1 курс / Психология / Медико_социальные_проблемы_психического_здоровья_детей_в_России

20 Глава 1

и новых случаев психических расстройств (Sandler I., 2006; Dyck M., 2009; Loureiro M. I., 2009).

При разработке политики и планов в области охраны психического здоровья детей и подростков важно учитывать специфические эволюционные стадии эмоционального, когнитивного и социального развития. Например, в плане профилактики или лечения расстройств поведения у подростков особое внимание должно уделяться влиянию сверстников. И, наоборот, при разработке аналогичного плана, направленного на детей препубертатного возраста, приоритет отдается семейному окружению. С учетом стадии когнитивного развития в соответствующем плане подразумевается способность подростка понимать различные аспекты нравственности, соотношения риска и выгоды, а также причинноследственные связи. С другой стороны, план, направленный на работу с детьми препубертатного возраста, не должен строиться на таких допущениях (Мазаева Н. А., 2001).

1.3. Организация психиатрической помощи детскому населению Российской Федерации

Специализированная детская психиатрическая служба в России существует более 40 лет. Основные виды медицинской помощи детям с психической патологией (психопрофилактическая, консультативнодиагностическая, лечебная, социально-психологическая, реабилитационная) оказываются в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях.

Амбулаторная специализированная психиатрическая помощь детям

иподросткам осуществляется психоневрологическими диспансерами

идиспансерными отделениями психиатрических больниц. Использование различных моделей амбулаторной помощи определяется экономической ситуацией в регионе, количеством населения и особенностями его расселения, уровнем распространенности патологии на субрегиональном уровне.

Стационарная помощь оказывается, в большинстве случаев, общими психиатрическими больницами и стационарами психоневрологических диспансеров. Несмотря на неблагополучные в целом по стране показатели психического здоровья у детей и подростков, наблюдается парадоксальное сокращение коечного фонда.

Как правило, детские отделения находятся в большинстве областных, крупных городских и районных психиатрических больницах. Самостоятельные детские больницы располагаются в больших городах (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург). Подростковые отделения малочисленны и существуют только в крупных больницах этих городов. На большинстве территорий дети старшего подросткового возраста госпитализируются во взрослые отделения. Это приводит к тому, что в настоящее время не представляется возможным получить статистические данные по стационарной помощи подросткам 7.

Не менее значимой проблемой остается кадровое обеспечение детской психиатрической службы, что обусловлено отсутствием субспециальности «Детская психиатрия» и возможности подготовки специалистов по этой дисциплине из числа педиатров (Бобров А. Е., 2008).

Комплектование кадрами учреждений, оказывающих психиатрическую помощь детям, проводится в соответствии с приказом Минздрава России от 13.02.95 № 27 «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь». Предусмотрено выделение 1 должности детского или подросткового психиатра на 15000 детского или подросткового населения. В сельских районах 1 должность врача-психиатра устанавливается на 40000 жителей (детей, подростков и взрослых). В связи со значительным недостатком кадров подростковых психиатров ряд территорий перешли на обслуживание детей и подростков одним врачом — детским психиатром.

Подготовка специалистов по детской психиатрии осуществляется при обучении в системе последипломного образования врачей, окончивших педиатрические факультеты и проработавших не менее 3 лет в качестве врача-педиатра, а также врачей-психиатров общего профиля. В настоящее время базовые кафедры подготовки и переподготовки кадров детских и подростковых психиатров существуют только в медицинских вузах наиболее крупных городов (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург).

Специальности «психиатр детский» и «психиатр подростковый» с 1995 года упразднены и в настоящее время существует лишь одна специальность для детских, подростковых и взрослых психиатров — «психиатр». Вместе с тем, в номенклатуре врачебных должностей, утвержденной приказом России от 15.10.99 № 377, сохраняются должности «психиатр детский»,

7Состояние психического здоровья детей: проблемы, пути решения // Коллегия Минздрава РФ. — М., 15.05.2001.

«психиатр детский участковый», «психиатр подростковый» и «психиатр подростковый участковый».

Всвязи с реорганизацией психиатрической помощи детям и другим возрастным группам 8 требуется более глубокая и дифференцированная разработка системы комплексных мероприятий по организации психоневрологической помощи детям, особенно школьникам, учитывая сложность социально-психологических проблем, высоких требований к адаптации ребенка в современных школах.

Всоответствии с планом мероприятий Минобразования России по реализации Концепции профилактики злоупотребления психоактивными веществами в образовательной среде осуществляется мониторинг наркоситуации в Российской Федерации, проводится обучение работников образовательных учреждений по проблемам антинаркотической работы, осуществляется работа по обеспечению учебно-методическими пособиями кабинетов профилактики наркомании при образовательных учреждениях, проводится работа по открытию центров реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами 9.

Практически в каждом субъекте Российской Федерации развернуты подростковые наркологические отделения или изолированные палаты

вотделениях для взрослых мощностью более 2500 коек. Для лечения наркозависимых несовершеннолетних организованы медико-психологические центры специализированной помощи подросткам с аддиктивным поведением и различными формами нарко- и токсикомании.

Вряде регионов организована самостоятельная детско-подростковая служба. Специалисты подростковой наркологической службы активно сотрудничают с детскими поликлиниками, подростковыми кабинетами центральных районных больниц и поликлиник, органами муниципальной милиции, социальной помощи, судами, местной администрацией. Приказом Минздрава России от 21.06.2002 № 201 «Об утверждении штатных нормативов медицинского и иного персонала наркологических учреждений и наркологических подразделений в составе других лечебно-профилактических учреждений» введены должности заместителей главных наркологов регионов по детско-подростковой наркологии.

8Закон ВС РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», 1992.

9Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. — М., 2006. — 140 с.

Пересмотрена и система подготовки врачей всех профилей по вопросам наркологии на основе результатов исследования клиники и течения наркологических заболеваний у детей и подростков с рекомендациями по их диагностике, лечению, профилактике. Разработаны психофармакологическая стратегия и дифференцированные методы психотерапии для этой группы больных.

Вцелях унификации подходов к диагностике, лечению, реабилитации наркологических расстройств у детского населения, повсеместному их внедрению, подготовлен и направлен в субъекты федерации пакет нормативнометодических и инструктивных материалов для оказания практической помощи лечебно-профилактическим учреждениям.

До настоящего времени не ослабевает интерес к организационным исследованиям в психиатрии, продолжается поиск наиболее оптимальных форм психиатрической помощи населению. Можно выделить несколько направлений таких исследований:

•расширение объема психиатрической помощи в общесоматических медицинских учреждениях;

•совершенствование стационарного и амбулаторного звеньев психиатрической службы путем внедрения новых, альтернативных форм пребывания больных, ориентирующихся на сравнительную эффективность лечения и реабилитации, их стоимость;

•особенности оказания психиатрической помощи населению в зависимости от места и условий проживания, социоэкономических и этнических факторов;

•использование частных психиатрических клиник.

Внастоящее время придается важнейшее значение научным исследованиям в сфере профилактики наркоманий. На основе теоретических исследований разработаны профилактические программы для подростков, родителей, учителей. Разработана «Концепция реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ». Подготовлено большое количество научных и научно-практических изданий по вопросам профилактики злоупотребления ПАВ.

Таким образом, для обеспечения современного уровня психиатрической помощи необходимы современные технологии профилактики психических нарушений, лечения, оздоровления и реабилитации детей с клинически выраженными формами патологии, с пограничными и доклиническими видами расстройств.

1.4. Правовые аспекты оказания медицинской помощи детям различных возрастных групп,

страдающих психическими расстройствами

Основополагающее значение для здоровья и гармоничного развития детей, несомненно, имеют базовые принципы взаимодействия личности ребенка, семьи и общества, принятые Россией в соответствии с Конвенцией о правах ребенка (1989).

После ратификации Конвенции ООН о правах ребенка в социальной политике в Российской Федерации стала формироваться новая концепция защиты и помощи детям. В ее основе лежит признание необходимости отношения к ребенку как к личности и самостоятельному субъекту правовых отношений, а также необходимости создания системы социальноправовой защиты и реабилитации, которая являлась бы гарантом восстановления нарушенных прав и законных интересов ребенка в семье, учебе и социальных отношениях (Герасименко Н. В., 2001; Баранов А. А., Лапин Ю. Е., 2005).

Правовой основой оказания психиатрической помощи в РФ является «Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», введенный в действие 01.01.93 г. Его принятие способствовало введению более демократичных правил учета, увеличению обращаемости за психиатрической помощью и, как следствие, росту выявляемости форм патологии, ранее не попадавшей в поле зрения психиатров. В то же время, после введения в действие данного закона появились значительные трудности при проведении психопрофилактической работы, а также при оценке состояния психического здоровья детей и подростков в экспертных ситуациях (при призыве на военную службу, приеме на работу и др.).

За последние годы Министерством здравоохранения Российской Федерации в целях совершенствования системы охраны психического здоровья детей и оптимизации оказания психиатрической помощи этой группе населения проведена значительная работа.

В 1993 г. на базе Московского НИИ психиатрии Минздрава России организован «Научно-методический центр Минздрава России по охране психического здоровья детей и подростков». В 2000 году приказом Минздрава России от 05.05.2000 № 148 на базе ГНЦСиСП им. В. П. Сербского создан «Организационно-методический центр по медико-социальной помощи несовершеннолетним с проблемами развития и поведения Минздрава России». Приказом Минздрава России от 06.12.2000 № 425 учрежден

Консультативный совет Минздрава России по вопросам охраны психического здоровья детей. Совместным приказом РАМН и Минздравом России от 31.12.99 № 113/465 на базе Научного центра здоровья детей РАМН открыт «Центр медико-социальных проблем детей подросткового возраста Минздрава России».

Основная задача федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную политику и нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития, в настоящее время — это активная работа над совершенствованием законодательной и нормативно-методической базы в наркологии.

Минздравсоцразвития России приняли участие в подготовке проекта федерального закона «О предупреждении наркомании и токсикомании». Совместно с другими министерствами и ведомствами специалисты Минздрава разработали также проект федерального закона «О внесении в некоторые законодательные акты Российской Федерации изменений, касающихся вопросов предупреждения наркомании», призванного регулировать правоотношения, связанные с антинаркотической пропагандой, профилактикой наркомании, выявлением, лечением (в том числе принудительным) и социально-медицинской реабилитацией больных наркоманией.

Повышению качества лечебно-профилактической помощи подросткам с наркозависимостью и злоупотребляющим психоактивными веществами, обеспечению преемственности между специализированными нарко- и токсикологическими службами и детскими соматическими больницами и поликлиниками способствовало введение в действие приказа Минздрава России от 30 декабря 2003 г. № 623 «О совершенствовании оказания наркологической помощи несовершеннолетним». Приказом утверждено положение об организации деятельности наркологического кабинета по обслуживанию детского населения, определены основные задачи и функции этого структурного подразделения, его роль в предупреждении потребления несовершеннолетними наркотических и психоактивных веществ, своевременной диагностике, лечении и профилактике нарко- и токсикомании.

Специалисты подростковой наркологической службы активно сотрудничают с детскими поликлиниками, подростковыми кабинетами центральных районных больниц и поликлиник, органами муниципальной милиции, социальной помощи, судами, местной администрацией. Приказом Минздрава России от 21.06.2002 № 201 «Об утверждении штатных нормативов медицинского и иного персонала наркологических учреждений и наркологических подразделений в составе других лечебно-профилактических

ГЛАВА 2

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ

ВРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

2.1.Заболеваемость психическими расстройствами

ирасстройствами поведения у детей и подростков

ВРоссийской Федерации отмечается рост числа больных психическими заболеваниями среди детей и подростков. По данным официальной статистики, в стране насчитывается около одного миллиона детей и подростков, страдающих психическими и наркологическими заболеваниями, что составляет 2,5–3,5 % детского и подросткового населения.

Медико-статистический анализ тенденций заболеваемости и инвалидности детей с психическими расстройствами в Российской Федерации, ресурсов здравоохранения проводился на основе данных Госкомстата РФ по Российской Федерации в целом и по 7 федеральным округам и по их субъектам за период 2001–2007 гг. Для определения сходных или отличающихся по уровню показателей заболеваемости проводили их ранжирование. Тенденцию процесса определяли визуально — в процессе графического анализа диаграммы и путем моделирования трендов.

По данным отчетных форм 11, число больных психическими расстройствами, зарегистрированных учреждениями здравоохранения в 2007 г., составило среди детей 0–14 лет 703,2 тыс. человек и среди подростков 15–17 лет — 273,5 тыс. человек или 16,5 и 6,5 %, соответственно, от общего числа больных. При этом впервые выявлено 140,9 тыс. психических заболеваний у детей и 31,5 тыс. психических заболеваний у подростков. В структуре общей заболеваемости психические расстройства у детей занимают 10 место, у подростков — 11 место.

11ф. 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», ф. 10 «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения».

Уровни первичной и общей заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения детского населения Российской Федерации имели стабильный характер (у детей в возрасте 0–14 лет первичная заболеваемость колебалась в пределах 800–870, общая — в пределах 3530–3680, у подростков 15–17 лет, соответственно, 1230–1390 и 5710–6060). Следует отметить, что уровень заболеваемости психическими расстройствами и нарушениями поведения у подростков был выше, чем у детей.

Наиболее информативным для оценки психического здоровья является анализ первичной заболеваемости. Хотя в структуре заболеваемости среди детского и подросткового населения впервые установленные психические расстройства составляют небольшой удельный вес (около 3 %), следует отметить некоторые негативные тенденции в их динамике (рис. 2.1).

Так, в 2007 г. показатель первичной заболеваемости психическими расстройствами у детей на 100 тыс. детского населения составил более 800 и у подростков более 1300, а темп роста психических расстройств у детско-подросткового населения на протяжении последних 7 лет превышает аналогичные показатели во взрослой популяции более чем в 2 раза.