5 курс / Госпитальная педиатрия / Сидельников_В_М_под_ред_Неотложные_состояния_в_педиатрии_1994_

15. ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

15.1. ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Непосредственной причиной развития аллергических состояний является сенсибилизация к экзоаллергенам (инфекционным и неинфекционным) и реже - к эндо (ауто) аллергенам, под действием которых в «шоковом» органе или ткани развиваются аллергические реакции I—IV типов (по классификации Cell и Coombs, 1968). Наиболее изучен механизм развития немедленной (I тип гиперчувствителыюсти) и замедленной (IV тип гиперчувствительности) аллергии.

Аллергические реакции немедленного типа протекают в три фазы- -иммунологическая, патохимическая, патофизиологическая.

Иммунологическая фаза начинается при первичном попадании антигена (аллергена) в организм ребенка. Она характеризуется образованием и накоплением большого количества реагиновых антител (IgE), а при вторичном контакте с аллергеном — формированием иммунных комплексов антиген — антитело, фиксирующихся на базофильных гранулоцитах и лаброцитах соединительной ткани.

Впатохимической фазе под воздействием иммунных комплексов антиген • - антитело активируются ферментные системы мембран базофильных гранулоцитов и лаброцитов (протеаза, гистидиндекарбоксилаза и др.), изменяются структурно-функ- циональные свойства мембран, образуются и выделяются биологически активные вещества (медиаторы) — гистамин, серотонин, брадикинин, ацетилхолин, медленно реагирующие вещества аллергии (МРВА), активность которых определяется лейкотриена-

ми С4, Д<|, f^4 — продуктами липогеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты, и др.

Впатофизиологической фазе под влиянием медиаторов аллергического воспаления, а также в результате превалирования холинергических процессов над адренергическими развиваются явления повышения проницаемости сосудов, отека и инфильтрации тканей, в ряде случаев (при аллергическом поражении дыхательных путей, пищеварительного канала, мочеполовой области) — процессы гиперсекреции и спазмы гладких мышц, что проявляется различными по степени тяжести клиническими симптомами.

По немедленному типу аллергические реакции развиваются при анафилактическом шоке, поллинозах, атонической форме бронхиальной астмы, некоторых видах крапивницы, отеке Квинке, атопическом дерматите.

Аллергические реакции замедленного типа (IV тип) также

331

имеют фазное развитие. В иммунологической фазе при первичном воздействии аллергена в организме образуются и накапливаются сенсибилизированные Т-лимфоциты, которые при повторном контакте с аллергеном создают иммунный комплекс аллерген — Т-лимфоцит. В патохимической фазе Т-лимфоциты выделяют в ткани биологически активные вещества лимфокины (медиаторы замедленной гиперчувствительности) — факторы переноса, хемотаксиса, лимфолизиса, фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, и др. В патофизиологической фазе под действием лимфокинов развиваются отек и инфильтрация тканей, реже — гиперсекреция вязкой слизи, дискинезия гладкомышечных элементов.

По замедленному типу развиваются инфекционно-аллергиче- ская форма бронхиальной астмы, контактный дерматит, туберкулезные реакции, реакции отторжения трансплантата. Иммунопатологические реакции IV типа наблюдаются также при многих инфекционных заболеваниях и вирусных инфекциях.

Значительно меньше изучено значение при аллергических процессах аллергических реакций III типа, развивающихся под действием аутоаллергенов, протекающих с участием преципитирующих антител (IgG) и комплемента (С3, Со), и реакции II типа — цитотоксические или цитолитические. Доказано наличие аллергических реакций Ш типа при сывороточной болезни, поствакцинальных аллергических реакциях, синдроме Стивенса — Джонсона, токсическом эпидермальном некролизе (синдроме Лайелла), иммунокомплексном нефрите, II типа — при гемолитической анемии, агранулоцитозе. Значение этих аллергических реакций при респираторных и кожных аллергических заболеваниях уточняется.

При пищевой, лекарственной, химической аллергии, аллергии на укусы насекомых возможны все 4 типа аллергических реакций. Возможно и сочетание различных типов реакций при аллергических процессах любой локализации и любой этиологии.

Ниже приведена схема лечения бронхиальной астмы, предложенная А. Д. Адо (1976), с нашими дополнениями (рис. 11). Она может быть использована для лечения целого ряда аллергических заболеваний и состояний.

К специфическим методам лечения бронхиальной астмы и других аллергических состояний относят элиминационную терапию и гепосенсибилизацию. Наиболее эффективным методом {особенно при моно- и олигоаллергии) является прекращение контакта с аллергеном, вызывающим аллергический процесс (отмена лекарственных средств, пищевых продуктов, обусловливающих аллергические проявления; удаление ковров, мягкой мебели — при аллергии к домашней пыли; удаление животных, изделий из пера и пуха — при эпидермальной аллергии и т. д.).

332

Рис. 11 Схема лечения бронхиальной астмы по Л. А. Адо (1976) с нашими дополнениями

Кроме того, должны использоваться методы частичной элимина. ции: лечение хронических очагов инфекции, при необходимости — антибактериальная терапия. В тех случаях, когда не удается добиться прекращения контакта с аллергеном, используются методы специфической гипосенсибилизации. Сущность методов заключается в том, что в ответ на введение (подкожно, внутрь, интраназалыю, в ингаляциях, в электрофорезе) установленного аллергена в возрастающих дозах (субпороговых, дозы определяются аллергометрическим титрованием на коже больного) образуются блокирующие антитела (IgG), которые связывают аллерген при повторном контакте с ним, подавляют выработку реагинов (IgE), нейтрализуют действие реагинов, образуя анти-антитела. Лечение проводят в период ремиссии заболевания в течение нескольких летРазнообразные схемы специфической гипосенсибилизации подробно описаны в специальной литературе. Данный метод лечения в 50—90 % случаев предупреждает повторные обострения заболевания. Он используется при аллергических заболеваниях дыхательных путей, пищеварительного канала, аллергических дерматозах.

К неспецифическим средствам, подавляющим выработку антител, т. е. воздействующим на иммунологическую фазу аллергических реакций немедленного и замедленного типов, относятся глюкокортикостероидные, иммунодепрессивные и иммунокорригирующие препараты. Глюкокортикостероиды (преднизолон,

333

гидрокортизон, урбазон, триамсинолон, дексазон и др.), реже иммунодепрессанты (хингамин, циклофосфан, 6-меркаптопурин, имуран, метатрсксат и др.), подавляющие пролиферацию лимфоидной ткани, угнетающие синтез антител, оказывающие сильное противоаллергическое, противовоспалительное, антитоксическое действие, используют, как правило, при тяжелых, угрожающих жизни аллергических состояниях — анафилактическом шоке, тяжелых астматических приступах, астматическом состоянии, синдроме Стивенса — Джонсона, синдроме Лайелла, сывороточной болезни. При трех последних абсолютным показанием к назначению указанных препаратов является, кроме того, развитие тяжелых аутоиммунных процессов. В этих случаях используют максимальные возрастные дозы препаратов (по преднизоло- ну)--до 5—8—10 мг/кг в сутки с медленным постепенным снижением, на фоне длительного назначения хингамина (делагила). В конце курса лечения целесообразно назначение стимуляторов коркового вещества надпочечников — кортикотропина, ΑΚ'Π", этимизола, глицирама. При лечении глюкокортикостероидными препаратами необходимо постоянно контролировать состояние психики больного, массу тела, ЛД, показатели периферической крови (включая количество тромбоцитов и свертываемость), уровень глюкозы в крови. Лечение проводят в комплексе с назначением препаратов калия, суточную дозу распределяют с учетом циркадного ритма синтеза глюкокортикостероидов (2/з дозы — в утренние часы). Доза и продолжительность терапии определяются тяжестью заболевания, возрастом, массой тела, эффективностью терапии.

Глюкокортикостероидные препараты (чаще гидрокортизон — микрокристаллическую суспензию) используют, кроме того, при тяжелом течении аллергических артритов, бурситов, тендовагинитов — для местного применения в компрессах (с димексидом), в электрофорезе.

При тяжелом течении аллергических конъюнктивитов, блефаритов, ирита, в случае отсутствия эффекта от других методов лечения применяют 0,5 % гидрокортизоновую глазную мазь, 0,3 % раствор преднизолона.

При аллергических заболеваниях кожи (экземе, атоническом дерматите и др.), при тяжелом, генерализованном, торпидном их течении, отсутствии эффекта негормональных методов терапии допустимо кратковременное использование глюкокортикостероидных мазей: фторокорта, локакортена, лориндена С, локасалена, целестодерма, 0,5 % преднизолоновой и 1 % гидрокортизоновой мазей.

Заслуживают внимания бекотид, бекломет, беклометазона дипропионат — глюкокортикостероиды, оказывающие выраженное местное противоаллергическое и противовоспалительное дей-

334

ствие, не дающие системных побочных эффектов, восстанавливающие чувствительность бронхов к бронходилататорам, позволяющие постепенно снизить дозы традиционных глюкокортикостероидов. Эти лекарственные средства широко применяют при тяжелом течении респираторных аллергозов, особенно при бронхиальной астме. Больные принимают с помощью карманного ингалятора по I—2 ингаляции препарата (50—100 мкг) 2—4 раза в день в течение нескольких недель и даже месяцев. Кроме того, имеются сообщения об эффективном использовании бекотида, бекламета и беклометазона дипропионата в местном лечении тяжелых аллергических дерматозов (для орошения наиболее воспаленных участков кожи).

Особое место среди лекарственных средств, воздействующих на иммунологическую фазу аллергических реакций, занимают иммунокорригирующие препараты—декарис (левамизол), вилозен, тималин, Т-активин, восстанавливающие сниженные функции Т-лимфоцитов, стимулирующие фагоцитарную и хемотаксическую способность нейтрофильных гранулоцитов до нормального уровня. Повышение количества и функциональной активности тимуезависимых лимфоцитов при этом осуществляется преимущественно вследствие увеличения количества Т-супрессо- ров, как полагают, за счет Т-субпопуляции, контролирующей синтез реагиновых IgE-антител. Таким образом, повышение уровня Т-лимфоцитов за счет Т-супрессоров приводит к подавлению синтеза аллергических антител. Наилучший эффект иммунокорригирующей терапии отмечается на ранних этапах аллергических заболеваний, когда ведущими в патогенезе являются иммунологические нарушения. Декарис назначают внутрь по 1—2,5 мг/кг на один прием, 1—2 раза в неделю в течение 2—· 3 мес (в детской таблетке содержится 50 мг левамизола), вилозен — в виде раствора по 2—3 капли в носовые ходы каждые 2 ч в течение 14—20 дней, тималин внутримышечно и Т-активин под- кожно—-по 1—5 мг на введение в зависимости от возраста в течение 3—5—10 дней (во флаконах содержится по 10 мг препарата). Курсы иммунокорригирующего лечения можно повторять 2—3 раза в год с перерывом 3—6 мес, в любой фазе заболевания (обострение, ремиссия), желательно иод контролем развернутого общего анализа крови и иммунограммы.

К эффективным средствам лечения аллергических состояний относятся лекарственные препараты, воздействующие на патохимическую фазу аллергических реакций,—-антимедиаторные, мембраностабилизирующие средства, а также гистаглобулин и иммуноглобулин противоаллергический.

Среди антимедиаторных препаратов традиционно наиболее широкое применение получили противогистамннные средства, оказывающие действие, противоположное гистамину· Последний.

335

находясь в свободном состоянии в большом количестве, как это бывает при аллергических процессах, вызывает спазм гладких мышц, расширение капилляров, повышение их проницаемости, рефлекторное возбуждение мозгового вещества надпочечников, увеличивая при этом выделение адреналина и секрецию желудочного сока. Известно, что гистамин возбуждает Hi- и Нг-ре- цепторы. Основные клинические проявления возникают при раздражении Hi-рецепторов, усиление секреции желудочного сока наблюдается при раздражении Нг-рецепторов. Большая часть антигистаминных препаратов, используемых при аллергических состояниях, относится к блокаторам Hi-рецепторов. Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, фенкарол, диазолин, перитол и др.) уменьшают реакцию организма на гистамин, оказывают местноанестезирующее влияние, вызывают расслабление гладких мышц, тормозят проведение нервного возбуждения в вегетативных ганглиях, обладают также противорвотным эффектом, а димедрол, пипольфен, тавегил, перитол, кроме того, седативным (вплоть до снотворного), эффектом (за счет центральной холинолитической активности), перитол -- кроме иротивогистаминного, еще и антисеротопиновым эффектом. Дозы, особенности действия, побочные явления — см 360—362.

Кромолин-натрий (хромогликат натрия, интал) и кетотифен (задитен) стабилизируют мембраны базофильных гранулоцитов и лаброцитов и таким образом тормозят их дегрануляцию и препятствуют высвобождению и развитию патофизиологических эффектов биологически активных веществ (медиаторов гиперчувствительности). Эти препараты используют для лечения (в том числе и профилактического) многих аллергических заболеваний — бронхиальной астмы, ноллинозов, аллергических дерматозов и др. Интал назначают в виде порошка в капсулах (по 0,02 г) для ингаляций через специальный карманный турбоингалятор — спинхалер. Порошок ингалируется путем 3—5 глубоких вдохов, 4—6 раз в день длительно (несколько месяцев и даже лет, можнос перерывами) Через 3---4 нед от начала лечения при улучшении состояния число ингаляций постепенно уменьшают до приема минимальной, но достаточно эффективной суточной дозы (в успешных случаях до 1 капсулы в день). Интал широко применяют для предупреждения обострений респираторных аллергозов, особенно приступов бронхиальной астмы. В период обострения заболевания, а также при назначении препарата детям раннего возраста содержимое капсулы необходимо растворить в 1—2 мл изотонического раствора натрия хлорида и ипгалировать с помощью аэрозольного ингалятора АИ-1. В ряде случаев назначением питала удается снизить или даже полностью отменить дозу глюкокортикоетероидов. При обострении

336

аллергических ринитов раствор питала с успехом используют интраназалыго— по 5—6 капель в носовые ходы каждые 3—4 ч. Имеются сообщения об успешном применении интала на мазевой основе для местного лечения обострений аллергических дерматозов.

Задитен назначают внутрь в капсулах или таблетках (0,001 г) В разовой лозе 0,025 мг/кг 2 раза в день длительно. Он эффективен для лечения в острый период и предупреждения обострений бронхиальной астмы, экземы, атипического дерматита и других аллергических заболеваний и состояний. Задитен оказывает, кроме противоаллергического, выраженное седативное действие (особенно в первые недели лечения), в ряде случаев способствует снижению содержания тромбоцитов в крови.

В состав гистаглобулина входит 0,0001 г гистамина гидрахлорида и 0,006 г гамма-глобулина из человеческой кропи на изотоническом растворе натрия хлорида. При введении его в организм вырабатываются противогистаминные антитела, в результате чего повышается способность сыворотки крови инактивировать свободный гистамин. Перед началом лечения проводят внутрикожную пробу (0,05—0,1 мл гистаглобулина) Т1ри отрицательной реакции через 1—2 ч подкожно вводят 0,3—0,5 мл гистаглобулина. В последующем с интервалом 3—4 дня дозу гистаглобулина постепенно увеличивают до 1 —2 мл в зависимости от возраста ребенка. Курс лечения — 5—6 инъекций.

В случае необходимости лечение гистаглобулином повторяют через 2—3 мес (количество курсов может доходить до 6—7). Гистаглобулии применяют в период ремиссии заболевания для предупреждения обострений.

Иммуноглобулин противоаллергический (10 % раствор) также используют после отрицательной впутрикожной пробы в виде 5 внутримышечных инъекций с интервалом 4 сут в разовой дозе ΘΤ 0,5 до 2 мл в зависимости от возраста. Лечение проводят 1—3 раза в год в период клинического благополучия. Эффек тивен для предупреждения приступов бронхиальной астмы и аллергического ринита, обострений крапивницы, экземы, атопического дерматита и др.

Для воздействия на патофизиологическую фазу аллергических реакций при респираторных аллергозах и особенно при бронхиальной астме широко используют β-адреностимулирую- щие средства, оказывающие при воздействии на Рг-адренореиеп- торы бронхов выраженный бронхорасширяющий эффект. Наиболее эффективны беротек и сальбутамол (избирательные βζадреностимуляторы), применяют Соответственно 0,2 и 0,1 мг препарата, по 1 вдоху через карманный ингалятор, 2—4 раза в день. Побочное действие (тахикардия) отмечается крайне редко. Кро-

337

ме того, используют алупент, астмопент, реже — изадрин, новолрии, эуспиран, также через карманные ингаляторы или в виде таблеток под язык ('/4—'/2 — 1 таблетка в зависимости от возраста) 3—4 раза в день. Последние препараты оказывают менее выраженное бронхорасширяющее действие и большое побочное действие на сердечно-сосудистую систему. Еще осторожнее следует относиться к назначению, особенно парентерально повторно, эфедрина гидрохлорида и адреналина гидрохлорида ввиду высокой частоты побочных эффектов (усиление потребности миокарда в кислороде, развитие тахикардии, аритмии, повышение АД, спазм сосудов малого таза). Чаще адреналин с успехом используется в электрофорезе и компрессах (с димексидом) для купирования астматического приступа, эфедрин — внутрь в таблетках, комбинированных препаратах (солутан, «йодистые» микстуры, сложные порошки). Симпатомиметические средства широко применяются также при анафилактическом шоке, аллергическом бронхоспазме различной этиологии (пищевой, медикаментозной, поствакцинальной, на укусы насекомых и др.), в ряде случаев при остро развившейся крапивнице, отеке Квинке.

К средствам лечения бронхиальной астмы и респираторных аллергозов также относятся: эуфиллин, теофиллин, но-шпа, папаверин, галидор—ингибиторы фосфодиэстеразы, вызывающие внутриклеточное накопление циклического аденозинмонофосфата (ц-АМФ) и оказывающие бронхорасширяющий эффект; комбинированные препараты — теофедрин, антастман, солутан, бронхолитин, «йодистые» микстуры; муколитические средства — ингаляции и питье «боржоми», натрия гидрокарбонат (1—2 % раствор), калия йодид и натрия йодид (2 % растворы внутрь), бромгексин, мукалтин, ацетилцистеин (мукосольвин), протеолитические ферменты • - трипсин, химопсин, химотрипенн (в ингаляциях).

15.2. КРАПИВНИЦА И ОТЕК КВИНКЕ

Аллергическая реакция немедленного типа характеризуется зудом и высыпаниями на коже и реже на слизистых оболочках (крапивница) или отеком, локализующимся в местах, богатых подкожной основой (ангионевротический отек Квинке). Эти реакции могут быть вызваны различными эндо- и экзогенными факторами. Согласно классификации П. Михайлова, Н. Беровой (1972), выделяют следующие виды крапивницы: аллергическая (алиментарная, медикаментозная, ингаляционная, бактериальная, аутоаллергическая), неаллергическая (вызванная насекомыми или растениями, неврогенная, симптоматическая) и крапивница, обусловленная воздействием физических факторов; холода, тепла, воды, облучения.

338

Острая крапивница в большинстве случаев бывает аллергической, хроническая — неаллергической.

Клиника и диагностика. Высыпания могут локализоваться на любых участках кожи и слизистых оболочек, чаще — на животе, шее, бедрах, груди. Элементы сыпи могут иметь различную форму, иногда, сливаясь между собой, они образуют причудливые узоры, выступающие над поверхностью кожи. При надавливании на них ямки не остается. Высыпания на слизистой оболочке пищеварительного канала могут сопровождаться болью в животе, симулируя «острый живот». Появление элементов крапивницы и отека Квинке сопровождается зудом и очень часто общетоксическими симптомами, особенно у детей младшего возраста: повышением температуры, сердцебиением, головной болью, беспокойством. Отек Квинке чаще отмечается на лице.

Клиническая диагностика крапивницы и отека Квинке не сложна. Специфическая же требует определенных практических навыков, диагностических тестов и не всегда бывает успешной.

Неотложная помощь. Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена, если его удается выявить по данным анамнеза. Нужно назначить противогистаминные препараты в обычных дозировках внутрь, внутримышечно, внутривенно. Способ введения зависит от тяжести состояния и ситуации,

вкоторой оказывают помощь.

Вслучае поражения слизистой оболочки пищеварительного канала (абдоминальный синдром), тяжелого состояния, локализации патологического процесса на слизистой оболочке гортани следует назначить глюкокортикоидные гормоны в дозе 1 ·· 2 мг/кг массы но преднизолону.

При попадании аллергена через пищеварительный канал делают промывание желудка и очистительную клизму.

Необходимо ввести кальция хлорид или кальция глюконат внутрь или внутривенно в возрастных дозировках.

Для уменьшения зуда пораженные места нужно смазывать мазями, в состав которых входят глюкокортикостероидные гормоны, протирать спиртовыми растворами. При наличии признаков острой обтурационной дыхательной недостаточности показана интубация или трахеостомия. Выраженные общетоксические симптомы и синдромы требуют назначения симптоматической и инфузионной посиндромной терапии.

15.3. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок является одним из опасных и тяжелых проявлений аллергии. Данная аллергическая реакция напоминает анафилактический шок у животных и чаще возникает у детей с аллергическими заболеваниями и у детей, имеющих

339

наследственную или конституциональную предрасположенность к ним. Наиболее частая причина возникновения анафилактического шока — гиперчувствителыюсгь к лекарственным препаратам или к укусам насекомых (пчел, ос).

Клиника. Начало анафилактической реакции наблюдается, как правило, через несколько минут после введения аллергена, к которому имеется гиперчувствителыюсть, или после укуса насекомого. Первые признаки анафилактического шока — появление чувства дискомфорта, жара, ажитации, неприятных ощущений в животе и груди, затруднение дыхания (трудно сделать вдох и выдох), сильная боль в животе, чувство «нехватки воздуха», невозможность говорить, страх смерти, слабость, головокружение, резкая бледность, повышение температуры, зуд кожи

ислизистых оболочек, загрудинная боль и боль в области сердца

имногие другие жалобы. В тяжелых случаях нарушение дыхания, сердечной деятельности, сосудистая и надпочечниковая недостаточность в течение нескольких минут приводят к потере сознания, тяжелой гипоксии и гипоксемии, судорогам. В случае крайне тяжелого анафилактического шока (молниеносного) шоковая реакция возникает настолько быстро, что больной почти, мгновенно теряет сознание. Причиной возникновения анафилактической реакции является выделение большого количества медиаторов аллергической реакции, которые воздействуют на гладкие мышцы бронхов, кишок, вызывая их спазм, приводят к расширению артериол и венул, увеличивая их проницаемость, повышают секрецию бронхиальных желез. Воздействие медиаторов на сосуды и гладкие мышцы вызывает нарушение функций практически всех органов и систем организма.

Диагноз анафилактического шока ставят на основании данных анамнеза, жалоб, которые очень напоминают приведенные выше симптомы, и клинического состояния.

Неотложную помощь необходимо оказывать сразу же после появления первых признаков анафилактической реакции. Чем раньше начинается интенсивная терапия, тем оптимистичнее прогноз. Каждая потерянная минута снижает эффективность интенсивной терапии.

Прежде всего следует немедленно прекратить дальнейшее поступление в организм аллергена. Особенно легко это при введении его путем внутривенной капельной инфузии. При внутримышечном введении аллергена следует наложить жгут проксимальнее места введения (если возможно!) на 25—30 мин, а место инъекции обколоть 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида (0,3—0,5 мл) или 1 % раствором мезатона, разведенного в 3—'5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Ребенка в состоянии шока немедленно госпитализируют в палату интенсивной терапии или отделение реанимации. Для профилактики

340