5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Медико_социальные_проблемы_психического_здоровья_детей_в_России

Например, считают излишне информировать ребенка о диагнозе и методах обследования по 2,9 % родителей, о побочных эффектах обследования и лечения — 5 %.

Итак, изучение информированности родителей о правах несовершеннолетних пациентов выявило случаи нарушения таких прав пациента, как право на выбор врача и лечебного учреждения, находиться с ребенком в стационаре. Родители плохо знакомы с правами ребенка, с правами пациента

инормативно-правовыми документами, защищающими их, в том числе недостаточно информируются врачом и медицинской сестрой о правах пациента, поэтому вынуждены искать такую информацию в средствах массовой информации и специальной медицинской и юридической литературе. Законные представители несовершеннолетних пациентов хотят получать информацию о состоянии здоровья ребенка, о предстоящем медицинском вмешательстве и участвовать в принятии его решения, но, вместе с тем, не всегда удовлетворены объемом предоставляемой информации. Участники опроса считают, что ребенка нужно информировать о медицинском вмешательстве и получать на него согласие. Отказ от обследования

илечения ребенка родители обосновывают резко негативной реакцией последнего, болезненностью процедуры, вероятностью наступления возможных неблагоприятных последствий и высокой стоимостью услуг.

6.4. Соблюдение основных принципов медицинской этики

Психиатрическая этика является частью общей этики, имеет единые корни с медицинской этикой и представляет собой одну из ее конкретных форм. Вместе с тем она имеет свои медико-деонтологические проблемы.

Как и во всей медицинской практике, моральные принципы в психиатрии играют важную роль во взаимоотношениях медицинского персонала с пациентами и их родственниками.I. Namyslowska (2008) считает, что каждый психиатр должен нести персональную ответственность за его собственные действия в соответствии с этическим кодексом. В то же время этические проблемы детской психиатрии, которые касаются реализации принципа «не навреди», дистрибутивной законности медицинского вмешательства, конфиденциальности информации и автономности пациентов, по мнению

S.Lepine и N. Smolla (2000), остаются практически не решенными. Важнейшим нормативным актом, регламентирующим профессиональ-

ную деятельность наравне с действующим законодательством, является

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

этический кодекс. Знание и соблюдение «Кодекса профессиональной этики психиатра» рекомендовано Уставом общественной организации «Российское общество психиатров» 22. По данным проведенного опроса, 80 % всех медицинских работников, принимавших участие в нашем исследовании, знакомы с «Кодексом профессиональной этики психиатра»

иутверждают, что используют его на практике. Соответственно, незнание каждым пятым респондентом этических основ сферы своей профессиональной деятельности, сопровождалось у 13,3 % медицинских работников затруднениями с ответом на вопрос: «Приходилось ли Вам нарушать принципы медицинской этики?». Столько же участников опроса признались в случаях нарушений этих принципов.

Вто же время 26,7 % респондентов утверждали, что в своей практике не встречались с нарушением этических принципов медицинского работника со стороны своих коллег. Среди наиболее частых нарушений медицинской этики коллегами участники опроса отметили укрепление собственного авторитета путем дискредитации других (36,8 %), грубое поведение по отношению к пациенту (26,3 %), самореклама и негативные высказывания о коллегах и их работе в присутствии пациентов и их родственников (по 21,1 %).

По мнению М. Robertson и G. Walter (2007), психиатр должен обладать следующими достоинствами: сострадание, проницательность, надежность, целостность и добросовестность. В нашем исследовании отношение лечащего врача к ребенку и его законному представителю в большинстве случаев соответствует нормам медицинской этики (табл. 6.7). Хотя 5,4% респондентов отметили деонтологические ошибки врача (снисходительное, равнодушное, грубое или торопливое поведение) в отношении себя и 7% — в отношении ребенка, что, конечно же, недопустимо в медицинской практике.

Распространение медицинским персоналом лекарственных средств

иприборов медицинского назначения в коммерческих целях также можно считать неэтичным, поскольку согласно «Кодексу профессиональной этики психиатра» врач не вправе при оказании помощи пациенту заключать с ним имущественные сделки. Вместе с тем 7,6 % респондентов-родителей утверждают, что врач предлагал им купить какое-либо лекарственное средство или прибор медицинского назначения. Только 73,3 % опрошенных медицинских работников относятся к этому отрицательно независимо от специальности и стажа работы.

22 Устав утвержден Съездом Российского общества психиатров 2–4 ноября 1995 г.

Этико-правовые проблемы оказания амбулаторно-поликлинической

Последнее время в обществе активно обсуждается вопросы «благодарностей» медикам от пациентов, а именно:

1)«Как расценивать «конверты» врачам — как взятку или как благодарность?»;

2)«Нужно ли врачам декларировать «благодарности»?»;

3)«Облагать ли эти деньги налогом?».

Всоответствии с п. 2 ст. 575 Гражданского Кодекса РФ работникам лечебных учреждений запрещается принимать подарки от граждан или их родственников, находящихся на лечении в данном лечебном учреждении. Исключение составляют обычные подарки, стоимость которых не превышает пяти установленных законом минимальных размеров оплаты труда. В то же время в статье 4 «Этического кодекса российского врача» (1994) закреплено право врача принять благодарность от пациента и его близких.

Вместе с тем эта проблема, на наш взгляд, имеет не столько юридический, сколько этический характер. По данным Фонда «Общественное мнение», пятая часть тех, кто посещает поликлинику, амбулаторию или медпункт (16 % по выборке в целом), отметили, что им приходилось неофициально, не через кассу, платить врачам или медсестрам 23.

Внашем исследовании, более половины из опрошенных медицинских работников и 40,8 % родителей на вопрос «Может ли врач принять денеж-

23 http://bd.fom.ru/report/map/d073326

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

теристикой которой является добросовестное отношение врача к своим профессиональным обязанностям (т.е. без элементов халатности, небрежности и профессиональной безграмотности), он не подлежит никаким видам ответственности, кроме моральной.

Наше исследование показало, что правильное представление по данному вопросу имеет только один (!) его участник — медицинский психолог по специальности. Большинство же респондентов (68,9 %) считают, что медицинский работник за совершение врачебной ошибки подлежит уголовной ответственности (81,8 % врачей и 64,7 % среднего медперсонала), а 26,7 % вообще затруднились при ответе (соответственно, 13,6 и 35,3 %). Отмечена одна характерная особенность: чем больше стаж работы, тем чаще медицинские работники признаются, что не знают ответа на данный вопрос (от 10,0 % — среди лиц со стажем работы до 10 лет, до 36,4 % — среди лиц со стажем более 20 лет).

Впервые в истории отечественной медицины поднял вопрос о врачебных ошибках великий русский ученый и хирург Н. И. Пирогов в своем произведении «Анналы хирургической клиники Императорского Дерптского университета» (1837). Он считал, что знание источников и причин происхождения ошибок во многом может способствовать их предупреждению.

В ходе опроса причинами субъективных ошибок врачи чаще всего называли усталость (54,5 ± 10,62), недостаточность знаний (50,0 ± 10,66) и большую загруженность в связи с необходимостью работать на 1,5–2 ставки (40,9 ± 10,48 %); медицинские сестры — большую нагрузку на работе (42,9 ± 13,23) и болезнь сотрудника (35,7 ± 12,81 %).

Медицинские работники со стажем до 10 лет на первое место среди причин субъективных ошибок достоверно чаще ставят усталость (70 %), тогда как респонденты, проработавшие более 20 лет — недостаток знаний (57,9%) (табл. 6.9). Результаты, представленные в последней строке таблицы 6.9, свидетельствуют о недостаточности знаний и неверном представлении медицинских работников о врачебной ошибке, что более характерно для врачей старшей возрастной категории.

Мнение о причинах объективных ошибок (т.е. обусловленных внешними обстоятельствами) среди врачей и медицинских сестер более единодушно. Чаще всего назывался сложный клинический случай (86,0%), недостаточность информации о больном (48,8%) и отсутствие технических условий (34,9%).

Отмечено, что мнение о причинах объективных ошибок меняется с возрастом. Так, респонденты со стажем работы до 10 лет на второе место после «сложного клинического случая» чаще ставят «отсутствие технических

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

Одной из задач психиатрической этики является установление оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом, способствующих реализации интересов больного с учетом конкретной клинической ситуации. Вместе с тем, как показало наше исследование, довольны лечащим врачом ребенка 86,3 % родителей, а полностью ему доверяют лишь 72,5 %. Необходимо отметить, что не испытывают полного доверия в основном лица в возрасте старше 40 лет (17,5 ± 3,74 по сравнению с 7,8 ± 3,35% среди лиц до 30 лет, p < 0,05).

Среди первостепенных причин недовольства врачом участники исследования чаще всего называли излишнюю торопливость (39,5%) и недостаточное внимание к ребенку (19,7 %).

Основой доверия, несомненно, является уровень профессиональной компетентности врача, его знания и опыт. Однако субъективная оценка врача пациентами часто зависит от его личностных качеств, способности установить с пациентом и его родителями терапевтическое сотрудничество. По-видимому, неполное доверие врачу, недовольство его работой и отношением к ребенку обусловливают то, что только 75,8% родителей оценили врача-психиатра как профессионала высокой квалификации. Лишь 65,3 % родители ответили, что не хотели бы лечиться у другого врача.

Таким образом, среди основных этических проблем психиатрической практики можно выделить следующие:

•незнание медицинскими работниками этических основ сферы их профессиональной деятельности, в том числе вопросов, касающихся материальной благодарности от пациентов и врачебных ошибок;

•случаи нарушений медицинской этики в виде укрепления собственного авторитета путем дискредитации других, грубого поведения по отношению к пациенту, саморекламы и негативных высказываний о коллегах и их работе в присутствии пациентов и их родственников, отмечаемые со стороны коллег;

•случаи грубого и невнимательного отношения врачей к ребенку и его родителям, распространение медицинским персоналом лекарственных средств и приборов медицинского назначения в коммерческих целях — со слов родителей;

•нежелание большинства медицинских работников публично обсуждать

их неэтичные и противоправные поступки; Все вышесказанное ведет к недовольству врачом, недоверию к нему

и желанию лечить ребенка у другого специалиста.

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

7.1. Экспертная оценка качества психиатрической помощи детям

В настоящее время в соответствии с действующими приказами Минздрава РФ, основным при проведении контроля качества медицинской (в том числе психиатрической) помощи в лечебно-профилактических учреждениях нашей страны является метод экспертных оценок.

Инструментом, позволяющим количественно оценить качественную сторону процесса оказания медицинской помощи, послужила экспертная карта Сабанова В. И. (2006), модифицированная нами. Документ состоял из блоков, отражающих качество ведения медицинской документации, диагностические мероприятия, постановку диагноза, лечебнопрофилактические мероприятия, консультации, преемственность и оценку результатов лечения.

Сбор информации производился путем выкопировки данных из истории развития ребенка (учетная форма № 112/у), контрольных карт диспансерного наблюдения (учетная форма № 30-у). В представленной работе экспертной оценке подвергнуто 79 амбулаторных карт детей, наблюдающихся у врача-психиатра. В выборку вошли карты детей, находящихся под диспансерным (84,9%) и консультативным наблюдением (15,1%). В половозрастной структуре преобладали мальчики (75,3%). Выборка была представлена на 74 % учащимися, остальные дети являлись дошкольниками.

Непосредственно экспертная оценка осуществлялась путем сравнения полученных данных с утвержденными нормативами и стандартами. Полученные результаты пересчитывались и рассматривались в процентах по отношению к общему числу проанализированных медицинских карт.

По каждому из разделов экспертизы рассчитывается результирующая оценка, которая представляет собой среднюю арифметическую оценку всех подразделов. По результатам анализа вычислялся интегрированный показатель качества оказания медицинской помощи: сумма всех результирующих оценок по разделам, деленная на количество оцененных разделов экспертной карты. Полученный интегрированный показатель характеризовался по следующим градациям, установленным эмпирически:

•от 1 до 0,90 — «отлично»;

•от 0,89 до 0,80 — «хорошо»;

•от 0,79 до 0,70 — «удовлетворительно»;

•менее 0,70 — «неудовлетворительно».

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/