Глава 2. Непсихотические психические расстройства

в клинической практике

Вклинической практике при разных заболеваниях, как уже отмечалось, можно легко обнаружить проявления непсихотических психических расстройств (НПР), в значительной мере являющихся достаточно универ­ сальными проявлениями психической дезадаптации.

Вотделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского на протяжении многих лет специальное внимание уделяется изучению общих и особенных (специфических и неспецифических) непсихотических расстройств, возникших под влияни­ ем психогенных, соматогенных, экзогенных и эндоген­ ных факторов. Полученные данные являются исходным научным клиническим материалом для рассмотрения общих закономерностей проявления предболезненных расстройств, сопровождаемых психической дезадапта­ цией и их трансформацией в клинически оформленные формы и варианты невротических и других состояний, рассматриваемых в группе пограничных психических расстройств. Проведенные наблюдения послужили осно­ ванием для анализа патогенетических механизмов раз­ вития неспецифических непсихотических психических расстройств (см. главу 1) и обоснования новых подходов к их профилактике и лечению (см. главу 3).

2.1. Предболезненные и начальные проявления психических расстройств невротического уровня

К числу основных вариантов невротических расстройств относятся реакции (аффективно-шоковые, невроти­ ческие), неврозы (состояния), невротические развития личности. Многообразие их клинических проявлений достаточно хорошо описано в отечественной и зарубеж­ ной литературе. Однако из поля зрения многих авторов

95

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства

обычно выпадают так называемые непатологические Неспецифические невротические проявления, характе­ ризующие различные этапы ситуационно обусловлен­ ного психоэмоционального перенапряжения человека, сопровождающего в силу своей универсальности состо­ яние психической дезадаптации.

Сотрудники отдела пограничной психиатрии ГНЦСиС психиатрии им. В.П. Сербского специально изучали начальные проявления невротических расстройств в территориальных поликлиниках, а такж е при диспан­ серном обследовании рабочих и служащ их крупного промышленного предприятия (при медицинском осмот­ ре в физкультурно-оздоровительном комплексе пред­ приятия и непосредственно на рабочих местах). Всего обследовано более 3000 человек. Наряду с этим изучены группы специалистов, выполнявших свои служебные обязанности в крайне осложненных экстремальных условиях, а также жители районов, пострадавших от стихийных бедствий и катастроф (2326 человек).

Сведения о состоянии каждого обследуемого собира­ ли на основе специально разработанных методических рекомендаций по изучению пограничных психических расстройств*. В соответствии с этими рекомендациями исследование было комплексным, сопровождалось изу­ чением социально-гигиенических, психологических, а в случае необходимости клинико-диагностических характеристик состояния, динамики терапевтичес­ ких характеристик состояния, а также терапевтичес­ кой эффективности. Из числа обследованных отобрано 2620 человек, у которых при расспросе, клиническом, клинико-психологическом и психофизиологическом обследовании были выявлены невротические феномены. В дальнейшем из этого числа были исключены больные с установленным ранее (или ретроспективно по данным анамнеза) диагнозом невроза, психопатии, патологи­ ческого развития личности, эндогенных психических заболеваний, страдающие алкоголизмом, наркомани­ ей, с признаками текущего органического заболевания

Методические рекомендации по изучению пограничных нервнопс ихических расстройств — М. М 3 СССР, 1986 — С. 115

96

Глава 2 Непсихотические психические расстройства в клинической практике

нервной системы или выраженными остаточными явле­ ниями перенесенных соматических и неврологических заболеваний. Оставшиеся 1517 человек были разделены на 2 группы.

В первую группу вошли 874 (57,6%) человека с непа­ тологическими невротическими проявлениями, как протекавшими по типу неспецифических астеноневротических нарушений, обычно не описываемых в рамках сформированных невротических расстройств и схожих с ними пограничных форм психических расстройств, так и оцениваемыми специалистами как расстройства адаптации (F43.2 по МКБ-10). По формальным показа­ телям обследуемые этой группы не являлись больными, никто из них активно за медицинской помощью не обра­ щался *.

Во вторую группу вошли 643 (42,4%) больных с начальными проявлениями основных форм невротичес­ ких расстройств, выраженными соматоформными рас­ стройствами, личностными декомпенсациями и некото­ рыми другими расстройствами.

Обследованных первой группы объединяло нали­ чие таких невротических проявлений, как повышенная утомляемость и раздражительность, эмоциональная напряженность, аффективные расстройства, нарушения ночного сна, головная боль, вегетативные дисфункции, психосоматические нарушения. Указанные невротичес­ кие проявления имели свою динамику. Они возникали не одномоментно, формировались в тесной связи с вызы­ вавшими и поддерживающими их факторами и разви­ вались от эпизодических проявлений в форме кратков­ ременной реакции к феноменологическому усложне­ нию и стабилизации. Непатологические невротические проявления обычно возникали на фоне относительно

При обследовании нашим сотрудником В Н. Черепковым 623 работников Чернобыльской АЭС, не получивших радиационно­ го облучения и физических повреждений, через 4 -6 месяцев после аварии было установлено наличие у 175 человек предболезненных расстройств, которые расценивались в трех группах — астеничес­ кие, вегетативные реакции и характерологические декомпенсации

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства

продолжительного эмоционального перенапряжения, непосредственно связанного как с индивидуально зна­ чимыми психотравмирующими обстоятельствами, так

ис особенностями профессиональной деятельности в осложненных условиях (работа в ночное время, повы­ шенный уровень шума, плохая проветриваемость, высо­ кая температура, повышенная концентрация вредных веществ в помещениях и др.).

На фоне общеневротических проявлений, а в ряде случаев и предшествуя им, отмечались некоторое кратковременное повышение или, наоборот, снижение мышечного тонуса, двигательной активности, ускоре­ ние ассоциативных процессов, улучшение памяти. Это отражало привлечение всех скрытых резервов психи­ ческой деятельности и обеспечивающих ее возможнос­ тей физиологической регуляции. В результате на фоне, как правило, заострения личностно-типологических черт проявлялось умение человека ориентироваться в сложной ситуаций, преодолевать трудности или, наобо­ рот, уходить от решения стоящих перед ним вопросов, иначе говоря, определенным образом приспосабливать­ ся к складывающейся ситуации. Однако даже относи­ тельная стабилизация общеневротических и соматовегетативных расстройств неизбежно вела к снижению качества жизни и трудоспособности.

Сточки зрения феноменологии рассматриваемую группу непатологических невротических проявлений определяли главным образом наименее сложные по структуре Неспецифические общеневротические прояв­ ления (у 456 человек, что составило 52%). Их отличи­ тельными особенностями являлись временный харак­ тер, нестабильность, парциальность и фрагментарность, критическое отношение к ним, возможность быстрой

иполной коррекции под влиянием благоприятно изме­ нившейся ситуации. На высоте состояния эксперимен­ тально-психологические и психодиагностические иссле­ дования выявляли эмоциональную напряженность двух видов. Первый проявлялся как результат осознания имеющихся проблем и находился в непосредственной связи с объективными причинами, вызвавшими состо­ яние психической дезадаптации. По данным методики

98

Глава 2 Непсихотические психические расстройства в клинической практике

стандартизированного многофакторного исследования личности, это находило свое отражение в преобладании нарушений в основном по 2-й, 7-й или по 1-й и 3-й ш ка­ лам, реже по 4-й или 6-й. Второй вариант эмоциональной напряженности проявлялся признаками неосознавае­ мой повышенной тревожности и психологического дис­ комфорта, выявляемыми в основном методом цветовых выборов с перемещением смешанных и ахроматических цветовых таблиц на первые позиции. Показатели стан­ дартизированного многофакторного исследования лич­ ности не выявили существенных нарушений. Не обнару­ живалось типичных для больных неврозами и другими пограничными состояниями признаков выраженной тревоги и глубокого внутриличностного конфликта. Связь с психотравмирующими факторами (если она и отмечалась) не была прямой и осознанной, в то время как при неврозах отношение к психической травме всег­ да бывает однозначно отрицательным.

Таким образом, эмоциональная напряженность у лиц с непатологическими невротическими проявлени­ ями может рассматриваться в значительной мере как адаптивная форма реагирования на неблагоприятные средовые влияния. В значительной мере она была взаи­ мосвязана с повышением уровня невротизма. Невротизм (нейротизм) — понятие внеклиническое, используемое в психологических исследованиях для обозначения извест­ ного снижения адаптивных возможностей личности и готовности к развитию невротических болезненных расстройств. С позиций современной психологии невро­ тизм — это явление, обладающее большей динамичнос­ тью и обратимостью, чем запущенный механизм нервнопсихического срыва при неврозах и других пограничных психических расстройствах. При этом, за исключением тревожной напряженности, характерной для погранич­ ных психических расстройств, выраженной тревоги и страха не наблюдалось. Это являлось основным отличи­ ем непатологических проявлений, инициальных и стер­ тых невротических расстройств, при нозологических формах, описываемых в группе собственно погранич­ ных психических заболеваний. По ведущим признакам наблюдавшиеся непатологические невротические про­

99

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства

явления условно можно разделить на следующие основ­ ные группы: Неспецифические невротические (преиму­ щественно астенические) реактивно спровоцированные феномены (384 человека, что составило 44% от числа обследованных); «заострение» акцентуированных лич­ ностно-патологических черт (210 человек, т.е. 24%), а также соматизированные расстройства (280 человек, т.е. 32%), требующие специального рассмотрения*.

Указанные группы невротических проявлений были близки к привычным для обследуемых в различных сложных жизненных ситуациях и лишь изредка субъ­ ективно оценивались как отклонение от обычной для них нормы.

Динамическое развитие невротических расстройств находилось в непосредственной зависимости от инди­ видуальной значимости и продолжительности обстоя­ тельств, осложняющих жизнь и трудовую деятельность. При их длительном сохранении отмечалась тенденция к стабилизации и формированию на базе наметившихся невротических феноменов соответствующих клиничес­ ких форм и вариантов невротических расстройств и неврозоподобных состояний. Лишь в этих случаях были основания оценивать имевшиеся нарушения не как непатологические (предболезненные, донозологические) невротические проявления, а как начальные невро­ тические расстройства. При достаточно быстрой лик­ видации психогенных и физиогенных (соматогенных) влияний, приведших к развитию невротических про­ явлений, происходила их полная и стойкая редукция. Возникновение новых осложняющих факторов обычно вело к рецидивам невротических феноменов, напоми­ навшим по своим проявлениям предыдущее невроти­ ческое состояние (по типу «клише»).

Близкие к этим группы описаны А Н Мартюшовым (1990), обсле­ довавшим группу рабочих промышленного предприятия, предъяв­ лявших жалобы на невротические нарушения, но продолжавших трудовую деятельность Он выделяет реакции адаптации с явлени­ ями переутомления, индивидуально-личностные и соматовегетативные нарушения В И Курпатов (1998) на основании собственных исследований считает, чтд из 100 обследованных с явлениями предневротического состояния неврозом заболевает 21 человек.

100

Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства

взаимодействие различных биологических и социальнопсихологических факторов, формирующих психичес­ кую адаптацию в стрессовых условиях. Напряженная деятельность барьера психической адаптации не явля­ ется патологическим процессом, она протекает в рам­ ках адаптивных механизмов. В соответствии с этим выражающие ее отдельные феномены изменившейся психической активности принципиально не являются патологическими состояниями. Они служат маркерами, особенно на первых этапах возникновения адаптивных реакций физиологического (а не патофизиологического) характера, направленных на сохранение «психического гомеостаза» и на формирование наиболее целесообраз­ ных программ поведения и деятельности в осложненных условиях. Эти реакции — еще не начальные проявления болезни (невроза), не мягкие ее формы. Они выражают охранительно-приспособительную функцию во время напряжения (перенапряжения) активности барьера пси­ хической адаптации и в значительной мере способству­ ют его тренировке и развитию*.

Указанная функция не является «новой организо­ ванностью природы» (Давыдовский И.В., 1962). Вместе с тем возникновение невротических феноменов дает основание для выявления группы лиц повышенного рцска развития пограничной патологии в психической деятельности, находящихся «между здоровьем и болез­ нью». При выраженных и стабильных психопатологи­ ческих проявлениях невротического уровня компенса­ торно-приспособительные механизмы, по выражению И.В. Давыдовского, «ломаются и перепутываются» с качественно новыми, порождаемыми патологически­ ми процессами.

Понятие о состояниях психической дезадаптации с непатологическими невротическими проявлениями не является принципиально новым в клинической психи-

Это дает основание рассматривать наблюдаемые в различных ситуациях психоэмоционального напряжения непатологические невротические проявления в рамках адаптационных реакций, не относя последние к числу болезненных состояний, наблюдаемых при психических заболеваниях

102

Глава 2 Непсихотические психические расстройства в клинической практике

атрии. В фундаментальном издании «Клиническая пси­ хиатрия»* в разделе «Психопатии, неврозы, патологичес­ кие реакции» один из крупнейших западных психопато­ логов Г. Биндер излагает свою концепцию о психических «функциональных аномалиях». Это терминологическое обозначение им используется для обозначения явлений, «которые не могут быть отнесены к болезням в собствен­ ном смысле слова». В аномалии, по Биндеру, объеди­ няются состояния, которые обнаруживают в основном «количественные функциональные отклонения», тогда как качественные изменения выражены незначитель­ но и «распознаются как следствия количественных». В отличие от этого, болезни характеризуются тем, что в них проявляются «качественно смешанные, совершенно непохожие на норму отклонения, причем эти отклонения первичны в том смысле, что их нельзя свести к коли­ чественным колебаниям». Функциональные аномалии с общефилософских позиций Ясперса Биндер называет «крайними вариантами человеческого существования», которые всегда сохраняют свое сходство со здоровьем и нормой»**. При них «психическая деятельность (функ­ ции) не доходит до распада или разрушения функцио­ нальных образований. Поэтому аномальные состояния всегда ближе к здоровью, чем к болезни.

Биндером предложена интересная схема клиничес­ ких проявлений функциональных аномалий {рис. 8), которая исходит из интегрированного единства психи­ ческого и соматического и в известной мере является основой последующих концепций системного подхода к пониманию и дифференциации пограничных состояний (в том числе и излагаемых в этой книге).

Клиническая психиатрия / под ред Г Груле, Р Юнга, В МайерГросса, М Мюллера — М , 1967 (пер на русский язык) — С 831

э|с afc

В этом отношении следует отметить, что еще Гален выделял три состояния человека — «здоровье», «переходное состояние» и «болезнь» Позже Авиценна писал о 6 степенях здоровья и болез­ ни «здоровье до предела», «здоровье не до предела», «не здоро­ вье, но и не болезнь», «хорошее состояйие», «больное состояние, но не до предела», «болезнь до предела» (см кн Довгуш В В,

103

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства

Вторую группу обследованных составили больные с невротическими расстройствами, лица с декомпен­ сацией психопатических расстройств, другими нару­ шениями, описываемыми при пограничных психи­ ческих расстройствах. Наряду с общеневротическими нарушениями, характерными для непатологических проявлений, у них имелись относительно сформиро­ ванные и стабилизированные психопатологические расстройства невротического уровня. В соответствии с динамической оценкой в этой группе можно было наблюдать на фоне общеневротических симптомов не только возникновение и формирование сложных невротических синдромов, но и достаточно выражен­ ное динамическое развитие личностно-типологичес­ ких (в том числе и патохарактерологических) особен­ ностей. Клиническая характеристика наблюдавшихся расстройств отличалась широким диапазоном прояв­ лений, которые достаточно хорошо описаны в литера­ туре как формы и варианты неврозов, психопатий и других пограничных состояний.

Возникновение рассматриваемых во второй группе невротических (психопатических) расстройств опреде­ ляется ослаблением и нарушением (а не напряжени­ ем, как в первой группе) функциональной активности и . целостности индивидуального барьера психической адаптации. С учетом этого клинически оформившиеся состояния, в отличие от непатологических, могут быть отнесены не к адаптивным, а к собственно патологичес­ ким (болезненным) проявлениям.

В первой группе у 216 обследованных проведено повторное исследование через 1,5-2 мес. При этом в 134 (62%) случаях не обнаружено наблюдавшихся ранее невротических проявлений. Как правило, последние сохранялись с тенденцией к стабилизации и услож­ нению лишь при продолжающемся воздействии пси­ хотравмирующих обстоятельств. Во второй группе выявлявшихся ранее нарушений не было отмечено у 38 (18,6%) из 204 повторно обследованных. Данные сравнения показывают серьезное прогностическое отли­ чие непатологических предболезненных проявлений от собственно болезненных. В связи с этим возникает

104

Глава 2 Непсихотические психические расстройства в клинической практике

Рис. 8. Функциональные аномалии (Биндер Г., 1980)

105

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/