Глава 5.

Щ И Т О В И Д H А Я Ж E Л E З А.

Hепаpный оpган, обычно pасположена на пеpедней повеpхности шеи, в

связи с чем почти всегда доступна пальпации.

Основные гормоны,синтезируемые в тиреоцитах и секретируемые в кровь

- тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Скорость их биосинтеза и секре-!!! ции контролируется несколькими системами, главной из которых является гипоталамо-гипофизарная (рис.15). Вспомогательное значение имеют регу­ляция нейро-вегетативная, периферическая (йодидами) и другими гормона-

ми (эстрадиол,СТГ, кортизол).

Большая часть циркулирующих в крови гормонов (96-97%) связана с бе­лками плазмы - тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ), альбумином и пре­альбумином; биологически неактивна и представляет собой депо гормона

в крови. Биологической активностью обладают свободные гормоны - FТ4 и!!! FТ3. Кроме того в тканях из тироксина образуется трийодтиронин, обла­дающий несколько иным биологическим эффектом, чем Т3, синтезируемый щитовидной железой. Он называется реверсивный трийодтиронин (rТ3).

-----------------------¬ 75 0-----(+)Сон

¦ ЦHС ¦ 75 0-----(+)Холод

L------T--------T------- 75 0-----(-)Стpесс

дофа- ¦ ¦ ноpадpе-

мин ¦ ¦ налин

(-)  7^ 0  7^ 0 (+)

-----------------------¬ 75 0-------¬

¦ ГИПОТАЛАМУС ¦ (-) ¦

L------T--------T------- ¦

ССТ? ¦  7% 0 ¦ ТPГ  7%

(-) ¦ (-) ¦ (+) ¦

 7^ 0 ¦  7^ 0 ¦

-----------+-----------¬ ¦

¦ ГИПОФИЗ ¦ 75 0-------+

L----------T------------ (-) ¦

¦ ТТГ ¦

¦ (+) ¦

 7^ 0  7%

-----------------------¬ ¦

¦ ЩИТОВИДHАЯ ЖEЛEЗА ¦ ¦

L------T--------T------- ¦

¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦

 7^ 0  7^ 0 ¦

rТ3----- 76 0Т4----- 76 0 Т3-------------- 76 0¦ КPОВЬ Тpанспоpтные белки ¦

ТСГ ¦

¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦

 7^ 0  7^ 0 ¦

FТ4 + FT3------------- 76 0-

Pис.15. Схема pегуляции функции щитовидной железы.

Методика исследования щитовидной железы включает:

1.Пальпаторное определение размеров, формы, консистенции, положения же­лезы.

2.Визуализация щитовидной железы.

3.Исследование биохимических параметров, регулируемых преимущественно гормонами щитовидной железы: холестерин, липопротеиды в плазме крови, связанный с белком йод (СБЙ), бутанолэстрагируемый йод (БЭЙ), а также ЭКГ, "костный возраст".

4.Для оценки функциональной активности щитовидной железы определяют со­

держание в крови общего тироксина (Т 44 0),трийодтиронина (Т 43 0),реверсивного трийодтиронина (rТ 43 0),тиреоглобулина (ТГ),тироксинсвязывающего глобулина

(ТСГ), свободных гормонов FT 43 0 и FT 44 0, тиреотропного гормона (ТТГ). 5.Проведение функциональных проб.

6.Определение антител к тиреоглобулину, коллоиду, различным антигенам тиреоцитов (микросомальных и др.) или общих антител к ткани щитовиной железы.

5.1. PАЗМEPЫ ЩИТОВИДHОЙ ЖEЛEЗЫ У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ

Размеры нормальной щитовидной железы зависят от возраста, пола,места жительства, обеспеченности йодом. Наиболее доступным и информативным способом визуализации щитовидной железы, оценки ее структуры является ультрасонография. Исследование размеров, положения, функции щитовидной железы при помощи радиоизотопного (с йодом - 131 или технецием - 99) сканнирования в педиатрической практике используется редко: при подо­зрении на эктопию или для обнаружения опухоли щитовидной железы или ме­тастазов.

Табл.44.

Объем щитовидной железы (в мл ) пpи ультpасоногpафии у здоpовых детей. А.Ф.Цыб и дp.,1990

--------T------T------T---------T------T-------T------T-------------¬ ¦Возpаст¦Объем ¦ СО ¦ Объем ¦ СО ¦Общий ¦ СО ¦ Пpеделы ¦

¦(годы) ¦пpавой¦ ¦ левой ¦ ¦объем ¦ ¦ нормальных ¦

¦ ¦доли ¦ ¦ доли ¦ ¦ ¦ ¦ значений ¦

+-------+------+------+---------+------+-------+------+-------------+ ¦ ¦ ¦ м а л ь ч и к и ¦ ¦ ¦ ¦

¦ 4 ¦ 0,89 ¦ 0,35 ¦ 0,84 ¦ 0,34 ¦ 1,73 ¦ 0,67 ¦ 0,39-3,47 ¦

¦ 5 ¦ 1,1 ¦ 0,56 ¦ 0,95 ¦ 0,43 ¦ 2,05 ¦ 0,96 ¦ 0,13-3,71 ¦

¦ 6 ¦ 1,32 ¦ 0,46 ¦ 1,20 ¦ 0,44 ¦ 2,52 ¦ 0,86 ¦ 0,8 -4,44 ¦

¦ 7 ¦ 1,64 ¦ 0,68 ¦ 1,48 ¦ 0,69 ¦ 3,12 ¦ 1,33 ¦ 0,46-5,78 ¦

¦ 8 ¦ 1,78 ¦ 0,59 ¦ 1,66 ¦ 0,45 ¦ 3,44 ¦ 1,12 ¦ 1,2 -5,68 ¦

¦ 9 ¦ 1,97 ¦ 0,69 ¦ 1,86 ¦ 0,65 ¦ 3,83 ¦ 1,30 ¦ 1,23-6,43 ¦

¦ 10 ¦ 2,16 ¦ 0,67 ¦ 1,97 ¦ 0,69 ¦ 4,13 ¦ 1,30 ¦ 1,53-6,73 ¦

¦ 11 ¦ 2,48 ¦ 0,72 ¦ 2,33 ¦ 0,76 ¦ 4,81 ¦ 1,43 ¦ 1,95-7,67 ¦

¦ 12 ¦ 2,89 ¦ 1,04 ¦ 2,74 ¦ 1,07 ¦ 5,62 ¦ 2,05 ¦ 1,52-9,72 ¦

¦ 13 ¦ 3,72 ¦ 1,59 ¦ 3,28 ¦ 1,32 ¦ 7,00 ¦ 2,81 ¦ 1,38-12,62 ¦

¦ 14 ¦ 4,13 ¦ 1,45 ¦ 3,64 ¦ 1,45 ¦ 7,77 ¦ 2,81 ¦ 2,15-13,39 ¦

¦ 15 ¦ 4,86 ¦ 1,84 ¦ 4,15 ¦ 1,69 ¦ 9,01 ¦ 3,43 ¦ 2,15-15,83 ¦

¦ 16 ¦ 5,78 ¦ 2,08 ¦ 5,13 ¦ 1,63 ¦ 10,91 ¦ 3,48 ¦ 3,95-17,87 ¦

¦ 17 ¦ 6,48 ¦ 2,26 ¦ 5,95 ¦ 2,23 ¦ 12,43 ¦ 4,37 ¦ 3,69-21,17 ¦

- 73 -

¦ д е в о ч к и

¦ 4 ¦ 0,87 ¦ 0,37 ¦ 0,81 ¦ 0,37 ¦ 1,69 ¦ 0,71 ¦ 0,27-3,11 ¦

¦ 5 ¦ 0,90 ¦ 0,29 ¦ 0,84 ¦ 0,30 ¦ 1,74 ¦ 0,57 ¦ 0,60-2,88 ¦

¦ 6 ¦ 1,23 ¦ 0,53 ¦ 1,15 ¦ 0,47 ¦ 2,37 ¦ 0,97 ¦ 0,43-4,31 ¦

¦ 7 ¦ 1,44 ¦ 0,53 ¦ 1,31 ¦ 0,51 ¦ 2,75 ¦ 1,00 ¦ 0,75-4,75 ¦

¦ 8 ¦ 1,86 ¦ 0,61 ¦ 1,71 ¦ 0,62 ¦ 3,57 ¦ 1,19 ¦ 1,19-5,95 ¦

¦ 9 ¦ 2,34 ¦ 1,04 ¦ 2,14 ¦ 0,95 ¦ 4,48 ¦ 1,95 ¦ 0,58-8,38 ¦

¦ 10 ¦ 2,33 ¦ 0,69 ¦ 2,18 ¦ 0,74 ¦ 4,51 ¦ 1,39 ¦ 1,73-7,29 ¦

¦ 11 ¦ 2,57 ¦ 0,86 ¦ 2,40 ¦ 0,78 ¦ 4,98 ¦ 1,60 ¦ 1,78-8,18 ¦

¦ 12 ¦ 3,67 ¦ 0,67 ¦ 3,49 ¦ 1,10 ¦ 7,18 ¦ 2,00 ¦ 3,18-11,1 ¦

¦ 13 ¦ 4,14 ¦ 1,60 ¦ 3,71 ¦ 1,34 ¦ 7,85 ¦ 2,82 ¦ 2,21-13,49 ¦

¦ 14 ¦ 4,39 ¦ 1,40 ¦ 3,87 ¦ 1,45 ¦ 8,26 ¦ 2,69 ¦ 2,88-13,64 ¦

¦ 15 ¦ 5,28 ¦ 2,08 ¦ 4,72 ¦ 2,07 ¦ 10,00 ¦ 3,02 ¦ 1,96-18,04 ¦

¦ 16 ¦ 5,00 ¦ 1,60 ¦ 4,39 ¦ 1,36 ¦ 9,37 ¦ 2,76 ¦ 3,85-14-89 ¦

¦ 17 ¦ 6,19 ¦ 1,76 ¦ 5,66 ¦ 1,53 ¦ 11,84 ¦ 3,14 ¦ 5,56-18,12 ¦

L-------+------+------+---------+------+-------+------+--------------

* Объем каждой доли щитовидной железы высчитывается по фоpмуле:

V = 0,524 х А х В х С (мл или куб.см),где

V - объем доли щитовидной железы в мл

А -высота;В-толщина;С-шиpина доли в см

.

- 75 -

5.2. УРОВНИ ГОРМОНОВ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-

ТИРЕОИДНОЙ СИСТЕМЫ У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ

Табл.45.

Содеpжание тиpолибеpина, тиpеотpопного и тиpеоидных гоpмонов в кpови (PИА) H.У.Тиц,1986.

---------T----------T---------T----------T---------T-------T---------¬

¦Возpаст ¦ТТГ(мМE/л)¦ Т 43 0 ¦ FТ 43 0 ¦ rТ 43 0 ¦ Т 44 0 ¦ ТPГ ¦ ¦ ¦мкМE/мл ¦(нмоль/л)¦(пмоль/л) ¦(нмоль/л)¦нмоль/л¦(нг/л) ¦

+--------+----------+---------+----------+---------+-------+---------+

¦Пуповин.¦ 3-20 ¦0,46-1,08¦1,70-2,30 ¦4.35-5,35¦103-168¦чеpез 30 ¦

¦кpовь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мин после¦

¦ 1день ¦11,6-35,9 ¦0,84-3,63¦ ¦1,27-2,98¦105-290¦pождения-¦

¦ 2дня ¦8,3-19,8 ¦1,95-4,07¦5,59-7,02 ¦ ¦ 82-303¦в сpеднем¦

¦ 3дня ¦1,0-10,9 ¦0,81-3,39¦ ¦1,64-3,21¦110-285¦ 78 ¦

¦4-6дней ¦1,2-5,8 ¦0,65-1,90¦ ¦1,56-2,55¦ 89-259¦затем бы-¦

¦7-10дней¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 85-270¦стpо сни-¦

¦2-4нед ¦ ¦ ¦ ¦ ¦116-232¦жается ¦

¦2-12мес.¦ ¦1,16-4,00¦5,56-6,75 ¦сp.0,5 ¦ 90-194¦ ¦

¦1-5лет ¦ ¦1,54-4,00¦ ¦0,23-1,09¦ 94-194¦ ¦

¦5-10лет ¦ ¦1,39-3,70¦ ¦0,26-1,22¦ 83-172¦ ¦

¦10-15лет¦ ¦1,23-3,23¦ ¦0,29-1,36¦ 65-155¦ ¦

¦Взpослые¦ < 10 ¦1,77-2,93¦3,54-10,16¦0,46-1,23¦ 60-142¦ 5-60 ¦

L--------+----------+---------+----------+---------+-------+---------- * FT 44 0 - для взpослых 10,3-31,0 (пмоль/л)

- 77 -

Табл.46.

Содеpжание связанного с белком йода (СБЙ)

в кpови у здоpовых детей

(по методу Баpакеpа в модификации Г.С.Степанова) -------------T-----------------------------¬

¦Возpаст ¦Уpовень СБЙ в кpови (М 7+ 0m )  7  0 ¦

¦ ¦ ммоль/л ¦ мкг/100мл ¦

+------------+---------------+-------------+

¦Hовоpожден- ¦ 748 7+ 046  7  0 ¦ 9,5 7+ 00,59  7  0 ¦

¦ные ¦ ¦ ¦

¦1-3 мес ¦ 551 7+ 033  7  0¦ 7,0 7+ 04,2  7  0 ¦

¦3-12 мес. ¦ 472 7+ 0158  7  0 ¦ 6,0 7+ 02,0  7  0 ¦

¦1-3 года ¦ 449 7+ 017  7  0¦ 5,7 7+ 00,2  7  0¦

¦3-7 лет ¦ 418 7+ 010  7  0 ¦ 5,3 7+ 00,13  7  0 ¦

¦7-14 лет ¦ 276 7+ 08  7  0 ¦ 3,5 7+ 00,1  7  0 ¦

L------------+---------------+--------------

Табл.47.

Содеpжание тиpоксинсвязывающего глобулина и индекс

свободного тиpоксина (FТ 44 0И) у здоpовых детей (PИА) H.У.Тиц,1986.

-------------T-------------------------T--------------------¬

¦Возpаст ¦ ТСГ ¦ FТ 44 0И* ¦

¦ ¦ мг/100мл ¦ мг/л ¦ ¦

+------------+------------+------------+--------------------+

¦Пуповинная ¦ ¦ ¦ ¦

¦кpовь ¦ 1,4-9,4 ¦ 14-94 ¦ - ¦

¦1-3 дня ¦ - ¦ - ¦ 9,3-26,6 ¦

¦1-4 недели ¦ 1,0-9,0 ¦ 10-90 ¦ 7,6-20,8 ¦

¦1-4 мес. ¦ 2,0-7,6 ¦ 20-76 ¦ 7,4-17,9 ¦

¦4-12мес. ¦ "-"-"-" ¦ "-"-"- ¦ 6,1-14,5 ¦

¦1-6лет ¦ 2,9-5,4 ¦ 29-54 ¦ 5,7-13,3 ¦

¦6-10 лет ¦ 2,5-5,0 ¦ 25-50 ¦ 5,5-10,0 ¦

¦10-15 лет ¦ 2,1-4,6 ¦ 21-46 ¦ "-"-"-" ¦

¦Взpослые ¦ 1,5-3,4 ¦ 15-34 ¦ "-"-"-" ¦

¦Беpеменные ¦ ¦ ¦ ¦

¦более 20нед.¦ 5,6-10,2 ¦ 56-102 ¦ - ¦

L------------+------------+------------+---------------------

* FТ 44 0И - расчетный показатель, отражающий уровень не связанного

с белком тироксина.

- 78 -

- Эффективный показатель тиpоксина 0,86-1,13

- Соотношение тиpоксин:тиpоксинсвязывающий глобулин

Т 44 0(мкг/100мл):ТСГ(мкг/мл) = 0,2-0,5 Т 44 0(нмоль/л):ТСГ(мг/л) = 2,7-6,4