1. История возникновения и распространения заместительной терапии по регионам мира
Идея легальной выдачи больным наркоманией необходимо- го им наркотического средства имеет давнюю историю и впер- вые была высказана и реализована в начале ХIХ в. В 1832 г. французская Академия Наук предложила использовать морфий как наиболее эффективное средство для лечения алкоголизма, чуть позже для этих же целей стали употреблять кодеин. Этот
способ лечения больных алкоголизмом применялся в ХIХ в. во многих странах Европы и в России. В то же время в России и Германии морфий стали использовать для лечения наркоманов с опиумной зависимостью.
В конце XIX в. сначала в США, а затем в Европе некото- рые представители либерального движения в психиатрии, в том числе Зигмунд Фрейд, стали лечить с помощью кокаина большинство из известных на тот момент нервно-психических расстройств, включая алкоголизм и зависимость от морфия.
В США с 1912 по 1923 гг. практикующие врачи выписывали наркозависимым опиоиды – героин и морфин 14.
С 1926 г. в Англии врачи общей практики было дано право прописывать наркотики, в том числе и героин, для лечения наркозависимости. Такая практика сохранялась в Англии до конца 1950-х годов, при этом героин и морфин для инъекцион- ного употребления назначали врачи общей практики, которые получали на это специальное разрешение 15.
В СССР в 20-е годы ХХ в. наркозависимые прикреплялись к аптекам для получения инъекционных опиатов по рецепту врача.
Однако опыт лечения больных наркоманией другими нар- котическими средствами показал, что при употреблении заме- стительных препаратов к ним также формируется зависимость. Поэтому от использования героина в лечебных целях, также как и от иных форм ЗТ, отказались 16.
В 1959 г. канадский врач Роберт Холлидей и в 1964 г. аме- риканцы Винсентом Доул (V. Dole) и Мари Нисвандер (M. Nys- wander) вновь применили метадон для поддерживающей те-
14 Strathdee S.A., Patrick D.M., Currie S.L. et al. Needle exchange is not enough: lessons from the Vancouver injecting drug use study. AIDS. – 1997; 8: P.56-65.
Ullmann R. Geschichte der arztlichen Verordnung von Opioiden an
Abhaengige // Suchttherapie.– 2001. – №2. – P.20-27.
15 Бахтияров В.А. К вопросу о наркомании. – Свердловск, 1936.
16 Бабаян Э.А. О применении метадона // Вопросы наркологии. – 1996.–
№3. – С.43-46.
Борьба с наркоманией по уголовному законодательству США, Великобритании, Франции, ФРГ // Законодательство зарубежных стран. Обзорная информация – М., 1989. – Вып. 1.
рапии на ограниченном числе пациентов 17. В Европе метадон для ЗТ в 1967 г. стал применять шведский психиатр L.Gunne 18. Из всего спектра опиоидных препаратов выбор пал на метадон из-за того, что он хорошо всасывается при приеме внутрь, и для поддержания постоянной концентрации в крови достаточно принимать его один раз в сутки 19. Именно эта особенность и сделала возможным его использование для ЗТ опиатной, в частности героиновой зависимости.
Результат использования метадоновой ЗТ на этот раз был оценен положительно, и уже через несколько лет в США воз- никла сеть соответствующих клиник 20, работа которых регла- ментировалась жесткими инструкциями в отношении суточных доз метадона.
К 1998 г. количество пациентов, принимающих метадон в США, увеличилось с шести первых участников исследования в 1964 г.21 до 120 000 в 1998 г.22. В последующие годы соответ- ственно росту обращений за лечением по поводу героиновой зависимости рост численности участников программ ЗТ про- должался и к 2005 г. достиг 240 000 человек 23. Однако до сих пор в 8 штатах страны ЗТ не разрешена, а в тех штатах, где она
17 Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Превентивная терапия опийной нар- комании налтрексоном// Журнал неврологии и психиатрии. – 1998. – №11. – С.22-25.
18 Ullmann R. Geschichte der arztlichen Verordnung von Opioiden an Abha- engige // Suchttherapie. – 2001. – №2. – P.20-27.
19 Dole V.P., Nyswander M.E. Addiction – A Metabolic Disease // Arch. Intern. Med. – 1967. – Vol. 120. – № 1. – P.19-24.
20 Joseph H., Appel P. Historical perspectives and public health issues // State Methadone Treatment Guidelines. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series #1. (Available free from Substance Abuse and Mental Health Services Administra-tion, Center for Substance Abuse Treatment, Publications, Rockwall II Bldg, 10th floor, 5600 Fishers Lane, Rockville, MD 20852. 1993. P.11-24.)
21 Dole V.P., Nyswander M.E. A medical treatment for diacetylmor-phine
(heroin) addiction: A clinical trial with methadone hydrochloride. – JAMA, 1965;
193(8):80-84.
22 Alterman A.I., McLellan A..T., O’Brien C.P., McKay J.R. Clinical textbook of addictive desorders /edited by Richard J. Frances and Sheldon I. Miller.–2nd ed. – New York: Guilford Press., 1998. – 637 р.
23 Medication-Assisted Treatment for Opioid Addiction in Opioid Treatment Programs. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 43. DHHS Publication No. (SMA) 05-4048. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2005.
применяется, законодательно установлена максимальная доза назначаемой замещающей дозы метадона.
Растущая популярность программ ЗТ совпала с наблю- дающимся во второй половине ХХ в. ростом числа инъекци- онных потребителей наркотиков (ПИН) и связанными с этим эпидемиями СПИДа и вирусного гепатита типа “В” и “С”. По данным центра европейского мониторинга, к 2008 г. в мире на- считывалось 21 220 000 ПИНов, среди них в странах Восточной Европы – 4 543 500, в странах Западной Европы – 1 299 000, в Канаде и Америке – 3 140 000 человек. Одновременно наблю- дался стремительный рост количества лиц с вирусным гепати- том “С”, число которых выросло с 8,3 миллиона в 1990 г. до 33 миллионов в 2007 г.24
В результате совместного использования инъекционных приспособлений и вследствие рискованных форм сексуального поведения ПИНы подвергаются высокому риску инфициро- вания вирусом иммунодефицита человека и другими виру- сами, передающимися через кровь 25. В 2000 г. в Российской Федерации на долю ПИНов приходился 61% всех случаев ВИЧ-инфицирования, в западноевропейских странах – 23%, в США – 22%, в Австралии – 8%. Распространение синдрома приобретенного иммунного дефицита среди ПИНов может способствовать распространению вируса среди широких групп населения посредством сексуальных контактов с лицами, не являющимися потребителями наркотиков, и далее по цепочке передаваться еще не родившимся детям через инфицирован- ных матерей 26. Широко распространено мнение, что перораль-
24 Россия в цифрах. Госкомстат России. – М., 2002. – С.139.
Штуйките Р., Шоннинг Ш., Меркинаайте С. Гепатит “С” в странах Восточной Европы и Центральной Азии. Успехи, сложности, возможности (Выступление на III Международной Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. Москва, 28–30.11.2009 г.).
25 Брико Н.И. Эпидемиология парентеральных гепатитов “В” и “С” // Вакцинация. – 2001. – № 6. – С.28.
Джеймс Л. Соренсен, Кармен Л. Массон, Дэвид К. Перлман. Профи- лактика ВИЧ-инфекции и гепатитов в рамках программ лечения наркоза- висимости: руководство, основанное на исследованиях // Science & Practice Perspectives (July 2002), 5-12.
26 Валентик Ю.В., Савченко Л.М. Профилактика ВИЧ/СПИД среди лиц, потребляющих наркотики: Пособие для врачей. – М.: “Каллиграф”, 2003.– 157 с.
ная ЗТ играет важную роль в сдерживании распространения
ВИЧ-инфекции 27.
В настоящее время программы ЗТ используются во всех странах Западной Европы: Швеции (1967), Нидерландах, Великобритании (1968), Ирландии, Дании (1970), Финляндии (1974), Италии (1975), Испании (1983), Германии (1985), Австрии (1987), Люксембурге (1989), Португалии (1992), Греции (1993), Швейцарии, Бельгии (1994), Франции (1995), Норвегии (1998). В период с 1996 по 2005 гг. количество участников программ ЗТ в 15 странах – “старых” членах ЕС выросло примерно со 100 тыс. до 600 тыс. человек. Наибольший рост числа пациентов в про- граммах ЗТ произошел в этот период во Франции (с 3 до 17 тыс.), в Португалии (с 1 до 11 тыс.), в Австрии (с 2 до 7 тыс.).
В европейских странах при общей тенденции по расшире- нию возможностей для лечения наркозависимых методы, ори- ентированные на заместительные техники лечения, развива- ются значительно быстрее, чем лечение, основанное на полном отказе от наркотиков 28. Наибольший охват опиатзависимых программами ЗТ в Германии и Испании (более 40%), самый низкий – в Финляндии, Норвегии и Великобритании (менее
20%) 29. В Италии этими программами охвачены 50% получаю- щих лечение зависимых от опиатов, в Великобритании – 48%, в Германии – 42%, в Норвегии – 40%. В пересчете на 100 000 взрослого населения наибольшее количество участников про- грамм ЗТ зарегистрировано в Великобритании (400 человек) и Лихтенштейне (350). Во многих странах Евросоюза ЗТ стала признаваться наиболее эффективным способом лечения герои- новой зависимости 30.
27 Субата Э. Заместительное лечение метадоном. – Каунас: “Vitae litera”,
2001.
28 EMCDDA 2005, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Annual report on the state of the drugs problem in the European Union and Norway 2005, EMCDDA, Lisbon, 2005.
29 Solberg U., Burkhart G., Nilson M. An overview of opiate substitution treatment in the European Union and Norway // International Journal of Drug Policy. – 2002. – Vol. 13. – P.477-484.
30 Institute of Medicine. Federal regulation of methadone treat-ment. Rettig
RA, Yarmolinsky A, editors. Washington (DC): National Academy Press; 1995.
Все шире программы ЗТ используются в Австралии (2000) и Новой Зеландии (2000), в странах Северной (США – с 1998 г., Канада – с 2000 г.) и Южной Америки (Мексика – 2002 г.) 31.
30
25
20
15
10
5
0
1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Рис. 1. Количество государств Европы, в законодательстве которых признается возможность применения программ ЗТ с использованием
метадона (сплошная линия) или бупренорфина (пунктирная линия) 32.
С середины 1990-х годов ЗТ стала применяться в странах Центральной и Восточной Европы: Словения (1994), Латвия (1996), Македония (1997), Чехия, Хорватия, Албания, Болгария, Босния-Герцеговина, Венгрия, Польша, Румыния, Словакия, Словения, Чехия) и Азии (Китай, Индия, Иран, Израиль, Гонконг, Непал). К настоящему времени программы ЗТ ис- пользуются во всех странах постсоветского пространства либо в виде рутинной программы либо в форме пилотных проектов (рис. 1, 2).
Среди международных организаций, поддерживающих ЗТ, – Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), которая включила ее в стандарты терапии ВИЧ/СПИДа, Управление по наркотикам и преступности ОНН (УНП ООН), Глобальный Фонд и ЕMCDDA.
31 Report on the drug situation in the candidate CEECs. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2002.
32 Дагмар Хедрих. Лечение и снижение вреда: решение проблем, связан- ных с потреблением наркотиков – ситуация в странах ЕС // Встреча экспертов ЕС и России, Варшава, 13–14.11.2006..
Рис. 2. Количество участников программ ЗТ в государствах Европы
(в 2005 г.), использующих метадон и иные вещества 33.