Практические руководства

Ю.А. Александровский

Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства

(этиология, патогенез, специфические и Неспецифические симптомы, терапия)

Москва Издательство «Литтерра»

2010

1.1.Современные подходы к оценке специфичности непсихотических

1.2.Нарушения функциональных возможностей барьера психической адаптации — основа развития психических расстройств невротического

2.6.Предболезненные и начальные проявления невротических нарушений при

3

Оглавление

2.7.Непсихотические психические расстройства, обусловленные действием

3.2.Практическое использование психофармакологических препаратов

4

Оглавление

3.3.Неспецифическая патогенетически направленная комплексная система профилактики и лечения неврозоподобных

5

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

6

7

ПРЕДИСЛОВИЕ

Предлагаемая работа посвящена двум сложным и недо­ статочно изученным проблемам современной психиат­ рии. Во-первых, специфическим и неспецифическим клиническим особенностям непсихотических психи­ ческих расстройств и их патогенезу и, во-вторых, предболезненным состояниям, предшествующим в боль­ шинстве случаев развитию собственно болезненных невротических и соматоформных нарушений. От пони­ мания закономерностей динамики развития наиме­ нее специфических с точки зрения оценки психопа­ тологических феноменов непсихотических психичес­ ких расстройств зависят подходы к диагностике всей группы пограничных психических состояний и реше­ ние профилактических и лечебно-реабилитационных вопросов. Выявление предболезненных нарушений и начальных проявлений невротических расстройств позволяет своевременно использовать профилактичес­ кие мероприятия, включая обоснованное назначение лекарственных препаратов, проведение психотерапии и разработку медико-социальных рекомендаций на самых ранних этапах развития непсихотических (пси­ хогенных, психосоматических, соматопсихических и др.) расстройств.

Изучение неспецифических непсихотических пси­ хических нарушений имеет большое значение для тео­ ретического рассмотрения симптоматики невротичес­ кого уровня с позиций универсального реагирования человека на различные дезадаптирующие воздействия. Невротические проявления, сопровождающиеся в пер­ вую очередь наименее специфическими тревожными, депрессивными, вегето-сосудистыми нарушениями и расстройствами системы «сон—бодрствование», явля­ ются первыми проявлениями состояний психической дезадаптации, вызванных самыми разными причи­ нами. Они возникают при нарушении функциональ­ ных возможностей индивидуального барьера психи­ ческой адаптации. С этих позиций ранее рассматри­ вались основные группы пограничных психических

8

Предисловие

расстройств*. При этом были лишь намечены вопросы их дифференцированной оценки и возможных пато­ генетически обоснованных подходов к лечебно-реаби­ литационным мероприятиям. Многоплановая работа с сотрудниками руководимого мною на протяжении 25 лет отдела пограничной психиатрии ГНЦ социаль­ ной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского в той или иной мере была направлена на уточнение гипотетичес­ ких положений об индивидуальном функциональном барьере психической адаптации и его нарушениях как основе развития невротических и других погранич­ ных психических расстройств. Это позволило накопить новый опыт и научные факты для рассмотрения меха­ низмов развития специфических и неспецифических психических нарушений и обоснования новых подходов к терапии больных с пограничными психическими рас­ стройствами. Наряду с этим появились возможности с позиций общей патологии более широко рассматривать клинически выявляемые невротические расстройства и определяющие их развитие механизмы как универсаль­ ные проявления дезадаптационных процессов в жизне­ деятельности человека.

Приступив к написанию книги и первоначально поставив целью рассмотрение достаточно ограничен­ ных вопросов оценки предболезненных и начальных проявлений невротических расстройств, я столкнул­ ся с необходимостью специального анализа проблем специфичности и неспецифичности наблюдаемых при них психопатологических проявлений. Этот анализ дал возможность системно представить динамику (синдромогенез) симптоматики невротического уровня от пред­ болезненных проявлений до начальных, а затем и выра­ женных патологических состояний. При этом потребо­ валось привлечение теоретических общебиологических, патофизиологических, клинико-фармакологических и других данных для попытки объяснения сущности наблюдаемых у больных биологических, психологичес­

к

Александровский Ю А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация — М . Наука, 1976 — С. 266; Психиатрия и психо­ фармакотерапия — М * ГЭОТАР-Медиа, 2004. — С 430 и другие публикации

9

Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства

ких и клинико-социальных изменений при развитии непсихотических психических расстройств у больных с пограничными состояниями. Работая над книгой, я оказался в какой-то мере заложником проводившихся на протяжении трех десятилетий исследований состоя­ ний психической дезадаптации. «Отягощенность» ранее полученными данными требовала не только их разви­ тия, но и переосмысливания с привлечением к анализу современного понимания предболезненных расстройств и специфичности (неспецифичности) сопровождающей их симптоматики. Это оказалось необходимым для патогенетического обоснования новых терапевтических рекомендаций.

Расширение цели и задач книги и использование материалов ранее опубликованных исследований сде­ лали ее более объемной, чем предполагалось. Она под­ водит итог многолетним работам автора по системному изучению пограничных психических расстройств.

Член-корреспондент РАМ Н , профессор Ю Л. Александровский

10

Глава 1. Патогенетические механизмы развития предболезненных состояний и пограничных психических расстройств

При рассмотрении дифференциально-диагностических вопросов при оценке непсихотических психических рас­ стройств и проблемы специфичности и неспецифичности определяющих их психопатологических феноменов, симптомов и синдромов необходимо ответить на вопрос

означимости наблюдаемых нарушений для отдельного заболевания или группы болезней, развивающихся под влиянием психогении, экзогенного фактора (в том числе травматического, интоксикационного, лекарственного воздействия) или эндогенного процесса. Ответ в этих слу­ чаях упирается в проблему нозологической, уровневой (психотическая, непсихотическая), синдромологичес­ кой, симптоматической оценки сущности полиэтиологических психических расстройств. В свою очередь, при этом возникает вопрос об оценке только текущего состо­ яния, формируемого отдельными симптомами или синд­ ромами, или о проведении динамического анализа всего болезненного процесса. Помимо этих основных, сущес­ твует множество более частных вопросов (например, особенности психологического, соматического, невроло­ гического состояния, наличие коморбидных заболева­ ний и др.), которые могут корректировать представление

оспецифичности или неспецифичности психических нарушений.

Сказанное, исходя из общепатологического клини­ ческого понимания того, что феноменологическая бли­ зость не является тождеством болезненных расстройств, позволяет сделать заключение о том, что методически доказательные подходы к решению вопроса о специфич­ ности или неспецифичности психических расстройств требуют системного многофакторного клинического рассмотрения и не могут ориентироваться только на

11

Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства

оценку феноменологического сходства отдельных симп­ томов или синдромов (рис. 1).

Наиболее значимым для первичного (и не только) определения характера психоцатологической симпто­ матики у каждого больного, включая ее специфические особенности, является анализ психического статуса.

Всхематическом виде он требует определения:

1)первичных симптомов, патогенетически обуслов­ ленных самой болезнью;

2)остаточных формаций здоровой психики;

3)феноменов, развивающихся из взаимодействия здо­ ровой части психики и болезненных признаков;

4)постепенной интрапсихической переработки симп­ томов (признаков их психологического развития);

5)психических явлений, обусловленных реакцией всего перечисленного на жизненные раздражения (Каплинский М.З., Фрумкин Я.П., 1934).

Анализ статуса с выделением основных и дополнительных психопатологических и общесоматических расстройств, оценка их выраженности позволяют с точки зрения кли­ нической практики, медико-социальной (в том числе пра­ вовой) оценки и организации лечебной помощи разделять больных на имеющих психотическую или непсихоти­ ческую психопатологическую симптоматику. Условность такого разграничения больных при первом знакомстве с ними врача очевидна и обусловлена прежде всего возмож­ ностью динамического изменения состояния. Она дает достаточно веские основания для определения организа­ ционных мероприятий (госпитализация в профильное отделение больницы, организация внестационарного лече­ ния и т.д.), составления плана обследования больного, решения вопроса о терапевтической тактике и т.д.

С учетом этого уже на первом этапе анализа состояния больного, и особенно при оценке динамики всего комплек­ са имеющихся болезненных нарушений с попыткой уста­ новления причины и времени начала заболевания, возни­ кает необходимость рассмотрения вопроса о специфичнос­ ти имеющихся психических расстройств. Это является важной предпосылкой не только для диагностического определения состояния, но и для обоснования выбора этиотропной, патогенетической или компенсаторной тера-

12