1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (3)

• гипергидроз.

Усиливает социофобическую симптоматику дополнительное беспокойство, чтоокружающие заметят, что пациент смущается, стесняется, неможет подобрать слова, заикается, теряет мысль, потеет, краснеет, у него трясутся руки, дрожит голос и т.д. Поэтому во время обострения болезненной симптоматики он может быть крайне напряжен, всячески стараться избежать контакта с окружающими, не смотреть в глаза собеседнику, испытывать неловкость, предпринимать попытки уйти, убежать, спрятаться [67].

Следует помнить, что социофобическая симптоматика проявляется у пациентов преимущественно в сравнительно небольших группах людей.

Психологические особенности пациентов с невротическими социальными фобиями

Пациентысневротическимисоциальнымифобиямиэмоциональнолабильны, у них часто меняется настроение, они могут раздражаться без объективного повода,нервничать,плакать.Могутдемонстрироватьвысокуютребовательность

ксебе и самокритичность. Важной мотивацией поведения и ценностной ориентацией для них является стремление произвести на окружающих хорошее впечатление,выглядеть«хорошими»,привлекательнымивглазахдругихлюдей.При этом пациенты внутренне искренно убеждены, что все равно о них будут думать плохо, они произведут негативное впечатление. В ожидании потенциально опасной ситуации лица с социофобией заранее продумывают способы избегания социальноговзаимодействия и уверены втом, что даже прибольших усилиях потерпят фиаско при общении с окружающими. Перед триггерной ситуацией, социальным взаимодействием пациенты с социальной фобией представляют в деталях все то, что, как им кажется, может произойти [6, 7]. Вслед за этим возникает тревога, их сознание переполняется образами прошлых неудач, негативными представлениями о себе, предчувствиями о возможных провалах и отвержениях [60]. Подобные размышления приводят к избеганию ситуации межперсональноговзаимодействия. Если социальное событие всеже произошло, пациентыссоциальнойфобиейанализируютегомалейшиедетали,акцентируясь на тех, которые подтверждают негативную схему, таким образом, событие всегда воспринимается более негативным, чем оно было на самом деле [13]. На самом деле в большинстве случаев социофобические пациенты не производят негативного впечатления на окружающих, однако подобные тревожные руминации возникают практически ежедневно, иногда приводя к затруднению засыпания из-засоциофобических переживаний.Обычно формированию социальнойфобии предшествуют низкий уровень социальных навыков, заниженная самооценка ибоязнькритики.Ванамнезеутакихпациентовнередкоможновстретитьнеудачный опыт взаимоотношений в школьном коллективе, отвержение сверстниками, издевки со стороны педагогов. В родительских семьях также отношение

кребенку способствует формированию заниженных представлений о себе [12,

44, 55].

109

Патологический страх заставляет человека с социофобией вести себя неестественно в присутствии окружающих людей (коллег, начальства, партнеров). Во времяобщенияу негомогут проявлятьсясоматические эквивалентытревоги,вегетативные нарушения — тревожный взгляд и мимика, покраснение лица, шеи, потливость, тремор рук, дрожание голоса, суетливость или заторможенность, скованность. Он пытается дистанцироваться от окружающих людей, может внезапно выйти из помещения, а иногда обманывает собеседника, придумывая, что ему нужно срочно куда-то идти. Потом больной тяжело переживает о подобном поведении, многократно воспроизводит его в своем сознании, дополняя все новыми негативными деталями [20, 40, 44].

Носители социальной фобии боятся негативной оценки со стороны окружающих, признавая при этом, что их страх гипертрофирован и ничем не обоснован, но не могут его преодолеть [44].

Вразвитиисоциальноготревожногорасстройстваописанарольгнева[34,45]. Пациенты отличаются большей интенсивностью ситуативно испытываемого гнева, склонны испытывать гневв широком диапазоне ситуаций (спектр гнева), особенно будучи раскритикованными, или негативно оцененными, они чащеиспытывают гнев при виде несправедливого обращения с другими (реактивный гнев) и более склонны испытывать гнев без провокаций (темпераментно обусловленныйгнев), при этом имеют сложности с выражением гнева, скорее склонны подавлять его или направлять внутрь [8, 46].

Адаптационные трудности пациентов с социальными фобиями негативно влияют на их жизнь, отрицательно сказываясь какна личной, так ина профессиональной сферах, в тяжелых случаях приводят к выраженному нарушению социального функционирования и самоизоляции. Им трудно устанавливать контакты, знакомиться, проявлять инициативу в общении, развивать отношения [51]. Впопыткепреодолетькоммуникативныезатруднения,дляпреодолениятревожности больные могут начать прибегать к употреблению психоактивных веществ с анксиолитической целью с формированием в дальнейшем вторичной химической зависимости [35, 56, 57]. Кроме того, доказана коморбидность социального тревожного расстройства с депрессией и суицидальнымриском.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПОНИМАНИЮ СОЦИАЛЬНЫХ ФОБИЙ

В рамках эволюционного подхода социальная тревожность является неотъемлемойчастью общественной жизни.С позицииэволюционной психологии различные формы человеческого поведения рассматриваются с точки зрения адаптации к окружающей среде. Согласно эволюционной модели социальной тревожности человечество как вид существует в группах, организованных по принципу иерархии. Принадлежность к социальной группе способствует успешной адаптации, в то время как исключение из группы снижает для индивида возможностьвыжитьипередатьсвоигеныследующемупоколению[65,68].Иерархия

111

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

в группах облегчает жизнь их членам, снижая вероятность конкуренции за еду

иполовых партнеров, а также агрессии членов по отношению друг к другу. Социальная тревога является в этом случае адаптивной функцией, обеспечивающей вигильность к опасности и активацию реакции «борьбы или бегства».Несмотря насубъективныйдискомфорт,которыйонадоставляетотдельномучеловеку,она способствуетрегулированиюсоциальнойжизни,снижаетвероятностьантисоциального поведения, а на индивидуальном уровне помогает человеку выработать определенные модели поведения и развивать саморегуляцию [23, 71].

Врамках современного психоаналитического подхода известный штутгарт-

ский психоаналитик Peter Kutterрассматривает социальное тревожное расстройствокакрасстройствоневротическогоуровня,подчеркиваяактивациюуданного контингентабольныхтакихвидовпсихологических защит,каквытеснениеиизоляция. Тип конфликта — эдипов комплекс, тип страха — страх наказания, стыда, оскорбления [5].

Н. Н. Шурупов отмечает, что этот элемент ощущения стыда свидетельствует о повышенной активности у пациентов с социальным тревожным расстройством инстанции Супер-эго [18].

Otto Fenichel рассматривает стыд как проявление не только кастрационной тревоги,но иархаичного физиологическогопаттерна, развивающегося вследующей последовательности: восприятие нахождения в центре взглядов окружающих как выражение всеобщего презрения, защитный сигнал от Эго в формулировке «при совершении следующих действий я буду подвергнут разглядыванию

ипрезрению», при невозможности разрядки импульса этот сигнал неэффективен, чувство стыда лавинообразно нарастает и принимает разрушительный характер. Таким образом, Эго под влиянием чувства стыда не только защищается от инстинктивных импульсов, но и может отвергать их [16]. Fenichel рассматривает страхи, связанные с пребыванием на публике, выступлением, как защитные реакции от эксгибиционизма или вуайеристического побуждения, являющихся для индивида неприемлемыми и вытесняющихся изсознания.

Karen Horney считала, что в основе невроза лежит базальная тревога— ощущение небезопасности, пронизывающее все существование индивида, а корни этой тревоги лежат в нарушенных отношениях между ребенком и значимыми другимивегодетстве(родителями).Прифрустрированнойпотребностиребенка в безопасности возникает чувство базальной враждебности, неприемлемое для ребенка и поэтому вытесняемое. Однако это чувство, не покидая индивида, а лишь уходя из фокуса сознания, оказывает влияние на дальнейшее взаимодействие ребенка с социумом. Чтобы справиться с ним, ребенок выстраивает защитные стратегии, которые использует затем в течение жизни [17, 31].

В рамках бихевиорального подхода социальная тревожность рассматривается как одна из простых фобий, в отношении которой применимы универсальные объяснительные модели, характерные для всех фобий в целом и неспецифичные именно для социальной. С точки зрения бихевиоризма, социальная фобия развивается в результате прямого обусловливания (т. е. вследствие психотравмирую-

110

щего события всоциальной области—например, опыта отвержения сверстниками), либо в результате наблюдения за подобным поведением (вследствие викарного научения). Для объяснения специфики именно социальной фобии врамкахбихевиоральногоподходасуществуетполучившаяширокоераспространение модель дефицита социальных навыков, согласно которой в этиологии социальной фобии большая роль принадлежит несформированным навыкам социального взаимодействия.

Согласно интерперсональной концепции самоподдерживающегося интерперсонального цикла, человек ожидает от других людей такого же отношения к себе, с каким сталкивался в своем прошлом опыте, и поэтому ему свойственно повторять те поведенческие паттерны, которым он обучился в результате прошлых событий. Человек своим поведением оказывает влияние на окружающих, подтверждаясвои ожидания ипредположения. Социальная тревожность отрицательно влияет на отношения с окружающими, поэтому пациентам с социальными фобиями свойственны менее удовлетворительные интерперсональные взаимодействия, чем другим людям [67]. Социофобические пациенты отмечают, что

унихмалодрузей,меньшийопытотношенийспротивоположнымполом,они реже вступают в брак (даже по сравнению с пациентами, страдающими другими тревожными расстройствами). Таким образом, в ситуации опасности социально тревожные пациенты прибегают к поведению, обеспечивающему им безопасность (начинают избегать визуального контакта, закрываются, дистанцируются), что, в свою очередь, вызывает негативную реакцию со стороны окружающих. Возникающийврезультатепорочныйкругпроявляетсявсамовоспроизводящемся цикле негативных интерперсональных отношений.

Врамках когнитивного подхода наиболее влиятельными остаются две когнитивные модели социальной фобии, разработанные еще в 90-х гг. прошлого века (модель социальной фобии D. M. Clark, A. Wells и модель социальной фобии R.M. Rapee, R.G. Heimberg), в которых рассматриваются когнитивные искажения относительно социального взаимодействия. Согласно модели D.M. Clark, A. Wells,

упациентов с социальной фобией в процессе раннего опыта формируется система ложных убеждений относительно себя иокружающего мира, активизирующаяся только в социальных ситуациях и включающая в себя: 1) чрезмерно высокие стандартывотношениисоциальныхвзаимодействий(«ядолженговоритьвсегда увереннои интересно», «я никогданедолженвыдавать своеговолнения»);2) убеждения относительно последствий своего поведения («если я не соглашусь с кем-то, меня отвергнут», «если я выдам свою тревогу, люди подумают, что я глупый, некомпетентный», «если я кому-то не нравлюсь, это моя вина», «то, что другие думают обо мне, и есть правда»); 3) базовые негативные убеждения о себе («яглупый»,«яскучный»,«янепривлекательный»)[27–29].Такиеубежденияпри- водятктому,чтообычныесоциальныеситуацииначинаютпредставлятьсяиндивиду как потенциально опасные, и достижение желаемого уровня социального взаимодействия становится невозможным. Если социальная ситуация оценивается через призму подобных ложных убеждений, уровень тревоги повышается,

112

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

а многочисленные порочные круги поддерживают дистресс, не позволяя разубедить пациента в его необъективных негативных убеждениях иоценках. Когда пациентыссоциальнойфобиейсчитают,чтосуществует опасностьбытьоцененныминегативно,онинаправляютвсесвоевниманиенатщательныйсамомониторинг

исамонаблюдение и исходя из результатов самонаблюдения (а не по реакции окружающих) делают ложные выводы о том, как они выглядели и что подумали о них окружающие (не проводя различий между «чувствовать себя униженным»

и«быть униженным»).

Центральным понятием когнитивной модели социальной фобии R. M. Rapee, R.G. Heimberg является ментальная репрезентация, которая формируется в ситуации социального взаимодействия и представляет собой состоящий из образов долговременной памяти, внутренних ощущений и внешних сигналов собирательный портрет того, каким индивид предстает в глазах окружающих. Пациенты с социальной фобией целиком сосредоточены на внутренних ощущениях, игнорируя внешние сигналы [34, 63]. Согласно представлениям R.M. Rapee и R.G. Heimberg, в детские годы гиперопекающие и сверхинтрузивные родители социофобических пациентов подкрепляли их в убеждении, что они не способны справляться со сложными социальными ситуациями, а также в том, что оценки окружающихимеютбольшоезначение.Пациентссоциальнойфобией,убежденный

втом, что оценка окружающих крайне важна, пытается понять ожидания окружающихиопределить,соответствуетлионим,обращаясьприэтомксобственной репрезентации.Нопосколькуегорепрезентацияискажена,онделаетвыводосвоем несоответствии ожиданиям окружающих и начинает предчувствовать негативные оценки и негативные социальные последствия этих оценок. Подобные негативные ожидания вызывают тревогу, и таким образом тревога и искаженные саморепрезентации образуют порочный круг, усиливая друг друга. Убеждение

вважности внешней оценки и искаженная саморепрезентация способствуют появлениюгиперчувствительности ксигналам овозможных негативных последствиях в социальной сфере. Таким образом, внимание пациентов с социальной фобией фокусируется на внешних угрозах в социальной сфере, на вызывающих тревогусигналах особственном поведении и внешнем видеи натребованиях текущей социальной задачи. К подобному распределению внимания может присоединиться также дефицит социальных навыков, сформировавшийся вследствие избегания социальных ситуаций.

ПРИНЦИПЫ ПСИХОТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С СОЦИАЛЬНЫМИ ФОБИЯМИ

Психотерапия является доказанным эффективным методом лечения невротических больных в целом и пациентов с социальными фобиями в частности. Вотношенииэтойпатологииисследованияпоказалиприоритетноезначениепсихотерапии по сравнению с фармакотерапией, показывающей меньшую эффективность у данного контингента больных [13, 19, 26, 53]. И хотя преимуществами

113

психофармакотерапии являются более быстрое симптоматическое улучшение, меньшиевременныеиэкономическиезатраты,атакжеменьшиеусилия,прилагаемые самим пациентом, в долгосрочной перспективе медикаментозное лечение недостаточно эффективно, поскольку при этом заболевании ведущая роль принадлежитпсихологическимпатогенетическимфакторамимеханизмамформирования. Психотерапия дает более качественный эффект и более стойкую ремиссию, позволяет воздействовать на личностные характеристики, изменить иррациональный стиль мышления и сформировать адаптивные паттерны поведения. В случаях с выраженными социофобическими проявлениями оптимальным является сочетание психофармакотерпии и психотерапии, поскольку это

вмаксимальной степени соответствует современной биопсихосоциальной концепции формирования психических расстройств и позволяет реализовать принципы персонализированной медицины, повысить эффективность терапевтических вмешательств. Имеются доказательные исследования в отношении ряда методов психотерапии. Однако необходимо помнить, что дизайн доказательных исследованийв психотерапии достаточно сложени клиническая практикапо многим параметрам отличается от научного эксперимента. Многочисленными рандомизированными контролируемыми и мета-аналитическими исследования- мидоказанаэффективностькогнитивно-поведенческойпсихотерапии(КПТ)при лечении социальных фобий невротического уровня, последняя признана «золотым стандартом» нефармокологического лечения социального тревожного расстройства, что скорее связано с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для указанной группы больных. Когнитивные техники КПТ, которыемогут проводиться как индивидуально, так и в группе, нацелены у пациентов с социальной фобией на неадаптивные мысли и установки, а поведенческий компонентсводитсякэкспозиционнойтерапии.Доказано,чтоэкспозиционнаятерапия может давать эффект без добавления других компонентов КПТ, а эффективность КПТ с акцентом на межличностные отношения сравнима по результату со стандартной КПТ, но, помимо этого, еще и повышает степень удовлетворенности межперсональными отношениями. Имеются публикации, демонстрирующие болеенизкуюэффективностьинтерперсональнойпсихотерапииотносительнотрадиционной КПТ. Хотя ряд исследований говорит о предпочтительности индивидуальной психотерапии, мета-анализы не обнаружили значительной разницы

вэффективности индивидуальной и групповой КПТ. Также менее эффективной, но способной улучшить состояние при социальном тревожном расстройстве является когнитивная психотерапия, основанная на осознанности. Другиеметоды психотерапии, имеющие на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее эффективными в лечении пациентов с социальными фобиями, чемКПТ.Влечении социальных фобийневротическогоуровня доказалисвою эффективность методы,использующие технологии виртуальной реальности для создания экспозиции и формирования толерантности к фобическим стимулам, а также ИКПТ (КПТ с помощью интернета) [9, 15, 32, 33, 37, 42, 43, 69].

114

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Противопоказанияиограничениякпсихотерапевтическомулечению:

1)пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания

вкомплексе используемых механизмов психологической защиты;

2)пациентыс недостаточной мотивацией к изменениям иочевидной вторичной выгодой от болезни;

3)пациенты с низкой интерперсональнойсенситивностью;

4)пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;

5)пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповойпсихотерапии;

6)пациенты,чьихарактерологическиеособенностинепозволятимконструктивноработатьвиндивидуальнойигрупповойпсихотерапиииизвлекатьизэтой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью)[9].

Влечении пациентовссоциальными фобиямирекомендованы психотерапевтическиеинтервенции(коррекцияиррациональныхустановок,помощьвосознании внутриличностных противоречий и психологических механизмов, лежащих в основе болезненного расстройства, реконструкция нарушенной системы отношений личности, повышение социальной компетенции, помощь в преодолении ограничительного поведения и выработке навыков более эффективного общения, обучение методам релаксации) в сочетании с психофармакотерапией. Соотношение психофармакотерапии и психотерапии определяется гибко в зависимости от индивидуальных клинических проявлений и психологических характеристик пациента [9, 19, 37, 69].

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Пациенты с социальными фобиями склонны проявлять повышенное внимание к себе при взаимодействии с окружающими, вследствие ложного убеждения в том, что другие могут видеть их беспокойство. Фиксируясь на избыточном самонаблюдении иодновременно недостаточном наблюденииза другими людьми, они сосредотачиваются на негативных реакциях и склонны интерпретировать неоднозначную и нейтральную обратную связь исключительно в негативном ключе, что приводит к неверным выводам о том, как их воспринимают окружающие.Ложныекогнитивныеустановкивызываютизбеганиесоциальныхситуаций и/илиширокоеиспользованиебезопасногоповедения(например,избеганиезрительного контакта, тихий голос, зажатая поза, уход от общения).

Спозиций КПТ, в основе социофобических переживаний лежат ошибки мышления и нерациональные когнитивные схемы, которые способствуют ошибочной обработке информации, поступающей из социальной среды, и неверной интерпретации фактов объективной реальности [9, 11, 39, 62].

Сцелью снижения социальной тревоги и напряжения, возникающих в процессе межличностного взаимодействия, изменения иррациональных установок

иовладения навыками адаптивного мышления и поведения пациентам с соци-

115

альным тревожным расстройством рекомендуется проведение в среднем 10–20 сеансов КПТ [9, 39, 48].

Мишенями КПТ при лечении социального тревожного расстройства являются: низкая толерантность к неопределенности; позитивные убеждения относительно беспокойства; отсутствие ориентации на решение проблем; когнитивное избегание.

Вкачестве однойиз основных техник КПТ приработе с пациентами с социальными фобиями используется когнитивное реструктурирование — проводятся вмешательствапокоррекцииошибочныхпредставлений.Можетдополнятьсяэкспозицией in vivo для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения; интероцептивная экспозиция — повышение толерантности к внутренним неприятным ощущениям, которые возникают у пациента во время социофобического переживания; экспозиция in vivo — проведение повторныхприближенныхкусловиямреальностиповеденческих тренировок дляполучениядополнительнойинформации,котораябудетопровергатьошибочные суждения; привлечение/отвлечение внимания — внимание пациента при экспозиции может полностью сосредотачиваться на социофобических переживаниях, когда пациент полностью погружается всвои ощущения и мысли, напоминает себеонеобходимостине отвлекатьсяидр.Хорошозарекомендовала себятехника проведения поведенческих экспериментов, основанная на парадоксальной интенции, когда условие поведенческого задания предписывает пациенту постараться привлечь внимание окружающих своим нелепым, смешным поведением,к примеру громко петь на улице или обратиться к продавцу с неуместным вопросом [9].

Экспозиция в реальных условиях не всегда повышает эффективность лечения,номожет бытьполезнадлятестированияповедениявреальностииповышения приверженности лечению [38].

В настоящее время для проведения экспозиции активно используются программы виртуальной реальности, которые позволяют проводить дозированную персонализированную экспозицию в сочетании с релаксационными техниками в безопасных условиях психотерапевтического кабинета [24, 36, 59].

Согласно рекомендациям Национального центра по вопросам сотрудничества в области психического здоровья Великобритании, «золотым стандартом»

влечении социального тревожного расстройства признана индивидуальная КПТ

врамках модели D.M. Clark, A. Wells и модели R.M. Rapee, R.G. Heimberg [58].

ДляиндивидуальнойКПТ помоделиD.M.Clark,A.Wellsлечениедолжносостоять из 14 сеансов продолжительностью 90 минут в течение четырехмесяцев

ивключать:

—психообразование о социальной тревожности,

—практические упражнения для демонстрации негативных последствий сосредоточенного на себе внимания и безопасного поведения;

—видео-обратную связь, чтобы исправить искаженную негативную самооценку;

—систематическое обучение внешнему вниманию;

116

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

—поведенческие эксперименты в течение сеанса для проверки негативных убеждений с помощью связанных домашних заданий;

—обучение«переписываниюотношения»,чтобысправитьсяспроблемными воспоминаниями о социальной травме;

—изучение и изменение основных убеждений;

—модификацию проблемной обработки до и послесобытия;

—профилактику рецидивов.

ИндивидуальнаяКПТпомоделиR.M.Rapee,R.G.Heimbergдолжнасостоять из 15 сеансов продолжительностью 60 минут и одного сеанса продолжительностью 90 минут в течение примерно четырех месяцев и включать в себя:

—психообразование о социальной тревожности;

—когнитивную перестройку;

—постепенноевзаимодействиесвызывающимитревогусоциальнымиситуациями, как на сеансах лечения, так и в качестведомашней работы;

—изучение и изменение основных убеждений;

—профилактику рецидивов.

При работе с пациентами с социальным тревожным расстройством в рамках КПТ в качестве наиболее эффективной признана групповая терапия в таких формах, как тренинг самоутверждения, тренинг повышения уверенности в себе (ассертивный), тренинг социальных навыков.

Пациенты с социофобией стремятся избегать групповых форм работы, как субъективно психотравмирующих, не позволяющих включить привычные механизмы «безопасного» поведения, однако страх перед групповой работой преодолеваетсяблагодаряприсутствиюдругихпациентов спохожейпроблематикой,их искренней поддержке и заботе. В рамках социально-психологических тренингов участники группы с помощью психотерапевта проигрывают новые формы более адаптивного поведения до тех пор, пока они не закрепятся. Для того чтобы пациент увидел себя со стороны, возможно использование видеозаписи. Пациенты совместнососпециалистомобсуждаютролевыеигры,своиошибкиидостижения.

Такимобразом, КПТ в работе с пациентами с социальным тревожным расстройством ставит перед собой следующие задачи.

1.Работа с иррациональными установками и ложными убеждениями, вызывающими тревогу в социальных ситуациях. Сначала пациенты учатся отслеживать свои негативные мысли, затем проверять, соответствуют ли они действительности, а далее заменять их на реалистичные.

2.Приобретение социальных навыков, которых обычно у пациента с социальным тревожным расстройством недостаточно. Этого удается достичь с помощью ролевых игр в группе.

3.Преодоление отчуждения. Пациенты выполняют специальные упражнения на самораскрытие: посещают вечеринку, возвращают купленныйбракованный товар в магазин, знакомятся с кем-то и т.д.

В процессе психотерапии пациент принимает на себя ответственность за выполнение всех рекомендаций специалиста и домашних заданий. Пациент ведет

117

рабочуютетрадь, вкоторуюзаписывает негативные ипозитивныемоменты,связанные с общением, и постоянно перечитывает их. В начале лечения заметок, посвященных негативному коммуникативному опыту, будет больше, это даже можетпривестикнекоторомууныниюисомнению.Новдальнейшемположительный социальный опыт начнет преобладать, что будет являться видимым результатом лечения.

Некоторые упражнения в первое время будут забирать много энергии, вызывать волнение, страх, тревогу и даже панику, поэтому целесообразнымявляется включениевпсихотерапевтическуюработуметодоврелаксации,снижающихфизическое напряжение и дающих возможность пациенту расслабиться.

Динамическая психотерапия

Краткосрочная динамическая психотерапия. При лечении пациентов с соци-

альным тревожным расстройством применяется краткосрочная псходинамическая психотерапия [49]. Это специфическая структурированная форма психоаналитической психотерапии, в фокусе которой находятся симптомы социофобии

иаспекты психодинамики, ассоциированные с проявлениями тревоги. Лечение направлено на идентификацию значения тревожных симптомов, привлечение внимания к проявлениям механизмов психологической защиты, которые подавляют осознание отрицаемых, связанных с социальной тревогой чувств, конфликтов и фантазий [50].

Краткосрочная психодинамическая психотерапия при социальных фобиях состоит из 25–30 сеансов продолжительностью 50 минут в течение 6–8 месяцев

ивключает в себя следующие задачи:

—психообразование о социальной тревожности;

—созданиебезопасногопозитивноготерапевтическогоальянсадляизменения небезопасных привязанностей;

—акцент на основной теме конфликтных отношений, связанных с симптомами социальной тревоги;

—фокус на стыде;

—поощрениеучастиявпотенциальнотревожныхсоциальныхситуацияхвне сеансов терапии;

—поддержка в установлении самоутверждающегося внутреннего диалога;

—помощь в улучшении социальных навыков.

В качестве основных техник в рамках динамической психотерапии используются прояснение, конфронтация и интерпретация. В терапии выделяются три фазы, которые не обязательно следуют друг за другом и могут иметь различную продолжительность, в зависимости от особенностей пациента [9, 50].

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия

В России особое место занимает метод патогенетической психотерапии, основанный на теории отношений В. Н. Мясищева, направленный на разре-

шение основных невротических механизмов — личностно-ориентированная

118

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/