1 курс / Психология / Детские_болезни_Баранов_А_А_2009

доминантой. Условный рефлекс на звуковой раздражитель в виде защитного (мигательного) движения век образуется к концу 1-го месяца жизни, а пищевой рефлекс на звуковой раздражитель - на втором. В это же время формируется и условный рефлекс на свет.

В целом уже на самых ранних этапах развития созревание нервной системы осуществляется по принципу системогенеза с формированием в первую очередь отделов, обеспечивающих жизненно необходимые реакции, отвечающие за первичную адаптацию ребѐнка после рождения (пищевые, дыхательные, выделительные, защитные).

Методика исследования нервной системы

При оценке развития и состояния нервной системы учитывают жалобы, результаты расспроса матери, а в старшем возрасте - и ребѐнка. Обращают внимание также на крик, двигательную активность,

мышечный тонус, безусловные рефлексы, патологические неврологические знаки, психомоторное развитие.

ОСМОТР

При осмотре новорождѐнного обращают внимание на стигмы дизэмбриогенеза (малые аномалии развития), окружность и форму головы, состояние черепных швов и родничков, наличие кефалогематом, родовой опухоли, кровоизлияний в склеры глаз. У более старших детей оценивают поведение и реакцию на окружающее (безразличие, сонливость, апатия, страх, возбуждение, эйфория), а также настроение, выражение лица, мимику, жесты и т.д., а также на возможность концентрации внимания на игрушках, книгах, заданиях, умение понимать обращѐнную к нему речь и указания взрослых.

У детей старшего возраста необходимо дать оценку успешности обучения в школе, навыкам чтения, письма, абстрактному мышлению.

При оценке речи (в зависимости от возраста) учитывают гуление, произношение слогов и отдельных слов, фразовую речь, умение формулировать свои мысли.

При исследовании двигательной сферы обращают внимание на положение тела, двигательную активность: умение держать голову, сидеть, ходить, бегать, выполнять мелкую ручную работу, играть в подвижные игры.

КРИК

Начало осмотра нередко сопровождается громким криком. Длительность крика здорового ребѐнка адекватна действию раздражителя (голод, тактильные или болевые воздействия, мокрые пелѐнки и др.). Вскоре после устранения дискомфорта крик прекращается.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Уздорового новорождѐнного верхние и нижние конечности согнуты и приведены к туловищу, пальцы рук сжаты в кулачки, стопы находятся в умеренном тыльном сгибании по отношению к голеням под углом 90-100?. Определѐнную двигательную реакцию у новорождѐнного вызывают температурные и болевые раздражители. Так, в ответ на воздействие холода двигательная активность уменьшается, появляется сосудистая кожная реакция в виде мраморности кожных покровов, часто возникают плач, тремор конечностей и подбородка. При перегреве нарастает беспорядочность движений. Для болевых раздражений характерна недифференцированная хаотическая общая и местная реакция с движением в противоположном от раздражителя направлении. Мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти, возникающий при крике или беспокойстве ребѐнка в первые 3 дня жизни, обычно не является патологией.

Удетей более старшего возраста координацию движений оценивают как при осмотре (излишняя суетливость, двигательное беспокойство, добавочные движения), так и при проведении координационных проб (пяточно-коленной, пальце-носовой).

МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС

Для новорождѐнных характерен физиологический гипертонус мышцсгибателей как в проксимальных, так и дистальных отделах. Гипертонус мышц-сгибателей рук сохраняется до 2-2,5 мес, мышцсгибателей ног - до 3- 3,5 мес. Оценить мышечный тонус можно с помощью пробы на тракцию: нужно взять ребѐнка за запястья и потянуть на себя. При этом руки у него слегка разгибаются в локтевых суставах, затем разгибание прекращается, и ребѐнок всем телом подтягивается к рукам. О мышечном тонусе можно судить и по способности удерживать тело в горизонтальном положении лицом вниз над поверхностью пеленальника (на руке исследующего). Руки ребѐнка при этом слегка согнуты, а ноги вытянуты.

РЕФЛЕКСЫ

У детей первых месяцев жизни исследование начинают с выявления врождѐнных безусловных рефлексов.

Врождѐнные безусловные рефлексы

• При исследовании безусловных рефлексов учитывают их наличие или отсутствие, симметричность, время появления и угасания, выраженность, а также соответствие возрасту ребѐнка. Выделяют сегментарные и надсегментарные двигательные автоматизмы. Сегментарные двигательные автоматизмы регулируются сегментами спинного мозга (спинальные автоматизмы) или стволом мозга (оральные автоматизмы).

- Ладонно-ротовой рефлекс: вызывается надавливанием большим пальцем на ладонь ребѐнка. Ответная реакция - открывание рта и сгибание головы (рис. 2-1 на вклейке).

-Лабиринтные установочные рефлексы вызываются изменением положения головы в пространстве. У ребѐнка, лежащего на спине, повышен тонус разгибателей шеи, спины, ног. Если его перевернуть на живот, то увеличивается тонус сгибателей этих частей тела.

-Верхний рефлекс Ландау: если ребѐнка 4-6 мес держать свободно в воздухе лицом вниз (на руках, расположенных под его живо-

том), он поднимает голову, устанавливает еѐ по средней линии и приподнимает верхнюю часть туловища. - Нижний рефлекс Ландау: в положении на животе ребѐнок разгибает и поднимает ноги. Этот рефлекс формируется к 5-6 мес. Большинство сегментарных безусловных рефлексов значительно ослабевает к 3 мес и угасает к 4 мес жизни. Своевременное появление и угасание безусловных рефлексов позволяет судить о полноценности развития нервной системы ребѐнка 1-го года жизни. Слабость безусловных рефлексов, преждевременное их угасание, чрезмерная выраженность, запаздывание появления или задержка угасания свидетельствуют о неблагополучии в состоянии ребѐнка.

Сухожильные рефлексы

Сухожильные рефлексы вызывают, постукивая по сухожилиям согнутым пальцем или специальным резиновым молоточком. У детей до 2 лет сухожильные рефлексы оживлены, имеют широкую зону вызывания. В этом же возрасте у здоровых детей положителен симптом Бабински, что свидетельствует о недостаточной зрелости нервной системы. После 2 лет выявление симптома Бабински считают признаком повреждения пирамидных путей.

Кожные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек

Кожные рефлексы определяют у детей так же, как и у взрослых, но обычно они бывают более слабыми. Подошвенный рефлекс появляется после 2 лет. Рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный) непостоянны и также могут отсутствовать у здоровых детей.

Висцеральные и вегетативные рефлексы

Висцеральные и вегетативные рефлексы (глазосердечный, солнечного сплетения, зрачковый, пиломоторный) аналогичны таковым у взрослых, но проявляются обычно менее отчѐтливо. Выраженный стойкий красный дермографизм нередко выявляют у детей с перинатальным поражением ЦНС и вегето-висцеральными нарушениями.

ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЁНКА

На психомоторное развитие ребѐнка влияет множество факторов: наследственность, экологическая обстановка, профессиональные вредности, вредные привычки, различные заболевания родителей, течение беременности, родов у матери, вскармливание, режим дня ребѐнка, заболевания ребѐнка, культура воспитания, уход и пр.

Особенности психомоторного развития ребѐнка раннего возраста приведены в табл. 2-2.

Таблица 2-2. Психомоторное развитие ребѐнка раннего возраста

НоворождѐнныйДлительный сон

запрет

Знает название частей тела и отдельных предметов Приучается к опрятности Очень подвижен и любопытен

2-3 года Вначале подбирает по образцу предметы четырѐх цветов, позднее называет четыре основных цвета

Начинает употреблять сложные предложения

Перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу

Одевается почти самостоятельно, с небольшой помощью взрослого (пуговицы, шнурки)

При необходимости помимо общеклинического и неврологического обследования у детей применяют и лабораторно-инструменталь- ные исследования: исследование ликвора, нейросонографию (УЗИ мозга через большой родничок), ЭЭГ (регистрация биотоков мозга), реоэнцефалографию (РЭГ, исследование кровеносных сосудов мозга), электромиографию (регистрация биотоков мышц), компьютерную томографию (КТ) и магнитнорезонансную томографию (МРТ), допплерографию кровеносных сосудов головного мозга.

Семиотика поражений нервной системы

Большинство заболеваний нервной системы в раннем возрасте сопровождается задержкой психомоторного развития. При их диагностике ведущее значение имеет оценка наличия неврологических синдромов.

Синдром гиповозбудимости

Синдром гиповозбудимости характеризуется малой двигательной и психической активностью ребѐнка, длительным латентным периодом возникновения всех рефлексов (в том числе и врождѐнных), гипорефлексией, гипотонией. Синдром возникает преимущественно при дисфункции диэнцефально-лимбических отделов головного мозга, что сопровождается вегето-висцеральными нарушениями. Синдром гиповозбудимости развивается при перинатальном поражении головного мозга, некоторых наследственных и врождѐнных заболеваниях (болезни Дауна, фенилкетонурии и др.), обменных нарушениях (гипогликемии, метаболическом ацидозе, гипермагниемии и др.), а также при многих тяжѐлых соматических заболеваниях.

Синдром гипервозбудимости

Синдром гипервозбудимости характеризуется двигательным беспокойством, эмоциональной лабильностью, нарушением сна, усилением врождѐнных рефлексов, снижением порога судорожной готовности. Он нередко сочетается с повышенным мышечным тонусом, быстрой нервно-психической истощаемостью. Синдром гипервозбудимости может развиться у детей с

перинатальной патологией ЦНС, некоторыми наследственными ферментопатиями, метаболическими нарушениями.

Синдром внутричерепной гипертензии

Синдром характеризуется повышенным внутричерепным давлением, часто сочетается с расширением желудочков мозга и субарахноидальных пространств. В большинстве случаев возникают увеличение размеров головы, расхождение черепных швов у грудных детей, выбухание и увеличение большого родничка, диспропорция между мозговым и лицевым отделами черепа (гипертензионно-гидроцефальный синдром). Крик у таких детей пронзительный, болезненный, «мозговой». Дети более старшего возраста часто жалуются на головную боль, хотя эта жалоба не специфична для данного синдрома. Еѐ часто наблюдают при неврозах, заболеваниях глаз, ушей, токсико-инфек- ционных состояниях и др. Поражение VI черепных нервов, симптом «заходящего солнца» (возникновение отчѐтливо выраженной полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой, что создаѐт впечатление «падения» глазного яблока вниз), спастические сухожильные рефлексы - поздние симптомы стойкой внутричерепной гипертензии. При перкуссии черепа иногда выявляют звук «треснувшего горшка». Иногда появляется горизонтальный, вертикальный или ротаторный нистагм.

Судорожный синдром

Судороги - непроизвольные мышечные сокращения, появляющиеся внезапно в виде приступов различной продолжительности. Различают клонические судороги (мышечные сокращения, быстро следующие друг за другом через короткие неравномерные промежутки времени) и тонические судороги (длительные мышечные сокращения). У новорождѐнных чаще развиваются клонические судороги с беспорядочным вовлечением отдельных частей тела. Иногда судороги проявляются общими вздрагиваниями с последующим крупноразмашистым тремором рук.

•Генерализованные судороги охватывают одновременно большое количество мышц в разных участках тела. У грудных детей уже заметна тенденция к чередованию тонической и клонической фаз (с преобладанием тонической фазы), однако она выражена слабее по сравнению с детьми старшего возраста.

•Парциальные судороги ограничены сокращением мышц только одной области и проявляются клоническими подѐргиваниями мимической мускулатуры, мышц языка, поворотами головы и отклонением глазных яблок в сторону.

•Миоклонические судороги проявляются в виде внезапных неритмичных вздрагиваний конечностей, захватывающих различные мышечные группы. Такой тип судорог значительно чаще наблюдают у грудных детей. Он имеет злокачественное течение и вызывает тяжѐлую задержку психомоторного развития.

•Фебрильные судороги обычно типичные генерализованные или локальные тонико-клонические, возникают при температуре тела более 38,5 ?C.

•Аффективно-респираторные судорожные припадки возникают у детей с повышенной возбудимостью при отрицательных эмоциях, сопровождающихся громким криком. Наступает задержка дыхания на вдохе, ребѐнок синеет, затем бледнеет, запрокидывает голову назад, на короткое время теряет сознание. Из-за гипоксии головного мозга в дальнейшем могут развиться генерализованные тоникоклонические судороги.

У новорождѐнных причиной судорог могут быть пороки развития мозга, перинатальные поражения ЦНС, гипертермия, генерализованные ВУИ, внутричерепные кровоизлияния, метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипо- и гипернатриемия, гипербилирубинемия, гипераммониемия), синдром абстиненции, когда беременные имели лекарственную или алкогольную зависимость. У грудных детей судорожные состояния связаны главным образом с приобретѐнными токсико-инфекционными заболеваниями (менингит, менингоэнцефалит, коклюш, гипертермия при гриппе и др.). Судороги у детей старшего возраста возникают также при кровоизлияниях в мозг и оболочки мозга, опухолях, но особенно часто при эпилепсии.

Синдромы двигательных расстройств

Двигательные нарушения у новорождѐнных и грудных детей принципиально отличаются от таковых у детей старшего возраста. Внутриутробное поражение мозга в большинстве случаев бывает генерализованным, что затрудняет топическую диагностику. Двигательные нарушения у грудных детей проявляются изменениями рефлекторной активности и мышечного тонуса (см. также ниже раздел «Мышечная система»).

•Мышечная гипотония развивается при перинатальном поражении ЦНС, некоторых наследственных нарушениях обмена веществ (гликогенозы, болезнь Ниманна-Пика, амавротическая идиотия Тэя-Сакса), хромосомных болезнях, врождѐнном гипотиреозе и др. Гипотония часто сочетается с гипорефлексией.

•Мышечная гипертония характеризуется увеличением сопротивления пассивным движениям, ограничением двигательной активности.

•У грудных детей мышечную гипертонию наиболее часто наблюдают при детском церебральном параличе. Гипертонус чаще развивается после стадии гипотонии. После рождения тонус мышц низкий, безусловные рефлексы угнетены, двигательная активность недостаточна. Постепенно мышечный тонус нарастает, руки разгибаются с внутренней ротацией в плечах, пальцы сжимаются в кулачки, ноги разгибаются, приводятся и часто перекрещиваются. Мышечная дистония характеризуется чередованием гипотонии и гипертонии: в покое выражена общая гипотония, однако при движениях мышечный тонус резко нарастает. Дистония часто развивается при ГБН.

Двигательная патология в сочетании с сенсорной недостаточностью приводит к нарушению речевого и психического развития.

Неврологические синдромы при соматических заболеваниях

Соматические заболевания могут приводить к поражению нервной системы в результате метаболических сдвигов, токсических воздействий, гипоксии в условиях неустойчивого гомеостаза. Возникающие при этом синдромы обычными клиническими методами не всегда удаѐтся чѐтко выявить, а тем более их классифицировать. Чаще всего наблюдают астенический синдром в виде повышенной нервно-психической истощаемости и чередования периодов гипо- и гипервозбудимости.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Под термином «физическое развитие ребѐнка» понимают динамический процесс роста (увеличение длины, массы, отдельных частей тела) в разные периоды детства. На физическое развитие детей влияет множество факторов, что иногда чрезвычайно затрудняет выявление причин его нарушения. К основным критериям физического развития относят массу тела, длину тела, окружность головы, окружность грудной клетки, пропорции тела (телосложение, осанка). Основные показатели и формулы, применяемые для ориентировочной оценки физического развития ребѐнка, приведены в табл. 2- 3.

Таким образом, наиболее активно ребѐнок растѐт в 1-й год жизни. Так, масса тела новорождѐнного к 4,5-5 мес удваивается, а к 10-11 мес утраивается. Длина тела за год увеличивается на 25 см. В течение всей жизни человека только у детей до 3-месячного возраста окружность головы превышает окружность грудной клетки. У доношенных новорождѐнных эта разница составляет 2 см. Быстрое

Таблица 2-3. Основные показатели физического развития детей

Окружность грудной клетки плода в 25-40 нед: срок гестации в неделях - 7 см

Новорождѐнный Масса тела 3300-3500 г

Длина тела 51-53 см Окружность головы 35-36 см Окружность

увеличение окружности головы косвенно свидетельствует об интенсивном развитии ЦНС в 1-й год жизни.

Для более точной оценки физического статуса разработаны соответствующие таблицы стандартов, в частности, центильные шкалы распределения, получившие широкое распространение во всем мире с середины 70-х годов