5 курс / Госпитальная педиатрия / Сидельников_В_М_под_ред_Неотложные_состояния_в_педиатрии_1994_

го происхождения (разрыв сосудов пуповины, фетофетальная или фетоматеринская перфузия, инфекционные или другие заболевания плода, вызвавшие анемию);

5. Количество гемоглобина в пуповинной крови. В норме оно составляет 200 г/л. Содержание гемоглобина меньше 180 г/л может указывать на наличие тех же факторов, которые наблюдаются при уменьшении числа эритроцитов.

6.Содержание резус-антител или гемолизинов. Повышение титра этих антител в пуповинной крови может подтвердить вероятность развития ГБН и прогнозировать ее тяжесть (чем больше титр антител, тем выше гемолиз эритроцитов у ребенка).

7.Общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и числа ретикулоцитов.

Исследование этих показателей в пуповннной крови чрезвычайно важно для установления диагноза ГБН и выбора способов лечения. Ребенка, у которого при рождении заподозрили ГБН, неонатолог должен осматривать сразу же после рождения.

При наличии гемолитической болезни плод может погибнуть внутриутробно.

Клиника. У новорожденного гемолитическая болезнь может протекать в виде 3 форм: отечной, желтушной и анемической.

Отечная форма ГБН может быть выявлена у плода еще при внутриутробном развитии с помощью УЗИ. При этом заболевании плацента увеличена в размере и массе, желтого цвета, околоплодные воды часто тоже имеют желтый цвет. Новорожденный часто рождается в срок гестации меньше 38 нед. Отмечается выраженный отек тканей, кожа чаше резко бледная или бледножелтого цвета. Наблюдается увеличение живота, который превы-

Паренхиматозные органы значительно увеличены, плотные. В общем анализе крови отмечается резкое уменьшение числа эритроцитов (до 2-Ι,όχ К)'-/л и даже меньше) и количества гемоглобина (до 70—50 г/л и менее). Обнаруживается выраженный ретикулоцитоз (13-20 % ) , появляются пойкилоциты, анизоцитоз, много эритробластов. Отечная форма гемолитической болезни развивается при неоднократном воздействии антител на незрелый плод. В результате этого возникает гемолиз эритроцитов плода, что приводит к гипоксии, гиперплазии эритроидного ростка красной крови, дистрофическим и некротическим изменениям в печени, нарушению синтеза белка, в первую очередь фибриногена и альбумина. Уменьшение содержания общего белка и альбумина обусловливает появление отеков, нередко общего отека, при котором масса плода может быть увеличена в 1,5—2 раза по сравнению с таковой в срок

251

гестации. Резкое уменьшение концентрации фибриногена (вплоть до его отсутствия) и других факторов гемостаза может привести к тяжелому геморрагическому синдрому.

Течение этой формы ГБН крайне тяжелое, больные дети практически' не жизнеспособны, так как длительная внутриутробная гипоксия вызвала нарушение функции всех органов и систем. Причинами смерти этих детей являются сердечнососудистая и дыхательная недостаточность на фоне нарастающей анемии.

В большинстве случаев смерть неизбежна, несмотря на ОЗПК, проведенную практически сразу после рождения ребенка.

Если при отечной форме ГБН прогноз проблематичен и практически не зависит от оказания неотложной помощи, то при желтушной и анемической форме прогноз зависит от неонатолога. При рождении ребенка с гемолитической болезнью, которая будет протекать в желтушной или анемической форме, клинические признаки заболевания практически отсутствуют. Поэтому в данной ситуации решающее значение имеют данные антенатальной диагностики — резус-отрицательная или 0(1) группа крови у беременной, неблагополучные акушерский

крови ребенка и матери по группе или по резус-фактору, увеличение количества билирубина в крови пуповины выше 51 мкмоль/л, уменьшение числа эритроцитов и количества гемоглобина, увеличенный титр антител и пр. Появление клиники заболевания при желтушной и анемической формах ГБН свидетельствует о том, что диагностика этих форм несколько запоздала. Эти формы ГБН относятся к немногим заболеваниям, при которых лабораторные данные опережают клинические.

Анемическая форма ГБН чаще возникает в результате непродолжительного внутриутробного воздействия изоантител в небольшой дозе на зрелый плод. После рождения в связи с проникновением антител в кровь ребенка происходит гемолиз эритроцитов, но в связи со зрелой глюкуронилтрансферазной функцией печени накопления непрямого билирубина в крови детей не происходит. Продукты гемолиза эритроцитов частично удаляются через плаценту.

Желтушная форма ГБН, несмотря на значительные достижения в неонатологии, в настоящее время (очень редко!) может привести к смерти ребенка или его инвалидизации. При этой форме заболевания во время родов антитела от матери через плаценту проникают в сосудистое русло новорожденного. Реакция антигена с антителом приводит к гемолизу эритроцитов, к анемии. Недостаточная глкжуронилтрансферазная функция печени и массивный гемолиз являются причиной накопления

252

токсичного непрямого билирубина. Увеличение содержания непрямого билирубина выше критического уровня (для доношенных детей 250 мкмоль/л, а для недоношенных несколько ниже) может обусловить гинербилирубине^ическую энцефалопатию и ее самую тяжелую форму — «ядерную желтуху». В большинстве случаев у детей при рождении видимой желтухи нет. Содержание билирубина в пуновинной крови может быть до 51 мкмоль/л. Паренхиматозные органы не увеличены. Но гемолиз эритроцитов происходит, так как антитела от матери проникли в кровь младенца. Отсутствие желтухи связано с тем, что увеличение количества билирубина после гемолиза эритроцитов начинается через 1—2 ч, а максимальное нарастание концентрации билирубина (если бы гемолиз был одновременный, т. е. больше бы не продолжался) будет отмечено через 5—6 ч. Поэтому в большинстве случаев видимая желтуха и появляется через 5—7 ч после рождения, когда уровень билирубина в сыворотке крови достигает у доношенных новорожденных 60— 70 мкмоль/л, а у недоношенных — несколько больше этой величины. В связи с этим очень важно в первые часы подтвердить или исключить возможность развития ГБН и определиться с лечебной тактикой. Чем раньше будет поставлен диагноз этого заболевания, тем более своевременным будет лечение и выше его эффективность.

Очень важна для установления диагноза ГБН почасовая динамика билирубина. Почасовой прирост концентрации билирубина можно высчитать по формуле:

где В, — почасовой прирост концентрации билирубина; В„ — содержание билирубина в крови в момент исследования; η — время, прошедшее от рождения или от предыдущего исследования; Βι — количество билирубина при рождении или при предыдущем исследовании.

Почасовой прирост концентрации билирубина свыше 5,1 мкмоль/л свидетельствует об усиленном гемолизе и может быть одним из критериев при определении показаний для ОЗПК. В практической неонатологии использование шкалы Полачека позволяет решить вопрос тактики врача при определенной величине билирубина.

Таким образом, окончательно установить диагноз ГБН позволяют данные пренатальной диагностики, результаты исследования крови пуповины (имеется возможность конфликта по группе крови или резус-фактору, повышенное содержание билирубина и его значительный почасовой прирост, высокий титр антител, уменьшение числа эритроцитов и количества гемоглобина).

253

Данные клиники не являются основными при установлении диагноза ГБН и определении врачебной тактики.

Самым грозным осложнением ГБН, которое может привести к смерти или инвалидности ребенка, является «ядерная желтуха», характеризующаяся токсическим воздействием непрямого билирубина на ЦНС. Токсическое действие непрямого билирубина наблюдается в том случае, когда в крови мало альбумина, который связывает билирубин. Следует помнить, что 1 г альбумина при оптимальных условиях может связать до 15 мг непрямого билирубина. Вот почему признаки гипербилирубинемической энцефалопатии проявляются, в первую очередь, у детей с уменьшенным количеством альбумина в крови.

Клиническими признаками гипербилирубинемической энцефалопатии являются интенсивная желтуха, вялость, ухудшение сосания (или вообще ребенок не сосет), значительное снижение или даже исчезновение физиологических рефлексов Бабкина, Робинсона, Моро, «мозговой крик», глазные симптомы, нарушение дыхания и др.

Неотложная помощь больным ГБН предполагает, чтобы диагноз ГБН был поставлен своевременно и лечение проводилось так, чтобы признаки гипербилирубинемической энцефалопатии не появились.

Лечение ГБН должно быть своевременно начатым, комплексным, направленным на удаление антител, поступивших в кровь ребенка и вызывающих гемолиз его эритроцитов, и удаление непрямого билирубина, улучшение и восстановление функции органов и систем. Особенно эффективной в плане удаления антител и продуктов гемолиза эритроцитов является рано проведенная ОЗПК. Если имеются показания для этой операции, то ее следует проводить как можно раньше. Наиболее достоверными показателями для проведения операции являются: высокий уровень билирубина и высокий титр антител в крови пуповины, высокий почасовой прирост содержания билирубина в крови новорожденного, значительное уменьшение числа эритроцитов и количества гемоглобина. Для ОЗПК следует заказать кровь в объеме 150—180 мл/кг массы (или эритромассу в соответствующем объеме). Введение такого количества крови позволит заменить около 85 % крови ребенка. Кровь должна быть максимально свежей, не более 3-дневной давности, так как в старой крови будет много своих продуктов гемолиза эритроцитов и много ионов калия. При несовместимости по резусфактору переливают резус-отрицательную кровь. При конфликте по группе переливают кровь одногруппную, совместимую по резус-фактору. Можно также брать отмытые эритроциты 0(1) группы крови, которые суспензированы в плазме крови AB(IV) группы или в плазме и альбумине. Кроме крови или эритро-

254

массы на станции переливания крови следует заказать альбумин. ОЗПК неонатологи проводят во всех родовспомогательных учреждениях и областных детских больницах, в отдаленные районы специалистов вызывают по санитарной авиации.

Т е х н и к а п р о в е д е н и я О 3 II К . В проведении ОЗПК должен участвовать врач и одна или две медсестры. ОЗПК проводится в стерильных условиях в манипуляционной палате. Для выполнения ОЗПК чаще применяют пуповинный способ. Сосудистый метод в настоящее время практически не используют. Непосредственно перед операцией проводят аспирацию желудочного содержимого и делают очистительную клизму. При выполнении ОЗПК соблюдаются все меры, как и при любой гемотрансфузии: определяют группу донора и реципиента, делают пробу на индивидуальную совместимость и биологическую пробу.

Ребенка пеленают таким образом, чтобы была обнажена околопупочная область. Переднюю стенку живота, околопупочную область и культю пуповины обрабатывают спиртом, 2 % спиртовым раствором йода и снова спиртом. Отрезают остаток пуповины на расстоянии 1 —1,5 см от пупочного кольца. В просвет пупочной вены по направлению нижней полой вены без усилия вводят специальный катетер на глубину 6—8 см. Если катетер введен правильно, то при движении поршня шприца «на себя» в просвете катетера появляется кровь. Если кровь не появляется в просвете, то катетер осторожно продвигают вперед и оттягивают немного назад. При наличии спазма сосуда целесообразно ввести 2—3 мл 0,25 % раствора новокаина. Во время ОЗПК ребенок должен быть согрет источником лучистого тепла и в манипуляционной должно быть тепло. Периодически проводят оксигенотерапию. Начинают ОЗПК с извлечения крови в объеме 8—10 мл на 1 кг массы тела, что позволяет почти на 10 % уменьшить ОЦК и таким образом снизить на 10 % титр антител и уменьшить содержание билирубина в крови. В первой и последней порции крови, извлеченной из пупочной вены, определяют количество билирубина. Очень важно строго учитывать объем крови, который введен в сосудистое русло ребенка, и объем крови, выведенной и недовведенной в связи с наличием пены в шприце. После извлечения крови донорскую кровь вводят в объеме 11— 12 мл и выводят 10 мл. Скорость введения крови 3—4 мл/мин. После каждых введенных 100 мл в катетер вводят 1,5—2 мл 10 % раствора кальция глюконата и 5—10 мл 10 % раствора глюкозы. При необходимости вводят другие препараты. В процессе

255

пуповины обрабатывают спиртом и 2 % спиртовым раствором йода или 5 % раствором калия псрманганата и накладывают стерильную давящую повязку. Во время ОЗПК следует строго следить за частотой сердцебиения и дыханием, лучше с помощью мониторов. Длительность ОЗПК составляет в пределах 2,5—3 ч.

При проведении ОЗПК могут быть осложнения и редко — летальный исход. Поданным Шелдона, Коронесса (1981), даже при проведении ОЗПК опытным персоналом смертность составляет менее 1 %. Основными погрешностями при проведении ОЗПК и ее осложнениями являются:

1. Превышение объема перелитой крови и введенной жидкости может обусловить гиперволемию и сердечную недостаточность.

2.Переливание несвежей донорской крови может явиться причиной гиперкалиемии и остановки сердца.

3.Недостаточное введение кальция может вызвать гипокальциемию вследствие связывания кальция цитратом натрия, раствором которого промывают шприц.

4.Перфорация пупочной вены может наступить в результате неправильного введения катетера.

5.Невведение глюкозы может вызвать тяжелую гипогликемию, которая особенно часто развивается при ОЗПК, осуществляемой по поводу ГБН при резус-конфликте.

6.Переохлаждение ребенка, вернее недостаточное согревание его, низкий рН донорской крови (иногда даже до 6,8) могут быть причиной тяжелого ацидоза, который необходимо своевременно установить и откоррегировать введением щелочи.

7.Наличие сопутствующих заболеваний, особенно врожденного порока сердца, увеличивает риск осложнения и даже смерти ребенка.

Другие осложнения встречаются значительно реже. После ОЗПК дети находятся под наблюдением в палате интенсивной терапии. В дальнейшем проводят контроль содержания билирубина в динамике. Как правило, через 5—6 ч после ОЗПК отмечается значительное увеличение количества билирубина по сравнению с таковым в конце ОЗПК, что связано с поступлением его из подкожной основы и образованием билирубина за счет гемолиза эритроцитов.

В некоторых случаях при тяжелом течении ГБН может возникнуть потребность в повторном проведении ОЗПК, если уровень билирубина достигает критического.

Кроме ОЗПК проводится терапия, направленная на выведение билирубина из организма и повышение устойчивости тканей к нему. Очень важно, оказывая неотложную помощь ребенку с ГБН, не «перелечить» его, так как многие лекарствен-

256

ные препараты обезвреживаются в печени тоже при помощи глюкуронилтрансферазной системы.

Очень важно проведение инфузионной терапии с включением 10 % раствора глюкозы, являющейся энергетическим материалом и повышающей глюкуронилтрансферазную активность печени. Введенный альбумин (8—10 мл/кг массы) связывает непрямой билирубин, препятствует его выходу за пределы сосудистого русла и возникновению гипербилирубинемической энцефалопатии. В такой же дозе можно вводить гемодез, оказывающий выраженное дезинтоксикационное действие.

Фенобарбитал (5—8 мг/кг массы) способствует повышению куронилтрансферазной функции печени, особенно при желтушной форме ГБН.

Улучшают функцию печени витамины (ретинол, токоферола ацетат, тиамин, аскорбиновая кислота и др.), кокарбоксилаза, АТФ.

Широко применяется светолечение, способствующее снижению концентрации несвязанного билирубина в сыворотке крови. Терапевтический эффект зависит от интенсивности светового потока, площади облучения и длительности его (12—16 ч в сутки), длины волны излучаемого света (лучше свет в голубой части спектра, длина волны 420—470 им). Во время светолечения нужно защитить глаза ребенка очками; следует переворачивать его.

После снижения уровня билирубина до безопасной величины светолечение прекращают. Следует подчеркнуть, что этот вид терапии не может заменить ОЗПК, если она показана.

В комплексном лечении могут быть применены гемосорбция, УФО крови и некоторые другие методы. При анемии показана гемотрансфузия.

При наличии синдрома «сгущения желчи» наиболее эффективно применение магния сульфата в виде 2—5 % раствора по 5 мл 2—3 раза в сутки. Характерным для данного синдрома является увеличение содержания прямого и непрямого билирубина в сыворотке крови.

Кормить ребенка следует донорским молоком не менее 7 сут, ориентируясь на тяжесть состояния, а не на наличие антител в молоке матери. Кормить материнским молоком в дальнейшем следует начиная с биологической пробы (двукратное прикладывание к груди) под контролем количества гемоглобина и эритроцитов.

Неотложную помощь следует оказывать и при осложнении ГБН — билирубинемической энцефалопатии. Клинические про-

а также от индивидуальной чувствительности ребенка и влияния

на билирубиновый обмен некоторых факторов, ухудшающих его связывание (ацидоз, лекарственные препараты, являющиеся конкурентами при связывании билирубина, гипогликемия и др.). При достижении и превышении условного (т. е. для каждого индивидуального) критического уровня билирубина начинают появляться признаки энцефалопатии. Клинические проявления ее зависят также от длительности воздействия этой концентрации билирубина. Наиболее чувствительны к нарушению содержания билирубина вегетативная нервная система, ретикулярная формация. Поражение нейронов может привести к их гибели. Токсическое действие билирубина проявляется в виде гипотензии, гипорефлексии, вялости, ухудшения и исчезновения сосания, брадипноэ, гиперестезии. В дальнейшем могут отмечаться апноэтические паузы, кратковременные судороги, особенно разгибательных мышц. Гипотензия сменяется гипертонусом, лицо становится как бы «застывшим», амимичным, ригидным. Глаза раскрыты, взгляд немигающий. Спазм взора, симптом «заходящего солнца», монотонный «мозговой» крик. При дальнейшем воздействии билирубина могут появиться тяжелый, практически неконтролируемый судорожный синдром, вызывающий апноэ и асфиксию. Судорожный синдром и пирогенное действие билирубина на фоне несовершенной терморегуляции вызывают развитие гипертермического синдрома, еще более усугубляющего гипоксию. Нелеченная или очень тяжело протекающая ГБН может привести к тяжелой инвалидизации ребенка или к смерти в результате поражения мозга. Главное при лечении ГБН — не допустить гипербилирубинемической энцефалопатии. При ее возникновении лечение должно быть направлено на снижение концентрации непрямого билирубина в крови, проведение дезинтоксикационной терапии и посиндромного лечения.

14.ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.1. ОСНОВЫ ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОФИЗИОЛОГИИ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Воздух, содержащий кислород, заполняет легочные альвеолы, и через альвеолярно-капиллярную мембрану кислород попадает в кровь легочных капилляров. Из легочных капилляров углекислый газ попадает в альвеолы. С помощью вентиляции легких обеспечивается постоянный обмен воздуха окружающей среды с альвеолами. Вентиляция легких, т. е. вдох и выдох, происходит благодаря сокращению дыхательных мышц, главным образом диафрагмы и межреберных мышц; особенно значительна роль диафрагмы.

258

путях. Чем больше выражена гиповентиляция (нарушение обмена воздуха между альвеолами и атмосферным воздухом), тем значительнее снижается рОг и повышается рССЬ в альвеолярном воздухе. В крови, притекающей к легочным капиллярам из правого желудочка, рОг равно 35—40 мм рт. ст. и рСОг — 45—46 мм рт. ст. Под влиянием разницы давлений газы проникают через альвеолярно-капиллярную мембрану из области большого давления в область меньшего, т. е. кислород переходит из альвеол в кровь, а углекислый газ — из крови в альвеолярный воздух. Причем и скорость перехода газа определяется разницей в давлении: для кислорода эта разница составляет 60—70 мм рт. ст., а для углекислого газа — 6 мм рт. ст. (46—40).

Углекислый газ по сравнению с кислородом обладает в 20 раз большей способностью проникать через альвеолярнокапиллярную перегородку. Этим объясняется быстрое развитие гипоксемии при нарушениях проницаемости альвеолярно-капил- лярной перегородки.

К моменту окончания вдоха кровь, заполнившая легочные капилляры, полностью насыщается кислородом и из нее удаляется излишнее количество углекислого газа. К началу нового вдоха эта порция оксигенированной крови покидает легочные капилляры и заполняется новой порцией венозной крови, которая, в свою очередь, становится артериальной. Для нормальной жизнедеятельности организма должно быть уравновешено соотношение альвеолярная вентиляция / объем крови, проникающей в легкие. Это соотношение у здоровых людей равно 4:5, и таким оно должно сохраняться во всех отдачах легких, т. е. чтобы альвеолярная вентиляция и кровоток были равномерными.

При наличии невентилируемых участков легких газовый состав венозной крови в них будет неизмененным. Эта часть крови, попадая в артериальную часть кровотока, снизит содержание кислорода и повысит содержание углекислого газа.

Кислород, пройдя через альвеолярно-капиллярную перегородку, растворяется в плазме крови и проникает в эритроциты, где соединяется с гемоглобином; последний становится оксигемоглобином. На уровне микроциркуляторного русла тканей в межтканевую жидкость вначале проникает кислород, растворенный в плазме крови.

Пополнение запасов растворенного в плазме крови кислорода происходит за счет диссоциации оксигемоглобина, и, таким образом, концентрация растворенного в плазме крови кислорода остается неизменной. Распад оксигемоглобина повышается при гиперкапнии. Из межклеточного пространства кислород поступает в клетку.

260