1 курс / Психология / Детские_болезни_Баранов_А_А_2009

•Узкий просвет бронхов.

•Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие еѐ вибрацию.

•Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани лѐгких.

После 7 лет дыхание у детей постепенно приобретает характер везикулярного.

Бронхофония - проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Пациент шѐпотом произносит слова, содержащие звуки «ш» и «ч» (например, «чашка чая»). Бронхофонию обязательно исследуют над симметричными участками лѐгких.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенологические и радиологические методы

Для исследования органов дыхания у детей чаще всего применяют рентгенографию органов грудной клетки, КТ (обычно используют для

детального исследования корней лѐгких), рентгенографию околоносовых пазух, бронхографию, лѐгочную артериографию и/или аортографию (оценивают состояние лѐгочного кровообращения), радиоизотопное сканирование лѐгких.

Эндоскопические методы

Для исследования голосовой щели проводят ларингоскопию. Детям раннего возраста проводят прямую ларингоскопию под наркозом. У детей старшего возраста используют непрямую ларингоскопию (с помощью зеркала).

Бронхоскопию у маленьких детей проводят с помощью жѐсткого бронхоскопа под наркозом. Старшим детям возможно проведение фибробронхоскопии под местной анестезией слизистой оболочки носоглотки.

Микробиологические методы

Исследуют мазки из зева и полости носа, бронхиальный секрет. При необходимости проводят бактериоскопическое и бактериологическое исследования плевральной жидкости.

Аллергологические методы

Применяют кожные (аппликационные, скарификационные), внутрикожные и провокационные пробы с аллергенами. Определяют общее содержание IgE и наличие специфических IgE и IgG к различным Аг.

Исследование функций внешнего дыхания

С помощью спирографии определяют жизненную ѐмкость лѐгких (ЖЁЛ), общую ѐмкость лѐгких, резервный объѐм вдоха, резервный объѐм выдоха, функциональную остаточную ѐмкость, остаточный объѐм, скорости потока воздуха на выдохе или вдохе (ФЖЁЛ, ОФВ1, МСВ 25, 50, 75% от ЖЁЛ).

Определение газового состава крови

Определяют раО2 и раСО2, а также рН капиллярной крови. При необходимости длительного непрерывного наблюдения за газовым составом крови проводят чрескожное определение насыщения крови кислородом (SaO2) в динамике.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Вынужденное положение характерно для приступа бронхиальной астмы. Ребѐнок сидит, опираясь руками о край кровати с приподнятыми плечами. Возбуждение и двигательное беспокойство появляются при стенозирующем ларинготрахеите и приступе бронхиальной астмы.

Цианоз. По степени выраженности цианоза, его локализации, постоянству или нарастанию при крике или плаче ребѐнка можно судить о степени дыхательной недостаточности (чем меньше paO2, тем больше выражен и распространѐн цианоз).

• Обычно при поражении лѐгких цианоз усиливается во время плача, так как задержка дыхания приводит к выраженному снижению

раO2.

•Острые расстройства дыхания (стенозирующий ларинготрахеит, инородное тело в бронхе, очень быстро прогрессирующее воспаление лѐгких, экссудативный плеврит и т.п.) обычно вызывают общий цианоз.

•Акроцианоз более характерен для хронических заболеваний. Деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек» (утолщение

концевых фаланг) указывает на застойные явления в малом круге кровообращения, хроническую гипоксию. Этот симптом характерен для детей, страдающих хроническими заболеваниями лѐгких.

Расширение поверхностной капиллярной сети на коже спины и груди

(симптом Франка) может указывать на увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Выраженная сосудистая сеть на коже груди иногда бывает симптомом гипертензии в системе лѐгочной артерии.

Осмотр лица больного нередко позволяет получить важную диагностическую информацию.

•Бледность и одутловатость лица, приоткрытый рот, неправильный прикус нередко бывает у детей дошкольного и школьного возраста при аденоидах.

•Бледное и пастозное лицо, в том числе и веки (вследствие нарушения оттока лимфы), цианоз губ, набухшие кожные вены, кровоизлияния в

конъюнктиву и подкожную клетчатку - нередкие признаки частого или длительного кашля (при коклюше, хронических неспецифических заболеваниях лѐгких).

•Пенистые выделения в углах рта бывают у маленьких детей (до 2- 3- месячного возраста) при бронхиолите и пневмонии вследствие проникновения воспалительного экссудата из нижних дыхательных путей в полость рта.

•Особое внимание необходимо уделить осмотру носа и носовой полости.

-Раздувание крыльев носа (у маленьких детей служит эквивалентом участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания) свидетельствует о дыхательной недостаточности.

-Прозрачные слизистые выделения из носа обычно выявляют при остром катаральном воспалении слизистой оболочки дыхательных путей (например, при остром рините или гриппе) и аллергическом рините.

-Слизисто-гнойные выделения с примесью крови (сукровичные выделения) характерны для дифтерии и сифилиса.

-Присутствие плѐнки грязно-серого цвета на носовой перегородке позволяет поставить диагноз дифтерии носа до бактериологического исследования.

-Кровянистые выделения из одной ноздри возникают при попадании инородного тела (косточки, зѐрна, пуговки и т.д.).

-Дыхание через рот, особенно по ночам, отмечают при аденоидах; для них также характерен храп ребѐнка во время сна.

Особенности крика и изменения голоса ребѐнка наблюдают при многих заболеваниях.

•Крик и болезненный плач - нередкие признаки отита. Боль (следовательно, и плач) усиливается при давлении на козелок, глотании и сосании.

•Монотонный крик, прерываемый иногда отдельными более резкими вскрикиваниями, возникает у детей при увеличении внутричерепного давления (например, при менингите, энцефалите).

•Слабый, писклявый крик новорождѐнного или отсутствие крика заставляют подумать об общей слабости ребѐнка (на фоне заболеваний) или тяжѐлой родовой травме.

•Сиплый голос или афония (его отсутствие) могут быть проявлением патологии слизистой оболочки гортани и поражения голосовых связок.

•Носовой оттенок (гнусавость) голоса бывает при хроническом рините, аденоидах, заглоточном абсцессе, парезе нѐбной занавески (например, при дифтерии).

Кашель, часто сопровождающий заболевания органов дыхания, может иметь множество оттенков.

•Грубый лающий кашель бывает при катаральном воспалении слизистой оболочки гортани (при истинном и ложном крупе).

•Мучительный сухой кашель, усиливающийся при разговоре и крике ребѐнка, наблюдают в начальных стадиях бронхита, а также при трахеитах.

•При разрешении бронхита кашель становится влажным, начинает отделяться мокрота.

•При поражении плевры и плевропневмонии возникает болезненный короткий кашель, усиливающийся при глубоком вдохе.

•При значительном увеличении бронхиальных лимфатических узлов кашель приобретает битональный характер. Битональный кашель - спастический кашель, имеющий грубый основной тон и музыкальный высокий второй тон. Он возникает от раздражения кашлевой зоны бифуркации трахеи увеличенными лимфатическими узлами или опухолями средостения и сопровождает туберкулѐзный

бронхаденит, лимфогранулематоз, лимфосаркому, лейкоз, опухоли средостения (тимому, саркому и др.).

• Мучительный сухой кашель возникает при фарингитах и назофарингитах. Косвенный признак наличия приступов спастического кашля у ребѐнка - язвочка на подъязычной связке (уздечке языка), возникающая от ранения еѐ резцами во время кашля. Воспаление миндалин (катаральную, фолликулярную или лакунар-

ную ангину (см. главу «Ангины») выявляют при осмотре зева.

•Катаральная ангина проявляется гиперемией зева, отѐчностью дужек, набуханием и разрыхлением миндалин. Обычно катаральная ангина сопутствует ОРВИ.

•При фолликулярной ангине на фоне яркой гиперемии, разрыхлѐнности и увеличении миндалин на их поверхности видны точечные (или имеющие небольшие размеры) наложения, обычно белого или желтоватого цвета.

•При лакунарной ангине виден воспалительный выпот белого цвета в лакунах, гиперемия миндалин также яркая. Фолликулярная и лакунарная ангины обычно имеют бактериальную этиологию (например, стрептококковую или стафилококковую).

•При дифтерии зева на миндалинах обычно выявляют грязно-серый налѐт при умеренно выраженной гиперемии. При попытке снятия налѐта шпателем слизистая оболочка кровоточит, а налѐт снимается очень плохо.

внутричерепном давлении, а у новорождѐнных - в терминальных стадиях синдрома дыхательной недостаточности.

Соотношение ЧДД и ЧСС меняется при поражении органов дыхания. Так, при пневмонии оно становится равным 1:2 или 1:3, так как дыхание учащается в большей степени, чем сердцебиение.

Одышка характеризуется затруднением вдоха (инспираторная одышка) либо выдоха (экспираторная одышка) и субъективно представляет ощущение нехватки воздуха.

• Инспираторная одышка возникает при обструкции верхних дыхательных путей (крупе, инородном теле, кистах и опухолях, врождѐнном сужении гортани, трахеи или бронхов, заглоточном абсцессе и т.д.). Затруднение дыхания при вдохе клинически проявляется втяжением эпигастральной области, межрѐберных промежутков, надключичных и яремной ямок и напряжением грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus) и других вспомогательных мышц. У детей раннего возраста эквивалентами одышки служат раздувание крыльев носа и кивательные движения головой.

• Экспираторная одышка характеризуется затруднѐнным выдохом и активным участием в нѐм мышц брюшного пресса. Грудная клет-

ка раздута, дыхательные экскурсии уменьшены. Экспираторную одышку наблюдают при бронхиальной астме, астматическом бронхите и бронхиолите, а также препятствиях для прохождения воздуха, расположенных ниже трахеи (например, в крупных бронхах).

•Смешанная одышка (экспираторно-инспираторная) проявляется вздутием грудной клетки и втяжением уступчивых мест грудной клетки. Она свойственна бронхиолиту и пневмонии. Изменение голосового дрожания

•Усиление голосового дрожания связано с уплотнением лѐгочной ткани (плотные ткани проводят звук лучше).

•Голосовое дрожание ослаблено при закупорке бронха (ателектаз лѐгкого) и оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудат, пневмоторакс, опухоль плевры).

Изменения перкуторного звука имеют большое диагностическое значение. Если при перкуссии лѐгких получается не ясный лѐгочный звук, а более или менее приглушѐнный, то говорят об укорочении, притуплении или абсолютной тупости (в зависимости от степени приглушения перкуторного звука).

• Укорочение перкуторного звука возникает по следующим причинам.

- Уменьшение воздушности ткани лѐгкого:

• воспалительный процесс в лѐгких (инфильтрация и отѐк альвеол и межальвеолярных перегородок);

•кровоизлияние в лѐгочную ткань;

•значительный отѐк лѐгких (обычно в нижних отделах);

•наличие рубцовой ткани в лѐгких;

•спадение лѐгочной ткани (ателектаз, сдавление лѐгочной ткани плевральной жидкостью, сильно расширенным сердцем или опухолью).

- Образование в лѐгком безвоздушной ткани:

• опухоль;

• полость, содержащая жидкость (мокроту, гной и т.п.).

- Заполнение плеврального пространства чем-либо:

• экссудатом (при экссудативном плеврите) или транссудатом;

• фибринозными наложениями на плевральных листках.

• Тимпанический оттенок звука появляется в следующих случаях.

- Образование содержащих воздух полостей:

•разрушение ткани лѐгкого при воспалительном процессе (каверна при туберкулѐзе лѐгких, абсцесс), опухоли (распад), кисте;

•диафрагмальная грыжа;

•пневмоторакс.

-Понижение эластических свойств лѐгочной ткани (эмфизема).

-Сжатие лѐгких выше места расположения жидкости (экссудативный плеврит и другие формы ателектаза).

-Отѐк лѐгких, разжижение воспалительного экссудата в альвеолах.

• Коробочный звук (громкий перкуторный звук с тимпаническим оттенком) появляется, когда эластичность лѐгочной ткани ослаблена, а воздушность еѐ повышена (эмфизема лѐгких).

Уменьшение подвижности краѐв лѐгких сопровождает следующие состояния.

•Потеря эластичности лѐгочной тканью (эмфизема при бронхиальной астме).

•Сморщивание лѐгочной ткани.

•Воспаление или отѐк ткани лѐгкого.

• Спайки между плевральными листками.

Полное исчезновение подвижности краѐв лѐгких наблюдают в следующих случаях.

•Заполнение плевральной полости жидкостью (плеврит, гидроторакс) или газом (пневмоторакс).

•Полное заращение плевральной полости.

•Паралич диафрагмы.

Патологические типы дыхания возникают при многих заболеваниях органов дыхания.

• Бронхиальное дыхание характеризуется грубым оттенком, преобладанием выдоха над вдохом и наличием в дыхательном шуме звука «х».

-В межлопаточном пространстве резко усиливается выдох при сжатии лѐгкого, например большими пакетами лимфатических бронхопульмональных узлов при медиастините.

-Бронхиальное дыхание в других местах лѐгких чаще всего указывает на наличие воспалительной инфильтрации лѐгочной ткани (бронхопневмония, туберкулѐзные инфильтративные процессы и т.д.); часто его выслушивают над плевральным экссудатом в области сдавленного им лѐгкого.

•Бронхиальное дыхание приобретает громкий дующий характер над воздушными полостями с гладкими стенками (каверной, вскрывшимся абсцессом, пневмотораксом) и в этих случаях называется «амфорическое дыхание».

•Ослабленное дыхание может быть обусловлено следующими причинами.

-Общее ослабление дыхательного акта с уменьшением поступлении в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, парез дыхательных мышц и т.д.).

-Затруднѐнный доступ воздуха в определѐнную часть доли или долю с образованием ателектаза вследствие обтурации (напри-

мер, инородным телом), сдавления бронха (опухолью и т.д.), значительного бронхоспазма; синдрома обструкции, вызванного отѐком и скоплением слизи в просвете бронхов.

-Оттеснение части лѐгкого при скоплении в плевре жидкости (экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс); при этом лѐгкое отходит вглубь, альвеолы при дыхании не расправляются.

-Утрата лѐгочной тканью эластичности, ригидность (малая подвижность) альвеолярных стенок (эмфизема).

-Значительное утолщение плевры (при рассасывании экссудата) или ожирение.

-Начальная или заключительная стадия воспалительного процесса в лѐгких при нарушении только эластичности лѐгочной ткани без еѐ инфильтрации и уплотнения.

• Усиленное дыхание выявляют в следующих случаях.

-Сужение мелких или мельчайших бронхов (усиление происходит за счѐт выдоха), их воспаление или спазм (приступ бронхиальной астмы, бронхиолит).

-Лихорадочные заболевания.

-Компенсаторное усиление дыхания на здоровой стороне в случае патологического процесса на другой.

• Жѐсткое дыхание обычно указывает на поражение мелких бронхов, возникает при бронхитах и очаговых пневмониях. При этих заболеваниях воспалительный экссудат уменьшает просвет бронхов, что создаѐт условия для возникновения этого типа дыхания.

Хрипы. Патологические процессы в лѐгких сопровождаются различными хрипами. Хрипы лучше слышны на высоте вдоха.

•Сухие хрипы бывают свистящими (дискантовыми, высокими) и басовыми (низкими, более музыкальными). Первые чаще возникают при сужении просвета бронхов, особенно мелких; вторые образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах. Сухие хрипы отличаются непостоянством и изменчивостью, характерны для ларингита, фарингита, бронхита, астмы.

•Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, хрипы бывают мелкопузырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. Также влажные хрипы разделяют на звонкие и незвонкие.

-Звонкие влажные хрипы прослушивают при уплотнении лѐгочной ткани, лежащей рядом с бронхом (например, при пневмонии). Они могут возникнуть в полостях (каверны, бронхоэктазы).

-Незвонкие хрипы встречают при бронхиолите, бронхите, отѐке лѐгких, ателектазах.

Крепитация в отличие от хрипов образуется при разлипании альвеол. Локально определяемая крепитация свидетельствует о пневмонии.

При крупозной пневмонии различают crepitatio indux (начальную крепитацию в первые 1-3 дня болезни) и crepitatio redux (крепитацию, выявляемую в стадии разрешения пневмонии и рассасывания экссудата - на 7-10-й день болезни).

Шум трения плевры, возникающий при трении еѐ висцерального и париетального листков, выслушивают при следующих патологических состояниях.

•Воспаление плевры с еѐ покрытием фибрином или образованием на ней очагов инфильтрации, приводящее к образованию неровностей, шероховатостей плевральной поверхности.

•Образование нежных спаек плевры в результате воспаления.

•Опухоль или туберкулѐз плевры.

Усиление бронхофонии происходит при уплотнении лѐгкого (пневмония, туберкулѐз, ателектаз), над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приводящий бронх. При уплотнении лѐгочной ткани усиление бронхофонии обусловлено лучшим проведением голоса, а при полостях - резонансом.

Ослабление бронхофонии наблюдают при хорошем развитии мышц верхнего плечевого пояса и избыточной подкожной жировой клетчатке, а также при наличии в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс) или воздуха (пневмоторакс).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Сердце начинает формироваться из мезодермы на 3-й неделе внутриутробного развития. Сокращения сердца появляются на 22-й день внутриутробного развития, сначала с частотой 15-35 в минуту, к 8-9-й неделе ЧСС возрастает до 165-175 в минуту, а затем несколько снижается.

•При нормальном течении беременности сердечный ритм плода очень устойчив, но при патологии может резко замедляться или ускоряться.

•В ответ на гипоксию у плода развивается брадикардия, происходит усиление сердечного выброса и сокращение сосудов почек, ЖКТ и кожи.

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПЛОДА

Система кровообращения плода - замкнутый круг, обособленный от системы кровообращения матери. Движение крови плода происходит за счѐт сокращений его сердца. С 11-12-й недели кровообращению способствуют дыхательные движения плода, так как возникающие при них периоды отрицательного давления в грудной полости при нерасправившихся лѐгких способствуют поступлению крови из плаценты в правую половину сердца.

Вплаценте капиллярная сеть ворсинок хориона сливается в пупочную вену, проходящую в составе пупочного канатика и несущую оксигенированную и богатую питательными веществами кровь плоду (рис. 2-12).

Втеле плода пупочная вена направляется к нижнему краю печени и на уровне еѐ ворот делится на две ветви: первая ветвь впадает в воротную вену, вторая