3. Идеология, типы программ и показания к применению заместительной терапии

Большинством специалистов в государствах-участниках Евросоюза ЗТ рассматривается как наиболее эффективная мера среди всех мер, которые направлены на снижение негативных явлений, связанных с немедицинским потреблением наркоти- ков (например, таких, как замена шприцев, тестирование на наркотики на рабочем месте, принудительное лечение и т.п.). При этом основной целью ЗТ является создание таких условий для человека, зависящего от опиатов, чтобы он прекратил по- требление нелегальных, “уличных” наркотиков и вернулся к социально активной жизни.

Идеология ЗТ строится на следующих постулатах: 1) пот- ребление опиатов (в том числе чистого героина) не приводит к развитию соматических и неврологических расстройств, а все неблагоприятные соматические и неврологические последствия при опийной наркомании связаны с употреблением уличных “грязных” наркотиков; 2) социальные последствия наркоманий связаны не с изменениями личности в результате формиру- ющейся наркотической зависимости, а с законодательным и общественным отвержением наркотиков и их потребителей;

3) употребление зависимыми лицами легализованных и хи- мически чистых психоактивных веществ (например, метадо- на) резко уменьшает негативные социальные последствия наркоманической зависимости.

Программы ЗТ ставят перед собой следующие задачи: 1) про-

_{филактика парентеральных инфекционных заболеваний (ВИЧ/}

⁴⁶ Айсберг О.Р. Заместительная терапия зависимости от опиоидов (обзор литературы) // Наркология и аддиктология.: Сборник научных трудов / Под ред. проф. В.Д. Менделевича. – Казань, 2004. – С.44-80.

СПИД, вирусные гепатиты); 2) профилактика противоправной активности больных наркоманией; 3) обеспечение привержен- ности ВИЧ/СПИД больных антиретровирусной терапии (АРВТ);

4) вовлечение больных наркоманией в реабилитационные про-

цессы и их дальнейшая социализация.

Медико-реабилитационное сопровождение в программах ЗТ рассчитано на достаточно продолжительное время и включает несколько направлений деятельности: 1) терапия коморбидных соматических и психических заболеваний; 2) блокирование контактов пациента с наркозависимым супругом/супругой (партнером); 3) обучение пациентов умению структурировать время и самостоятельно справляться с бытовыми обязанно- стями; 4) обучение социальному взаимодействию с людьми, не употребляющими наркотики; 5) преодоление дискомфорта, связанного с неумением проводить свободное время; 6) фор- мирование новых альтернативных интересов, стабилизация самооценки; 7) построение и реализация программы профес- сиональной реинтеграции; 8) гармонизация семейной жизни и сексуальных отношений; 9) преодоление экзистенциального кризиса, который может возникнуть на фоне стабилизации в профессиональной и личной жизни ⁴⁷.

До настоящего времени у специалистов нет согласия в том, в каких ситуациях показано включение в программы ЗТ. В разных странах существуют свои особенности включения пациентов в программу ЗТ. Это могут быть ограничения по возрасту, по стажу употребления наркотиков, состоянию здоро- вья, по количеству неудачных попыток лечения и другие ⁴⁸. В зависимости от критериев включения в программу, жесткости режимных требований и конечных целей выделяют несколько типов программ ЗТ.

1. Высокопороговые программы предъявляют жесткие

требования к кандидатам в программу ЗТ: 1) возраст старше

18 лет; 2) большая доза “уличного” опиата и большой стаж нар- котизации инъекционным способом; 3) установленный диагноз зависимости; 4) многократные (не менее двух) и неэффективные

⁴⁷ Goelz J. Der drogenabhaengige Patient // Urban & Fischer, 1999.

⁴⁸ Van Beusekom I., Iguchi M.Y. A review of recent advances in knowledge

попытки лечения наркотической зависимости другими способа- ми. Основной принцип этих программ – жесткая регламентация поведения пациентов и исключение их из программы при на- рушении предписанных правил, особенно при употреблении “уличных” наркотиков. Целью программ с высоким порогом являются отказ от употребления нелегальных наркотиков, со- циальная и профессиональная реабилитация пациентов и, как максимум, – постепенное снижение дозы замещающего опиоида и его окончательная отмена. Для этого больные, помимо еже- дневного получения дозы замещающего препарата, активно включаются в психокоррекционную работу с психологом, и с ними проводится работа по ресоциализации. Психотерапия и социальная помощь являются в таких программах обязатель- ными, независимо от желания клиента участвовать в них.

2. Низкопороговые программы ЗТ не предъявляют жестких требований к участникам программы. Больные при- нимаются в программу по их желанию и без предварительных условий. Эти программы не преследуют цель прекращения приема замещающего препарата в будущем. Они предназначе- ны не столько для лечения пациентов, сколько для уменьшения вреда, который они могут причинить обществу – снижения противоправной активности больных и снижения смертности среди них. Перед программами с низким порогом стоит также задача паллиативного лечения зависимых пациентов, и осо- бенно инфицированных ВИЧ и вирусным гепатитом.

Во многих странах, например в Германии, участники про- грамм ЗТ вносятся в единую национальную базу данных для того, чтобы предотвратить получение ими замещающего пре- парата у нескольких врачей одновременно.

По продолжительности лечения программы ЗТ подразде- ляются на краткосрочные с длительностью от 1 до 6 месяцев, и долгосрочные, которые длятся более 6 месяцев. Краткосрочные программы ориентированы на постепенный и полный отказ участников программы от употребления наркотиков. В них обычно включаются наркозависимые, которые настроены на постепенный отказ от употребления наркотиков, а также боль- ные с тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями (туберкулез, гепатиты, сифилис и т.д.), которые препятствуют резкому отказу от приема наркотиков. Именно долгосрочные программы имеются в виду, когда говорят о ЗТ.

В разных странах к кандидатам в программы ЗТ предъявля- ются различные требования. Продолжительность употребления опиоидов, необходимая для назначения ЗТ, должна быть в Чехии и Латвии как минимум 5 лет, в Болгарии и Польше –

3 года, в Германии, Литве и Киргизии – 2 года, в Швеции, Австрии, Бельгии, Ирландии, Македонии и Словении – 1 год, в Нидерландах – не менее 6 месяцев. В программы включа- ются пациенты, достигшие возраста 18 лет, в Португалии, Ирландии, Германии, Бельгии, Чехии, Македонии, Словакии и Словении свыше 20 лет – в Швеции, Австрии, Греции, 21 года – в Болгарии, Литве и Польше. Число неудачных попыток лече- ния по поводу наркомании в анамнезе должно быть в Болгарии, Литве, Киргизии, Словении и Польше не менее трех, в Чехии и Словакии – не менее двух. Абсолютными показаниями к включению в программы являются выявленные у кандидата соматические и инфекционные заболевания, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты “В” и “С”. Беременность практически во всех странах является абсолютным показанием к назначению замещающего препарата на весь срок беременности и на срок до 6 месяцев после родов ⁴⁹.

Анализ реализации программ ЗТ в мире показывает, что в США и странах ЕС обычно используются высокопороговые про- граммы, с достаточно жесткими требованиями к кандидатам и хорошо обеспеченным реабилитационным сопровождением, направленным на максимальную ресоциализацию ее участ- ников.

Например, в США нет ограничений по срокам пребывания пациента в программе ЗТ, но используются жесткие методы позитивной и негативной мотивации, направленные на вклю- чение и удержание участников программы ЗТ в психотерапев- тических сессиях и реабилитационных программах. Во многом

⁴⁹ Приказ № 702 Министерства здравоохранения Литовской республики от 22 декабря 1997 г.

Report on the drug situation in the candidate CEECs. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2002.

Legal aspects of substitution treatment. An insight into nine EU countries. EMCDDA, 2003.

Van Beusekom I., Iguchi M.Y. A review of recent advances in knowledge

это связано с тем, что большинство специалистов считают, что риск возврата к употреблению нелегальных наркотиков слиш- ком высок, и ЗТ следует продолжать неограниченно длительное время ⁵⁰.

В Германии пациент может быть участником программы ЗТ не более 5 лет. За этот период он должен быть выведен на нулевой уровень толерантности. Если этой цели не удается дос- тичь за установленный срок, специальная комиссия выясняет причины такой неуспешности. Если же неэффективность свя- зана с недостаточной профессиональной деятельностью врача, дальнейшая работа с этим пациентом врачу по страховке не оплачивается. Более того, в Германии ЗТ рассматривается как вынужденная мера на переходный период от систематического злоупотребления нелегальными наркотиками к полному отказу от них через очень ограниченный (не более 5 лет) этап приема легального замещающего препарата.

В большинстве стран Восточной Европы, в Азии и странах постсоветского пространства при организации программ ЗТ пла- нировались или, по крайней мере, заявлялись высокопороговые программы. Однако очень быстро, а в странах постсоветского пространства сразу же стали реализовываться низкопороговые программы, без какого-либо системного психотерапевтического и социального сопровождения. Практически во всех этих стра- нах центры ЗТ очень быстро превратились в пункты раздачи метадона (или его аналога). Замещающий препарат пациенту выдает медсестра. Возможность встретиться с врачом пациенту- участнику программы предоставляется не чаще одного раза в неделю, причем только по его желанию.

В одних странах (Греция, Финляндия, Норвегия, Швеция, Дания, Италия, Нидерланды, Португалия, Испания) ЗТ про- водится в специальных лечебных центрах, что считается опти- мальной формой ее оказания, так как обеспечивает возможность оказания мультидисциплинарной помощи. К недостаткам этих центров относится их высокая стоимость и удаленность от места жительства больных в связи с их ограниченным количеством.

В других странах (США, Австрия, Германия, Ирландия, Люксембург, Франция) ЗТ проводится врачами общей практи-

⁵⁰ Goelz J. Der drogenabhaengige Patient // Urban & Fischer, 1999.

ки, что позволяет приблизить ее к месту жительства пациента, но существенно снижает возможность контроля над ними, а также затрудняет кооперацию со службами психосоциальной помощи.

В Бельгии, Франции и Великобритании ЗТ проводится врачами общей практики и в специализированных поликли- никах. В некоторых странах (Нидерланды, Италия, в США в г. Бостон) для выдачи метадона используют мобильные пункты – автобусы. Это способствует привлечению в программу лечения “труднодоступных” популяций наркозависимых – этнических меньшинств, женщин секс-бизнеса и лиц без определенного мес- та жительства. Как показывают проведенные сравнительные исследования, значимых отличий в эффективности различных форм организации ЗТ не обнаруживается ⁵¹.

Во многих европейских странах (Германия, Швейцария, Голландия, Австрия, Дания, Франция, Люксембург, Нидер- ланды, Португалия, Испания) ЗТ проводится в тюрьмах. Она направлена на уменьшение риска инфицирования ВИЧ и вирусными гепатитами.