- •Оглавление
- •Введение
- •1. Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома.
- •Патогенез кетоацидоза
- •Клиническая картина
- •Лабораторная диагностика
- •Интенсивная терапия при диабетической кетоацидотической коме
- •1. Регидратация.
- •2. Инсулинотерапия.
- •3. Коррекция электролитных нарушений.
- •4. Коррекция ацидоза.
- •Осложнения интенсивной терапии
- •1. Отек мозга
- •2. Респираторный дистресс-синдром (некардиогенный отек легких)
- •3. Гиперхлоремический метаболический ацидоз
- •4. Сосудистые тромбозы
- •2. Гиперосмолярная (некетоацидотическая) кома этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •3. Лактацидемическая кома
- •Этиология и патогенез
- •Клиника и диагностика
- •Лечение
- •4. Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Лечение
- •5. Тиреотоксический криз
- •Этиология и патогенез
- •Клиническая картина
- •Диагноз и дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •2 Этап – тиреостатики.
- •7 Этап – плазмаферез.
- •Профилактика тиреотоксического криза
- •6. Гипотиреоидная (гипотермическая) кома
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагноз и дифференциальный диагноз
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Лечение
- •1. Применение глюкокортикоидов
- •2. Заместительная терапия тиреоидными гормонами
- •3. Борьба с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенотерапия
- •4. Устранение гипогликемии
- •5. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы
- •6. Устранение выраженной анемии
- •7. Устранение гипотермии
- •8. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний и устранение других причин гипотиреоидной комы
- •7. Острая надпочечниковая недостаточность
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •8. Феохромоцитома (криз)
- •Патогенез
- •Клиника
- •Дифференциальная диагностика
- •Топическая диагностика
- •Лечение
- •9. Гиперкальциемический криз
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •10. Гипокальциемический криз.
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •11. Тестовый контроль
- •12. Ситуационные задачи
- •Рекомендуемая литература Основная литература
- •Дополнительная литература
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической картины, а также экстренном определении уровней кальция и фосфора сыворотки крови.
Биохимический анализ: повышение кальция, щелочной фосфатазы, креатинина, мочевины, снижение фосфора, калия, магния. При ОПН уровни калия и фосфора могут быть повышены.
Общий анализ крови: умеренная нормохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Общий анализ мочи: низкий удельный вес, протеинурия, гематурия, цилиндрурия.
ЭКГ: укорочение интервала QT, расширение комплекса QRS, уплощение или инверсия зубца Т во II и III отведениях.
R-графия: фиброзно-кистозная остеодистрофия (диффузный остеопороз, кистозные образования с субпериостальной резорбцией, костные деформации, патологические переломы).
Лечение
Основные принципы неотложной терапии гиперкальциемического криза включают:
Восстановление ОЦК.
Усиление экскреции кальция с мочой.
Снижение поступления кальция из костей (подавление резорбции).
Усиление поступление кальция в кости.
Устранение электролитных нарушений.
Восстановление ОЦК, усиление экскреции кальция с мочой.
1. Внутривенная инфузия изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 10 – 15 мл/мин. Объем инфузии определяется состоянием сердечно-сосудистой системы и может достигать 2 – 3 л за первые 2 – 3 часа.
За сутки вводят 4 – 8 л жидкости, чередуя 0,9% NaCl и 5% глюкозу в соотношении 3:1 – 4:1. Восстановление ОЦК повышает экскрецию кальция с мочой до 300 мг/сут.
2. Введение петлевых диуретиков, т.к. экскреция кальция с мочой прямо пропорциональна экскреции натрия. Начинают введение после инфузии как минимум 2 л жидкости (после устранения гиповолемии).
Фуросемид 20 – 40 мг в/в с интервалами 2 – 6 часов (суточная доза 80 – 120 мг).
Комплексное применение петлевых диуретиков, регидратации и хлорида натрия позволяет увеличить экскрецию кальция до 500 – 800 мг/сут. Это повышает риск сердечной декомпенсации, гипокалиемии, гипофосфатемии, гипомагнезиемии. В связи с этим необходимо мониторировать ЭКГ, уровень электролитов, при необходимости корригировать. Применение форсированного диуреза снижает уровень кальция на 0,25 – 0,5 ммоль/л.
3. Гемодиализ. При тяжелой почечной и сердечной недостаточности, угрожающей жизни гиперкальциемии показано проведение гемодиализа. Используют бескальциевый диализат. Возможно развитие гипотензии вследствие быстрого снижения уровня кальция, требующее введения жидкости и вазопрессоров.
Снижение поступления кальция из костей.
1. Бисфосфонаты – значительно снижают активность остеокластов, тормозят костную резорбцию:
Памидроновая кислота (Аредия) 45 – 60 мг в/в капельно на 0,5 – 1 л 0,9% NaCl при исходном уровне кальция < 3,5 ммоль/л. При уровне кальция ≥ 3,5 ммоль/л памидронат 90 мг в/в капельно на 0,5 – 1 л 0,9% NaCl.
Клодроновая кислота (Бонефос) 300 мг (5 мл) в 500 мл 0,9% NaCl или 5% глюкозы в/в капельно в течение 2 часов ежедневно (не более 7 дней подряд) или 1500 мг в/в капельно в течение 4 часов однократно.
Нормокальциемия развивается к 3 – 7 дню. Для повышения эффективности необходимо комбинировать с кальцитонином.
2. Кальцитонин – снижают уровень кальция за счет подавления активности остеокластов и стимуляции остеобластов с усилением костного захвата кальция, является наиболее быстрым способом купирования острой гиперкальциемии.
Кальцитонин (Миакальцик) вводят в/в капельно в течение минимум 6 часов в суточной дозе 5 – 10 ЕД/кг массы тела в 500 мл 0,9% NaCl. Возможно также в/в струйное медленное введение, при котором суточную дозу делят на 2 – 4 введения в течение дня.
Снижает уровень кальция в течение 2 – 4 часов после введения, длительность действия 6 – 8 часов.
Высоко эффективен при гиперкальциемии, вызванной интоксикацией витамином Д.
3. Глюкокортикоиды
Увеличивают экскрецию кальция с мочой и уменьшают его абсорбцию в кишечнике.
Преднизолон 40-80 мг в день перорально или 60 – 120 мг в/м или в/в.
Эффективен при опухолевой гиперкальциемии, интоксикации витамином Д. Не влияет на гиперкальциемию, вызванную ПТГ.
4. Пликамицин – противоопухолевый препарат, подавляет синтез РНК в остеокластах.
Пликамицин 15-25 мкг/кг в/в, снижает уровень кальция через 12-24 часа. Продолжительность действия 1 неделя. Повторные курсы с интервалами в 1-3 недели длительно поддерживает нормокальциемию, однако оказывает токсическое действие на костный мозг, печень, почки.