме легкого течения показана противовоспалительная терапия ингаляционными кортикостероидами в стандартных дозах. У взрослых и детей могут быть использованы антагонисты лейкотриенов, хотя их роль в терапии астмы окончательно не установлена. Помимо профилактических средств больным рекомендуют использование ингаляционных β2- адреномиметиков с целью купирования приступов удушья. Ежедневные ингаляции или увеличение кратности применения препаратов этой группы указывают на необходимость усиления профилактической терапии.

Ступень 3. При среднетяжелой астме существуют три подхода к начальной терапии:

– увеличить дозу ингаляционных стероидов до высокой;

121

–добавить к ингаляционному стероиду в стандартной дозе пролонгированный бронходилататор (что предпочтительнее), или теофиллин (при использовании которого возрастает риск нежелательных реакций, поэтому необходимо постоянное мониторирование сывороточной концентрации);

–применять ингаляционные стероиды в высокой дозе до тех пор, пока не будет достигнут эффект, затем снизить дозу (оставив ее

в среднем диапазоне).

Если начальная терапия 3-й ступени не позволяет добиться адекватного контроля над астмой, рекомендуется увеличить дозу ингаляционных стероидов до высокой и добавить бронходилататор длительного действия (особенно для предупреждения приступов ночной астмы).

Ступень 4. При тяжелой персистирующей астме, не поддающейся терапии ингаляционными кортикостероидами в высокой дозе

вкомбинации с бронходилататорами длительного действия, проводят поддерживающую терапию оральными стероидами. Последние назначают в минимальной эффективной дозе (один раз в день или через день). Необходимо постоянно пытаться снизить дозу оральных стероидов и по возможности заменять их ингаляционными стероидами, которые реже дают системные побочные эффекты.

Ступень 5. При тяжелой персистирующей астме, не поддающейся терапии высокими дозами ингаляционных кортикостероидов

вкомбинации с регулярным приемом бронходилататоров длительного действия, проводят поддерживающую терапию оральными стероидами. Последние назначают в минимальной эффективной дозе (один раз в день или через день).

122