2. Замещающие препараты
Фармакологической основой для проведения ЗТ является эффект “плато” при употреблении опиоидов. При повышении дозы опиоида эйфорический эффект растет только до опреде- ленного уровня, после этого дальнейшее увеличение дозы приводит только к седативному эффекту. При проведении ЗТ пациенту подбирают дозу, при приеме которой он чувствует себя комфортно 34.
33 Выступление Дагмар Хейдрик на ежегодной встрече экспертов
Европейского центра мониторинга наркотиков и наркомании 29–30 ноября
2007 г., г.Лиссабон, Португалия.
34 Айсберг О.Р. Заместительная терапия зависимости от опиоидов (обзор литературы). // Наркология и аддиктология. – Сборник научных трудов / Под ред. проф. В.Д. Менделевича. – Казань, 2004. – С.44-80.
В качестве замещающего средства в программах ЗТ в насто- ящее время применяется большой спектр препаратов: метадон, LAAM (медленно высвобождающийся морфин), бупренорфин, дигидрокодеин, а в ряде стран – героин (например, в Германии, Австралии, Швейцарии, Нидерландах, Австралии).
Метадон – синтетический опиоид. Его химическое название:
6-(диметиламино)-4,4-дифенил-3-гептанон. Синонимы метадо- на: A 302, A 4624, AN 148, Avadon, Adolan, Afluol, Algidon, Algiton, Algolisina, Algolisine, Algosyn, Algolysin, Algovetan, Algoxal, Alguidon, Altose, Amidon, Amidosan, Amilon, Bethadone, Butalgin, Cephalguine, Cotidone, Depridol, Deptadol, Diadone, Diaminon, Diamone, Dianona, Disefonin, Disipan, Disket, Dolafin, Dolamid, Dolamin, Dolaphine, Dolcsona, Dolesona, Dolofina, Dolopheptan, Dolophin, Dolorex, Dolsona, Domanid, Dorexol, Eptadol, Eptadone, Espasmoalgolisina, Fenadon, Fiseptona, Fysepton, Heptadol, Heptanol, Heptanon, Hesse, Hoechst 10820, Ketalgin, Kitalgin, Mecodin, Mefenona, Mepecton, Mephenon, Metadon, Metasedin, Methidon, Metidon, Miadona, Midadona, Miheptane, Optalguine, Palamidone, Panalgen, Parasedin, Petalgin, Phenadon, Physepton, Polamidon, Polamivet, Porfolan, Quctidina, Quotidine, Quotidon, Sedadimona, Sinalguine, Sintalgon, Sintanal, Spasmo-algolisine, Symoran, Symoron, Synthanal, Syrco, Turanone, Tussal, Tussol, Ultradon, Vemonil, Veronyl, Zefalgin.
Как и все опиаты, метадон является агонистом опиоидных рецепторов. Он применяется в виде рацемата (D-,L-метадон) или левовращающего изомера (L-метадон, поламидон), который в 2 раза активнее, чем рацемат 35. Метадон назначается обычно
1 раз в день, поскольку его действие после однократного приема продолжается 24–36 часов. Начальная суточная доза составляет
20–30 мг, затем ее медленно повышают. Среднесуточная доза метадона в программах ЗТ – 60–120 мг в сутки 36. Побочные действия метадона возникают у 20% пациентов и проявляются потливостью, запорами, уменьшением полового влечения и
35 Krausz M., Raschke P., Naber D. Substitution von Heroinabhangigen mit
Methadon // Internist. – 1999. – Vol. 40. – P.645-650.
36 Strain E.C., Stitzer M.L., Liebson I.A., Bigelow G.E. Methadone dose and treatment outcome // Drug Alcohol. Depend. – 1993. – Vol. 33. – P.105-117.
Ward J., Hall W., Mattick R. P. Role of maintenance treatment in opioid dependence // Lancet. – 1999. – Vol. 353. – P.221-260.
нарушением концентрации внимания. Преимуществами мета- дона по сравнению с другими препаратами для ЗТ являются возможность его приема 1 раз в сутки, хорошая переносимость и низкая стоимость 37.
Производится метадон в виде микстуры (1мл/1мг), сиропа (5мл/2мг), таблеток (по 5 мг) и раствора для инъекций в ампулах (по 1, 2, 3,5 и 5 мл 1% раствора). Для ЗТ его обычно принимают перорально в жидкой форме.
Бупренорфин – агонист-антагонист опиоидных рецеп- торов с более слабо выраженным по сравнению с метадоном действием агониста опиоидных рецепторов. Применяется для лечения наркозависимых с 1978 г.38. При пероральном приеме он плохо всасывается в желудке, поэтому его принимают под язык. Суточная доза бупренорфина составляет от 8 до 32 мг. Несмотря на короткий период полувыведения, его принимают
1 раз в сутки или даже через день, так как он отличается вы- раженной аффинностью к опиоидным рецепторам и малой скоростью диссоциации лиганд-рецепторного комплекса. По сравнению с метадоном он лучше влияет на психосоциальное функционирование больных, но имеет более низкие показа- тели удержания пациентов в ЗТ. Его влияние на сокращение употребления “уличных” опиоидов аналогична эффективности метадона. Он считается оптимальным препаратом ЗТ для бере- менных, поскольку реже, чем метадон, вызывает неонатальный абстинентный синдром. Бупренорфин вызывает мало побочных эффектов, синдром отмены переносится сравнительно легко, при его употреблении гораздо меньше риск смертельной пере- дозировки, так как в больших дозах начинает преобладать его антагонистический эффект 39. Несмотря на высокую стоимость,
37 Gunne L.M., Gronbladh L. The Swedish methadone maintenance program:
a controlled study // Drug Alcohol Depend. – 1981. – Vol. 7. – P.249-256.
38 Petitjean S., Stohler R., Deglon J.J., Levoti S., Waldvogel D., Uehlinger C., Ladewig D. Double-blind randomized trial of buprenorphine and methadone in opiate dependence // Drug and Alcohol Dependence. – 2001. – Vol. 62. – P.97-104.
39 Empfehlungen zur Anwendung von Buprenorphin in der Substitutions- behandlung opiatabhangiger Patienten in der Schweiz, Oesterreich und Deutschland
// Suchtmedizin in Forschung und Praxis. – 2000. – Vol 2, N. 1. – P.43-53.
Lintzeris N., Clark N., Muhleisen P., Ritter A., Ali R., Bell J., Gowing L., Hawkin L., Henry Edwards S., Mattick R.P., Monheit B., Newton I., Quigley A., Whicker S., White J. National Clinical Guidelines and Procedures for the use
бупренорфин во Франции и Финляндии применяется чаще, чем метадон.
Левоальфаацетилметадол (Levo alpha acetyl methadol – LAAM), как и метадон, является синтетическим сильнодей- ствующим агонистом опиоидных рецепторов, эффективным при приеме внутрь. В отношении сокращения употребления запрещенных наркотиков эффективность LAAM и метадона примерно одинаковая. Но LAAM отличается более длительным периодом полувыведения, что позволяет принимать препарат один раз в 3 дня. Это предоставляет участникам ЗТ больше свободы в выборе времени приема, сокращает вероятность пот- ребления препарата в “неконтролируемых” (принимаемых без надзора врача) дозах, ограничивает возможность его утечки на нелегальный рынок. Применяется для ЗТ только в США. В странах Евросоюза его исключили из списка лечебных средств после того, как был обнаружен его аритмогенный эффект – за счет удлинения интервала P-Q провоцируются желудочковые аритмии.
Дигидрокодеин по сравнению с метадоном является бо- лее дешевым и безопасным препаратом, но к его негативным свойствам относят более короткий период действия и больший эйфоризирующий эффект. Дигидрокодеин и кодеин применя- ются в некоторых странах для проведения детоксикации и для ЗТ. Считается, что он не менее эффективен, но более безопасен по сравнению с метадоном.
Морфин в виде таблеток пролонгированного действия применяется в Австрии. Его недостатком является трудность обнаружения сопутствующего употребления героина, поскольку он метаболизируется в организме в морфин. Применяемые дозы внутрь составляют 400–600 мг в сутки.
Героин применяется для ЗТ в рутинной практике в Великобритании и Швейцарии (с 1994 г.) 40, а также в пилот- ных исследовательских программах в Германии, Голландии и
of
Buprenorphine in the Treatment of Heroin Dependence. Department of
Health and Aged Care, 2001.
40 Steffen Th., Uchtenhagen A., Gutzwiller F., Dobler-Mikola A., Blattler R., PROVE Team. Die heroingestutzte Behandlung von Opiatabhangigen // Internist.–
1999. – Vol. 40. – P.651-656.
Испании. Показаниями к включению в программы ЗТ герои- ном являются стаж употребления опиатов более 5 лет и неэф- фективность всех остальных лечебных мероприятий. Средняя суточная доза героина в ЗТ составляет около 500 мг 41. При ЗТ героином по сравнению с ЗТ метадоном наблюдаются умень- шение параллельного употребления “уличных” наркотиков, увеличение удержания пациентов в программе лечения 42, сни- жение частоты передозировок и смертности 43. Но одновременно уменьшается доля больных, которые полностью воздерживались от употребления наркотиков через 1 год 44.
В настоящее время в программах ЗТ чаще всего использу- ется метадон (79%), меньше – бупренорфин (20%) и еще реже – другие препараты (не более 1%). Во Франции и Финляндии основным замещающим препаратом является бупренорфин, во всех остальных странах – метадон. Использование для ЗТ нескольких замещающих средств допускается 45 в Австрии (метадон, пролонгированный морфин, бупренорфин, кодеин), Бельгии (метадон, дигидрокодеин), Дании (метадон, бупренор- фин), Франции (метадон, бупренорфин, морфин), Финляндии
41 Perneger T.V., Mino A., Giner F., Broers B. Patterns of opiate use in a heroin maintenance programme // Psychopharmacology. – 2000. – Vol. 152. – P.7-13.
42 Hartnoll R.L., Mitcheson M.C., Battersby A., Brown G., Ellis M., Fleming P., Hedley N. Evaluation of heroin maintenance in controlled trial // Arch Gen Psychiatry. – 1980. – Vol. 37. – P.877-884.
43 Pernerger T.V., Giner F.S., del Rio M., Mino A. Randomized trial of heroin maintenance programme for addicts who fail in conventional drug treatments // Br. Med. J. – 1998. – Vol. 317. – P.13-18.
Strain E.C., Bigelow G.E., Liebson I.A., Stitzer M.L. Moderate- vs high- dose methadone in the treatment of opioid dependence // JAMA. – 1999. – Vol.281.– P.1000-1005.
44 Hartnoll R.L., Mitcheson M.C., Battersby A., Brown G., Ellis M., Fleming P., Hedley N. Evaluation of heroin maintenance in controlled trial // Arch Gen Psychiatry. – 1980. – Vol. 37. – P.877-884.
45 McElrath K. Review of Research on Substitute Prescribing for Opiate
Dependence and Implications for Northern Ireland., 2003. Unpublished report.
Solberg U., Burkhart G., Nilson M. An overview of opiate substitution treatment in the European Union and Norway // International Journal of Drug Policy. – 2002. – Vol. 13. –P.477-484.
Выступление представителя Франции доктора Вильяма Ловенстейна из Института Ротшильда на ежегодной встрече экспертов Европейского цент- ра мониторинга наркотиков и наркомании 29–30 ноября 2007 г., г.Лиссабон, Португалия.
(метадон, бупренорфин), Германии (дигидрокодеин, мета- дон, морфин), Греции (метадон, бупренорфин), Португалии (метадон, бупренорфин), Испании (метадон, бупренорфин), Швеции (метадон, бупренорфин), Италии (метадон, бупре- норфин), Норвегии (метадон, бупренорфин), Люксембурге (метадон, гидидрокодеин), Швейцарии (героин, бупренорфин), Великобритании (метадон, героин, бупренорфин) 46.