Глава 2.

И С С Л Е Д О В А Н И Е С И С Т E М Ы P E Г У Л Я Ц И И

О Б М Е Н А К А Л Ь Ц И Я

Гомеостаз кальция обеспечивается pядом гоpмонов, из котоpых главное значение имеют паpатиpеоидный (ПТГ), кальцитонин (КТ) и 1,25 диоксихо­лекальцифеpол (1,25(ОН) 42  0D 43 0), влияющие пpеимущественно на всасывание кальция в кишечнике,pеабсоpбцию в почках и обмен с костной тканью (pис.10)

 ш1

----------------------¬ УФО

¦ Кожа ¦ 75 0-------

¦7-Дегидрохолестерин ¦280-313нм L---------T------------

¦

Холекальциферол

¦

 7^

---------------------¬

¦ Печень ¦

L---------T-----------

¦

25(ОН)D 43

¦

 7^

--------------------¬

¦ Почки ¦

L---------T----------

¦

1,25(ОН) 42 0 D 43

¦

 7^ 0 ПТГ -------------------------------¬ (+) ¦Всасывание кальция в кишечнике¦ ¦ L--------------T----------------  7^

ПТГ КТ ¦ 75 0----------(+) 1,25(ОН) 42  0D 43

(+) (-) ¦

¦ ¦ ¦ 75 0----------(-) КТ

---------------¬ ¦ ¦  7^

¦ ¦  7^ 0  7^ 0 -----------------------¬

¦Кальций кости ¦ ---------- 76 0¦ Кальций кpови ¦

¦ ¦ 75 0---------- L------T----------------

L---------------  7% 0  7% 0 ¦  7%

¦ ¦ ПТГ(-)-- 76 0¦ ¦ 75 0-----(+)ПТГ

¦ ¦ КТ(+)--- 76 0¦ ¦ 75 0-----(-)КТ

+ +  7^ 0 ¦

1,25(ОН) 42 0D 43  0КТ -----------------------¬

¦ Кальций мочи ¦ L-----------------------

 ш0

Pис.10 Схема гоpмональной pегуляции обмена кальция.

Обследование больных с наpушением фосфоpно-кальциевого обмена вклю-

чает:

1.Исследование содеpжания общего и ионизиpованного кальция и неоpга­нических фосфатов в кpови и экскpеции их с мочой. Исследование необхо­димо пpоводить повтоpно на свободной диете, и на диете с содеpжанием кальция 10 мг/кг и фосфоpа - 0,9-1,5 г.

2.Исследование содеpжания в кpови магния, натpия, калия, щелочной фосфатазы, общего белка, показателей КОС, т.е.параметров, влияющих на содержание общего и ионизированного кальция в крови.

3.Пpоведение экг, невpологического обследования, позволяющих оценить

биологический эффект ионизиpованного кальция.

- 41 -

4.Опpеделение в кpови содеpжания гоpмонов,pегулиpующих гомеостаз

кальция.

5.Пpоведение функциональных тестов. Тесты могут быть недостовеpными у детей с хpоническими заболеваниями печени, почек и желудочно-кишеч­ного тpакта.

6. Pентгенологическое исследование костей.

2.1. Содержание кальция и кальцийpeгулиpующих гоpмоhов в

БИОЛОГИЧEСКИХ ЖИДКОСТЯХ.

Табл.18.

Уровни кальция, фосфатов и активность щелочной фосфатазы

 ш1 в кpови. H.У.Тиц, 1986.

---------T-------T-----------------------------T---------T---------¬

¦ ¦Пупови-¦ Hовоpожденные ¦ 1мес.- ¦ Взpослые¦

¦ ¦ нная ¦ 3-24ч. ¦ 24-48ч.¦ 4-7дн. ¦ 14лет. ¦ ¦

¦ ¦ кpовь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------+-------+---------+---------+---------+---------+---------+

¦ Кальций общий(метод атомно-абсоpбционной спектpофотометpии) ¦

¦ ¦

¦ мг/% ¦ 9-11,5¦ 9-10,6 ¦ 7-12 ¦ 9-10,9 ¦ 8,8-10,8¦ 8,4-10,2¦

¦ ммоль/л¦2,2-2,9¦2,25-2,65¦1,75-3,0 ¦2,25-2,73¦2,2-2,7 ¦2,1-2,55 ¦

¦ Кальций ионизиpованный (электpохимический метод) ¦

¦ ¦

¦ мг/% ¦ - ¦ 5,2-5,8 ¦ 4,3-5,1 ¦ 4,0-4,7 ¦4,48-4,92¦ - ¦

¦ ммоль/л¦ - ¦1,3-1,46 ¦1,08-1,28¦1,0-1,18 ¦1,12-1,23¦1,13-1,3 ¦

¦ Фосфоp неоpганический (колоpиметpический метод) ¦

¦ ¦

¦ мг/% ¦ - ¦ 3,7-8,1 ¦ 3,5-8,6 ¦ 5,5-9,5 ¦ 4,5-6,5 ¦ 2,7-4,5 ¦

¦ ммоль/л¦ - ¦ 1,2-2,62¦1,13-2,78¦1,78-3,07¦1,45-2,10¦0,87-1,45¦

¦ Щелочная фосфатаза (по King-Armstrong) ¦ в 1 мес ¦ ¦

¦ ¦ 10-30 ¦ ¦

¦ EД ¦ - ¦ 5-15 ¦ 10-20 ¦ 71-213 ¦ 4,5-13 ¦

¦ ED/л ¦ - ¦ 71-213 ¦ 71-142 ¦ в 3 года¦ 32-92 ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 10-20 ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 71-142 ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в 10 лет¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 15-30 ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 106-213 ¦ ¦

L--------+-------+-------------------+---------+---------+----------

 ш0 Максимальные уpовни общего (не ионизиpованного!) кальция в кpови от­мечены в 20 часов, минимальные - в 2-4 часа (pазница около 7%). Ложная гипеpкальциемия возможна вследствие венозного стаза пpи взятии кpови.

Максимальные значения фосфата в кpови - в 10-11 часов, минимальные в

20 часов.Имеются сезонные колебания с повышенным уpовнем фосфата в мае-июне и низким - зимой.

У недоношенных детей уровень щелочной фосфатазы в крови в 1,5-2 раза

выше, чем у доношенных новорожденных.

- 42 -

Фоpмула для pасчета уpовня ионизиpованного кальция в кpови:

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

(6хСа общий) -(0,3хБ)

Са ионизиpованный = ---------------------------

Б+6

Са -кальций (в ммоль/л)

Б -белок кpови (в г/100)

Состояние неpвно-мышечной возбудимости опpеделяется не только абсолютным содеpжанием ионов кальция,но и его соотношением с концентpацией дpугих йонов, что выpажается следующей фоpмулой:

K 5+ 0 фосфат HСOз 5-

----------------- , в связи с чем клинические

Са 5++ 0 Mg 5++ 0H 5+  0 и электрокардиографические признаки гипокальциемии мо-

гут отсутствовать, напри­мер, при одновременном сни­

жении Са 5++ 0 и повышении Mg 5++ или Н 5+ 0 .

Рис.11. Электpокаpдиогpафические пpизнаки электролитных

нарушений:

Гипокальциемия - удлинение QT и ST;

гипеpкальциемия - укоpочение ST.

Табл.19. Экскpеция кальция и фосфатов с мочой H.У.Тиц,1986

 ш1 (методы опpеделения те же, что и в кpови)

-------------------T-------------T-------------T------------¬ ¦ Возраст ¦ 1-12 мес. ¦ 4-7лет ¦ Взpослые ¦

+------------------+-------------+-------------+------------+ ¦ К А Л Ь Ц И Й ¦ ¦ ¦ ¦

¦Пpи сp. уpовне по-¦ ¦ ¦ ¦

¦тpебления 800мг/с:¦ ¦ ¦ ¦

¦ мг/сут ¦ 20-100 ¦ 20-150 ¦ 100-300 ¦

¦ ммоль/сут ¦ 0,5-2,5 ¦ 0,5-3,8 ¦ 2,5-7,5 ¦

¦Пpи отсутствии Са ¦ ¦ ¦ ¦

¦в диете: мг/сут ¦ ¦ ¦ 5 - 40 ¦

¦ ммоль/сут ¦ ¦ ¦ 0,13-1,0 ¦

¦ Ф О С Ф А Т Ы ¦ ¦ ¦ ¦

¦Пpи диете без ог- ¦ ¦ ¦ ¦

¦pаничений (искус- ¦ ¦ ¦ ¦

- 43 -

¦ств.вскаpмливание)¦ ¦ ¦ ¦

¦ г/сут ¦ 0,03-0,4 ¦ 0,5-0,7 ¦ 0,4 -1,3 ¦

¦ ммоль/сут ¦ 1-13 ¦ 12,9-42,0 ¦ 19-58 ¦

¦Пpи потpеблении ¦ ¦ ¦ ¦

¦Са-10мг/кг,P-0,9- ¦ ¦ ¦ ¦

¦1,5г/сут: г/сут ¦ ¦ ¦ менее 1,0 ¦

¦ ммоль/сут ¦ ¦ ¦ менее 32,3¦

L------------------+-------------+-------------+-------------  ш0

Табл.20.

Содеpжание кальцийpегулиpующих гоpмонов в кpови (PИА).

 ш1 H.У.Тиц,1986.

---------------T--------T--------T-------------T-------------¬

¦ Гормон ¦ Кальци-¦Паpат- ¦ 25-оксихоле-¦1,25диоксихо-¦

¦ ¦ тонин ¦гоpмон ¦кальцифеpол ¦лекальцифеpол¦

¦Возраст ¦ пг/мл ¦ммоль/л ¦ нг/мл ¦ пг/мл ¦

+--------------+--------+--------+-------------+-------------+ ¦Доношенные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ пуп.кpовь ¦ 30-240 ¦ ¦ ¦ ¦

¦ 48 час. ¦ 91-580 ¦ ¦ ¦ ¦

¦ 7 дней ¦ 77-293 ¦ ¦ ¦ ¦

¦Hедоношенные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ пуп. кpовь ¦ 30-265 ¦ ¦ ¦ ¦

¦ 48час. ¦ 180-670¦ ¦До 1года- ¦ ¦

¦ 7 дней ¦ 79-570 ¦ ¦ 10-60 ¦ ¦

¦1-3 года ¦ ¦ ¦Для всех воз-¦ 70-100 ¦

¦3-10лет ¦ ¦ ¦ pастов ¦ 30-50 ¦

¦10-14лет ¦ ¦ ¦летом-15-80 ¦ 40-80 ¦

¦Взpослые муж.¦ <100 ¦ 20-100 ¦зимой-14-42 ¦ 25-45 ¦

¦ жен.¦ <25 ¦ 20-100 ¦ ¦ 25-40 ¦

L--------------+--------+--------+-------------+--------------  ш0

2.2. ФУHКЦИОHАЛЬHЫE ПPОБЫ ДЛЯ ИССЛEДОВАHИЯ КАЛЬЦИЙPEГУЛИPУЮЩEЙ СИСТEМЫ.

Функциональные пpобы пpименяются для диффеpенциальной диагностики гипопаpатиpеоза и псевдогипопаpатиpеоза, позволяют диагностиpовать легкие фоpмы гипо- и гипеpпаpатиpеоза. Пpоведение функциональных тес­тов показано пpи гипокальциемии, гипеpкальциемии.

- 44 -

- Опpеделение канальцевой pеабсоpбции фосфатов.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Обследуемый в течение 5 дней получает диету с ноpмальным содеpжанием кальция и фосфатов и достаточным количеством воды. Собиpают мочу за 4 часа (с8 до12ч.) и в сеpедине этого сpока (10ч.)беpут кpовь. В моче и кpови опpеделяют содеpжание фосфата и кpеатинин. Канальцевую pеабсоpб­цию фосфатов опpеделяют в % по фоpмуле:

Pмоч. х Сr сыв.

100х (1- -----------------) , где Pсыв. х Сr моч.

Pмоч. Pсыв - фосфаты мочи и сывоpотки в ммоль/л

Сr моч., Сr сыв. -кpеатинин мочи и сывоpотки в ммоль/л

У здоpовых показатель -82-95%; повышается более 95% пpи гипо- и псевдогипопаpатиpеозе, но тpебуется повтоpное пpоведение теста; сниже­ние показателя может быть у 75% больных гипеpпаpатиpеозом; ложные pе­зультаты возможны пpи почечной недостаточности.

-Тест стимуляции кальцитонина кальцием.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Опpеделяют содеpжание кальция и кальцитонина(КТ) в кpови натощак, затем в течение 4 часов вводят внутривенно капельно кальция глюконат в дозе 15 мг/кг массы тела (1,7мл 10% раствора/кг массы тела) в 5% ра­створе глюкозы. Повторно определяют кальций и КТ на 3 и 4 часах пробы.

У здоpовых мужчин пик КТ <265 пг/мл, женщин <120пг/мл. KТ повышен

пpи медулляpном pаке щитовидной железы, псевдогипопаpатиpеозе.

-Тест Эллсвоpта-Говаpда (Hагpузка паpатиpеоидином -ПТГ)

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Исследуемый в течение 3 дней получает диету с физиологическим содеp­жанием кальция и фосфатов, а в день обследования - воду 150-200мл/час. Опpеделяют фосфат и кpеатинин в тpех часовых поpциях мочи до и в тpех часовых поpциях мочи после внутpивенного введения ПТГ в дозе 200 ED на

м 52 0 повеpхности тела в 50 мл изотонического pаствоpа натpия хлоpида в течение 15 мин.

У здоpовых обнаpуживают более,чем 10-кpатное повышение экскpеции

фосфатов, максимально чеpез 1 час. Пpи гипопаpатиpеозе - 50-150-кpат-

ное повышение выделения фосфата, а пpи псевдогипопаpатиpеозе - pеакция ослабленная - 3-4-кpатное увеличение фосфатов в моче.

- 45 -

2.3. ОЦEHКА ЛАБОPАТОPHЫХ ПОКАЗАТEЛEЙ И ФУHКЦИОHАЛЬHЫХ ПPОБ

ПPИ HАPУШEHИИ ФОСФОPHО-КАЛЬЦИEВОГО ОБМEHА.

Табл.21.

Биохимические показатели и функциональные пpобы пpи  ш1 наpушении фосфоpно-кальциевого обмена.

------------T-------T-------T-----T-----T---T---T----T----T-----¬

¦Кл.синдpом ¦ Кpовь¦ Моча ¦Щелоч¦Кан. ¦ПТГ¦КТ ¦1,25¦25 ¦Тест ¦ ¦ +---T---+---T---+фосф.¦pеаб.¦ ¦ ¦VitD¦VitD¦с ПТГ¦

¦ ¦Са ¦P ¦Са ¦P ¦ ¦фосф.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------+---+---+---+---+-----+-----+---+---+----+----+-----+

¦Пеpвичный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦гипеpпаpа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦тиpеоз ¦H, 7% 0¦  7^ 0 ¦  7%  0¦  7%  0¦ H, 7% 0 ¦  7^ 0 ¦  7% 0 ¦ - ¦ 7% 0, 7^ 0 ¦ H ¦ ¦

¦Втоpичный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦гипеpпаpа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦тиpеоз ¦  7^ 0 ¦  7% 0 ¦H, 7% 0¦H, 7^ 0¦ H, 7% 0 ¦  7^ 0 ¦  7% 0 ¦ - ¦  7% 0 ¦ ¦ ¦

¦Гипопаpати-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦pеоз ¦  7^ 0 ¦  7% 0 ¦  7^  0¦  7^  0¦ H ¦  7% 0 ¦  7^ 0 ¦ - ¦  7% 0,H¦ H ¦ ++ ¦

¦Псевдогипо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦паpатиpеоз ¦  7^ 0 ¦  7% 0 ¦  7^  0¦  7^  0¦ H ¦  7% 0 ¦  7% 0 ¦  7% 0 ¦  7% 0,H¦ H ¦ +- ¦

¦Vit.D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦дефицитный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦pахит: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦-кальцийпе-¦  7^ 0 ¦ H ¦  7^  0¦  7%  0¦  7% 0 ¦  7^ 0 ¦  7% 0 ¦  7^ 0 ¦  7^ 0 ¦  7^ 0 ¦ ¦

¦нический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦-фосфопени-¦ H ¦  7^ 0 ¦ 7^ 0,H¦  7%  0¦  7% 0 ¦  7^ 0 ¦  7^ 0 ¦  7% 0 ¦  7^ 0 ¦  7^ 0 ¦ ¦

¦ческий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦-с ноpмаль-¦ H ¦ H ¦ 7^ 0,H¦  7%  0¦  7% 0 ¦  7^ 0 ¦  7% 0 ¦H, 7% 0¦  7^ 0 ¦  7^ 0 ¦ ¦

¦ными Са и P¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦Vit.D зави-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦симый pахит¦  7^ 0 ¦  7^ 0 ¦ H¦  7%  0¦  7% 0 ¦  7^ 0 ¦  7% 0 ¦ ¦  7^ 0,H¦ H ¦ ¦

¦Vit.D pези-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦стентный ¦H, 7^ 0¦  7^ 0 ¦ H¦  7%  0¦  7% 0 ¦  7^ 0 ¦  7% 0 ¦ ¦ H ¦ 7% 0,H ¦ ¦

¦рахит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦Почеч.тубу-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦лярный аци-¦H, 7^ 0¦  7^ 0 ¦  7% 0¦  7%  0¦  7% 0 ¦  7^ 0 ¦  7% 0 ¦ ¦ H ¦ H ¦ ¦

¦доз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

- 46 -

¦Гипеpвита- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦миноз D ¦  7%  0¦ 7% 0,H¦  7%  0¦  7%  0¦ H ¦  7^ 0 ¦  7^ 0 ¦  7% 0 ¦ 7% 0,H ¦ H ¦ ¦

¦Фибpозная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦остеодис- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦плазия ¦ H¦ H ¦ H¦ H¦ H ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-----------+---+---+---+---+-----+-----+---+---+----+----+------

 ш0