ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основе аналитического анализа литературных данных
исобственных исследований в книге рассмотрены три основные вопроса, которым посвящены отдельные главы. Во-первых, о патогенетическом и клиническом единстве
иразличиях всей группы расстройств, объединенных в непсихотические психические нарушения. Во-вторых, о клинических проявлениях и патогенетических механиз мах специфических и неспецифических непсихотичес ких психопатологических расстройствах (симптоматики невротического уровня). В-третьих, об обосновании тера певтической тактики с учетом рассмотрения первых двух
вопросов. Ряд авторских положений, использованных в книге, носит нетрадиционный и, вероятно, не всегда убедительный характер. Они могут рассматриваться как введение в соответствующую научно-практическую дис куссию, а не как подведение ее итогов.
Представленные данные дают основание рассмат ривать в теоретическом и прикладном виде взаимо действие современной клинической и биологической психиатрии в виде двух неразрывных составляющих, позволяющих изучать больных, обосновывать диагноз и терапевтическую тактику (см. гл. 1, рис. 1). При этом могут быть сформулированы методические основы кли нико-биологических исследований в психиатрии, кото рые сводятся к следующему.
■Внешняя психогенная или биологическая причина психопатологических проявлений всегда опосреду ется функциональной или структурной, локальной или системной перестройкой в центральной нервной системе. Выявление показателей и анализ механиз мов этой перестройки является основной целью изучения связей в биологических процессах, опре деляющих динамику психических расстройств.
■Научные исследования психопатологических рас стройств в обобщенном виде состоят из двух этапов
(рис. 12).
На первом этапе клиническое изучение патологического состояния предшествует всем биологическим исследо ваниям. При искаженных, необоснованных клиничес-
250
Рис. 12. Схема взаимодействия клинической и биоло гической психиатрии
ких трактовках болезненных расстройств результаты последующих биологических исследований становятся несопоставимыми и беспредметными.
Второй этап определяют клинико-биологические исследования. При обнаружении прямых или косвен ных показателей болезненного процесса необходим воз врат к клиническому анализу состояния с целью уста новления причинно-следственных отношений разных факторов в происхождении и сущности болезни.
■Выявление специфических и неспецифических психопатологических проявлений в структуре пси хических заболеваний позволяет с новых позиций подойти к рассмотрению вопросов клиническо го единства и многообразия феноменов психичес ких расстройств. При этом клинико-описательные исследования с системным анализом биологичес ких показателей могут составить основу выявле ния причин психических расстройств.
Основное положение, вытекающее из материалов, пред ставленных в первой главе, свидетельствует об универ сальности патогенетических механизмов, учдствующих в развитии состояний психической дезадаптации, сопро вождаемых наименее специфическими клиническими проявлениями непсихотических расстройств невроти ческого уровня. При этом начальной и этиологически значимой причиной развития дезадаптационных прояв
251
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства
лений могут быть различные психогенные, соматоген ные, экзогенные, эндогенные воздействия (рис. 13). При этом проявляется генетически обусловленная, филоге нетически оформленная неспецифическая реакция на внешнее воздействие или внутреннюю перестройку. Она сопровождается последовательной цепочкой биогенных механизмов (в первую очередь, эндокринных, иммуно логических, нейрометаболических, общесоматических и др.) и сопряженных с ними психопатологических прояв лений. Это происходит в том случае, когда возможности компенсаторно-адаптирующей гомеостатической сис темной основы исчерпаны. При схематическом рассмот рении в этих случаях происходит нарушение функцио нальных возможностей комплекса гомеостатических и адаптационных реакций, формирующих индивидуаль ный барьер психической адаптации (см. гл. 1, рис. 3).
Конечной целью возможного терапевтического вме шательства при состояниях психической дезадапта ции, с теоретической точки зрения (которая во многом основывается на реальных клинических наблюдениях), является восстановление функциональных возможнос тей нарушенного адаптационного барьера. При этом они не просто возвращаются к исходному состоянию, а формируются на новой достаточно стабильной функци онально-адаптивной основе. Это происходит благодаря активации и биологических, и социально-психологи ческих составляющих целостной системы, обеспечива ющей психическую деятельность.
Исследования, анализировавшиеся во второй главе, исходя из теоретических предпосылок и клинической практики, позволили специально выделить группу предболезненных психических проявлений, отражающих напряженную деятельность индивидуального барьера психической адаптации, во время которой его функци ональные возможности приближаются к критическим величинам. Предболезненные состояния, с точки зрения психопатологического анализа, определяются в наиболь шей мере неспецифическими функционально обратимы ми синдромально не оформившимися проявлениями в виде кратковременных неврастенических, субдепрессив ных, вегето-сосудистых нарушений и расстройств систе-
252
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства
психоэмоциональной недостаточности с психопато логическими, неврологическими, вегетативными и соматическими коррелятами. По степени клиничес кого усложнения симптоматики невротического уров ня группа непсихотических психических расстройств может быть представлена в виде разных вариантов невротических реакций, состояний (неврозов), патоло гических развитий личности. В этом же направлении развивается симптоматика невротического уровня при всех неврозоподобных и психопатоподобных расстройс твах, при соматических заболеваниях и действии эко логических и других вредностей. В этом отражается общность, специфика стереотипа динамики неврозогенеза. Она свидетельствует о близости между собой всей группы непсихотических психических расстройств. При формировании основных клинически выделяемых пограничных психических расстройств характерные для предболезненных состояний Неспецифические пси хопатологические феномены не только сохраняются
истабилизируются (хронифицируются), но и услож няются за счет появления менее специфических рас стройств (рис. 14). При спонтанной или терапевтичес кой редукции наблюдаемой при этом симптоматики в первую очередь происходит снижение интенсивности
и.исчезновение более сложных симптомокомплексов. «Остаточная» симптоматика, как и в начале развития
болезненного состояния, носит наименее специфичес кий характер и напоминает (хотя и далеко не всегда повторяет) симптоматику доболезненных состояний.
Обобщая данные о клинических особенностях всей группы непсихотических психических расстройств, составляющих пограничные состояния, можно выде лить наиболее общие, характерные для них признаки.
Ких числу относятся:
■преобладание невротического уровня психопа тологических проявлений на всем протяжении заболевания, в первую очередь аффективных рас стройств;
■взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ноч ного сна и соматическими расстройствами;
254
Заключение
Рис. 14. Динамика специфических и неспецифических непсихотических нарушений у больных
спограничными психическими расстройствами
■ведущая роль психогенных факторов в возникнове нии и декомпенсации болезненных нарушений;
■наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» (минимальных неврологичес ких дисфункций мозговых систем), облегчающей развитие и декомпенсацию болезненных прояв лений;
■взаимосвязь болезненных расстройств с личност но-типологическими особенностями больного;
255
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Предболезненные состояния и пограничные психические расстройство
■сохранение больным критического отношения к своему состоянию и основным болезненным рас стройствам.
При этом у больных с пограничными психическими рас стройствами отсутствуют:
■психотическая симптоматика, определяющая пси хопатологическую структуру болезненного состо яния;
■прогредиентно нарастающее слабоумие;
■личностные изменения, типичные для эндогенных психических заболеваний.
Третья глава включает основные для клинической прак тики данные о терапии больных с непсихотическими психическими расстройствами, основанные на взаимопотенцировании средств и методов психофармакотерапии, соматотерапии, психотерапии и социально корригирую щих мероприятий. При этом конечной целью и лечебнопрофилактического вмешательства, и терапии основных проявлений заболевания, и реабилитации больных при всех непсихотических расстройствах является восста новление нарушенных функциональных возможностей психической адаптации. Часть терапевтических средств
иметодов лечебно-реабилитационного комплекса при непсихотических психических расстройствах носит кли нически оправданный симптоматический характер (гип нотические препараты, некоторые методы психотерапии
идр.), другая часть непосредственно адресуется к патоге нетическим звеньям болезненного состояния (например, гепатотропные препараты при гепато-церебральном син дроме, обусловливающем неврозоподобную симптомати ку), третья группа средств и методов терапии оказывает неспецифическое медикаментозное, психотерапевтичес кое, лечебно-реабилитационное воздействие, благодаря которому восстанавливаются функциональные возмож ности барьера психической адаптации и компенсируются общеневротические и другие психические расстройства. При этом неспецифическое лечение, даже при отсутс твии этиотропного влияния, может давать специфичес кий клинико-терапевтический эффект благодаря вмеша тельству в соответствующую системно компенсирующую болезненные проявления деятельность. Это лишний раз
256
Заключение
указывает на единство биопсихосоциальной основы пси хического здоровья и на широкие возможности лечебных вмешательств при психических заболеваниях.
Действие психофармакологических и других лекарс твенных препаратов при невротических и сходных с ними состояниях способствует нормализации функциональ ных возможностей ослабленной системы психической адаптации человека. Именно этим может быть объяснен их клинический терапевтический эффект. Выявленные благодаря многочисленным современным исследованиям закономерности и особенности действия психофарма кологических препаратов и других средств и методов лечения психически больных могут явиться отправной точкой для их обоснованного практического лечебного и профилактического применения, а также для более глу бокого понимания деятельности системы психической адаптации человека, отдельных ее подсистем и звеньев.
Важно подчеркнуть при этом, что эффективность основных используемых на практике препаратов одной
итой же направленности действия, но отличающих ся по химическому строению и механизмам действия (нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов
идр.), достаточно близка, что может свидетельство вать о неспецифичности их психофармакологического действия. Разница в эффективности препаратов состоит обычно в их соматотропном и нейротропном действии, а также в нежелательных явлениях (осложнениях, побоч ном действии), не только мешающих собственно анти психотическому (антиневротическому) действию, но и формирующих отрицательное отношение больного к назначенному препарату.
При разных пограничных психических расстройс твах наиболее общие и Неспецифические для них неврас тенические, тревожные, аффективные (субдепрессив ные) расстройства, а также нарушения сна (системы «сон-бодрствование») являются «симптом-мишенями» для разных видов терапии. На них в клинической прак тике направлено предполагаемое терапевтическое вме шательство. Его «антиневротическая» универсальность объединяет большое число средств и лечебно-профилак тических методов, что требует всестороннего анализа
257
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства
для обоснования выбора индивидуальной терапии каж дого больного.
Привлечение системного анализа для изучения воз никновения, течения и редукции (в условиях психофар макотерапии и другого терапевтического вмешательс тва) состояний психической дезадаптации, определя ющих пограничные формы психических расстройств, позволяет видеть как общее, так и различное в форми рующих их механизмах и в клиническом выражении. На основании этого можно решать многие конкретные дифференциально-диагностические задачи и опреде лять оптимальную терапевтическую тактику. Вместе с тем применение представлений о функциональной системе психической адаптации, основных ее подсис темах и их ведущих звеньях может иметь значение для дальнейшего обобщения многочисленных и труд нообозримых фактов, полученных при изучении погра ничных психических расстройств. Анализ этих фактов позволит уточнить изложенные в книге представления о физиологическом и клиническом содержании систе мы психической адаптации. В свою очередь, это может предоставить новые возможности для теоретического обоснования и дальнейшей разработки профилакти ческих и лечебных рекомендаций при непсихотических психических расстройствах.
258