5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Korolenko_Ts_P__Dmitrieva_N_V_-_Psikhoanaliz_i_psikhiatria

281

называемое «гризи сикнис». Гризи сикнис характеризуется трансом, убеганием из дома и последующей амнезией. Люди в этом состоянии представляют социальную опасность для себя и окружающих в связи с ауто и гетероагрессивным поведением (Dennis, 1985).

Деперсонализационное нарушение, входящее в структуру диссоциативных нарушений, выражается в постоянном или возвращающемся рекуррентном чувстве отделения человека от собственных психических процессов или чувстве отделения от тела. Представляет интерес сохраняющаяся при этом правильная оценка реальности. Во время отделения человека от его психической деятельности он оказывается в состоянии внешнего наблюдателя за своими психическими процессами. При этом нарушении могут возникать переживания чувства автомата, или ощущения участника сновидений. В состоянии отделения от тела пациенты наблюдают своё тело со стороны, «находясь» от него обычно на близком расстоянии, например, в той же комнате, «видят» себя лежащими на диване. Деперсонализация в традиционных обществах диагностируется в рамках связанных с культурой синдромов, относящихся к овладению духами. В то же время деперсонализация является основой некоторых религиозных переживаний и специально вызывается, например, при процедурах медитации.

К сожалению, деперсонализационное нарушение изучено недостаточно. Деперсонализационные переживания в качестве самостоятельного расстройства не должны являться симптомом другого нарушения, например, шизофрении, агорафобии или состояния, наблюдающегося при височной эпилепсии .

Диссоциативное личностное расстройство представляет собой современный синдром (Castillo, 1997) и не обнаруживается в традиционных пресовременных обществах. В то же время этому расстройству в пресовременных обществах в определенной степени эквивалентны состояния, когда в результате диссоциации человек превращается в духа, демона, бога и др.

Конверсионное расстройство

Этот вид расстройства заключается в потере или нарушении физического функционирования, что способствует появлению мнения о наличии физического органического расстройства. Психологический фактор оказывается этиологически связанным с такого рода симптомом, существует временная связь между психологическим стрессором (конфликтом) и нарушением. Речь идёт о проекции психологического конфликта на физическую симптоматику, которая становится эквивалентом психологического нарушения. Пациент не понимает этого на уровне сознания, поэтому неправомерно полагать, что он сознательно продуцирует симптомы физического расстройства. Содержание психологического конфликта остаётся вытесненным в бессознательное.

Конверсии могут иметь самые разнообразные проявления, выражаясь в нарушении движения, походки, чувствительности, зрения, слуха, болевой чувствительности и др.

Ипохондрическое расстройство

Ипохондрическое расстройство заключается в сверхзанятости страхом наличия серьёзного заболевания. Убеждённость в реальности такого заболевания основывается на интерпретации различных ощущений, идущих из тела и рассматриваемых пациентами как доказательство наличия соматической болезни. Оценка соматического статуса пациента с ипохондрическим расстройством не даёт достаточных оснований для установления конкретного диагноза любой соматической патологии, на основании которой можно было бы объяснить соматические жалобы, ощущения и интерпретации.

282

Интересен парадокс, заключающийся в том, что, несмотря на отсутствие данных, позволяющих диагностировать наличие определённого соматического заболевания, пациентов нельзя полностью убедить в отсутствии этого заболевания.

Согласно классификации DSM–IV, длительность этого нарушения составляет, по крайней мере, шести месяцев. Важным диагностическим моментом является то, что убеждённость человека в наличии у него соматического заболевания не носит бредовой интенсивности. Человек с таким расстройством может в какой-то степени признавать недостаточную обоснованность собственных страхов, касающихся наличия у него тяжёлой болезни.

Ипохондрическое нарушение, выходя за рамки самостоятельного расстройства, может выступать в рамках аффективных нарушений, как, например, ипохондрическая депрессия, характеризующаяся длительным течением. Разница заключается в том, что

ипохондрическая депрессия, протекающая в рамках аффективных психозов, и ипохондрическое расстройство основываются на качественно иных ощущениях, идущих из тела. Эти ощущения при ипохондрической депрессии являются соматическими галлюцинациями и проявляются в виде необычного жжения, горения, парестезий, локализованных внутри различных органов, в том числе и тех, которые в норме не ощущаются. Такие галлюцинации вне аффективного расстройства не наблюдаются.

Ипохондрическое расстройство при аффективных нарушениях носит бредоподобный или вторично– бредовый характер, поскольку строится на очень выраженных и необычных ощущениях. Эти ощущения могут возникать и при противоположных состояниях, например, при эйфории, протекая особенно необычно в рамках редкого нарушения, называемого ипохондрической эйфорией. При этом жалобы пациентов на необычные ощущения, идущие из собственного тела, высказываются на фоне слегка повышенного настроения. Ипохондрические расстройства могут возникать и в структуре шизофренического процесса.

Факцисиозное расстройство

Факцисиозное расстройство характеризуется намеренным продуцированием пациентами определённых симптомов заболевания. Такого рода нарушения целесообразно дифференцировать от симулятивного поведения. Факцисиозное расстройство отличается от симулятивного целями, которые преследует человек. Пациент с факцисиозным расстройством, продуцируя признаки заболевания, не стремится получить экономическую выгоду или получить какие-либо другие привилегии в широком

например, стремлением избежать судебной ответственности, или получить какие-то привилегии. Если пациент симулирует наличие психического заболевания, чтобы быть признанным невменяемым в связи с правонарушением, то при разрешении ситуации и направлении его в психиатрическое учреждение, он делает всё возможное для того, чтобы скорее оттуда уйти. Таким образом, цели, преследуемые симулятивным пациентом, множественны, реализуются им в зависимости от ситуации и меняются на другие. Цель факцисиозного пациента не меняется, составляя аксиальную ось его жизни.

Специфика цели факцисиозных пациентов заключается в продуцировании ими симптомов заболевания только для того, чтобы их считали больными со всеми вытекающими отсюда последствиями. Они стремятся к возможности выполнять роль больного. В классификации DSM–IV выделяется три типа факцисиозного расстройства, при которых у пациента имеют место симптомы

–психологического характера,

–физического характера,

–смешанные симптомы.

283

Пациенты, страдающие такими нарушениями, способны воссоздавать разнообразные и сложные картины, соответствующие той или иной степени различных заболеваний. В связи с хроническим течением нарушения, по мере развития жизни в рамках этого нарушения, совершенствуется «мастерство» пациентов в продуцировании симптомов различных болезней. Если в начале факцисиозной «карьеры» поведение пациентов отличалось примитивностью и неловкостью, то в дальнейшем они становятся изобретательными профессионалами.

Психологические симптомы включают невротические симптомы навязчивости, тревожности, страхов определённого содержания, депрессивные симптомы, при которых пациенты либо отмечают наличие у них суицидных мыслей или, наоборот, специально не фиксируют на них внимания. Практика показывает, что опытные пациенты, говоря о

выраженных психических нарушений такие, например, как слуховые и зрительные

характерна естественность в изложении жалоб, чтобы никто из персонала не заподозрил специального продуцирования симптомов. При возникновении подозрения, направленного в их адрес, они порывают контакты с определённым врачом, переходя из одного лечебного учреждения в другое. Переезжая в другой город, они быстро входят в роль больного, стараясь и здесь получить привилегии больного.

Анамнез жизни пациентов показывает наличие у многих из них близкого человека, госпитализированного по поводу психического заболевания. Входя в роль больного, он воссоздаёт картину болезни, виденную им у родственника. С психодинамической точки зрения между пациентом и человеком, черты психического заболевания которого он воссоздаёт у себя, имеется сильная эмоциональная связь. Психодинамически ориентированные психиатры усматривают в этом процессе желание идентифицировать себя с близким человеком и таким образом ещё теснее «воссоединиться» с ним. Для таких пациентов характерно слабо развитое чувство идентичности, нарушение представления о себе.

Если пациент работает в области медицины или прилегающей к ней областях, он воссоздаёт увиденные им во время работы картины.

Продуцирование физических симптомов приводит к госпитализации таких пациентов в соматические клиники, пребывая в которых они предъявляют разнообразные жалобы на боли в области желудка, приступы почечно-каменной болезни и др. Действия таких пациентов чрезвычайно разнообразны и зависят от конкретной болезни, которую они воссоздают, например, добавление крови в мочу, тайный приём антикоагулянтов. Обращаясь к невропатологам, они предъявляют жалобы на головокружение, головные боли, мышечную слабость, не гнушаясь при этом использованием различных психофармакологических препаратов, транквилизаторов, снотворных, нейролептиков для того, чтобы продуцировать неврологические проявления.

Пациенты избирательны в своём отношении к предлагаемой им терапии. Часть лекарств они могут принимать, а часть–выбрасывать, оценивая степень действия препарата. В условиях стационара они стараются грубо не нарушать режим, чтобы не обратить на себя лишнего внимания.

Пациенты с этими расстройствами избегают разговоров о причинах своего поведения, стараясь не общаться с человеком, задающим такие вопросы. Им и самим

284

детском возрасте. Например, ребёнок, воспитывается в жёсткой обстановке, характеризующейся повышенной требовательностью, необходимостью соблюдать определённую дисциплину и постоянно отвечать за свои поступки. Такой стиль воспитания для некоторых детей сложен и, порой, трудновыполним. В то же время ребёнок отмечал, что в случае возникновения у него заболевания, отношение к нему родителей менялось. Жёсткость «превращалась» в мягкость, его окружали заботой, вниманием и ласковым отношением, отпадала необходимость выполнять трудные обязанности и жёсткие нормы поведения. Получаемые ребёнком привилегии были очень значимы для него. Так постепенно формировалась конструкция о том, что болезнь даёт большие привилегии. Главное в этих привилегиях – не экономическая выгода, а получение тёплой, эмоциональной поддержки от окружающих во время болезни. Ребёнок не мог не обратить внимание, что как только он выздоравливал, ситуация снова изменялась, привилегии исчезали. На возникновение факцизиозного нарушения влияет не только собственный опыт, но и наблюдение за тем, как изменяется характер отношений между родителями и детьми в других семьях.

Анализ профессиональной и семейной жизни лиц с факцисиозным расстройством показывает наличие у них плохого «послужного списка», причину которого они объясняют своей болезнью. Как правило, это одинокие люди, имеющие отнюдь не блестящую профессиональную карьеру. Они ограничивают свои возможности в жизни, отказываясь от многих вещей. Характерным для этих пациентов является частая смена места жительства, вызванная их разоблачениями (по данным стран с высоким жизненным уровнем). В условиях прежнего СССР эти пациенты концентрировались в различных санаториях, являясь их частыми пациентами.

Встречаются также лица, ищущие возможность подвергнуться диагностическим

в психодинамическом аспекте служит наказанием за их прошлые прегрешения (реальные или воображаемые).

Разрозненные данные, касающиеся распространённости этих состояний, свидетельствуют о том, что они встречаются гораздо чаще, чем диагностируются.

Интерес представляет факт не только смены такими людьми места жительства, но и смены имени в целях маскировки. Зная своё истинное имя, они сознательно называют себя вымышленными именами, создавая новую историю своей жизни, в отличие от пациентов, страдающих расстройством идентичности.

Нарушение приспособления

В современных условиях значительная часть населения подвержена воздействию неблагоприятных социопсихологических стрессоров, способствующих появлению отдельной формы нарушений, носящей название нарушения приспособления. Если ранее считалось, что продолжительность этих расстройств является сравнительно кратковременной–шесть месяцев, в настоящее время этот срок продлён в DSM–IV, по сравнению с DSM–III–R , до одного года. Эти нарушения по своей клинической картине могут быть очень разными, с преобладанием, например, аффективных расстройств, депрессии, тревоги, реакций отказа и отчаяния с волевой и эмоциональной апатией. Возможно развитие нарушений поведения в виде гиперактивности, антисоциального, криминогенного и агрессивного поведения.

Нарушение приспособления имеет отчётливую тенденцию к росту в условиях современной России. Пациенты с этим расстройством являются частыми посетителями бюро занятости, попадают в поле зрения психотерапевтов, психологов, лечатся в отделениях неврозов. Рост пациентов с нарушениями приспособления связан с действием таких социопсихологических стрессоров, как выраженная экономическая поляризация

285

населения, безработица, непредсказуемость будущего, низкий уровень личной безопасности и социальной уверенности и др.

Нарушение приспособления оказывает значительное влияние на карьеру человека, препятствуя её реализации. Например, поглощенность ученика проблемами социального характера приводит к снижению его успеваемости; прекращение профессиональной карьеры может сопровождаться невозможностью найти в дальнейшем свою социальную нишу.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), согласно DSM–IV, развивается как результат воздействия чрезвычайного травмирующего события/событий. Пациент, страдающий ПТСР, лично пережил или был свидетелем убийств, сцен насилия, гибели близких или других людей, издевательств, угрозы физической целостности. Реакция на травмирующее событие включала интенсивный страх, чувство беспомощности, состояние ужаса.

Психотравмирующие ситуации, вызывающие ПТСР, включают, прежде всего: 1)участие в войне; 2)попадание в заложники; 3)попадание в плен; 4)бандитское нападение; 5)изнасилование; 6)нападение террористов; 7)киднэппинг; 8)природные или связанные с деятельностью человека катастрофы.

Хронические последствия психологических травм исследовались задолго до того, как в современных классификациях появился термин «посттравматическое стрессовое расстройство». Эти исследования начались в 50 годы и проводились на бывших узниках концентрационных лагерей. Последствия, связанные с пережитыми ими событиями, такими, как экзекуции, пытки, насильственный труд и голодание, описывались учёными разных стран. Так, например, Bensheim (1960) описывает в качестве хронических последствий этих переживаний страх и паранойю. Мattusek (1975) констатирует внимание на имеющее место у бывших узников тотальное недоверие к окружающим. Venzlaff (1967) подчеркивает длительность таких нарушений, связанную с хроническими личностными изменениями. Кlein (1974), Arthur(1982) описывают у таких лиц депрессию и тревогу, сочетающиеся с разнообразными соматическими симптомами.

Обращается внимание на развитие особого стиля поведения, названного Chodoff (1975) пассивным, фаталистическим личностным стилем. Этот стиль включает в себя постоянно присутствующее чувство безнадёжности с потерей интереса к тем активностям, которые раньше доставляли чувство радости. Niederland (1964) обнаруживает наличие у таких лиц недоверия и враждебности.

Eitinger ( 1959) обнаружил, что количество случаев шизофрении у беженцев оказалось в 5 раз выше, чем у местного населения. В связи с этим у автора возникло предположение о возможном влиянии хронических последствий тяжёлых психических травм на возникновение эндогенных заболеваний. Eitinger (1960) обращает внимание на частоту возникающих у таких людей параноидных реакций с идеями преследования.

Кrupinsky, Stoller, Wallace (1973), проводившие исследование в Австралии обнаружили, что у еврейских беженцев с выраженной доэмиграционной травмой выявлялось более низкое количество заболевших шизофренией, по сравнению с беженцами из Польши, России и Украины. Тем не менее, у еврейских беженцев имело место большее количество случаев заболевания, диагностированного как синдром концентрационного лагеря. Этот синдром проявлялся инсомнией, хронической усталостью, раздражительностью, беспокойством, тревогой, и депрессией.

Hoppe (1972), Eitinger (1980) пришли к выводу о необходимости учёта в этиологии этого синдрома не только физических, органических, но и психологических факторов. В этом контексте Frankl (1969) анализировал значение смысла жизни для

286

человека вообще и узников концентрационных лагерей, в частности. Frankl считал, что главным фактором коррекции нарушения является не избавление человека от какого-то

мыслей и чувств, связанных с психической травмой; чувство отгороженности от других; чувство кратковременности будущего с отсутствием длительной жизненной проекции, входящие в структуру посттравматического стрессового расстройства ( ПТСР), представляют свойственный любому человеку ответ на тотальное когнитивное нарушение, связанное с ощущением разрушения привычного порядка, потерей смысла жизни, разрушения стабильной системы, объединяющей людей и специфической для каждого этноса.

В результате более современных исследований (Mghir с соавторами, 1995) была обнаружена положительная корреляция между психической травмой и развитием различных психических патологий у афганских беженцев в США.

Эпидемиологические исследования вьетнамских беженцев в США, проведённые Gong–Guy (1987), выявили высокие уровни их стрессированности и нуждаемость в психиатрической помощи. Преобладающим симптомом, являющимся серьёзной клинической проблемой, являлась депрессия, нарушающая психосоциальное функционирование и социопсихологическую приспособляемость (Westermeyer, 1985).

ПТСР описано у беженцев из Юго–Восточной Азии, переживших камбоджийские концентрационные лагеря (Kinzie,1989). Mollica с соавторами (1990) сообщали, что у 50% беженцев из Юго–Восточной Азии в США обнаружено ПТСР.

Westermeyer с соавторами (1989) подходят к вопросу о длительности ПТСР дифференцированно с выделением отдельных признаков ПТСР и их длительности. Авторы установили, что некоторые симптомы как, например, депрессия и соматические признаки имеют тенденцию к уменьшению со временем, по мере аккультуризации в другой стране, в то время, как тревожность, враждебность, паранойя не претерпевают

существенных изменений, связанных со временем.

Мoore и Boehnlein (1991), исследуя беженцев культуры Миен из Лаоса, обращают внимание на то, что депрессия в структуре ПТСР может быть устранена достаточно легко при использовании психофармакологического лечения. Однако, другие симптомы остаются и инвалидизируют пациентов, несмотря на отсутствие депрессии.

Исследование, проведённое Sack с соавторами (1995) в США, касающееся двух поколений камбоджийских беженцев, не являющихся пациентами психиатрических учреждений, выявило, что признаки , характерные для ПТСР, продолжаются очень долго, хотя депрессия носит менее хронический характер и развивается эпизодически под воздействием социальных ситуаций. По мнению авторов, специалистам стран, предоставляющих убежище беженцам, следует учитывать воздействие на этих людей конкретных факторов, в связи с тем, что некоторые из них способствуют снижению степени выраженности травматических переживаний, а другие–могут обострять и оживлять эти переживания. К последним, например, относятся: наблюдение за несчастными случаями непосредственно или по телевидению; упоминание о преступности; юбилеи, связанные с военными действиями и напоминающие о пережитом.

Большое значение в коррекции этих состояний имеет поддержка семьи и специально созданных социальных групп. Негативное влияние на терапию оказывают потеря связи с родственниками, отсутствие прежней семьи и языковые затруднения.

Основные характеристики ПТСР включают:

287

(1)повторное переживание психической травмы во время бодрствования и в сновидениях;

(2)недостаточное эмоциональное участие в межличностных контактах и других аспектах жизни;

(3)признаки нестабильности, депрессии и когнитивных нарушений (отвлекаемость на внутренние ассоциации, плохая концентрация внимания и др.)

Синдром ПТСР полностью развивается через некоторое время после травмы.

Задержка во времени развития может быть короткой, например, одна неделя и очень длинной, затягивающейся на годы (согласно Kaplan, Sadock, 1991, до 30 лет). Авторы указывают, что приблизительно 30% пациентов выздоравливают, 40% проявляют лёгкие симптомы, 20%–умеренные и 10% остаются без изменения, или их состояние ухудшается.

Хороший прогноз предопределяют быстрое развитие нарушений, их короткая продолжительность (несколько месяцев); отсутствие психических травм в преморбиде, а также сопутствующего психического или другого заболевания; наличие реальной социальной поддержки.

За период времени, прошедший между принятием двух классификаций DSM–III– R и DSM–IV, произошли некоторые изменения, касающиеся описания стрессовых переживаний как находящихся «вне размеров нормальных человеческих переживаний».

Исключение этой фразы связано с её неточностью, так как в настоящее время констатируется наличие значительного количества подобных стрессоров. В DSM–IV подчёркивается, что личностный ответ на стрессор должен включать интенсивный страх, беспомощность или ужас. Вводится понятие острых (длительность состояния менее 3 месяцев) и хронических (длительность от 3 месяцев и дольше) спецификаторов.

Выделяется спецификатор отложенного по времени возникновения ПТСР, возникающего спустя шести месяцев после травмы.

Введено отсутствующее в DSM–III–R «острое стрессовое расстройство»,

возникающее непосредственно после или во время действия самой психической травмы

идлящееся от двух дней до четырех недель после завершения травматического события. Если симптомы продолжаются более одного месяца, правомерен диагноз ПТСР, который не ставится в случае продолжительности симптомов менее одного месяца.

Квозникновению ПТСР, наряду с предшествующей психической травмой, предрасполагает наличие определённых травмирующих ситуаций в детском возрасте. Компенсация переживания событий, происшедших в детском возрасте, срывается под воздействием большого психогенного фактора.

Кхарактерным признакам ПТСР относят переживания событий, связанных с травмой, что, несмотря на их вытесненность из сознания, проявляется в ночных кошмарах

исновидениях. При столкновении с событием, звуком, запахом и пр, чем-то

реальностью, появляется неадекватное поведение, которое может представлять социальную опасность как для носителя расстройства, так и для окружающих. Поэтому, хотя отнесение ПТСР в целом к разделу непсихотических нарушений не вызывает сомнения, но потеря контакта с реальностью, возникающая во время вышеперечисленных состояний, позволяет отнести проявления ПТСР в эти периоды к психотическим нарушениям. Этот факт имеет непосредственное практическое значение,

288

расстройстве человек в течение определённого периода планирует агрессивные действия в состоянии суженного сознания.

Эмоциональные реакции лиц с ПТСР отличаются от реакций, имеющих место до возникновения этого нарушения. Эти изменения касаются отсутствия тонкостей нюансировки и сильной выраженности эмоций. Согласно Jung’у, эмоции, вытесненные

вбессознательное, характеризуются тем, что они «не оттачиваются и не отшлифовываются».

Лица с ПТСР подавляют эмоции, возможный «выброс» которых осуществляется

вбрутальной форме. В обыденной жизни таких людей характеризует стремление к минимизации в использовании эмоций. Им присущ бессознательный страх «включения» эмоциональной сферы в связи с предполагаемой деструктивностью.

Лица с ПТСР избегают ситуаций, потенциально способных напомнить им переживания, которые они испытали. Для них характерен уход от длительного планирования, в связи с отсутствием настроенности на длительную жизнь.

Наличие этих расстройств у лиц молодого возраста особенно деструктивно в связи с появлением дополнительных условий, способствующих появлению различных аддикций химического характера.

Коррекция ПТСР может быть более эффективной, если учитывается система культуральных ценностей пациентов, особенности семейных отношений, религиозные верования. Особенно важен анализ умения пациентов справляться с потерей и скорбью в социальном плане, наряду с реальной помощью найти новую точку «кристаллизации», обрести снова смысл жизни. Проведение таких коррекций в группах помогает пациентам на фоне взаимной эмоциональной поддержки реинтегрироваться в обществе (Boehnlein, Sparr, 1993).

ВРоссии в течение длительного времени (до 1999г.) посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) не выделялось как отдельное нарушение и создавалось впечатление, что термин несет иную смысловую нагрузку.

Как уже указывалось, ПТСР возникает у человека, который пережил событие, выходящее за рамки обычного человеческого переживания, имеющее отчетливо стрессовый характер для каждого. Этот последний компонент очень важен, т.к. в настоящее время многие специалисты проявляют тенденцию расширять понятие ПТСР, например, диагностировать его у лиц, которые перенесли обычную психическую травму. Эта тенденция может привести к тому, что границы ПТСР будут расширяться, и оно будет потеряно как четкая нозологическая единица.

Сущность ПТСР заключается в том, что, несмотря на то, что событие свершилось, через какой-то период выжидания развивается постоянное повторное переживание травмирующих психику фрагментов, связанных с перенесенной травмой. Они как бы восстанавливаются в сознании. Эти события вторгаются в психику внезапно, бесконтрольно, в самые неожиданные моменты. Возникает воспоминание, и состояние

наличия этого вида нарушения являются рисунки, касающиеся военных действий, игры, во время которых психическая травма включается в игровой компонент. Ребенок как бы застревает только на таком содержании игр. Для взрослых характерно внезапное изменение настроения, когда они начинают думать о травмирующих событиях, «выпадение» из ситуации, потеря интереса к разговору, к окружающим людям, уход в себя.

Эти события повторяются в запоминающихся, рекуррентных сновидениях, отражающих психотравмирующее событие, какой-то его фрагмент, или моменты, которые ему предшествовали. Устрашающие сновидения нередко приводят к просыпанию. Человек просыпается и в первые секунды или минуты продолжает жить в мире

289

сновидения. Возможны просоночные состояния, которые сопровождаются подъемом с кровати, хождением. В этот период такие люди представляют социальную опасность, т.к. результатом отражения тематики сновидений могут стать различные виды агрессии. Просоночное состояние характеризуется эмоциональной насыщенностью и автоматизмом.

Иногда наяву в бодрствующем состоянии человек начинает внезапно действовать вопреки присущей ему деятельности. Неожиданно для окружающих обычное поведение прерывается и развивается другая форма активности, которая отражает травматическое событие. Человек действует и чувствует себя так, как будто это событие оживает, и он находится внутри него. Событие переживается настолько сильно, что фактически носит галлюцинаторный характер. В это время окружающий мир воспринимается искаженно. Обычные люди кажутся представляющими угрозу жизни, рассматриваются в качестве врагов, с которыми нужно сражаться или избегать их.

Такие состояния обычно кратковременны. Как правило, они провоцируются ассоциациями, связанными с прошлыми событиями, напоминающими действия какого-то человека, фразу, звук, запах, вид крови и пр. Фактически эти состояния можно квалифицировать как кратковременное нарушение сознания с оживлением травмирующих переживаний. Оживление этих событий могут провоцировать также сравнительно небольшие дозы алкоголя.

Возможны более простые проявления ПТСР, когда возникают так называемые вспышки (flashback). Всплывающие в памяти фрагменты событий воспринимаются галлюцинаторно. Человек не успевает понять, что именно вспомнилось ему из прошлой психологической травмы. Возникшее состояние не сопровождается потерей сознания, но приводит к оцепенению на короткий промежуток времени. В памяти всплывает что-то очень похожее на травмирующее событие, но вспомнить что-либо конкретное невозможно. Flashback сопровождается всплеском эмоций и часто связан с годовщиной события, предметами, ассоциирующимися с опасной ситуацией и пр.

Возможно возникновение эмоций тоски, тревоги о том, что в будущем должно произойти что-то неприятное.

Характерно бессознательно - сознательное избегание всяких стимулов, связанных с травмой. С одной стороны, пациенты стараются оградить себя от них насколько это возможно, а, с другой, - их словно что-то притягивает к ним. Изменяется общая реактивность на многие события. Формируется спектр повышенной чувствительности, и, в то же время, – дистанцирование от событий, которые происходят с близкими людьми.

Люди с ПТСР теряют интерес к собственным детям. Профессиональные навыки, которым они были обучены, снижаются.

Это особенно характерно для ПТСР у детей, у которых наблюдается снижение многих психических свойств, процессов и явлений до уровня меньшего возраста.

Внешний мир и близкое окружение воспринимаются часто как отчужденные, живущие какой-то иной жизнью. Нарастает отчуждение от людей, кажется, что настоящий контакт с ними невозможен. Возможны развитие чувства одиночества и непонятости, суженный диапазон аффективного реагирования, жалобы на отсутствие чувства любви, максимализм. Характерны повышенная требовательность, легкая взрывчатость, импульсивность, брутальность действий, появляется чувство кратковременности предстоящей жизни.

В своих действиях пациенты исходят из того, что жить им осталось недолго и поэтому не строят планов на сколько-нибудь длительное будущее. Они не планируют ни обучения, ни приобретения новой профессии, ориентируются только на использование имеющихся у них знаний, теряют интерес к карьере, налаживанию личной жизни.

Типична общая ригидность, отсутствие гибкости в поведении.

Имеет место повышенная возбудимость, которая проявляется в разных вариантах (в чутком сне, во время которого они могут вскочить от любого шороха, невозможность

290

заснуть, особенно при включенном свете, работающем радио или телевизоре и т.д.). Одним из проявлений повышенной возбудимости являются вспышки ярости и гнева.

Течение ПТСР во многом зависит от окружающей обстановки и степени социальной поддержки, доступность которой положительно влияет на развитие ПТСР, уменьшение его тяжести и дальнейший прогноз.

Более тяжелые проявления ПТСР наблюдаются у одиноких и разведенных людей, потерявших супруга и имеющих экономические трудности. Эти лица в неблагоприятных условиях часто употребляют вещества, изменяющие психическое состояние, и особенно алкоголь.

Использование аддиктивных агентов усложняет картину ПТСР, поскольку сочетается обычно со злокачественным развитием аддиктивного процесса.

Значительно чаще ПТСР развивается у тех, чье детство прошло в неблагополучных семьях. Травматические ситуации в детстве, связанные с насилием, подавлением и унижением ребенка приводят к снижению резистентности, к психической травме во взрослом возрасте.

Bromberg (1994) и Davies (1996) считают, что травма создает аффекты и мысли, которые жертва не в состоянии интегрировать. Bromberg рассматривает диссоциацию как психологическую защиту против всепоглощающей тревоги, угрожающей распаду психической деятельности. Диссоциация позволяет разделить психику на субсистемы Self-объектных репрезентаций с различными содержаниями и организациями. Одна субсистема включает отношения с агрессором и содержит эмоции ярости, ужаса, вины, стыда; фантазии, деструкции, предательства, пенетрации и др. Другая - состоит из Selfобъектных отношений с людьми, проявляющими заботу, сочувствие, оказывающими помощь и защиту.

Davies подчеркивает, что это не значит, что одна субсистема становится сознательной, а другая подсознательной. Обе системы альтернируют в сознании в зависимости от того, какая из них активизируется конкретными событиями.

Травматическое переживание, по мнению Stern’a (1996) и др., будучи удаленным из когнитивной процессуальной системы, остается в неформулированном и несимволизированном состоянии. Диссоциативные Self-состояния не могут быть напрямую вербализованы, их можно распознать по влиянию на взаимодействия между аналитиком и пациентом.

Важным моментом в психотерапии лиц с ПТСР является внимание специалиста к их попыткам найти людей, себе подобных. Для понимания того, что происходит с пациентом, важно разобраться в истории его жизни, скрытых содержаниях пресознания, о которых пациент не хочет рассказывать. Необходимо психоаналитическое толкование того, о чем человек часто думает, что он переживает, чего боится, каковы его скрытые страхи, желания и конфликты.

Впоследнее время обращается внимание на значение социальной поддержки в течении посттравматического стрессового расстройства (Summerfield,1999; Elsors,2001). Если локальное сообщество состоит из коллективных структур, то по данным Elsors, ПТСР протекает по-другому типу, не фиксированному в DSM-IV. Пережившие в охваченных войной районах травму лица не нуждаются в специальной кризисной интервенции и психосоциальной профессиональной помощи. Последняя выражается лишь в усилении межличностных контактов внутри сообществ. Подобную ситуацию автор обнаружил в Перуанских деревнях.

Вто же время, в Колумбии, например, все выглядело иначе. Жители деревень были более индивидуалистичны. После перенесенной травмы они сохраняли травматические воспоминания, были поглощены чувством тревоги, вины, стыда. Психосоциальная коррекция этого контингента проводилась главным образом посредством индивидуальных психологических вмешательств.