5 курс / Госпитальная педиатрия / Сидельников_В_М_под_ред_Неотложные_состояния_в_педиатрии_1994_

в) оказывающие только бактериостатическое действие (фу- зидин-иатрий).

Во вторую группу входят антибиотики широкого спектра действия (с бактериостатическим эффектом): тетрациклины, хлорамфеникол (левомицетин).

Третья группа — антибиотики широкой спектра действия, высокоактивные в отношении грамотрицательных микроорганизмов (с выраженных! бактерицидным эффектом); канамицин, неомицина сульфат, полимиксин.

При сочетании введения антибиотиков группы А возможно синергидное, аддитивное действие, реже индифференция. Слу* чаев антагонизма не наблюдается. Комбинация бактериостатических препаратов внутри группы В может привести к аддитивному действию или отсутствию эффекта (индифферентность). Не наблюдается синергизма или антагонизма.

При сочетании бактериостатнческих и бактерицидных антибиотиков (групп А и В) возможно индифферентное, антагонистическое или синергидное действие.

В классе пеннциллинов выделяют пенициллиназорезиетентные препараты (метициллина натриевая соль, оксациллина натриевая соль, диклоксациллина натриевая соль), препараты, устойчивые к действию стафилококковой пенициллиназы, и препараты широкого спектра действия (ампициллин, ампиокс, карбенициллина динатриевая соль).

Препараты цефалоспоринового ряда отличаются широким спектром антибактериального действия, устойчивостью к стафилококковой пенициллиназе, высокой активностью в отношении устойчивых к бензилпенициллину пенициллиназообразуюших стафилококков. При использовании этих средств возможна неполная перекрестная аллергия с пенициллинами. При пневмониях, вызванных пневмококком и стрептококком группы А, предпочтение отдается бензилпенициллинам.

Активность оксациллина натриевой соли и диклоксациллина натриевой соли по отношению к пенициллиназообразующим стафилококкам в 5—8 раз превышает таковую метициллина натриевой соли.

Группа полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия представлена ампициллином, карбенициллина динатриевой солью и ампиоксом. Ампициллин высокоэффективен при пневмониях. К нему чувствительны большинство штаммов протея, кишечной палочки и гемофильной палочки. Ампициллин отличается высокой эффективностью (на уровне бензилпенициллина) в отношении пневмококков и стрептококков группы А. Он обладает выраженной активностью в отношении энтерококков. Ампициллин подобно бензилпенициллину не действует на пенициллиназообразующих стафилококков. Ампициллин не

301

эффективен и при заболеваниях, вызванных бета-лактатпро- дуцнрующнми штаммами кишечной палочки, протея, энтеробактера и клебсиелл.

Отсутствие эффекта ампициллина при заболеваниях, вызванных синегнойной палочкой, обусловлено природной устойчивостью этих микроорганизмов к данному антибиотику.

Антибактериальная терапия, особенно продолжительная, должна контролироваться определением чувствительности микробов к антибиотикам. В клинической практике наибольшее распространение получил метод диффузии в агар (метод дисков). При определении чувствительности микробов этим методом на поверхность агара, заселенного исследуемыми микробами, помещают диски, пропитанные антибиотиками. Диски изготавливают диаметром 6 мм из специального картона. Содержимое антибиотика в диске соответствует рекомендациям ВОЗ. Результаты учитывают путем изменения зон задержки роста микробов вокруг дисков, включая диаметр самого диска. Отсутствие зоны задержки роста микроба вокруг диска свидетельствует о том, что данный штамм не чувствителен к данному антибиотику. Если зона задержки роста микробов до 10 мм, то это указывает на малую чувствительность. Ответ о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам с помощью метода бумажных дисков получают через IG—18 ч. В клинической практике можно использовать ускоренные методы определения чувствительности, которые в зависимости от принципов, положенных в основу метода, можно разделить на несколько групп (С. И. Навашин,

И.П. Фомина, 1974):

1)методы, основанные на изменении ферментативной активности микроорганизмов при воздействии антибиотиков;

2)методы, основанные на изменении цвета редокс-индика- торов при изменении окислительно-восстановительного потенциала среды в процессе роста микробов в присутствии антибиотиков;

3)методы, основанные на цитологической опенке изменений морфологии бактериальных клеток под воздействием антибиотиков.

При сочетании бактерицидных и бактериостатических антибиотиков из группы А и В возможно индифферентное, антагонистическое или синергидное действие. Эффект зависит от степени чувствительности возбудителя к бактерицидному антибиотику группы А. В тех случаях, когда возбудитель малочувствителен к бактерицидному антибиотику и более чувствителен к бактериостатическому препарату группы В, может возникнуть еинергидный эффект и действие бактерицидного типа. При наличии высокой чувствительности микроорганизма к бактерицидному антибиотику группы А, в случае комбинации его с

302

бактериостатическим препаратом группы В, возможно развитие антагонистического эффекта.

Кроме того, необходимо помнить, что бактериостатики —- ингибиторы белкового синтеза. Поэтому следует учитывать, что тетрациклины и макролиды являются антагонистами пенициллина, действующего лишь на микробы, находящиеся в стадии активного размножения, т. е. для эффекта пенициллина необходимо сохранение активного синтеза мукопептида клеточной стенки, на который направлено действие этого антибиотика. При сочетании пенициллина с бактериостатическими препаратами :(тстрациклином, лсвомицетином и др.) подавляется размножение микроорганизмов, т. е. эти препараты нейтрализуют действие пенициллина.

Исключение составляют гюлимиксины, оказывающие поверх- ностно-активное действие, они усиливают проницаемость цитоплазматических" мембран и в одинаковой степени действуют на размножающиеся в покое. Этим объясняется тот факт, что сочетание полимнксина с бактериостатическим препаратом не приводит к антагонистическому эффекту.

Сочетание двух бактерицидных препаратов обеспечивает синергидный эффект.

Все осложнения, вызванные антибактериальными препаратами, разделяют на токсические, аллергические и биологические (В. А. Гусель, И. В. Маркова, 1989). Токсические эффекты определяются групповой принадлежностью антибактериальных препаратов. Большая точность в определении дозы и продолжительности лечения нужна при использовании аминогликозидов, оказывающих нефротоксичный и ототоксичный эффекты. Нсфротоксичный эффект дают цефалоспорины. Осторожность необходима при назначении антибиотиков новорожденным и детям первых месяцев жизни в связи с присущей им недостаточной функциональной зрелостью печени и почек. Клинический опыт показывает, что чаще токсические осложнения возникают тогда, когда врач превышает дозы и продолжительность лечения, не учитывает возможность синергизма токсического эффекта при сочетании антибактериальных препаратов, назначает препараты без учета фармакокинетики и фармакодинамикн.

Аллергические реакции как осложнения антибиотикотерапии могут быть немедленного и замедленного типа. Возникновение этих реакций обусловлено антигенами, представляющими собой комплекс антибиотика или продукта его биотрансформации с белками плазмы крови, тканей, компонентов клеточных мембран.

К методам выявления гиперчувствительности к антибиотику относится прежде всего тщательно собранный анамнез. Методы закапывания раствора антибиотика в конъюнктивальный мешок

303

глаза и втирания его в скарифицированную кожу сложны и ненадежны, опасны с точки зрения возникновения анафилактического шока. Самой безопасной является проба in vitro с дегрануляцией лейкоцитов. Для ее выполнения необходим 1 мл сыворотки крови, η которую добавляют лейкоциты донора, животного или самого больного и антибиотик, к которому проверяется гиперчувствительность. Реакция производится под микроскопическим контролем. О повышенной чувствительности к антибиотику свидетельствует наличие дегрануляции 20 % и больше базофильных лейкоцитов.

Немедленные аллергические реакции могут проявляться в виде анафилактического шока, цитотоксического эффекта или феномена Артюса.

Анафилактическая реакция возникает и связи с освобождением лейкоцитов, гистамина из лаброцитов, образования в них и освобождения лейкотриенов (медленно реагирующей субстанции анафилаксии), нростагландинов, протеолитлческих ферментов и кининов. Анафилактический шок проявляется одномомент- • ным развитием бронхоспазма, снижением АД, нарушением мозгового кровообращения. При анафилактической реакции эти симптомы могут развиваться отдельно.

При возникновении анафилактического шока следует немедленно внутривенно струйно ввести преднизолон (3^5 мг/кг), внутримышечно или внутривенно капелыю -димедрол или дипразин на 50—J00 мл изотонического раствора натрия хлорида. Одновременно производят обкалывание места введения антибиотика 0,1 % раствором адреналина (0,5—1 мл), предварительно разводят раствор адреналина в 3-^5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Если причиной анафилактического шока является пенициллин, то в место инъекции вводят пенициллиназу в дозе 10 млн ЕД в 2 мл изотонического раствора нат, рия хлорида.

Цитотоксические реакции могут сопровождаться гемолизом эритроцитов, лейкопенией, в результате их слипания под влиянием лейкоагглютининов возникают тромбоцитопения, токсический эпидермальный некроз (синдром Лайелла)

При цитотоксической реакции внутривенно вводят преднизолон (от 3—5 до 10 мг/кг). Внутривенное введение преднизолона несколько раз повторяют. При наличии васкулита и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови кроме преднизолона назначают гепарин и дипиридамол.

Феномен Артюса является результатом образования иммунных комплексов антиген -·-- антитело на стенке сосудов. Феномен Артюса может проявляться в виде васкулитов или сывороточной болезни (полиорганная реакция).

Замедленные аллергические реакции возникают через 9—

304

11 дней от начала введения препарата и проя'вляютея лихорадкой, эозинофилией, появлением шумов в сердце, боли в суставах и белка в моче. При продолжении введения антибиотика могут возникнуть тяжелые повреждения сердца, печени, почек, суставов. Развившаяся патология в дальнейшем может привести больного к инвалидности.

Для лечения замедленных аллергических реакций назначают глюкокортикоиды, дел а гил и другие противовоспалительные препараты.

Биологические осложнения проявляются дисбактериозом, реакцией Герксгеймера — Яриша — Лукашевича, диареей.

При введении антибиотиков, подавляющих грамотрицательные бактерии в кишках и бронхах, может возникнуть ситуация интенсивного размножения устойчивых к этому антибиотику микроорганизмов (стафилококк, протей, синегнойная палочка, клостридии, грибы типа С. albicans и др.), что может осложниться пневмонией, сепсисом, отитом и другими заболеваниями.

Подавление нормальной микрофлоры кишок приводит к развитию гиповитаминоза, снижению защитных свойств организма.

Для лечения и предупреждения дисбактериоза назначают эубиотики, противогрибковые препараты (нистатин, леворин), рибофлавин, который поддерживает жизнедеятельность микрофлоры.

Реакция Герксгеймера — Яриша — Лукашевича является результатом действия эндотоксинов, возникающих под влиянием высоких доз бактерицидных препаратов. Клинически эта реакция проявляется резким ознобом, снижением АД, нарушением дыхания; могут возникнуть отек мозга и острая печеночная недостаточность. Прогноз для жизни при возникшей реакции сомнительный. Считают, что для предупреждения реакции Герксгеймера — Яриша — Лукашевича нельзя начинать лечение заболеваний, вызванных грамотрицательными микроорганизмами и бледной спирохетой, с больших доз антибактериальных препаратов. При возникновении реакции необходимо ввести внутривенно струйно большие дозы преднизолона (5- 10 мг на 1 кг массы). Введение преднизолона можно повторить.

Возникновение диареи у детей (чаще грудного возраста) на фоне парентерального введения антибиотиков связывают с нарушением усвоения углеводов в кишках. Ограничение углеводов в питании (особенно лактозы) быстро ликвидирует диарею.

Р е ж и м . Больной должен соблюдать постельный режим на весь период лихорадки и интоксикации. Рекомендуется менять положение, садиться и активно откашливать мокроту. Мокроту полагается собирать в банку с хорошо закрывающейся крышкой. Палату, где находится больной, нужно тщательно провет-

305

ривать. Должен быть тщательный уход за кожей и слизистой оболочкой полости рта.

П и т а и и с. В первый год жизни дети должны получать пищу, соответствующую возрасту. У детей старше 1 года пища должна быть калорийной, богатой витаминами, легко усвояемой.

В первые дни заболевания при высокой лихорадке и выраженных явлениях интоксикации пищу лучше давать в жидком или полужидком виде (бульон, фруктовые соки, минеральная вода).

Д е з и н τ о к с и к а ц и о и π а я т е р а п и я . Необходимо внутривенное введение плазмы крови, низкомолекулярных плазмозаменителей (гемодез, реополиглюкин, полиглюкип, альбумин), раствора Рингсра, 10 % раствора глюкозы.

Количество вводимой жидкости зависит от выраженности эксикоза: 80100 мл/кг массы в сутки—детям грудного возраста и 50—65 мл/кг массы — детям более старшего возраста. Такие количества жидке оти — только при достаточном диурезе. При уменьшении диуреза назначают лазикс — 2~-4 мг/кг массы, эуфиллин.

Б о р ь б а с г и п е р т е р м и е й . Различают физические и фармакологические методы борьбы с гипертермией. Необходимо раскрыть больного, провести обдувание тела вентилятором, обтирание раствором уксуса. Как жаропонижающие используют следующие препараты: 1 % раствор амидопирина — 0,5 мл/кг массы внутримышечно; 50 % раствор анальгина — 0,1 мл на год жизни внутримышечно; комбинацию этих двух препаратов; мефенаминовую и ацетилсалициловую кислоты; дроперидол, способствующий расширению периферических сосудов и усиливающий теплоотдачу.

Т е р а п и я д ы х а т е л ь н ы х р а с с т р о й с т в . При большом скоплении слизи в трахее и бронхах как неотложное мероприятие необходимо произвести прямую ларингоскопию, провести через голосовую щель тонкий катетер и отсасывать слизь из трахеи и бронхов. При отсасывании слизи необходимо соблюдать следующие правила:

1)использовать нужно только стерильный катетер;

2)диаметр катетера не должен превышать половины просвета трахеи;

3)отсос следует включать после того, как катетер проведен

кместу, откуда будет производиться аспирация; если отсос будет включен при проведении катетера, последний может присасываться к слизистой оболочке и травмировать ее;

4)отсасывание необходимо производить не более 10—15 с;

5)перед отсасыванием и после него нужно увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси.

Постуральный дренаж — дренирование трахеи и бронхов пу-

306

тем придания больному положения, при котором слизь оттекает иод воздействием силы тяжести и проведения в этот момент массажа грудной клетки. Благодаря этой процедуре происходит механическое отхождение мокроты в силу гравитационных воздействий и рефлекторное увеличение глубины дыхания с подключением функционального «мертвого пространства». Массаж, кроме того, является отвлекающим мероприятием, приводящим к уменьшению притока крови в малый круг за счет перемещения

еена периферию, что проявляется гиперемией кожи.

Врезультате применения постурального дренажа за счет уменьшения слизи и гноя в трахеобронхиалыюм дереве уменьшается обтурационная дыхательная недостаточность. Уменьшение рестриктивной дыхательной недостаточности происходит вследствие перемещения экссудата или альвеол в бронхи и уменьшения прилива крови к легким. Гиперкапния снижается за счет увеличения дыхательных объемов и включения в акт дыхания функционального «мертвого пространства».

Для проведения постурального дренажа оголенного до пояса ребенка укладывают так, чтобы его голова находилась ниже туловища, а грудная клетка была опущена на 30—45° по отношению к поясничному отделу позвоночника. Затем производят постукивание, поглаживание и растирание грудной клетки. Продолжительность постурального массажа — 3—5 мин (определяется состоянием ребенка).

Показания к постуральному дренажу: острая пневмония и обострение хронической пневмонии с выраженным обструктивным синдромом; бронхиальная астма (нетяжелый, приступ и послепристунный период).

Противопоказания к постуральному дренажу:

1)пневмония у детей в ранний послеоперационный период;

удетей, оперированных по поводу заболеваний органов грудной клетки;

2)status astmaticus;

3)поражение кожи грудной клетки (ожоги, экзема).

При нарастании явлений гипоксии иостуральный дренаж прекращают. В таких случаях следует постараться аспирировать мокроту с помощью электроотсоса и проводить оксигенацию.

При недостаточной эффективности удалений слизи из трахеи и бронхов вышеописанными манипуляциями производят бронхоскопическую санацию. В случае пареза кишок осуществляют лечение, как указано в разделе. При нарушении спонтанного дыхания и тяжелом дыхательном ацидозе больного переводят на аппаратное дыхание.

Т е р а п и я н а р у ш е н и й с е р д е ч н о й д е я т е л ь - н о с т и проводится параллельно с мероприятиями но борьбе с интоксикацией и нарушением дыхания.

307

Для улучшения сократительной функции миокарда назначают сердечные гликозиды. Поскольку у детей с пневмонией развивается энергетически-динамическая недостаточность, связанная с остро возникающими метаболическими нарушениями в миокарде, чаще используют строфантин и коргликон.

Для улучшения гемодинамики малого круга кровообращения и повышения сократительной способности правых отделов

Для улучшения обменных процессов в миокарде назначают: кокарбоксилазу по 50—200 мг; цианокобаламин, 20 % раствор кальция пантотената по 0,3—1 мл внутривенно с 10 % раствором глюкозы и инсулином. Обязателен контроль содержания калия в плазме крови и эритроцитах.

Назначают унитиол (5 % раствор из расчета 5 мг/кг) — донатор SH-групп, который повышает активность инсулина, гексокиназы, пируватоксидазы и других тиоловых ферментов, улучшает сопряжение тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования.

Л е ч е н и е с о с у д и с т о й н е д о с т а т о ч н о с т и — более сложная задача. Септическое течение заболевания может сопровождаться септическим шоком, при котором снижается АД. При преобладании сосудистой недостаточности необходимо восстановить ОЦК- С этой целью внутривенно вводят плазмозамещающие растворы (5—10 мл/кг массы), полиглюкин и реополиглюкин, раствор альбумина, плазму, глюкозу (10 % раствор), изотонический раствор натрия хлорида. Растворы увеличивают ОЦК, сердечный выброс, повышают АД и усиливают мочеотделение, улучшают микроциркуляцию и снижают периферическое сопротивление.

Назначают также глюкокортикоиды.

Поскольку дефицит ОЦК и снижение скорости кровотока способствуют развитию внутрикапиллярного тромбоза, при тяжелых расстройствах кровообращения целесообразно применение небольших доз гепарина (5—10 тыс. ЕД в сутки) внутривенно капельно. Он нормализует проницаемость капилляров, улучшает тканевое дыхание, повышает устойчивость к гипоксии.

Вазопрессорные амины применяют только в тех случаях, когда проведенные мероприятия недостаточноэффективны, когда сохраняются гипотония и низкий диурез. Таким больным вводят внутривенно капельно норадреналина гидротартрат или мезатон.

И м м у н о т е р а п и я . Наиболее эффективной является терапия направленного действия гипериммунными препаратами у больных с известным возбудителем. При токсической форме гриппа показан противогриппозный иммуноглобулин внутримышечно по 1,5—3 мл в течение первых 3 дней. Гипериммунная

308

плазма с высоким титром антитоксина стафилококка, синегнойной палочки, эшерихии, протея применяется в острый период пневмонии в дозе 5—15 мг/мл массы внутривенно ежедневно или через день до улучшения состояния больного. Антистафилококковый гамма-глобулин назначают внутримышечно в дозе 100 ME 3—5 раз в острый период заболевания. При упорном гнойно-деструктивном процессе в легких используют прямые гемотрансфузии от доноров, иммунизированных стафилокковым сорбированным анатоксином или токсином синегнойной палочки, в дозе 5—10 мл/кг массы 2—3 раза в неделю.

Иммунотерапию ненаправленного действия осуществляют при неизвестном возбудителе, используют сухую или нативную плазму крови, человеческий иммуноглобулин. Гемотрансфузии показаны только при тяжелой пневмонии, протекающей с выраженной анемией, а также при длительно текущих гнойнодеструктивных процессах (В. С. Приходько, 1987; В. К- Таточенко, 1987).

14.4. ПЛЕВРИТЫ

Плеврит — острое воспаление плевры. По этиологии плевриты подразделяют на:

1. Инфекционные: стафилококковые, пневмококковые, туберкулезные, вирусные, паразитарные и др.

2.Неинфекционные:

1)воспалительные — аллергические, аутоиммунные (коллагенозы), посттравматические;

2)застойные (сердечная недостаточность и т. д.);

3)диспротеинемические (нефротический синдром, цирроз печени, микседема);

4)опухолевые.

В табл. 37 приведена классификация плевритов по характеру реакции плевры и особенности выпота.

Патогенез. Одним из важных вопросов патогенеза плевральных выпотов является состояние и регуляция проницаемости листков плевры. Висцеральная и париетальная плевры имеют разное анатомическое строение. Париетальная плевра содержит

в2—3 раза больше лимфатических сосудов, чем висцеральная, поэтому проницаемость их различная. На этом основано объяснение циркуляции тканевой жидкости в плевре (легочно-плев- ральная теория). При вдохе отрицательное давление в грудной клетке обеспечивает продвижение жидкости из легкого через висцеральный листок в плевральную полость, а затем через париетальную плевру (через специальные лимфатические люки)

влимфатический аппарат.

Вто же время в соответствии с законом транскапиллярного

309

5.Геморра™ческий ный) ;

6.Хиллезный г) базальный (диафрагмальный);

7.Некротический д) медиастинальный

обмена Старлинга движение плевральной жидкости обеспечивается различием в соотношении гидростатического и онкотического давления в сосудах париетальной, висцеральной плевры и полости плевры. При этом жидкость, согласно закону Старлинга, движется из капилляров париетальной плевры в полосгь плевры и всасывается висцеральной плеврой. По-видимому, в норме наблюдаются оба механизма резорбции жидкости, но при этом приток и отток жидкости взаимно сбалансирован. Различные патологические состояния меняют это взаимоотношение. Выраженность и направленность таких изменений зависят от фазы воспаления и анатомических изменений в плевре. При воспалительном процессе в плевре уже в 1-е сутки наблюдаются повышенное поступление жидкости в плевральную полость, увеличение онкотического давления в ней и уменьшение резорбции жидкости лимфатическими капиллярами в париетальной плевре из-за сдавления их воспалительным отеком, закрытия дренирующих люков фибрином и наступившего тромбоза капилляров.

У большинства больных с воспалительным плевритом решающую роль в развитии и течении заболевания играет измененная реактивность плевры. Это плевриты инфекционно-аллерги- ческой природы. В цепи патологических звеньев этих плевритов можно условно выделить протекающий субклинически этап сенсибилизации плевры, во время которого наблюдается повторное поступление из очага инфекции в субплевральную зону легкого и плевру антигенов — микробов, продуктов их жизнедеятельности (токсинов), а также белковых и высокомолекулярных белково-полисахаридных комплексов, образующихся в результате повреждающего действия токсинов на ткани и измененного тканевого обмена. К антигенам вырабатываются и накапливаются соответствующие антитела. В результате взаимодействия в сосудистом русле и соединительнотканевой основе

310