5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Медико_социальные_проблемы_психического_здоровья_детей_в_России

6.2. Соблюдение прав пациентов-детей и их законных представителей

(по данным анкетирования медицинских работников)

Ратифицировав в 1990 году Конвенцию ООН «О правах ребенка», Россия взяла на себя обязательство неукоснительно исполнять все ее положения. Сегодня «Конвенция» является наиболее полным международным документом о правах ребенка. В статье 6 государства-участники признают, что каждый ребенок имеет неотъемлемое право на жизнь, и обеспечивают ему в максимально возможной степени выживание и здоровое развитие.

Федеральный закон «Об основных гарантиях прав ребенка в РФ» (1998) устанавливает, что «ребенку от рождения принадлежат и гарантируются государством права и свободы человека и гражданина в соответствии с Конституцией РФ, общепризнанными принципами и нормами международного права, международными договорами РФ, настоящим Федеральным законом, Семейным кодексом РФ и другими нормативными правовыми актами».

Ю.Д. Сергеев и соавт. (2005) считают реальное обеспечение прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья одной из важных социальных и политических задач цивилизованного государства. Однако, по мнению И.А. Петровой и Е.П. Жиляева (2003), сложности в разработке и практической реализации законодательства, касающегося прав ребенка, связаны с тем, что приходится иметь дело с необычным субъектом, находящимся в процессе развития. В силу возрастных особенностей физического и умственного развития дети не в состоянии в полной мере осознать свои интересы, соответствующим образом использовать свои права и в случае необходимости самостоятельно отстаивать их. Кроме того, несовершеннолетние не обладают юридическими правами. В большинстве ситуаций, они не могут юридически принять решение о своем здоровье и конфиденциальности. Поэтому в соответствии с Законом «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» (ст. 7) ребенку должны оказывать содействие в реализации

изащите его прав и законных интересов «органы государственной власти

иместного самоуправления; родители или лица, их заменяющие; различные специалисты и общественные объединения». Под «различными специалистами» понимаются в том числе и медицинские работники.

Таким образом, действующие правовые нормы можно рассматривать как необходимое условие для надлежащего (эффективного) процесса воспитания ребенка в семье.

Более проблематичным и дискутабельным представляется информирование ребенка и получение его информированного согласия. При этом, по мнению S. Lepine и N. Smolla (2000), простое отсутствие возражения не является эквивалентом информированному согласию, следовательно, предпочтительно получать явно выраженное согласие ребенка.

Сложности в разработке и практической реализации законодательства, касающегося этого права несовершеннолетнего пациента при оказании психиатрической помощи, связаны с тем, что медицинским работникам приходится иметь дело с субъектом, не только находящимся в процессе развития, но и, часто, имеющего его задержку. В связи с этим мнение медицинских работников, работающих с такими детьми, значительно отличается от мнения других врачей, например, педиатров, среди которых, по данным исследования М.М. Садыкова (2008), преобладает точка зрения, что ребенка нужно информировать о различных аспектах медицинского вмешательства.

Изучение мнения детских психиатров показало, что большинство из них предпочитает информировать своих пациентов лишь частично, по-видимому, полагая, что дети не в состоянии адекватно воспринять информацию медицинского содержания (табл. 6.3). С точки зрения 38,1 % врачей ребенка нужно полностью информировать о неприятных ощущениях при обследовании. Каждый третий считает, что пациента необходимо поставить в известность о методах обследования и неприятных ощущениях при лечении.

Мнение же медицинских сестер не столь однозначно. Так, более половины опрошенных уверены, что ребенка нужно «полностью» информировать

онеприятных ощущениях при обследовании и лечении, «частично» —

ометодах лечения.

Обращает на себя внимание, что каждая четвертая медицинская сестра затруднилась при определении необходимости сообщать несовершеннолетнему пациенту о диагнозе и 18,8 % — о возможных осложнениях болезни, 29,4 % считают, что делать это нет необходимости.

Такое мнение, по-видимому, связано с тем, что данные вопросы и право информировать о них находятся в компетенции врача.

Представление медицинских работников о том, кто должен информировать ребенка, единодушно — это врач и родители (исключая респондентов, затруднившихся дать ответ). В то же время 29,5 % медицинских сестер считают, что это может делать только врач, 17,6 % — совместно врач, медицинская сестра и родители, 52,9 % — только врач и родители.

Следовательно, большинство средних медицинских работников исключают свою роль в информировании пациента, хотя в соответствии с положением статьи 6 «Этического кодекса медицинской сестры России» «медицинская сестра по согласованию с лечащим врачом в качестве члена бригады, обслуживающей данного пациента, может передавать профессиональные сведения».

Дети, особенно те, кто наблюдается и лечится у психиатра, не всегда способны понять мотивы, которыми руководствуется врач при выборе методов обследования и лечения. Страх перед предстоящим медицинским вмешательством может вызывать отрицательные эмоции, а нередко и патологические реакции, осложняющие не только взаимоотношения с персоналом, но и течение болезни. В связи с этим возникает вопрос: «Возможен ли обман ребенка с целью уговорить его согласиться на обследование или лечение?».

Сложность этого вопроса подтверждается результатами исследования: более трети медицинских работников затруднились при ответе на него (табл. 6.4). При этом ни один врач не выбрал ответ: «Да, ребенка можно обманывать, так как ему необязательно знать правду». В целом медицинские сестры оказались более склонны к обману, хотя различия и недостоверны.

Таблица 6.4. Мнение медицинских работников о возможности обмана ребенка с целью получить его согласие на обследование и лечение (на 100 опрошенных)

В итоге, всегда спрашивают согласие ребенка на обследование лишь 28,6% респондентов, на лечение — 19,0%. Вместе с тем при решении вопроса о получении информированного согласия несовершеннолетнего пациента каждый третий из опрошенных врачей руководствуется состоянием

медицинских сестер. Это является нарушением прав пациента, так как противоречит статье 61 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), которая определяет, что «передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента допускается только с согласия гражданина или его законного представителя».

Исходя из вышеизложенного, можно заключить следующее:

•большинство медицинских работников поддерживают право родителей и законных представителей больного ребенка на информированное согласие, но считают необходимым ограничение такого права у самого ребенка рамками состояния его психического здоровья и способностью воспринять информацию о собственном заболевании и предстоящем медицинском вмешательстве;

•незнание правовых основ профессиональной деятельности, в частности допустимых норм разглашения информации, составляющей врачебную тайну, приводит к тому, что при необходимости проконсультироваться в отношении заболевания ребенка со своими коллегами всегда спрашивают согласие родителей только 41,2 % врачей и 15,4 % медицинских сестер, что является нарушением прав пациента.

6.3.Информированность и мнение законных представителей несовершеннолетних пациентов о правах пациента

В первую очередь обязанность по защите прав и интересов детей действующее законодательство возлагает на родителей, а при их отсутствии — на законных представителей, которые выступают в защиту их прав и интересов в отношениях с любыми физическими и юридическими лицами.

Методом анонимного анкетирования было опрошено 318 законных представителей несовершеннолетних пациентов, из которых 86,2 % являлись по отношению к пациентам родителями (77,7 % матерей и 22,3 % отцов), 13,8% — другими родственниками, поэтому в дальнейшем всех участников данного раздела исследования мы сочли возможным называть «родителями».

Выборка контролировалась такими характеристиками, как возраст, образование и семейное положение. Соответственно, в опросе приняли участие 20,1 % родителей в возрасте до 30 лет, 47,2 % — от 30 до 40 лет, 32,7% — старше 40 лет. Третья часть группы опрошенных обладала высшим или незаконченным высшим образованием, остальные отметили среднее

Чаще родители поддерживают свое участие в принятии решения о медицинском вмешательстве ребенку. При этом 64,9 % считают, что оно должно приниматься совместно врачом и родителями, а 10,8 % — только родителями. Отмечено заметное преобладание последних среди молодых родителей (рис. 6.1).

Несмотря на то, что каждый пятый респондент поддерживал авторитарную (патерналистическую) модель взаимоотношений с врачом, предпочитая, чтобы решение о необходимом объеме обследования и лечения всецело принимал врач, 94,8 % родителей хотели бы, чтобы врач предоставлял им информацию о состоянии здоровья ребенка, методах его обследования и лечения, в том числе 79,6 % — предпочитают знать исключительно все.

Знают о своем праве отказаться от медицинского вмешательства ребенку 37,8 % опрошенных (независимо от возраста и уровня образования). Воспользовались этим правом 39,4%, из них отказывались от обследования 38,3 %, от лечения — 40,5 %.

Среди причин отказа родителей от обследования ребенка прежде всего назывались его резко негативная реакция (38,8%), болезненность процедуры (24,8 %) и вред, который может нанести процедура (19 %).

Структура причин отказа от лечения выглядит несколько иначе: после резко негативной реакции ребенка (32,5 %) следуют высокая стоимость